Baza je ažurirana 28.04.2024.
zaključno sa NN 46/24
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Na osnovi odredbe članka 46. stavka 6., članka 80. stavka 4. i članka 96. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 80/13. i 137/13.), članka 4. stavka 3. Pravilnika o kontroli privremene nesposobnosti za rad (»Narodne novine«, broj 130/13.) i članka 26. točke 21. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, broj 18/09., 33/10., 8/11., 18/13. i 1/14.), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 60. sjednici održanoj 26. ožujka 2014. godine donijelo je
I. OSNOVNE ODREDBE
Članak 1.
(1) Ovim Pravilnikom utvrđuje se način provođenja nadzora i kontrole koju provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) te posebnih zakona.
(2) Ovim Pravilnikom određuju se ovlaštene osobe kontrolori Zavoda i druge ovlaštene osobe Zavoda za provođenje nadzora i kontrole iz stavka 1. ovoga članka, njihove nadležnosti, organizacija i način rada, planiranje rada i vrste poslova te izgled i sadržaj službene iskaznice ovlaštene osobe kontrolora Zavoda.
(3) Izrazi koji se koriste u ovom Pravilniku, a koji imaju rodno značenje, bez obzira na to jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu, obuhvaćaju na jednak način muški i ženski rod.
Članak 2.
Poslovi iz članka 1. stavka 1. ovoga Pravilnika obuhvaćaju nadzor i kontrolu:
1. izvršavanja ugovornih obveza zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih radnika te ugovornih isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala Zavoda (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda),
2. zakonitog i pravodobnog ostvarivanja prava osiguranih osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurane osobe) iz obveznog zdravstvenog osiguranja kod ugovornih subjekata Zavoda i ustrojstvenih jedinica Zavoda,
3. korištenja privremene nesposobnosti za rad osiguranika Zavoda (u daljnjem tekst: osiguranik),
4. točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja,
5. zakonitosti rada te svrhovitosti i pravodobnom izvršavanju obveza radnika ustrojstvenih jedinica Zavoda.
Članak 3.
Pojmovi korišteni u ovom Pravilniku imaju slijedeće značenje:
1. nadzor – kontinuirano praćenje izvršavanja ugovornih obveza ugovornih subjekata Zavoda, kao i ostvarivanja prava osiguranih osoba Zavoda na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja te dopunskog i dodatnog zdravstvenog osiguranja koje provodi Zavod, na osnovi dostavljenih izvješća i podataka koja ugovorni subjekt dostavlja Zavodu.
2. kontrola – postupak koji se provodi neposrednim uvidom u rad i dokumentaciju pojedinog ugovornog subjekta Zavoda, u pravilu, u prostorijama ugovornog subjekta Zavoda, u cilju utvrđivanja činjenica vezanih uz ispunjavanje ugovorom preuzetih obveza, kao i načina te uvjeta ostvarivanja prava osiguranih osoba Zavoda na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
3. kontrola privremene nesposobnosti za rad osiguranika Zavoda – postupak kojim se utvrđuje postojanje medicinske indikacije za utvrđivanje, korištenje i duljinu trajanja privremene nesposobnosti za rad osiguranika, postupanje izabranog doktora i osiguranika za vrijeme korištenja privremene nesposobnosti za rad, ispunjenje uvjeta za prestanak korištenja privremene nesposobnosti za rad osiguranika, ispravnost promjene šifre dijagnoze bolesti za vrijeme trajanja privremene nesposobnosti za rad te donošenje stručno-medicinske ocjene kojom se utvrđuje datum radne sposobnosti osiguranika prema kojoj je izabrani doktor obvezan utvrditi prestanak privremene nesposobnosti za rad osiguranika.
4. nadzor i kontrola točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja – postupak kontrole i nadzora poslovnih knjiga, financijske i druge dokumentacije i drugih evidencija obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje.
5. nadzor i kontrola zakonitosti rada, svrhovitosti i pravodobnog izvršavanja obveza radnika ustrojstvenih jedinica Zavoda – kontrola i nadzor izvršavanja Zakonom, posebnim zakonima, propisima i općim aktima Zavoda utvrđenih prava osigurane osobe Zavoda iz obveznog zdravstvenog osiguranja, kontrola zakonitosti rada prema propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti, međunarodnih ugovora, drugih zakona i propisa za koje je nadležan Zavod.
6. mjere i sankcije za neizvršavanje, odnosno nezakonito postupanje ugovornih subjekata Zavoda, obveznika uplate doprinosa, odnosno radnika ustrojstvenih jedinica Zavoda – mjere i sankcije propisane zakonima i propisima te općim aktima Zavoda, kao i ugovorne mjere i sankcije utvrđene za ugovorne subjekte Zavoda.
II. VRSTE NADZORA ODNOSNO KONTROLE
Članak 4.
(1) Nadzor i kontrola iz članka 2. ovoga Pravilnika obavlja se kod:
1. zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika privatne prakse koji sa Zavodom imaju sklopljen ugovor o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja,
2. isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala koji sa Zavodom imaju sklopljen ugovor o isporuci ortopedskih i drugih pomagala,
3. obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje,
4. osiguranih osoba Zavoda,
5. ustrojstvenih jedinica Zavoda.
(2) Pod nadzorom i kontrolom iz stavka 1. točke 1., 2., 3. i 4. ovoga članka podrazumijevaju se poslovi vanjskog nadzora i kontrole, a iz točke 5. poslovi unutarnjeg nadzora i kontrole.
(3) Nadzor i kontrola iz stavka 1. ovoga članka provode se kao redovni nadzor i kao planirana kontrola (u daljnjem tekstu: redovna kontrola) i izvanredna kontrola.
(4) Obzirom na predmet kontrole poslovi mogu obuhvaćati sveobuhvatnu ili djelomičnu (ciljanu) kontrolu.
(5) Poslovi koji se obavljaju u okviru redovnog nadzora i redovne kontrole utvrđuju se godišnjim planom i programom rada Službe za nadzor ugovornih obveza Direkcije Zavoda i Službe za upravljanje sustavom kvalitete Direkcije Zavoda te odjela regionalnih ureda Zavoda za nadzor i kontrolu, kojeg donosi ravnatelj Zavoda na prijedlog pomoćnika ravnatelja za kontrolu i kvalitetu najkasnije do 31. prosinca tekuće godine za iduću kalendarsku godinu.
(6) Poslovi redovnog nadzora obavljaju se kontinuirano u okviru opisa poslova pojedinog radnog mjesta ustrojstvenih jedinica Zavoda.
(7) Nalog za provođenje redovne kontrole izdaje pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu, odnosno voditelj regionalnog ureda Zavoda u skladu s usvojenim Planom i programom redovnih kontrola za tekuću godinu.
(8) Nalog za provođenje izvanredne kontrole izdaje ravnatelj Zavoda, zamjenik ravnatelja Zavoda, pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu, odnosno voditelj regionalnog ureda Zavoda.
(9) Kontrola nad korištenjem privremene nesposobnosti za rad osiguranika obavlja se po nalogu ravnatelja Zavoda ili po njemu ovlaštene osobe, pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu, te voditelja regionalnog ureda Zavoda.
(10) Nalogom iz stavaka 7., 8. i 9. ovoga članka obvezno se određuje subjekt kontrole, predmet kontrole, vrijeme i mjesto kontrole, izvršitelji kontrole i rok do kojeg se mora dostaviti izvješće o kontroli te podatak kome se izvješće dostavlja.
(11) Redovna kontrola te iznimno izvanredna kontrola obavlja se uz prethodnu najavu zbog pravodobne pripreme potrebne dokumentacije kako bi kontrola bila obavljena u što kraćem vremenu i bez prekida procesa rada subjekta nad kojim se provodi kontrola.
(12) U slučaju kada se radi o sumnji u prijevaru, pronevjeru, krađu, odnosno o obavljanju drugih aktivnosti koje nisu u skladu s važećim propisima, kontrola se obavlja bez prethodne najave.
(13) Nadzor i kontrolu iz stavka 1. ovoga članka provode radnici Zavoda u okviru redovnih poslova u skladu s opisom poslova svoga radnog mjesta, ovlaštene osobe kontrolori Zavoda ovlašteni za obavljanje vanjske, odnosno unutarnje kontrole i nadzora, odnosno druge ovlaštene osobe ili povjerenstvo Zavoda prema posebnoj odluci ravnatelja Zavoda.
III. PROVOĐENJE POSLOVA VANJSKOG NADZORA ODNOSNO KONTROLE
1. Nadzor i kontrola nad izvršenjem ugovornih obveza
Članak 5.
(1) Zavod je obvezan tijekom ugovornog razdoblja nadzirati izvršenje ugovornih obveza ugovornih subjekata Zavoda vezano uz zakonito i pravodobno ostvarivanje prava osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
(2) Nadziranje iz stavka 1. ovoga članka obavlja se u skladu s preuzetim obvezama osnovom sklopljenog ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, zakonskim i pod zakonskim propisima, propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti te međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju i to kao:
1. nadzor ugovornih obveza kontinuiranim pregledom i provjerom dostavljenih izvješća i druge dokumentacije, koju u skladu sa sklopljenim ugovorima ugovorni subjekti dostavljaju Zavodu, a provode ju u okviru redovnih poslova radnici regionalnih ureda Zavoda prema uputama neposrednog rukovoditelja i voditelja regionalnog ureda Zavoda.
2. kontrola pojedinog ugovornog subjekta Zavoda pregledom i provjerom medicinske i druge dokumentacije te financijske dokumentacije u zdravstvenoj ustanovi i kod privatnog zdravstvenog radnika, odnosno ugovornih isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala, a provode ga ovlaštene osobe kontrolori Direkcije Zavoda i regionalnih ureda Zavoda, u skladu sa ovlastima utvrđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
(3) Postupkom nadzora i kontrole iz stavka 2. ovoga članka provjerava se da li ugovorni subjekti Zavoda:
1. provode mjere zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja na svojoj razini zdravstvene djelatnosti utvrđene opsegom prava na zdravstvenu zaštitu iz članaka 19., 20., 22. i 23. Zakona,
2. primjenjuju pravila struke, a kod propisivanja terapije preporuke glede farmakoterapije, kliničke smjernice te načela farmakoekonomike vodeći računa o interakcijama i kontraindikacijama za pojedini slučaj,
3. postupaju sukladno odredbama zakonskih i pod zakonskih propisa, propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti, međunarodnim ugovorima te općim aktima Zavoda,
4. namjenski koriste sredstva ostvarena temeljem ugovora sa Zavodom o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja,
5. utvrđuju privremenu nesposobnost za rad osiguranika sukladno odredbama članka 46. Zakona, odnosno da li se prilikom utvrđivanja dijagnoza bolesti osiguranika pridržavaju odredbe članka 52. stavka 1. Zakona.
(4) U slučaju saznanja za činjenice i okolnosti koji ukazuju na osnovanu sumnju o zlouporabi odobravanja ili korištenja privremene nesposobnosti za rad osiguranika Zavod je ovlašten provesti kontrolu iz stavka 3. ovoga članka i po prestanku korištenja privremene nesposobnosti za rad osiguranika.
2. Nadzor i kontrola točnosti podataka i činjenica za ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja
Članak 6.
Nadzor i kontrola točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja provodi se kod obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje kada je potrebno utvrditi da li su dostavljeni podaci istiniti i na zakonu osnovani te da li je ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba Zavoda u skladu s uvjetima utvrđenim zakonskim i pod zakonskim propisima te općim aktima Zavoda.
3. Ovlasti i obveze ovlaštenih osoba Zavoda
Članak 7.
(1) U okviru poslova nadzora i kontrole, ovisno o subjektu nad kojim se potonji provode, ovlaštene osobe Zavoda ovlaštene su provjeravati:
1. činjenice iz članka 5. stavak 3. ovog Pravilnika,
2. istinitost, odnosno točnost podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba evidentiranih u knjigovodstvenim i drugim evidencijama obveznika uplate doprinosa.
(2) Ovlaštene osobe Zavoda koje obavljaju nadzor i kontrolu ovlaštene su izvršiti:
1. uvid u medicinsku i drugu dokumentaciju koja se odnosi na pružanje zdravstvene zaštite ili ostvarivanje drugih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba,
2. uvid u poslovne knjige, knjigovodstveno-računovodstvene isprave, ugovore, nabavku potrebnih lijekova, ugradbenih i potrošnih medicinskih materijala, kada je predmet kontrole namjensko korištenje ugovorenih sredstava za provođenje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja,
3. uvid u ugovoreni kadrovski standard kod ugovornog subjekta Zavoda, kao i provođenje zdravstvene zaštite u okviru ugovorenog radnog vremena te prostor i opremu u predmetu kontrole pružanja zdravstvenih usluga osiguranim osobama u okviru ugovorenog standarda i kvalitete zdravstvene zaštite,
4. pregled osiguranika u zdravstvenoj ustanovi/ordinaciji, prostorima Zavoda ili stanu osigurane osobe kada je predmet kontrole korištenje privremene nesposobnosti za rad.
(3) Ovlaštene osobe Zavoda obvezne su odmah na mjestu kontrole sačiniti zapisnik.
(4) Ako se tijekom provođenja kontrole ukaže potreba za hitnim poduzimanjem mjera ovlaštena osoba Zavoda nadležna je izdati usmeni zahtjev za otklanjanje uočenih nepravilnosti, što se obvezno evidentira u zapisniku.
4. Način provođenja kontrole
Članak 8.
(1) Način provođenja kontrole pojedinog ugovornog subjekta Zavoda iz članka 5. stavka 2. točke 2. ovoga Pravilnika te obveznika uplate doprinosa iz članka 6. ovoga Pravilnika, u pravilu, sastoje se od pripremnih radnji, provođenja kontrole, sačinjavanja zapisnika, izrade izvješća s prijedlogom za postupanje i prijedlogom mjera, koje mogu obuhvaćati i prijedlog za primjenu ugovorne kazne ili druge odgovarajuće mjere.
(2) Pripremne radnje za provođenje nadzora obuhvaćaju postupke i radnje prije same kontrole, a sastoje se od prikupljanja podataka i dokumentacije o predmetu kontrole.
(3) Sve ustrojstvene jedinice Zavoda obvezne su radi provođenja kontrole na zahtjev rukovoditelja nadležne ustrojstvene jedinice u Direkciji Zavoda ili regionalnom uredu Zavoda, pripremiti i dostaviti potrebne podatke kojima raspolažu.
(4) Kontrola iz stavka 1. ovoga članka u prostorijama kontroliranog subjekta provodi se uvidom u dokumentaciju, prostor, opremu, provjerom standardom utvrđenih kadrovskih normativa te načina rada ugovornog subjekta u vezi provođenja ugovorene zdravstvene zaštite za osigurane osobe ili u nadzoru točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba te nadzoru podataka i izvješća, odnosno evidencija o kontroliranom subjektu u prostorijama Zavoda.
(5) Nakon provedene kontrole ovlaštene osobe Zavoda koje su provele kontrolu na temelju utvrđenih činjenica sastavljaju zapisnik o provedenoj kontroli u pisanom obliku te u slučaju potrebe odmah zahtijevaju poduzimanje radnji za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti.
(6) Zapisnik iz stavka 5. ovog članka sastavni je dio pisanog izvješća o provedenoj kontroli.
5. Zapisnik o provedenoj kontroli
Članak 9.
(1) Zapisnik iz članka 7. stavka 3. ovoga Pravilnika obvezno sadrži podatak o:
1. subjektu kontrole,
2. ovlaštenim osobama Zavoda koje provode kontrolu,
3. predmetu kontrole,
4. vremenu i mjestu kontrole,
5. osobama koje su prisustvovale kontroli, i njihovoj funkciji kod kontroliranog subjekta,
6. točnom i kratkom opisu tijeka i sadržaja provedene kontrole, izvršenih radnji, danim izjavama, priloženim dokumentima, predmetima i sl.
7. primjedbama danim na zapisnik od strane subjekta kontrole.
(2) Subjekt u smislu stavka 1. točke 1. ovoga članka je ugovorni subjekt Zavoda, obveznik plaćanja doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, odnosno osiguranik, ustrojstvena jedinica Zavoda i radnik Zavoda.
(3) Zapisnik se sastavlja u dva primjerka, od kojih se jedan uručuje subjektu kod kojeg je provedena kontrola, a potpisuju ga ovlaštene osobe Zavoda i ovlaštene osobe kontroliranog subjekta, odnosno kontrolirani subjekt.
(4) U slučaju da subjekt iz stavka 2. ovoga članka ne želi potpisati zapisnik, o tome se stavlja službena bilješka u zapisnik u kojoj se navode razlozi zbog kojih se odbija potpisati zapisnik, a jedan primjerak zapisnika ostavlja se u prostorijama subjekta.
(5) Kod jednostavnijih kontrola, koji se provode u manjem opsegu i ne obuhvaćaju cjelovitu kontrolu izvršavanja ugovornih obveza, kao i pri kontroli kod obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, ustrojstvene jedinice Zavoda i radnika Zavoda, ovlaštena osoba Zavoda koja provodi kontrolu obvezna je na mjestu kontrole sačiniti zapisnik o utvrđenom činjeničnom stanju, sa zahtjevom za otklanjanje nepravilnosti i prijedlogom primjene ugovorne mjere, odnosno druge odgovarajuće mjere te rokom za ulaganje prigovora na zapisnik i predloženu mjeru, a bez obveze sačinjavanja izvješća o provedenoj kontroli iz članka 10. ovoga Pravilnika.
6. Izvješće o kontroli
Članak 10.
(1) Nakon provedene pojedinačne kontrole ovlaštene osobe Zavoda koje su je provele obvezne su u roku od 8 do 15 dana od dana završetka kontrole ovisno o veličini subjekta, odnosno obuhvatu kontrole, sastaviti izvješće o provedenoj kontroli, prikupljenim dokazima i utvrđenom činjeničnom stanju, zaključcima, zahtjevom za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti i prijedlogu primjene ugovorne mjere, odnosno druge odgovarajuće mjere.
(2) Izvješće iz stavka 1. ovoga članka sadrži:
1. uvod,
2. utvrđeno činjenično stanje,
3. zaključke,
4. zahtjev za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti,
5. prijedloge primjene ugovorne ili druge odgovarajuće mjere/mjera,
6. uputu kome i u kojem roku se može dostaviti očitovanje na izvješće,
7. imena i prezimena te potpise ovlaštenih osoba koje su provele kontrolu i sastavile izvješće,
8. prilog 1 izvješća koji sadrži analize i opise činjenica na temelju kojih su doneseni zaključci
9. prilog 2 izvješća koji sadrži preslike izuzete dokumentacije, izjave, dokaze, odnosno dokumente i zapise izuzete ili stvorene tijekom provedbe kontrole.
(3) U zahtjevu za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti obvezno se zahtijeva i naknada štete počinjena Zavodu, ako je utvrđeno počinjenje štete.
(4) Izvješće iz stavka 1. ovoga članka o provedenoj kontroli ovlaštene osobe Zavoda dostavljaju:
1. iz Direkcije Zavoda pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
2. iz regionalnih ureda Zavoda voditelju regionalnog ureda Zavoda
(5) Ovlaštene osobe iz stavka 4. ovoga članka obvezne su odmah, a najkasnije u roku od 3 dana od dana zaprimanja izvješća dostaviti izvješće, bez priloga 2, subjektu kod kojega je provedena kontrola radi davanja očitovanja na isto.
(6) Rok za dostavu očitovanja na izvješće iz stavka 5. ovoga članka je 8 dana računajući od dana zaprimanja izvješća.
7. Očitovanje subjekta na izvješće
Članak 11.
(1) Očitovanje na izvješće iz članka 10. stavka 5. ovoga Pravilnika dostavlja se voditelju regionalnog ureda Zavoda, odnosno pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu po čijem nalogu je provedena kontrola. Očitovanje se dostavlja pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu i u slučaju kada su kontrolu obavili ovlašteni radnici Zavoda osnovom posebnog naloga ravnatelja Zavoda.
(2) O navodima iz očitovanja iz stavka 1. ovoga članka odlučuje voditelj regionalnog ureda po čijem nalogu je izvršena kontrola, a ako su kontrolu obavile ovlaštene osobe Službe za nadzor ugovornih obveza Direkcije Zavoda ili druge ovlaštene osobe Zavoda prema posebnom nalogu ravnatelja Zavoda, pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
(3) O osnovanosti navoda iz stavka 2. ovoga članka odlučuje se na način da se navodi prihvaćaju u cijelosti ili djelomice, odnosno odbijaju.
8. Izricanje mjera
Članak 12.
(1) Ako je o osnovanosti navoda iz članka 11. ovoga Pravilnika odlučivao voditelj regionalnog ureda Zavoda, a izvješćem o provedenoj kontroli predložena je primjena mjere opomene ili pisane opomene i novčane kazne, voditelj regionalnog ureda Zavoda obvezan je u roku od 8 dana od dana zaprimanja očitovanja iz članka 11. ovoga Pravilnika izvijestiti podnositelja očitovanja o svojoj odluci i u istom roku mu izreći predloženu mjeru pisane opomene ili pisane opomene i novčane kazne, odnosno izvijestiti ga da od predložene mjere odustaje. Primjerak akta o izrečenoj mjeri dostavlja se pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu i nadležnoj ustrojstvenoj jedinici Zavoda radi provedbe mjere novčane kazne.
(2) Ako je o osnovanosti navoda iz članka 11. ovoga Pravilnika odlučivao voditelj regionalnog ureda Zavoda, a izvješćem je predložena primjena mjera opomene pred raskid ugovora ili pokretanja postupka za raskid ugovora, odnosno drugih odgovarajućih mjera, izvješće s očitovanjem i svojim mišljenjem o navodima iz očitovanja voditelj regionalnog ureda Zavoda prosljeđuje pomoćniku ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu. U skladu s navodima iz očitovanja i danim mišljenjem ravnatelj Zavoda može izreći predloženu mjeru, izreći blažu mjeru od predložene ili odustati od izricanja mjere ako navode subjekta ocjeni opravdanim, o čemu se pisanim putem izvješćuje subjekt nad kojim je provedena kontrola i voditelj regionalnog ureda Zavoda koji je odlučivao o navodim iz očitovanja.
(3) Ako je o osnovanosti navoda odlučivao pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu svoje mišljenje o navodima iz očitovanja dostavlja ravnatelju Zavoda. U skladu s dostavljenom odlukom ravnatelj Zavoda može izreći predloženu mjeru, izreći blažu mjeru od predložene ili odustati od izricanja mjere ako navode subjekta ocjeni opravdanim. Primjerak akta o izrečenoj mjeri dostavlja se nadležnoj ustrojstvenoj jedinici Zavoda radi provedbe mjere, kao i voditelju regionalnog ureda Zavoda prema sjedištu subjekta.
9. Postupak po provedenom nadzoru
Članak 13.
(1) Kada se u postupku nadzora iz članka 3. točke 1. ovoga Pravilnika neosporno utvrdi da ugovorni subjekt krši odredbe ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, radnik Zavoda koji je utvrdio tu činjenicu sačinit će o tome službenu zabilješku i odmah ju proslijediti voditelju regionalnog ureda Zavoda.
(2) U službenu zabilješku unose se:
1. podaci o ugovornom subjektu kod kojeg su utvrđene povrede ugovornih obveza,
2. točan datum i vrijeme kada je utvrđena povreda ugovornih obveza, odnosno sastavljena zabilješka i na temelju čega,
3. kratak opis radnje koja čini povredu ugovorne obveze, navode članka ugovora ili općih uvjeta koji je radnjom prekršen i način na koji se došlo do saznanja o kršenju ugovora,
4. potpis osobe koja je sačinila zabilješku.
(3) Voditelj regionalnog ureda Zavoda nakon primitka službene zabilješke iz stavka 2. ovoga članka ovlašten je izdati nalog za provođenje izvanredne kontrole kod ugovornog subjekta ili ugovornom subjektu upućuje službeni podnesak u kojem se obvezno navodi:
1. utvrđene činjenice,
2. opis povrede ugovorne obveze uz naznaku članka ugovora ili općih uvjeta koji je prekršen,
3. prijedlog za hitnim ispravljanjem utvrđene povrede, odnosno postupanje u skladu s ugovornim obvezama sa rokom ispunjenja ne dužim od 3 dana,
4. prijedlog mjera pisane opomene ili pisane opomene i novčane kazne u skladu sa sklopljenim ugovorom o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja,
5. uputu ugovornom subjektu da na navode u podnesku kao i predložene mjere može dostaviti pisano očitovanje voditelju regionalnog ureda Zavoda u roku od 8 dana od dana primitka podneska.
(4) Na osnovi ocjene opravdanosti zaprimljenih navoda u očitovanju voditelj regionalnog ureda Zavoda može izreći predloženu mjeru pisane opomene ili pisane opomene i novčane kazne.
(5) Ako voditelj regionalnog ureda Zavoda osnovom navoda u službenoj zabilješci iz stavka 1. ovoga članka ocjeni da se radi o težoj povredi ugovornih obveza za koju bi bilo potrebno izreći mjeru opomene pred raskid ugovora ili raskid ugovora, obvezan je izdati nalog za izvanrednu kontrolu kod ugovornog subjekta, odnosno o utvrđenom izvijestiti pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
10. Postupak kod utvrđenih nepravilnosti koje nisu u nadležnosti Zavoda
Članak 14.
(1) Kada je osnovom kontrole, odnosno nadzora utvrđeno postupanje ugovornog subjekta, odnosno obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje koje predstavlja kršenje zakonskih i/ili pod zakonskih propisa za čiji nadzor ili pokretanje odgovarajućih postupaka nije nadležan Zavod, ravnatelj Zavoda o tome obavještava nadležne institucije.
(2) Kada su ovlaštene osobe regionalnog ureda Zavoda utvrdile postupanje iz stavka 1. ovoga članka voditelj regionalnog ureda Zavoda obvezan je odmah o tome obavijestiti pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
11. Evidencije o provedenim nadzorima, kontrolama i izrečenim mjerama
Članak 15.
(1) O provedenim nadzorima, kontrolama te izrečenim mjerama vode se evidencije u regionalnim uredima Zavoda i Službi za nadzor ugovornih obveza Direkcije Zavoda.
(2) Pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu obvezan je godišnje izvješće o provedenim nadzorima, kontrolama te izrečenim mjerama dostaviti Upravnom vijeću Zavoda najkasnije do 31. ožujka tekuće godine za prethodnu kalendarsku godinu.
IV. KONTROLA PRIVREMENE NESPOSOBNOSTI ZA RAD
Članak 16.
(1) Kontrola privremene nesposobnosti za rad (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost osiguranika) obavlja se na način utvrđen pravilnikom ministra nadležnog za zdravlje.
(2) Kontrola privremene nesposobnosti osiguranika obuhvaća kontrolu u ordinaciji izabranog doktora te neposrednu kontrolu osiguranika u ili izvan ordinacije izabranog doktora, uključujući i kontrolu u stanu/kući osiguranika ako cjelovitu kontrolu nije moguće obaviti u ordinaciji izabranog doktora ili postoji sumnja na zlouporabu privremene nesposobnosti za rad od strane osiguranika.
(3) Kontrola privremene nesposobnosti osiguranika može se provesti i kod nadležnog ugovornog doktora specijaliste u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, koji je provodio dijagnostičke ili terapijske postupke, odnosno kod drugog ugovornog doktora medicine/dentalne medicine određene specijalnosti koji sudjeluje u liječenju osiguranika.
Članak 17.
Plan redovne kontrole privremene nesposobnosti osiguranika za svaku kalendarsku godinu utvrđuje ravnatelj Zavoda najkasnije do 31. prosinca tekuće godine za iduću kalendarsku godinu.
Članak 18.
(1) Izvanredna kontrola privremene nesposobnosti osiguranika obavlja se po nalogu ravnatelja Zavoda ili po njemu ovlaštenih osoba, pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu te voditelja regionalnog ureda, u skladu s ovim Pravilnikom.
(2) Kontrolu iz stavka 1. ovoga članka može u određenim slučajevima, prema nalogu ravnatelja Zavoda provoditi i posebno povjerenstvo imenovano odlukom ravnatelja Zavoda u čiji sastav mogu biti imenovani službene osobe kontrolori Zavoda, ali i drugi radnici Zavoda ovisno o prirodi svakog pojedinačnog slučaja obuhvaćenog izvanrednom kontrolom.
Članak 19.
(1) U postupku provođenja kontrole privremene nesposobnosti osiguranika koja se provodi uz prethodnu najavu, a radi osiguranja obveznog pregleda osiguranika, izabrani doktor obvezan je pravovremeno uputiti poziv osiguraniku, odnosno obavijest o terminu pregleda u kući/stanu osiguranika ako se pregled ne može obaviti u ordinaciji izabranog doktora, odnosno u prostorijama Zavoda.
(2) Rezultati provedene kontrole privremene nesposobnosti osiguranika odmah se utvrđuju u zapisniku iz članka 9. ovoga Pravilnika.
(3) Zapisnik iz stavka 2. ovoga članka sastavlja se u tri primjerka od kojih se po jedan uručuje izabranom doktoru, jedan zadržavaju službene osobe Zavoda koje su provele nadzor privremene nesposobnosti osiguranika, a jedan se prosljeđuje osobi koja je izdala nalog za provođenje nadzora.
(4) Stručno-medicinska ocjena o opravdanosti privremene nesposobnosti donosi se na tiskanici iz članka 21. stavka 5. ovoga Pravilnika, te je sastavni dio zapisnika. Kada je kontrolom utvrđeno da privremena nesposobnost osiguranika nije bila medicinski opravdana ili više nije medicinski opravdana stručno-medicinskom ocjenom utvrđuje se datum radne sposobnosti osiguranika osnovom koje je izabrani doktor obvezan utvrditi prestanak privremene nesposobnosti osiguranika.
(5) Oblik i sadržaj tiskanice stručno-medicinske ocjene iz stavka 4. ovoga članka, kojom doktor kontrolor daje stručno-medicinsku ocjenu o opravdanosti, odnosno neopravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika, propisan je ovim Pravilnikom i čini njegov sastavni dio. Sadržaj nalaza, mišljenja i ocjene utvrđen je općim aktom Zavoda o ovlastima i načinu rada liječničkih povjerenstava Zavoda.
(6) Nalaz, mišljenja i ocjena sastavlja se u četiri primjerka od kojih se po jedan uručuje izabranom doktoru i osiguraniku, jedan zadržavaju službene osobe Zavoda koje su provele kontrolu privremene nesposobnosti osiguranika, a jedan se prosljeđuje osobi koja je izdala nalog za provođenje kontrole.
(7) Ako se u postupku kontrole utvrdi da je izabrani doktor neopravdano utvrdio privremenu nesposobnost osiguranika, uz zapisnik se obvezno sastavlja i izvješće u skladu s odredbama članka 10. ovoga Pravilnika.
(8) Ako se u postupku kontrole utvrdi osnovana sumnja u zlouporabu privremene nesposobnosti osiguranika od strane izabranog doktora i/ili osiguranika, izvješće iz stavka 4. ovoga članka dostavlja se voditelju regionalnog ureda radi poduzimanja odgovarajućih mjera.
Članak 20.
(1) Ako se osiguranik koji je uredno pozvan u skladu s člankom 19. stavkom 1. ovoga Pravilnika ne odazove pozivu na pregled, a svoj nedolazak ne opravda ili ne omogući pregled u kući/stanu te ovlaštene osobe Zavoda ne mogu potvrditi postojanje medicinske indikacije za privremenu nesposobnost osiguranika, ovlaštena osoba Zavoda sastavit će zapisnik sa zaključkom i prijedlogom o obustavi naknade plaće zbog privremene nesposobnosti osiguraniku, temeljem članka 53. Zakona.
(2) Zapisnik iz stavka 1. ovoga članka sastavlja se u tri primjerka od kojih se po jedan uručuje izabranom doktoru, jedan zadržavaju ovlaštene osobe Zavoda, a jedan se dostavlja nadležnoj područnoj službi, odnosno regionalnom uredu Zavoda radi provedbe postupka obustave isplate naknade plaće za Zakonom određeno razdoblje, koji o tome obavještava osiguranika.
Članak 21.
(1) Za provođenje izvanrednih kontrola privremene nesposobnosti osiguranika ravnatelj Zavoda može, umjesto ovlaštenog doktora kontrolora Zavoda, odlukom imenovati posebno povjerenstvo u sastavu od 3 člana.
(2) Odlukom iz stavka 1. ovoga članka utvrđuju se:
1. izabrani doktori osiguranika za koje je kontrolom potrebno utvrditi opravdanost korištenja privremene nesposobnosti,
2. imena i prezimena osiguranika čija privremena nesposobnost je predmet kontrole,
3. sastav posebnog povjerenstva, odnosno ime i prezime ovlaštenih osoba koje će provesti kontrolu,
4. mjesto i vrijeme provođenja kontrole,
5. rok za izradu izvješća o provedenoj kontroli te upute kome i u kojem roku se izvješće dostavlja.
(3) Za članove povjerenstva imenuju se, u pravilu, ovlaštene osobe doktori kontrolori Zavoda, a mogu se imenovati i drugi radnici Zavoda medicinske struke, ovisno o prirodi svakog pojedinačnog slučaja obuhvaćenog izvanrednom kontrolom.
(4) Odluka povjerenstva je važeća ako je donesena na tiskanici iz članka 19. stavka 5. i 6. ovoga Pravilnika, te ako su se s njom suglasila najmanje dva člana povjerenstva. Član povjerenstva koji nije suglasan sa ostalim članovima povjerenstva obvezan je dati svoje izdvojeno mišljenje.
Članak 22.
(1) Postupak kontrole privremene nesposobnosti provodi se i kod izabranog doktora koji iskazuje prekoračenje prosječne stope privremene nesposobnosti utvrđene općim aktom Zavoda.
(2) U postupku kontrole privremene nesposobnosti u ordinaciji izabranog doktora može se provesti i kontrola izvršavanja ugovornih obveza izabranog doktora u dijelu koji se odnosi na pridržavanje utvrđene prosječne stope privremenih nesposobnosti.
(3) Prilikom kontrola iz stavka 1. i 2. ovoga članka utvrđuje se:
1. vođenje medicinske dokumentacije (osobnog zdravstvenog kartona osiguranika) u skladu s propisima,
2. utvrđivanje privremene nesposobnosti u skladu s medicinskom indikacijom i smjernicama utvrđenim propisom iz članka 46. stavka 2. Zakona,
3. postupanje u skladu s odredbama članka 46. stavka 4. i 5. Zakona,
4. postupanje u skladu s odredbama članka 48. stavak 2. Zakona,
5. postupanje protivno odredbi članka 52. stavka 1. Zakona (promjena dijagnoze bolesti) radi izbjegavanja primjene stavka 2. članka 52. Zakona.
(4) Ako se prilikom kontrole iz stavka 1. ovoga članka utvrde činjenice koje ukazuju na neopravdanost privremene nesposobnosti određenog osiguranika, navedenog osiguranika odmah će se pozvati radi provedbe postupka iz članka 19. stavka 1. ovoga Pravilnika.
V. PROVJERA PODATAKA O KOJIMA OVISI OSTVARIVANJE PRAVA
Članak 23.
(1) Radi utvrđivanja točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno prava utvrđena posebnim zakonom za čiju je provedbu nadležan Zavod, Zavod je obvezan prikupiti potrebne podatke od tijela državnih vlasti i tijela s javnim ovlastima te izvršiti provjeru podataka pri obvezniku uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, odnosno poslodavaca osiguranika.
(2) Provjera iz stavka 1. ovoga članka obavlja se uvidom u poslovne knjige, financijsku dokumentaciju i druge evidencije obveznika uplate doprinosa o kojima ovisi ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja i prava utvrđena posebnim zakonom, evidencije o isplatama plaća, uplatama doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje i obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti te dokaze o sklopljenim ugovorima o radu.
(3) Provjeru podataka iz stavka 2. ovoga članka provode ovlaštene osobe kontrolori Zavoda u regionalnim uredima Zavoda temeljem zahtjeva voditelja regionalnog ureda Zavoda.
(4) O utvrđenim činjenicama sastavlja se zapisnik kojeg potpisuju ovlaštene osobe kontrolori Zavoda i predstavnik obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje. Uz zapisnik se obvezno prilažu preslike dokumenata koji potvrđuju utvrđeno činjenično stanje. Preslike dokumenata koje su izuzete navode se u zapisniku.
(5) Zapisnik iz stavka 4. ovoga članka sastavlja se u tri primjerka od kojih jedan zadržava obveznik uplate doprinosa, a dva ovlaštene osobe kontrolori Zavoda. Zapisnik se predaje voditelju regionalnog ureda Zavoda koji je izdao nalog za provjeru podataka kod obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje.
(6) Jedan primjerak zapisnika voditelj regionalnog ureda Zavoda dostavlja radnicima Zavoda koji rade na poslovima utvrđivanja prava osiguranih osoba, a drugi primjerak, u slučaju da su provjerom utvrđene nepravilnosti, dostavlja se preslika izuzete dokumentacije nadležnoj službi Porezne uprave ili drugom nadležnom tijelu na postupanje u okviru njihove zakonske nadležnosti.
VI. PROVOĐENJE POSLOVA UNUTARNJEG NADZORA, ODNOSNO KONTROLE
Članak 24.
Poslovi unutarnjeg nadzora, odnosno kontrole obuhvaćaju poslove provjere rada radnika unutarnjih ustrojstvenih jedinica Zavoda, a posebice:
1. zakonitost rada i postupanja,
2. postupanje u skladu propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti te važećim međunarodnim ugovorima,
3. rješavanje u upravnim stvarima,
4. djelotvornost, ekonomičnost i svrhovitost rada,
5. svrhovitost organizacije rada unutarnjih organizacijskih jedinica Zavoda, posebice poštivanje propisanih postupaka prigodom odlučivanja o pravima osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno drugim pravima prema posebnom zakonu za čiju je provedbu nadležan Zavod te davanja naloga za isplatu prava na novčane naknade,
6. osposobljenost radnika Zavoda za obavljanje poslova radnog mjesta za koje imaju sklopljen ugovor o radu, odnosno koje obavljaju,
7. odnos radnika Zavoda prema osiguranim osobama Zavoda te drugim osobama s kojima komuniciraju u obavljanju povjerenih im poslova, kao i prema drugim radnicima Zavoda.
Članak 25.
Poslove unutarnjeg nadzora i kontrole obavljaju ovlaštene osobe kontrolori Službe za upravljanje sustavom kvalitete Direkcije Zavoda i radnici Zavoda prema posebnoj ovlasti ravnatelja Zavoda, a obavljaju ih po nalogu ravnatelja Zavoda, zamjenika ravnatelja Zavoda te pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu.
Članak 26.
Nakon obavljene kontrole ovlaštene osobe kontrolori Zavoda obvezni su u roku od 8 od dana provedene kontrole sastaviti izvješće o provedenoj kontroli.
Članak 27.
(1) Izvješće iz članka 26. ovoga Pravilnika, prema nalogu ravnatelja Zavoda dostavlja se voditelju kontroliranog regionalnog ureda, odnosno rukovoditelju kontrolirane službe Direkcije Zavod, koji su u roku od 8 dana dužni dostaviti očitovanje o zaključcima iz izvješća.
(2) Nakon zaprimljenog očitovanja iz stavka 1. ovoga članka ravnatelj Zavoda izdaje nalog za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti uz određivanje roka u kojem se potonje moraju otkloniti, a pomoćnik ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu o utvrđenim nepravilnostima izvješćuje nadležne službe i odgovorne osobe u Direkciji Zavoda te ujedno predlaže plan preventivnih mjera i potrebnih radnji za sprječavanje budućih nepravilnosti u radu.
(3) Rukovoditelj Službe za upravljanje sustavom kvalitete Direkcije Zavoda obvezan je provjeriti da li su utvrđeni nedostaci otklonjeni te o istome izvijestiti pomoćnika ravnatelja Zavoda za kontrolu i kvalitetu uz prijedlog mogućih daljnjih mjera.
VII. KONTROLORI ZAVODA
Članak 28.
(1) Kontrolu, odnosno nadzor ugovornih subjekata Zavoda iz članka 4. stavka 1. točke 1. i 2. ovoga Pravilnika obavljaju službene osobe (u daljnjem tekstu: kontrolori) Službe za nadzor ugovornih obveza Direkcije Zavoda te kontrolori regionalnih odjela za nadzor i kontrolu u regionalnim uredima Zavoda u Zagrebu, Splitu, Rijeci i Osijeku.
(2) Kontrola, odnosno nadzor kod obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje iz članka 4. stavka 1. točke 3. ovoga Pravilnika, u pravilu, obavljaju radnici regionalnih ureda Zavoda po nalogu voditelja regionalnog ureda Zavoda.
(3) Kontrolu nad korištenjem privremene nesposobnosti osiguranika iz članka 4. stavka 1. točke 4. ovoga Pravilnika obavljaju doktori kontrolori Službe za nadzor ugovornih obveza Direkcije Zavoda i doktori kontrolori regionalnih odjela za nadzor i kontrolu u regionalnim uredima Zavoda u Zagrebu, Splitu, Rijeci i Osijeku.
(4) Nadzor, odnosno kontrolu ustrojstvenih jedinica Zavoda iz članka 4. stavka 1. točke 5. ovoga Pravilnika obavljaju kontrolori Službe za upravljanje sustavom kvalitete Direkcije Zavoda.
(5) Iznimno, poslove kontrole mogu obavljati i drugi radnici Zavoda ako ih za to posebnom odlukom ovlasti ravnatelj Zavoda.
Članak 29.
(1) Kontrolori Zavoda radnici su Zavoda koji ispunjavaju uvjete u pogledu stručne spreme i potrebnog radnog iskustva utvrđenog općim aktom o unutarnjoj organizaciji Zavoda.
(2) Osim uvjeta iz stavka 1. ovoga članka kontrolori Zavoda obvezno moraju imati položen državni stručni ispit.
Članak 30.
(1) Radi dokazivanja identiteta kontrolora Zavoda i ovlasti za obavljanje nadzora, odnosno kontrole u skladu s odredbama ovoga Pravilnika, kontrolorima Zavoda izdaje se iskaznica kontrolora Zavoda.
(2) Iskaznica iz stavka 1. ovoga članka izrađena je na tvrdom papiru bijele boje, dimenzija 84×53 mm i zaštićena omotom od prozirne plastične mase.
(3) Sadržaj i oblik iskaznice iz stavka 2. ovoga članka tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.
(4) O izdanim iskaznicama vodi se evidencija u Direkciji Zavoda.
(5) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, u posebno opravdanim i pojedinačnim slučajevima, a u skladu s posebnom ovlasti ravnatelja Zavoda za provođenje kontrole u skladu s ovim Pravilnikom, radnik Zavoda identitet i ovlast za kontrolu dokazuje osobnom iskaznicom i odlukom ravnatelja Zavoda o ovlasti za provedbu kontrole.
Članak 31.
(1) Kontrolor Zavoda koji izgubi iskaznicu ili na drugi način ostane bez iskaznice, obvezan je o tome odmah obavijestiti neposrednog rukovoditelja.
(2) Kontrolor Zavoda kojemu prestane radni odnos u Zavodu ili koji je raspoređen na drugo radno mjesto obvezan je vratiti iskaznicu odmah, a najkasnije u roku od 3 dana od dana prestanka radnog odnosa, odnosno od dana rasporeda na drugo radno mjesto.
VIII. ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 32.
Danom stupanja na snagu ovoga Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o ovlastima i načinu rada kontrolora Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 59/09 i 48/11).
Članak 33.
Postupci kontrole i nadzora koji su započeti u skladu s odredbama Pravilnika o ovlastima i načinu rada kontrolora Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 59/09 i 48/11), dovršit će se prema odredbama ovoga Pravilnika.
Članak 34.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.
Klasa: 025-04/14-01/74 Urbroj: 338-01-01-14-1 Zagreb, 26. ožujka 2014.
Predsjednik Upravnog vijeća
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
prim. mr. sc. Marijan Cesarik, dr. med., v. r.