NN 134/13 od 09.11.2013. Pravilnik o sadržaju i izgledu obrasca potvrde za nošenje lijeka koji sadrži drogu ili psihotropne tvari u svrhu liječenja u države Schengenskog prostora
MINISTARSTVO ZDRAVLJA
Na temelju članka 24.a stavka 2. Zakona o suzbijanju zlouporabe droga (»Narodne novine«, br. 107/01., 87/02., 163/03., 141/04., 40/07., 149/09. i 84/11.) ministar zdravlja donosi
PRAVILNIK O SADRŽAJU I IZGLEDU OBRASCA POTVRDE ZA NOŠENJE LIJEKA KOJI SADRŽI DROGU ILI PSIHOTROPNE TVARI U SVRHU LIJEČENJA U DRŽAVE SCHENGENSKOG PROSTORA
Članak 1.
Ovim Pravilnikom propisuje se sadržaj i izgled obrasca potvrde koja se izdaje za nošenje lijeka koji sadrži drogu ili psihotropne tvari u svrhu liječenja u države Schengenskog prostora.
Obrazac iz stavka 1. ovoga članka nalazi se u Prilogu ovoga Pravilnika i čini njegov sastavni dio.
Članak 2.
Ovaj Pravilnik sadrži odredbe koje su u skladu s Odlukom Izvršnog odbora od 22. prosinca 1994. o potvrdi predviđenoj u članku 75. za nošenje opojnih droga i psihotropnih tvari (SCH/Com-ex (94) 28 rev.) (SL L 239, 22. 9. 2000.).
Članak 3.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.
Klasa: 011-02/13-02/126
Urbroj: 534-10-1-2-2/4-13-1
Zagreb, 4. studenoga 2013.
Ministar
prof. dr. sc. Rajko Ostojić, dr. med., v. r.
PRILOG
|
Potvrda za nošenje lijeka koji sadrži drogu/ili psihotropne tvari u svrhu liječenja (SCH/Com-ex (94) 28 rev.) |
|
____________________ ____________________ ____________________ (1) (Država) (Grad) (Datum) |
|
A) Liječnik koji izdaje potvrdu: ____________________ ____________________ ____________________ (2) (Prezime) (Ime) (Telefon) ______________________________________________________________________________________________ (3) (Adresa) ____________________ ____________________ ____________________ (4) (Pečat) (Datum) (Potpis liječnika) |
|
B) Pacijent: _______________________________ (5) ________________________________ (6) (Prezime) (Ime) (Broj putovnice ili osobne isprave) _______________________________ (7) _______________________________ (8) (Mjesto rođenja) (Datum rođenja) _______________________________ (9) ______________________________ (10) (Državljanstvo) (Spol) |
|
___________________________________________________________________________________________ (11) (Adresa) _______________________________ (12) ___________________________________ (13) (Trajanje putovanja u danima) (Valjanost odobrenja od/do – najduže 30 dana) |
|
C) Propisani lijek: ____________________________________ (14) ______________________________ (15) (Zaštićeni naziv ili posebni pripravak) (Način doziranja) ____________________________________ (16) ______________________________ (17) (Međunarodni naziv djelatne tvari) (Koncentracija djelatne tvari) ____________________________________ (18) ______________________________ (19) (Uputa za primjenu) (Ukupna količina djelatne tvari) ____________________________________ (20) (Trajanje recepta u danima – najduže 30 dana) ______________________________________________________________________________________________ (21) (Primjedbe) |
|
D) Nadležno tijelo: Ministarstvo zdravlja/Ministry of Health (22) (Institucija) Ksaver 200A, 10000 Zagreb, Croatia +385 1 4607 508/ + 385 1 4677 105 (23) (Adresa) (Telefon/Telefax) |
|
Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for purpose of medical treatment – Article 75 of the Schengen Convention 1) Country, town, date A) Prescribing doctor 2) Name, first name, phone 3) Address 4) Where issued by a doctor: doctor´s stamp and signature B) Patient 5) Name, first name 6) No. of passport or other identification document 7) Place of birth 8) Date of birth 9) Nationality 10) Sex 11) Address 12) Duration of travel in days 13) Validity of authorisation from/to – max. 30 days C) Prescribed drug 14) Trade name or special preparation 15) Dosage form 16) International name of active substance 17) Concentration of active substance 18) Instruction for use 19) Total quantity of active substance 20) Duration of prescription in days – max. 30 days 21) Remarks D) Accrediting authority 22) Name of institution 23) Address, phone, telefax |
Certificat pour le transport de stupèfiants et/ou de substance psychotropes á des fins thérapeutiques – Article 75 de la Convention d'application de l'Accord de Schengen 1) pays, délivré á, date A) Médecin prescripteur 2) nom, prénom, teléphone 3) adresse 4) en cas de delivrance par un médecin: cachet, signature du médecin B) Patient 5) nom, prénom 6) no du passeport ou du document d'identité 7) lieu de naissance 8) date de naissance 9) nationalité 10) sexe 11) adresse 12) durée du voyage en jours 13) durée de validité de l'autorisation du/ au – max. 30 jours C) Médicament prescrit 14) nom commercial ou préparation spéciale 15) forme pharmaceutique 16) dénomination internationale de la substance active 17) concentration de la substance active 18) mode d'emploi 19) quantité totale de la substance active 20) durée de la prescription en jours – max. 30 jours 21) remarques D) Autorité qui authentific 22) désignation 23) adress, téléphone, fax |