Baza je ažurirana 01.02.2023. 

zaključno sa NN 09/23

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA I SOCIJALNE SKRBI

Na temelju članka 17. stavka 3. Zakona o sestrinstvu (»Narodne novine« broj 121/03, 117/08 i 57/11) na prijedlog Hrvatske komore medicinskih sestara ministar zdravstva i socijalne skrbi donosi

 

PRAVILNIK O SESTRINSKOJ DOKUMENTACIJI U BOLNIČKIM ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA

Pročišćeni tekst

NN 79/11131/1271/16, 22/22

Članak 1.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se sadržaj i obrasci sestrinske dokumentacije u bolničkim zdravstvenim ustanovama.

Članak 2. (NN 131/12)

Sestrinska dokumentacija jest skup podataka koji služe kontroli kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege te je sastavni dio medicinske dokumentacije pacijenta.

Medicinska sestra obvezna je evidentirati sve provedene postupke tijekom 24 sata sukladno odredbama ovoga Pravilnika.

Kontrola kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege obavlja se na temelju sestrinske dokumentacije iz stavka 1. ovoga članka.

Članak 3. (NN 71/1622/22)

Sestrinska dokumentacija sastoji se od vanjskog dijela tiskanog na A3 formatu i umetnutih sastavnica.

Obrasci vanjskog dijela sestrinske dokumentacije tiskani su u prilozima 1. – 4. ovoga Pravilnika koji su njegov sastavni dio.

Obrasci sastavnica sestrinske dokumentacije iz stavka 1. ovoga članka tiskani su u prilozima 5. – 17. ovoga Pravilnika koji su njegov sastavni dio.

Članak 4.

Obvezni dio sestrinske dokumentacije čine obrasci tiskani u prilozima 1.– 6. te Prilogu 6.a i Prilogu 13. ovoga Pravilnika i to:

Prilog 1. – Sestrinska anamneza

Prilog 2. – Nastavak s prethodne strane, sestrinske dijagnoze i osobitosti o pacijentu

Prilog 3. – Praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupaka

Prilog 4. – Medicinsko-tehnički i dijagnostički postupci

Prilog 5. – Trajno praćenje stanja pacijenta (decursus)

Prilog 6. – Plan zdravstvene njege

Prilog 6.a – Lista provedenih sestrinskih postupaka

Prilog 13. – Otpusno pismo zdravstvene njege.

Članak 5. (NN 71/1622/22)

Obrasci sestrinske dokumentacije tiskani u Prilogu 3.a te prilozima 7. – 12. i 14. – 17. ovoga Pravilnika upotrebljavaju se ovisno o potrebama i to:

Prilog 3.a – Praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupaka za pacijenta koji je duže vrijeme u bolnici

Prilog 7. – Evidencija ordinirane i primijenjene terapije

Prilog 8. – Unos i izlučivanje tekućine

Prilog 9. – Procjena bola

Prilog 10. – Lista za praćenje dekubitusa

Prilog 11. – Nadzorna lista rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi

Prilog 12. – Izviješće o incidentu,

Prilog 14. – Obrazac primarna procjena pacijenta – opservacija u Objedinjenom hitnom bolničkom prijamu s Uputama za primjenu sestrinske dokumentacije u opservaciji Objedinjenog hitnog bolničkog prijama,

Prilog 15. – Dokumentacija operacijskih sestara (instrumentarki) s uputama za primjenu u operacijskoj sali

Prilog 16. – Sestrinska dokumentacija pedijatrijskog bolesnika

Prilog 17. – Dokumentacija zdravstvene njege – dnevna bolnica.

Članak 6. (NN 131/12)

Sestrinska dokumentacija može se voditi u pisanom ili u elektroničkom obliku.

Ako se sestrinska dokumentacija vodi u elektroničkom obliku obvezno mora sadržavati sve podatke propisane odredbama ovoga Pravilnika i mora zadovoljiti u postupku provjere spremnosti programskih rješenja sukladno Odluci o provedbi provjere spremnosti programske podrške za vođenje sestrinske dokumentacije koju donosi ministar nadležan za zdravstvo.

Članak 7.

Hrvatska komora medicinskih sestara obvezna je u roku od 30 dana od dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika izraditi i objaviti upute za primjenu sestrinske dokumentacije.

Članak 8.

Bolničke zdravstvene ustanove obvezne su uskladiti svoj rad sukladno odredbama ovog Pravilnika najkasnije u roku od godine dana od dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika.

Članak 9.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Prijelazne i završne odredbe iz NN 131/12

Članak 3.

Bolničke zdravstvene ustanove koje vode sestrinsku dokumentaciju u elektroničkom obliku obvezne su uskladiti svoj rad sukladno članku 6. stavku 2. ovoga Pravilnika najkasnije do 31. ožujka 2013. godine.

Članak 4.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Prijelazne i završne odredbe iz NN 71/16

Članak 4.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Prijelazne i završne odredbe iz NN 151/22

 

Članak 3.

Prilozi 15., 16. i 17. iz članka 2. ovoga Pravilnika nalaze se u Dodatku ovoga Pravilnika i čine njegov sastavni dio.

Članak 4.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

 

PRILOZI

 

Prilog 14. (NN 71/16)

UPUTE ZA PRIMJENU SESTRINSKE DOKUMENTACIJE U OPSERVACIJI OBJEDINJENOG HITNOG BOLNIČKOG PRIJAMA (OHBP) (Uz Prilog 14.)

Uvod

Po završenoj primarnoj trijaži, kada pacijent ostaje na opservaciji u objedinjenom hitnom bolničkom prijamu (u daljnjem tekstu: OHBP), medicinska sestra popunjava sestrinsku dokumentaciju (Prilog 14. Pravilnika), radi praćenja stanja pacijenta u opservaciji OHBP.

Sestrinsku dokumentaciju u Prilogu 14. čine:

– stranica 1. – primarne procjene pacijenta – opservacija

– stranica 2. i 3. – trajno praćenje stanja pacijenta

– stranica 4. – osobne stvari/vrijednosti i otpust pacijenta iz OHBP-a.

Pomoć u određivanju prioriteta za pružanje zdravstvene skrbi tijekom opservacije u OHBP su VAS skala, Glasgow koma skor, revidirani Trauma skor.

Primarni ciljevi opservacije su:

– upozoravanje na novonastale promjene tijekom opservacije,

– brza identifikacija stanja koja ugrožavaju život i započinjanje zbrinjavanja pacijenta, odnosno utvrđivanje potrebe za brzom intervencijom koja bi smanjila ugroženost života i patnju te poboljšala ishod liječenja,

– poboljšanje komunikacije unutar multidisciplinarnog tima,

– smanjenje na najmanju mjeru subjektivne procjene prioriteta u zbrinjavanju pacijenta na razinu i kvalitetu skrbi temeljenu na objektivnim pokazateljima tijekom opservacije,

– praćenje rizičnih pacijenata koji zahtijevaju povećanu razinu skrbi,

– primjena opservacije pacijenta sukladno njegovim potrebama,

– poboljšanje sigurnosti pacijenata odgovarajućim praćenjem,

– osiguravanje nacionalnih standarda opservacije pacijenta.

Opservacija pacijenta nakon trijažne odluke je složeno kliničko praćenje koje često zahtijeva brzo donošenje odluka i podrazumijeva veliku odgovornost. Iz tog razloga medicinska sestra mora znati prepoznati pacijentove tegobe, procijeniti promjenu njegovog stanja i eventualnu promjenu trijažne kategorije.

Odluke koje se donose tijekom opservacije temelje se na promatranju općeg izgleda, fokusirane kliničke anamneze i mjerenja vitalnih parametara.

Promatranje pacijenta je prvi korak u tom procesu, od temeljne važnosti za skrb pacijenta i jedna od najznačajnijih kliničkih vještina koje izvodi medicinska sestara.

Načini prikupljanja podataka o pacijentu su:

1. Gledanje/promatranje

2. Slušanje i razgovor/komunikacija

3. Osjećanje

4. Palpiranje

5. Mjerenje.

Prikupljene podatke nužno je sistematizirati u svrhu određivanja intervencija. Rano prepoznavanje pogoršanja zdravstvenog stanja rezultira boljim ishodima skrbi. U tu svrhu potrebno je koristiti se sustavom kontrole predloženih parametara i provesti detekciju onih parametara koji zahtijevaju hitnu intervenciju ili koji ukazuju na veliku mogućnost pogoršanja pacijentovog stanja.

Pojašnjenje Sestrinske dokumentacije u opservaciji OHBP:

Uvijek treba polaziti od pretpostavke da svaki pacijent koji je u opservaciji vrlo brzo može postati kritični pacijent. Pacijent koji nije pri svijesti ili otežano diše, ima izrazito jaku bol u prsima, ima konvulzivni napadaj ili je bio sudionik prometne nesreće u kojem je bilo žrtava je kritični pacijent.

Bez obzira na to koliko je pacijent u kritičnom stanju, pristup je uvijek isti. Svaki pacijent čiji vitalni parametri nisu u okviru normalnih vrijednosti može vrlo brzo postati kritični pacijent, pa je važno znati da je Sestrinska lista dokument u kojem treba popuniti sve zadane parametre i pratiti ih.

Prilog 14. – stranica 1. – Obrazac primarne procjene pacijenta – opservacija

Sestrinska anamneza:

– popunjava se odmah po smještaju pacijenta u opservaciju OHBP, i to je obveza medicinske sestre/tehničara educiranih za provedbu opservacije,

– podaci se prikupljaju primarno od pacijenta, ako je moguće te od osoba u pratnji koje brinu o pacijentu, medicinskog i drugog osoblja i iz medicinske dokumentacije trijažnog postupka,

– podaci se prikupljaju temeljem promatranja i mjerenja vitalnih parametara,

– podatke koje nije moguće dobiti tijekom trijaže treba upisati tijekom opservacije,

– uz pripadajući odgovor u kvadratić staviti križić (X) ili ako odgovor nije ponuđen (drugo, ostalo) u isti stupac upisati traženi podatak.

PROCJENA PACIJENTA U OPSERVACIJI OHBP:

Svrha procjene je odrediti prioritet daljnjeg praćenja bolesne ili ozlijeđene osobe i na vrijeme uočiti postojanje stanja koja bi mogla dovesti do neposredne životne ugroze. Sve prikupljene informacije i izmjereni vitalni parametri predstavljaju osnovu za donošenje odluke o učestalosti praćenja potrebnih parametara, odabira intervencija zdravstvene njege i hitnosti obavješćivanja liječnika o stanju pacijenta tijekom opservacije.

Parametri koje je potrebno pratiti:

R – frekvencija respiracije

P – frekvencija pulsa (istovremeno mjeriti na a. carotis i a. radialis, 10 sekundi i pomnožiti sa 6)

RR – krvni tlak, izmjeriti i upisati sistolički i dijastolički tlak

SpO2 – saturacija kisika mjerena pulsnim oksimetrom

GUK – glukoza u krvi

TA – tjelesna temperatura mjerena aksilarno

TR – tjelesna temperatura mjerena rektalno

GKS – Glasgow Coma Score

rTS – Revidirani trauma skor

AVPU – metoda za brzu procjenu stanja svijesti

Brza procjena stanja svijesti (AVPU)

A – ALERT: pacijent je pri svijesti, budan, priča

V – VOICE: pacijent reagira na glasno dozivanje

P – PAIN: pacijent reagira na bolni podražaj (npr. bolni podražaj na sternum)

U – UNRESPONSIVE: pacijent ne reagira

Glasgow koma skala (GKS)

REAKCIJA

OPIS

SAT

 

 

 

 

 

 

 

 

Otvaranje očiju

4 spontano

 

 

 

 

 

 

 

 

3 na govor

 

 

 

 

 

 

 

 

2 na bolni podražaj

 

 

 

 

 

 

 

 

1 ne otvara oči

 

 

 

 

 

 

 

 

Najbolja verbalna reakcija

5 orijentiran

 

 

 

 

 

 

 

 

4 smeten

 

 

 

 

 

 

 

 

3 neprimjetno govori

 

 

 

 

 

 

 

 

2 nerazumljivo

 

 

 

 

 

 

 

 

1 ne odgovara

 

 

 

 

 

 

 

 

Najbolja motorna reakcija

6 izvršava naredbe

 

 

 

 

 

 

 

 

5 lokalizira bol

 

 

 

 

 

 

 

 

4 fleksija na bolni podražaj

 

 

 

 

 

 

 

 

3 abnormalna fleksija na bol

 

 

 

 

 

 

 

 

2 ekstenzija na bolni podražaj

 

 

 

 

 

 

 

 

1 nema odgovora

 

 

 

 

 

 

 

 

Revidirani trauma skor (rTS)

Ukupni GCS

Sistolički krvni tlak (mmHg)

Frekvencija disanja (u minuti)

Bodovi

13 – 15

9 – 12

6 – 8

4 – 5

3

>89

76 – 89

50 – 75

1 – 49

Nemjerljiv

10 – 29

>29

6 – 9

1 – 5

ne diše

4

3

2

1

0

Procjena boje kože:

Boja 

Mogući uzrok

Ružičasta

normalna boja kože

sivo-blijeda

hipovolemija, hipoksija

sivo-plava (cijanotična)

– nedostatna izmjena plinova

– niska koncentracija kisika u krvi

Crvena

– visoki krvni tlak

– otrovanje ugljičnim monoksidom

– izrazito visoka tjelesna temperatura

– toplinski udar

– opekline od sunca

– alergijska reakcija

žuta 

bolest ili poremećaj funkcije jetre

Temperatura i procjena vlažnosti kože:

Temperatura/vlažnost

Mogući uzrok

Topla

normalni status

Vruća

– izrazito visoka tjelesna temperatura

– hipertermija

– opekline od sunca

– pojačana tjelesna aktivnost/znojenje

Hladna

– rana faza šoka

– pothlađivanje

Ledena

– kasna faza šoka

– hipotermija

– ozebline

ljepljiva, vlažna ili mokra

Šok

VAŽNO:

1. Svaki pacijent koji nije pri svijesti, ima jaku bol u prsima unatoč lijekovima, otežano diše ili ima konvulzivni napadaj je kritični pacijent i zbrinjava se odmah.

2. Na pacijenta koji kod dolaska u opservaciju prima kisik ili medicinska sestra procijeni da će mu biti potreban tijekom opservacije, za primjenu lijeka treba postupati po Pravilu 5.

Važno je znati da povećanje tjelesne temperature za 1°C dovodi do ubrzanja srčane akcije za 8 do 10 otkucaja u minuti, a broj respiracija raste za 4 u minuti.

STRANICA 2. i 3.

TRAJNO PRAĆENJE STANJA PACIJENTA

Vitalne funkcije

• učestalost mjerenja odnosno monitoring vitalnih funkcija ovisi o zdravstvenom stanju pacijenta i prvotnoj procjeni u opservaciji OHBP

• svako mjerenje treba evidentirati

Medicinsko-tehnički postupci

• upisuju se podaci o provedenim medicinsko tehničkim postupcima u opservaciji OHBP

• upisati datum/vrijeme, mjesto (izgled mjesta insercije )

Dijagnostički postupci

• upisati datum/vrijeme kad je ordiniran postupak

• upisati naziv postupka

• upisati kad je planiran postupak

• upisati kad je izvršen postupak

• u dekursus upisati eventualne promjene i zbivanja vezana uz pacijenta kao i podatke dobivene ili uočene kod pacijenta tijekom opservacije.

STRANICA 4.

Osobne stvari/ vrijednosti

• popisati stvari/vrijednosti pacijenta te predati iste primatelju uz potpis

Otpust pacijenta

• upisati podatke o otpustu nakon opservacije iz OHBP-a, način otpusta – hospitalizacija ili ne, u slučaju odbijanja potrebne hospitalizacije potreban je potpis pacijenta i navesti popis dokumentacije koja je predana pacijentu

Vodeći liječnik i medicinska sestra/tehničar

• upisati vrijeme opservacije i potpis liječnika i medicinske sestre koji su skrbili o pacijentu

Pojašnjenje kratica:

I.M. < 6 mj – preboljeli infarkt miokarda prije manje od 6 mjeseci

I.M. > 6 mj – preboljeli infarkt miokarda prije više od 6 mjeseci

KOPB – kronična opstruktivna bolest pluća

HIV – pacijent pozitivan na virus humane imunodeficijencije

CVI – cerebrovaskularni inzult

DODACI Sestrinskoj dokumentaciji u opservaciji OHBP

Ako je potrebno, sastavnice Sestrinske dokumentacije za bolničkog stacionarnog pacijenta mogu se koristiti i za pacijente u OHBP.

(na primjer obrasci:

– Unos i izlučivanje tekućine,

– Procjena bola,

– Nadzorna lista rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi – lista služi za upis mogućih komplikacija tijekom ili nakon izvođenja medicinsko tehničkih postupaka,za pacijente kod kojih je prisutan veći rizik za pojavu komplikacija (uvođenje NG sonde ili lavaža unutarnjih organa kod hipotermije, bronhoaspiracija kod pacijenata s trombocitopenijom, kateterizacija urina kod pacijenata s trombocitopenijom ili pancitopenijom...). Liječnik treba biti suglasan s izvođenjem postupka, što potvrđuje svojim potpisom,

– Izvješće o incidentu

– Otpusno pismo zdravstvene njege.

 

DODATAK

PRILOG 15.

UPUTE ZA PRIMJENU SESTRINSKE DOKUMENTACIJE OPERACIJSKIH SESTARA/INSTRUMENTARKI

Upute za primjenu dokumentacije operacijskih sestara

Vođenje dokumentacije operacijskih sestara u kojoj su evidentirani svi provedeni postupci obvezatno je u smislu zakonske i profesionalne odgovornosti. Potrebno je radi osiguravanja dokaza da je operacijska sestra primijenila znanje, vještine i procedure sukladno profesionalnim standardima u svim fazama skrbi za pacijenta.

SASTAVNICE DOKUMENTACIJE OPERACIJSKIH SESTARA SU OBVEZATNE

obrazac I – identifikacijska lista

obrazac II – prijeoperacijska zdravstvena njega – neposredna priprema za operacijski zahvat

obrazac III – intraoperacijska zdravstvena njega

obrazac IV – poslijeoperacijska zdravstvena njega

obrazac V – kontrolna lista korištenih kirurških instrumenata tijekom operacijskog zahvata

obrazac VI – kontrolna lista korištenih pamučnih kompresa tijekom operacijskog zahvata

obrazac VII – standardizirani plan zdravstvene njege – Visok rizik za pothlađivanje pacijenta tijekom operacijskog zahvata u/s duljinom operacijskog zahvata

obrazac VII a – standardizirani plan zdravstvene njege – Visok rizik za pad i povrede u/s položajem i promjenom položaja pacijenta tijekom operacijskog zahvata

obrazac VII b – standardizirani plan zdravstvene njege – Visok rizik za dekubitus u/s položajem pacijenta na operacijskom stolu

obrazac VII c – Visok rizik za opekline u/s korištenjem elektrokirurških aparata tijekom operacijskog zahvata

Svi navedeni obrasci su obvezatne i sastavni su dio dokumentacije operacijskih sestara/instrumentarki. Ispunjavanje ove dokumentacije je obvezatno za svakog pacijenta koji ulazi u operacijsku salu i koji je u skrbi operacijskih sestara.

Svi traženi podatci moraju biti upisani.

OBRAZAC I – IDENTIFIKACIJA LISTA

Svrha identifikacijske liste je potpuna identifikacija bolesnika i osoblja koje sudjeluje u operacijskom zahvatu kao i evidentiranje svih podataka koji se odnose na:

Opće identifikacijske podatke o bolesniku: ime, prezime, spol, datum i godinu rođenja, adresa stanovanja.

Matični broj osiguranika (bolesnika) i broj pod kojim se bolesnik vodi unutar bolničkog informacijskog sustava.

Kategorizacija bolesnika prema ASA (American Society of anestesiologist) kategorijama. Podatak o ASA kategoriji je bitan radi planiranja intraoperacijske zdravstvene njege i planiranja broja operacijskih sestara koji je potrebno osigurati za provođenje operacijskog zahvata.

Podatak o postojanju identifikacijske narukvice neophodno je upisati ukoliko ona postoji.

Podatak o matičnom odjelu s kojeg bolesnik dolazi potreban je radi koordinacije skrbi i davanja uputa za poslijeoperacijsku skrb iz domene operacijskih sestara.

Potrebno je utvrditi kategorizaciju zahvata obzirom na hitnost provođenja.

Podatci o medicinskoj dijagnozi potrebni su radi planiranja provođenja operacijskog zahvata, pripremanja operacijske sale (potreban instrumentarij i ostali materijal).

Identifikacija operacijskog tima – imena i prezimena operatera, asistenata i operacijskih sestara.

OBRAZAC II – PRIJEOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NJEGA – NEPOSREDNA PRIPREMA ZA OPERACIJSKI ZAHVAT

Svrha ispunjavanja obrasca – Prijeoperacijska zdravstvena njega – neposredna priprema za operacijski zahvat je utvrđivanje podataka o stanju pacijenta i postupcima provedenim prije početka operacijskog zahvata. Podatci se odnose na stanje bolesnika koje utječe ili može utjecati na rad operacijskih sestara i planiranje zdravstvene njege u operacijskoj sali.

Podatak o komunikaciji s pacijentom bitan je radi procjene stanja svijesti kao i procjene mogućnosti suradnje pacijenta pri provođenju kirurške kontrolne liste kao i kategorizacije pacijenta.

Fizička priprema pacijenta odnosi se na prijeoperacijsku pripremu operacijskog polja koja se provodi na matičnom odjelu i potrebno je utvrditi jeli adekvatno provedena.

Procjena stanja kože prije operacijskog zahvata bitna je radi utvrđivanja integriteta kože, odabira dezinfekcijskih sredstava i eventualne pojavnosti kasnijih komplikacija te smjernica za daljnje planiranje zdravstvene njege.

Podatak o pripremi probavnog sustava i pražnjenju mokraćnog mjehura, te načinu pražnjenja mokraćnog mjehura bitan je radi izvođenja operacijskog zahvata na siguran način.

Podatak o neuzimanju hrane i tekućine prije operacijskog zahvata nužno je evidentirati u svrhu prevencije komplikacija tijekom i nakon operacijskog zahvata.

Podatak o odstranjivanju dlaka s područja operacijskog polja nužno je evidentirati radi pravilne i standardizirane pripreme operacijskog polja sa svrhom održavanja razine sigurnosti bolesnika. Ukoliko dlake nisu odstranjene, nužno je navesti razloga neodstranjivanja.

Obavezno je evidentirati podatak o postavljanju neutralne elektrode, na skici tijela označiti mjesto na koje je neutralna elektroda postavljena, te upisati ime i prezime osobe koja je postavila neutralnu elektrodu.

Obavezno je evidentirati podatak o alergijama na lijekove, dezinficijense i ostale materijale.

Neposredno prije početka provođenja operacijskog zahvata obavezno je utvrditi postojanje sve potrebne medicinske i sestrinske dokumentacije.

Postavljanje elastičnih čarapa evidentira se sa svrhom utvrđivanja provođenja pravilne preoperacijske pripreme.

Prije operacijskog zahvata obavezno je provjeriti ispravnost svih aparata koji će se koristiti tijekom operacijskog zahvata kao i operacijskog stola i isto evidentirati u predviđena polja. Provjera aparata i ostale opreme je standardizirani postupak i provodi se bez iznimke prije svakog operacijskog zahvata.

Obavezno je evidentirati podatak o kontroli vanjskih i unutarnjih indikatora sterilnosti sveg materijala koji se koristi za izvođenje operacijskog zahvata.

POLJA KOJA SU OZNAČENA JEDNOM KUĆICOM ZA EVIDENTIRANJE I NOSE OZNAKU DA, ISKLJUČUJU MOGUĆNOST NEPROVOĐENJA.

OBRAZAC III – INTRAOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NJEGA

Svrha ispunjavanja obrasca – Intraoperacijska zdravstvena njega – podrazumijeva evidentiranje postupaka za vrijeme provođenja operacijskog zahvata. Podaci se odnose na postupke koji su provedeni od strane operacijskih sestara i koji utječu ili mogu utjecati na stanje pacijenta i operacijsku proceduru. Zahtijevaju evidentiranje svih predviđenih i učinjenih postupaka u operacijskoj sali, a ujedno mogu poslužiti za bolju organizaciju rada.

Evidentiranje vremena dovoženja u operacijsku salu nužno je radi utvrđivanja početka intervencija operacijskih sestara u operacijskoj sali vezano za pacijenta (veza s podacima na kraju obrasca – utvrđivanje količine vremena ukupnog rada sestara), upisuje se sat i minute kada je pacijent uveden u operacijsku salu.

Podatci o planiranom i provedenom operacijskom zahvatu obavezan su dio podataka u dokumentaciji operacijskih sestara.

Podatci o pripremi operacijskog polja odnose se na neposrednu pripremu prema standardiziranoj proceduri.

Obavezno je evidentirati vrstu anestezije u kojoj se provodi operacijski zahvat.

Predviđeni položaj pacijenta na operacijskom stolu obavezno se evidentira radi osiguravanja svih potrebnih pomagala za pozicioniranje pacijenta na operacijskom stolu i radi pozicioniranja kirurškog tima.

Promjenu položaja pacijenta na operacijskom stolu tijekom operacijskog zahvata obvezatno je evidentirati. Obvezatno je upisati indikaciju za promjenu položaja pacijenta na operacijskom stolu.

Evidencija podataka o grijanju pacijenta tijekom operacijskog zahvata provodi se radi planiranja i osiguravanja adekvatne zdravstvene njege u operacijskoj sali kao i poslijeoperacijske zdravstvene njege.

Podatci o količini vremena (trajanja pripreme za operacijski zahvat, trajanje operacijskog zahvata i trajanje zbrinjavanja operacijske sale nakon zahvata), evidentiraju se radi organizacije rada operacijskih sestara.

Obavezno je evidentirati vrstu i broj svih preparata uzetih i pohranjenih tijekom operacijskog zahvata.

Rubrika OSTALO odnosi se na sve postupke koji nisu predviđeni u obaveznoj listi a koje operacijske sestre poduzimaju u svrhu adekvatnog provođenja operacijskog zahvata.

POLJA KOJA SU OZNAČENA JEDNOM KUĆICOM ZA EVIDENTIRANJE I NOSE OZNAKU DA, ISKLJUČUJU MOGUĆNOST NEPROVOĐENJA.

OBRAZAC IV – POSLIJEOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NJEGA

Svrha ispunjavanja obrasca – Poslijeoperacijska zdravstvena njega – podrazumijeva evidentiranje postupaka i evaluaciju stanja pacijenta neposredno nakon provođe nja operacijskog zahvata. Kategorija podataka odnosi se na stanje pacijenta neposredno nakon provođenja operacijskog zahvata, a prije izlaska pacijenta iz operacijske sale i operacijskog bloka, sukladno kategoriji bolesnika ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom.

Podatak o stanju i izgledu kože bolesnika nakon operacijskog zahvata obavezno je evidentirati radi procjene i planiranja zdravstvene njege nakon otpusta iz operacijske sale.

Obavezno je evidentirati postavljene drenove: broj drenova, vrstu drenova, vrstu drenaže, stranu tijela na koju je dren postavljen kao i izgled drenažnog sadržaja.

Podatak o poslijeoperacijskom smještaju pacijenta važan je radi evidentiranja razine poslijeoperacijske skrbi (ovisno o stanju pacijenta/odjel, soba za buđenje iz anestezije, Jedinica intenzivnog liječenja).

Podatci pri otpustu pacijenta iz operacijske sale podrazumijevaju i evidentiranje stupnja samostalnosti, sukladno kategoriji pacijenta ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom. Obvezatno se evidentira način premještaja pacijenta ovisno o kategorizaciji bolesnika.

OBRAZAC V – KONTROLNA LISTA KORIŠTENIH INSTRUMENATA TIJEKOM OPERACIJSKOG ZAHVATA

SVRHA KONTROLNE LISTE je sprečavanje neočekivanih neželjenih događaja – zaostao kirurški instrument na mjestu operacijskog zahvata.

Kirurške instrumente operacijske sestre obvezno broje o tome se vodi pisana evidencija i obavještava operater.

Lista podrazumijeva upisivanje identifikacijskih podataka o pacijentu, naziv seta kirurških instrumenata i obvezatno utvrđivanje kompleta seta instrumenata prije početka operacijskog zahvata. Brojanje instrumenata predviđeno je prije operacijskog zahvata, tijekom operacijskog zahvata u slučaju dodavanja instrumenata, brojanje prije zatvaranja šupljih organa, prije zatvaranja tjelesnih šupljina, prije zatvaranja incizije i završna kontrola broja instrumenata nakon završetka operacijskog zahvata. O stanju se obavještava operater.

Na listi su obvezni potpisi operacijske sestre I, operacijske sestre II i operacijske sestre III.

OBRAZAC VI – KONTROLNA LISTA KORIŠTENIH PAMUČNIH KOMPRESA TIJEKOM OPERACIJSKOG ZAHVATA

SVRHA KONTROLNE LISTE je sprečavanje neočekivanih neželjenih događaja – zaostala pamučna kompresa na mjestu operacijskog zahvata.

Pamučne komprese operacijske sestre obvezno broje, o tome se vodi pisana evidencija i obavještava operater.

Lista podrazumijeva upisivanje identifikacijskih podataka o pacijentu i odvojene nazive pamučnih kompresa. Brojanje pamučnih kompresa podrazumijeva upisivanje broja kompresa na početku operacijskog zahvata, upisivanje kompresa dodanih tijekom operacijskog zahvata, kontrolu broja prije zatvaranja šupljih organa, prije zatvaranja tjelesnih šupljina, prije zatvaranja incizije i završnu kontrolu broja pamučnih kompresa nakon završetka operacijskog zahvata.

Na listi su obvezatni potpisi operacijske sestre I, operacijske sestre II i operacijske sestre III.

STANDARDIZIRANI PLANOVI ZDRAVSTVENE NJEGE

Za potrebe jedinstvene dokumentacije operacijskih sestara izrađeni su opći standardizirani planovi zdravstvene njege za sljedeće visokorizične sestrinske dijagnoze:

1. Visok rizik za dekubitus u/s položajem pacijenta na operacijskom stolu.

2. Visok rizik za pothlađivanje pacijenta tijekom operacijskog zahvata u/s duljinom zahvata i operacijskom tehnikom (ne koristiti kod pacijenata kod kojih je tijekom operacijskog zahvata indicirana hipotermija).

3. Visok rizik za pad i povrede u/s položajem i promjenom položaja pacijenta tijekom operacijskog zahvata.

4. Visok rizik za opekline u/s korištenjem elektrokirurških aparata tijekom operacijskog zahvata.

Planovi zdravstvene njege podrazumijevaju primjenu za svakog pacijenta i evaluaciju u smislu eventualnog razvoja visokorizične dijagnoze u aktualnu sestrinsku dijagnozu. Također su neophodni za planiranje i provođenje poslijeoperacijske zdravstvene njege.

Planovi zdravstvene njege sadrže neophodne podatke: ime i prezime pacijenta, datum i godina rođenja, ID broj.

Tijekom postavljanja sestrinske dijagnoze, operacijska sestra odabire (na planu zdravstvene njege zaokružuje), sestrinske intervencije koje je nužno provoditi.

Planovi zdravstvene njege obvezatni su dio dokumentacije operacijskih sestara – instrumentarki.

PRILOG 16.

PROCJENA RODITELJA

Ime i prezime djeteta:

 

Osnovni podatci

majka

otac

zakonski zastup­nik/skrbnik

ostali članovi obitelji uključeni u skrb

Ime i prezime

 

 

 

 

Godina rođenja

 

 

 

 

Maloljetni roditelj

 

 

-

-

Stručna sprema

 

 

 

 

Zanimanje

 

 

 

 

Zaposlen/a

 

 

 

 

Rodbinsko srodstvo

-

-

 

 

Druge specifičnosti

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Upućenost u djetetovo zdravstveno stanje

majka

otac

zakonski zastup­nik/skrbnik

ostali članovi obitelji

 

upisati u odgovarajuću rubriku: 1. da 2. ne 3. nije moguće saznati (nedostupan)

Potpuna upućenost

 

 

 

 

Djelomična upućenost

 

 

 

 

Neupućenost

 

 

 

 

Potrebna edukacija o ______

 

 

 

 

Odbijanje edukacije

 

 

 

 

Ostala zapažanja o upućenosti i potrebi za edukacijom

 

 

 

 

Usvajanje teorijskih spoznaja potrebnih za skrb:

 

 

 

 

Potpuna usvojenost

 

 

 

 

Djelomična usvojenost

 

 

 

 

Otežano usvajanje teorijskog sadržaja

 

 

 

 

Usvajanje praktičnih vještina potrebnih za skrb:

 

 

 

 

Potpuna usvojenost

 

 

 

 

Djelomična usvojenost

 

 

 

 

Otežano usvajanje vještina

 

 

 

 

Faze prihvaćenja djetetova zdravstvenog stanja

majka

otac

zakonski zastupnik/skrbnik

ostali članovi obitelji

 

upisati u odgovarajuću rubriku: 1. da 2. ne 3. nije moguće saznati (nedostupan)

Neprihvaćanje

 

 

 

 

Osjećaj ljutnje i projekcija

 

 

 

 

Pronalaženje mogućnosti liječenja i nada u ozdravljenje

 

 

 

 

Depresivnost

 

 

 

 

Prihvaćanje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Odnos roditelja/skrbnika/člana prema osoblju

majka

otac

zakonski zastupnik/skrbnik

ostali članovi obitelji

 

upisati u odgovarajuću rubriku: 1. da 2. ne 3. nije moguće saznati (nedostupan)

Primjereno ponašanje i komunikacija

 

 

 

 

Prisutni elementi otežane komunikacije

 

 

 

 

Prezahtjevnost

 

 

 

 

Nesuradljivost

 

 

 

 

Ostala zapažanja i zahtjevi roditelja

 

 

 

 

Dojenje

majka

 

 

 

upisati u odgovarajuću rubriku: 1. da 2. ne 3. nije moguće saznati

 

 

 

Učinkovito doji

 

 

 

 

Izdaja se

 

 

 

 

Doji uz poteškoće

 

 

 

 

Ne doji

 

 

 

 

Prisutne upalne promjene na dojkama

 

 

 

 

Prisutne ragade

 

 

 

 

Prisutne druge teškoće vezane za dojenje

 

 

 

 

Navedite poteškoće vezane za dojenje

 

 

 

 

Ostala zapažanja

 

 

 

 

Ostala zapažanja i specifičnosti

 

 

 

 

 

 

Potpis medicinske sestre:

 

 

 

 

 

 

DNEVNO PRAĆENJE VITALNIH FUNKCIJA

KLINIKA ZA PEDIJATRIJU

Zavod za.......

 

MATIČNI BROJ:

IME I PREZIME:

DATUM ROĐENJA:

Sat

Temperatura

Vitalni znaci

 

R

A

M.T.

K

D

P

RR

SpO2

O2

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRAĆENJE POSTUPAKA I STANJA BOLESNIKA TIJEKOM HOSPITALIZACIJE

 

IME IPREZIME:

MBR:

SOBA:

 

 

 

DATUM

 

 

 

 

 

7 – 14

14 – 20

20 – 7

7 – 14

14 – 20

20 – 7

7 – 14

14 – 20

20 – 7

7 – 14

14 – 20

20 – 7

NJEGA TIJELA

 

 

 

 

Umivanje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pranje cijelog tijela

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pranje kose

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uređivanje noktiju

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Njega analno-genitalnog područja

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Njega pupka

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Njega usne šupljine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Izmjena posteljine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROHODNOST DIŠNIH PUTEVA

 

 

 

 

Toaleta usne/nosne šupljine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspiracija usne/nosne šupljine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspiracija preko E.T. tubusa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspiracija kanile

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREHRANA

 

 

 

 

Na usta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazogastrična sonda/Jejunalna sonda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEG/JPEG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enteralna pumpa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ELIMINACIJA

 

 

 

 

 

 

 

Spontano mokri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Urinarni kateter

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stolica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Klizma/čepić/laksativ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Drenaža

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIMJENA TERAPIJE

 

 

 

 

Per os

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Na sondu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inhalacijom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Terapija kisikom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rektalno

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Preko kože

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Parenteralno

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREVOJ

 

 

 

 

Prevoj intravenozne kanile

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevoj centralnog venskog katetera

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevoj arterijske kanile

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevoj operativne rane

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevoj traheostome

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevoj stoma probavnog sustava

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fiksiranje tubusa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevoj modernim oblogama

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRAĆENJE STANJA SVIJESTI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Svjestan/orijentiran

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Smeten/dezorijentiran

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Somnolentan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Komatozan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sediran

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Buđenje iz anestezije

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KOMUNIKACIJA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razgovor/psihološka podrška

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Boravak uz umirućeg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRAĆENJE BOLI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Skala boli

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Primjena analgetika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PCA pumpa/epiduralna analgezija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nefarmakološke metode

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UZIMANJE MATERIJALA ZA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hematološke analize

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biokemijske analize

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mikrobiološke analize

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Citološko-patohistološke analize

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kompatibilnost transfuzije

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREVENCIJA KOMPLIKACIJA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Promjena položaja

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fizikalna terapija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Masaža

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dizanje iz kreveta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Moderne obloge

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REKREACIJA – ODMOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Igra

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Učenje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Odmor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Spavanje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EDUKACIJA BOLESNIKA/RODITELJA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Edukacija o pravilnoj primjeni pomagala

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Edukacija o pravilnoj primjeni lijeka

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Potpis medicinske sestre _____________________

SESTRINSKO IZVJEŠĆE O DJETETU

Ime i prezime:_____________________________ Starost: __________ Matični broj: ____________ Odjel: ___________

 

Datum i sat

Promjena stanja

Potpis

med. sestre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAN PROCESA

PEDIJATRIJSKE ZDRAVSTVENE NJEGE

Ime i prezime:

Odjel:

Soba:

 

 

 

Datum

Potpis medicinske sestre

Sestrinska dijagnoza

Problem u/s uzrokom

Cilj zdravstvene njege

Sestrinske intervencije

Evaluacija

Datum Potpis medicinske sestre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sestrinska dijagnoza po prioritetu:

Cilj po prioritetu:

 

 

 

DATUM

SESTRINSKI POSTUPCI

EVALUACIJA

 

 

 

 

 

Potpis med. sestre: ________________________

 

EVIDENCIJA ORDINIRANE I PRIMLJENE TERAPIJE

Ime i prezime:

Datum rođenja:

Tjelesna težina:

Alergije:

 

 

 

Datum

Lijek – doza – način davanja – učestalost davanja

Ordinirao

Sat

Potpis m. s.

Sat

Potpis m. s.

Sat

Potpis m. s.

Sat

Potpis m. s.

Sat

Potpis m. s.

Sat

Potpis m. s.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LISTA UNOSA I IZLUČIVANJA (BILANCE) TEKUĆINA

 

 

 

IME I PREZIME:

 

 

DATUM ROĐENJA:

 

KLINIKA/ODJEL:

 

DATUM:

Sati

UNOS

IZLUČIVANJE

Potpis med.

sestre

Intravenske tekućine

Ostale tekućine (per os/sondam)

Otopina

ml

Otopina

ml

Lijek i otapalo

ml

Hrana

ml

Tekućina

ml

Urin

Stolica

Povraćanje

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ukupni 8-satno unos/izlučivanje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ukupni 8-satno unos/izlučivanje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ukupni 8-satno unos/izlučivanje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ukupni unos tekućine u 24 sata: __________

Ukupno izlučivanje tekućine u 24 sata: _____

Tjelesna težina djeteta ___________

 

 

 

 

Ime i prezime _________________

Matični broj _________________

Odjel __________________

 

 

LISTA PLANIRANIH MEDICINSKO-TEHNIČKIH I DIJAGNOSTIČKIH POSTUPAKA

 

Planirani datum

Postupak

Datum izvršenja

Potpis

m. s.*

Primjedbe

Datum

Potpis m. s.*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

m. s.* = medicinska sestra.

LISTA PLANIRANIH MEDICINSKO-TEHNIČKIH I DIJAGNOSTIČKIH POSTUPAKA

 

Planirani datum

Postupak

Datum izvršenja

Potpis

m. s.*

Primjedbe

Datum

Potpis m. s.*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

m. s.* = medicinska sestra.

PROCJENA BOLI KOD DJETETA STAROSTI 0 – 4 GODINE

OBRAZAC ZA PROCJENU BOLA U DJECE STARIJE OD 4 GODINE*

 

»Skala lica« i crtež tijela koji se nalaze na poleđini pomoći će ti da odrediš jačinu i točno mjesto gdje se bol javlja. Medicinska sestra će ti pomoći da vodiš »dnevnik bola« u dolje nacrtanoj križaljci.

Datum

Sat

Jačina bola od 1 do 5

Mjesto na tijelu gdje te boli

Opiši što si radila ili radio kada te počelo boljeti

Kada je bol prestao i kako?

Jesi li dobio/dobila lijek?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obrazac popunjava dijete!

PROCJENA BOLI U DJECE – FLACC SKALA*

 

KATEGORIJA

BODOVANJE**

0

1

2

LICE

Bez grimasa, nema uočljiv izraz lica ili se osmjehuje

Povremeno napravi grimase, mršti se, nezainteresiran

Često ili povremeno ima ukočen izraz lica i drhti mu brada

NOGE

U normalnom položaju, opuštene

Zategnute, ukočene, nemirne

Noge privučene prema tijelu, udaranje, nepokretnost ili ekstreman nemir

AKTIVNOST

Leži mirno, manipulacija lagana

Ne može pronaći odgovarajući položaj u krevetu, baca se i odupire

Ukočen, forsira zaobljen, neprirodan položaj

Plač kod pokreta, poremećaj spavanja ili nesanica

PLAČ

Ne plače (budan ili spava)

Povremeno tiho plače, stenje

Plače cijelo vrijeme, vrišteći plač, povremeno jeca

UTJEHA

Zadovoljan, opušten

Može se utješiti uz povremeno nošenje ili pričanje, ali se lako uznemiri

Ne može se utješiti

 

 

*Koristi se u djece između 0. i 4. godine života u preverbalnoj fazi, djece s psihomotornim odstupanjima, djece s poremećajem svijesti, te djece s poremećajima govornoglasovne komunikacije.

**Procjena bodovanjem: 0 = bez boli, 1- 3 = slaba, 4 – 6 = umjerena ili 7-10 = jaka bol.

GLASGOW KOMA SKALA U DJECE

 

OTVARANJE OČIJU

bodovi

datum/sat

datum/sat

datum/sat

datum/sat

datum/sat

> 1 god

< 1god

 

 

 

 

 

spontano

spontano

4

 

 

 

 

 

na verbalnu naredbu

na poziv

3

 

 

 

 

 

na bol

na bol

2

 

 

 

 

 

nema

nema

1

 

 

 

 

 

NAJBOLJA MOTORNA REAKCIJA

 

> 1 godina

< 1 godina

obavlja naloge

vidljiv spontani odgovor

6

 

 

 

 

 

lokalizira bol

lokalizira bol

5

 

 

 

 

 

fleksija na bolan podražaj

fleksija na bolan podražaj

4

 

 

 

 

 

abnormalna fleksija na bol

abnormalna fleksija na bol

3

 

 

 

 

 

ekstenzija na bolan podražaj

ekstenzija na bolan podražaj

2

 

 

 

 

 

ne reagira

ne reagira

1

 

 

 

 

 

NAJBOLJA VERBALNA REAKCIJA

 

> 5 godina

2 – 5 godina

0 – 23 mjeseca

orijentiran

upotrebljava odgovarajuće riječi i fraze

odgovarajuće guguće, tepa, brblja

5

 

 

 

 

 

smeten

upotrebljava neodgovarajuće riječi i fraze

utješno plače

4

 

 

 

 

 

neprikladno

plače i vrišti na bolan podražaj

plače i vrišti na bolan podražaj

3

 

 

 

 

 

nerazumljivo

bolno jauče

bolno jauče

2

 

 

 

 

 

ne odgovara

ne odgovara

ne odgovara

1

 

 

 

 

 

UKUPNO

 

   

   

   

   

   

 

 

Izvor: American Academy of Pediatrics. Pediatric Care Online. Glasgow Coma Scale. Dostupno na: https://pediatriccare.solutions.aap.org/content.aspx?resultClick=1&gbosid=165634 (Datum pristupa informaciji 19. 10. 2009.)

HUMPTY DUMPTY SKALA ZA PROCJENU RIZIKA PADA KOD PEDIJATRIJSKOG BOLESNIKA

Ime i prezime: _______________________________________ dob___________ odjel ___________

 

Parametri

Kriteriji

Rezultat

Dob

Manje od 3 godine

4

3 – 7 godina

3

7 – 13 godina

2

Više od 13 godina

1

Spol

Muški

2

Ženski

1

Dijagnoza

 

 

Neurološka dijagnoza

4

Promjene u oksigenaciji (respiratorne dijagnoze, dehidracija, slabokrvnost, anoreksia, vrtoglavica/nesvjestica)

3

Psihološki poremećaji/promjene u ponašanju

2

Ostalo

1

Kognitivna oštećenja

 

 

Nisu svjesni ograničenja

3

Zaboravljaju na ograničenja

2

Orijentirani na vlastite sposobnosti

1

Čimbenici okoline

 

 

Dojenče u dječjem krevetiću

4

Više bolesnika u sobi, osvijetljenost, namještaj u sobi (prepreke u sobi)

3

Bolesnik u krevetu

2

Ambulantni bolesnik

1

Operirani bolesnik/sedacija/ anestezija

 

 

Unutar 24 sata

3

Unutar 48 sati

2

Više od 48 sati

1

Lijekovi

Zajedničko korištenje:

– Sedativi

– Hipnotici

– Barbiturati

– Fenobarbiturati

– Antidepresivi

– Narkotici

– Laksativi/Diuretici

3

Jedan od navedenih lijekova

2

Ostali lijekovi/Ništa

1

 

 

UKUPNO:

 

 

 

 

 

Zbroj bodova: 7 – 11 = NIZAK RIZIK ZA PAD, a 12 i više = VISOK RIZIK ZA PAD

 

 

Humpty Dumpty program prevencije padova hospitalizirane djece

Humpty Dumpty Falls program je sveobuhvatan program usmjeren na identificiranje hospitaliziranih pedijatrijskih bolesnika kod kojih postoji rizik za pad, kao i sprečavanje padova i ozljeda. Ovaj program razvijen je od strane američke interdisciplinarne skupine stručnjaka iz sestrinstva, istraživanja, rehabilitacije, poboljšanja kvalitete sigurnosti pedijatrijskih bolesnika, te upravljanja rizicima.

Krajnji cilj programa je poboljšati kvalitetu skrbi i smanjiti ozljede u pedijatrijskim odjelima i bolnicama.

Ono što je najvažnije – ovaj program prevencije padova je proveden/testiran i znanstveno potvrđen kao učinkovit alat u prevenciji padova i ozljeda u hospitalizirane djece.

Protokol sprečavanja padova:

■ Nizak rizik za pad (7 – 11 bodova)

– Procijeniti potrebnu pomoć u djeteta

– Edukacija pacijenta/obitelji o mjerama opreza

– Ukloniti iz bolesničke sobe nepotreban namještaj ili opremu

– Položaj dječjeg kreveta staviti na najnižu visinu, zakočiti kotače kreveta, podignuti ogradu dječjeg krevetića za vrijeme boravka djeteta u krevetiću

– Ne ostavljati dijete samo u krevetiću sa spuštenom zaštitnom ogradom

– Osigurati dovoljno prirodnog dnevnog svjetla u bolesničkoj sobi, osigurati pomoćno noćno svjetlo

– Osigurati neklizajuću obuću za dijete, adekvatnu odjeću kako se dijete ne bi spotaknulo u prevelikoj odjeći

– Mjere opreza

– Svakodnevno vođenje sestrinske dokumentacije te izraditi individualni plan sprečavanja pada

■ Visoki rizik za pad (12 i više bodova)

– Provjeriti dužinu trajanja primijenjenog lijeka: anestetici, narkotici, epileptici i sl.

– Dijete premjestiti u sobu bliže sestrinskom nadzoru

– Ukloniti iz bolesničke sobe nepotreban namještaj ili opremu

– Podići zaštitne ograde na krevetu

– Vrata bolesničke sobe moraju biti otvorena kroz 24 sata (osim u slučaju izolacije) radi stalnog nadzora djeteta

– Edukacija pacijenta/obitelji o mjerama opreza

– Eventualno fizičko ograničavanje po procjeni liječnika, a u skladu s etičkim normama, uz jasnu indikaciju, strogi nadzor i vođenje potrebne dokumentacije

– Svakodnevno vođenje sestrinske dokumentacije, izraditi individualni plan sprečavanja pada

SESTRINSKA LISTA ZA KONTINUIRANO PRAĆENJE BOLESNIKA S DEKUBITUSOM (križićem u tabeli označiti u koje vrijeme je promijenjen položaj bolesnika)

*OPIS DEKUBITALNE OZLJEDE:

1. Klasifikacija dekubitalne ozljede: prema NPUAP/EPUAP/PPPIA(2016.)

Stupanj 1.: Crvenilo koje na pritisak ne pobijeli na intaktnoj (netaknutoj) koži

Stupanj 2. Djelomični defekt kože, gubitak epidermsa i/ili dermisa

Stupanj 3. Potpuni defekt kože uz očuvano mason tkivo, mišiće, ligamente, tetive i kosti

Stupanj 4. Potpuni defect kože i potkožnog masnog tkiva uključujući, mišiće, tetive, ligamente i kosti

Stupanj 5. Nekvalificiran/nekategoriziran: opisuje se kao gubitak kože cijele debljine ili gubitak mekih tkiva

pri čemu je aktualna dubina ulkusa skrivena naslagama raspadnutog tkiva i/iIi esharom.

**N – nekroza, INF- infekcija, B- bule, E – eskara

SUSPEKTNA OZLJEDA DUBOKOG TKIVA – NEPOZNATE DUBINE – lokalizirano područje intaktne kože, ljubičaste ili

kestenjaste boje ili krvlju ispunjene bule

TERMIN DEKUBITALNA OZLJEDA POVEZANA S MEDICINSKIM APARATIMA označava prisustvo ozljede zbog uporabe medicinskih proizvoda u dijagnostičke ili terapeutske svrhe i stupnjuje se prema skali dok se OZLJEDA MUKOZNE MEMBRANE definira kao ozljeda mukozne membrane na mjestu gdje je lokalizirano medicinsko pomagalo, i ne može se stupnjevati prema skali.

2. Lokalizacija ozljede: upisati jedno ili više mjesta

3. Veličina ozljede: širina, dubina, dužina

4. Izgled okolnog tkiva: macerirano, upaljeno,edematozno

5. Rubovi ozljede: crvenilo, granulacija, epitelizacija, džepovi, nekroza

6. Izgled sekreta: proziran, gnojan, sukrvav, krvav

7. Količina sekreta: mala, srednja, velika

8. Opis postupka s ozljedom: kirurški, lokalni, medikamentozni

9. Antidekubitalna pomagala: madraci, jastuci, obloge, kreme (napisati što se koristi)

10. Učestalost prevoja: zabilježiti numerički, ako ima više ozljeda zabilježiti svaku posebno

11. Braden Q – skala: služi za procjenu rizika za nastanak dekubitusa u pedijatrijskog bolesnika; nizak: 23-28, visoki: 10-12, umjereni: 16-23 ili jako visoki rizik: 9 i manje

12. Evaluacija: nije ju potrebno bilježiti svakodnevno (npr. neke obloge se skidaju svaka 3 dana), jer uključuje ponovnu procjenu veličine rane, okolinu rane te rubove rane uz usporedbu s prethodnim previjanjem, i to u svrhe određivanja učinkovitosti dosadašnjeg zbrinjavanja

DEFINICIJA DEKUBITUSA

Dekubitus je lokalno oštećenje kože ili potkožnog tkiva nastalo zbog sile pritiska, sila micanja ili trenja, odnosno njihovom kombinacijom.

Prema: NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014) National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific

Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily

Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.

PROCJENA RIZIKA ZA PEDIJATRIJSKOG BOLESNIKA PREMA DOBI UKLJUČUJE ODREĐIVANJE:

1. Stupnja aktivnosti i mobilnosti

2. BMI i/ili tjelesne težine ili visine

3. Zrelosti kože

4. Vlažnosti temperature prostora

5. Nutritivnih indikatora

6. Perfuzije i oksigenacije

7. Prisutnosti medicinskih uređaja

8. Trajanje bolničkog liječenja

SMJERNICE LIJEČENJA DEKUBITALNE RANE (tretiranje rana ovisi o tome radi li se o čistoj rani, rani s nekrozom ili infekcijom):

1. Osigurati vlažno cijeljenje rana koristeći se modernim oblogama

2. Osigurati debridman rane

3. Kontrolirati eksudat iz rane

4. Zaštititi ranu od kontakta s urinom ili fecesom

5. Zaštititi ranu od infekcije

6. Osigurati atraumatsko liječenje rane

7. Koristiti antidekubitalna pomagala za odterećenje od pritiska

 

INTENZITET I TRAJANJE PRITISKA

ZBROJ

POKRETLJIVOST

Sposobnost promjene položaja tijela

1. Potpuno nepokretan

Ne radi ni najmanje pokrete tijela ili ekstremiteta bez tuđe pomoći

2. Vrlo ograničena

Povremeno napravi male promjene položaja tijela ili ekstremiteta, no ne može se u potpunosti samostalno okrenuti.

3. Lagano ograničena

Radi češće promjene položaja tijela ili ekstremiteta samostalno

4. Bez ograničenja

Radi česte i veće pokrete, miče sve ekstremitete bez pomoći

 

AKTIVNOST

Stupanj fizičke aktivnosti

1. U krevetu

Leži u krevetu

2. U stolici

Sposobnost hodanja je vrlo ograničena ili ne može hodati. Potrebna je pomoć za premještanje na stolicu ili u kolica.

3. Povremeno šeće

Šeće povremeno tijekom dana na kratkim udaljenostima sa ili bez pomoći, no ipak većinu vremena provodi u krevetu

4. Bez ograničenja

Barem dva puta tijekom smjene šeće izvan sobe, te po sobi barem jednom svakih 2 sata tijekom dana

 

SENZORNA PERCEPCIJA

Sposobnost odgovora na nelagodnost izazvanu pritiskom u skladu s razvojem

1. Kompletno ograničena

Ne reagira na bolne podražaje uslijed poremećaja stanja svijesti ili je ograničena sposobnost osjeta boli na većem dijelu tijela.

2. Vrlo ograničena

Reagira samo na bolne podražaje. Bol iskazuje jaukanjem i nemirom. Prisutno je senzorno oštećenje koje smanjuje bolesnikovu sposobnost osjeta bola ili nelagode u većem dijelu tijela.

3. Lagano ograničena

Reagira na verbalne podražaje, ne može uvijek iskazati potrebu za promjenom položaja. Moguće je prisutno senzorno oštećenje koje smanjuje bolesnikovu sposobnost osjeta bola ili nelagodu u jednom ili dva ekstremiteta.

4. Bez ograničenja

Reagira na verbalne podražaje.

Nisu prisutna senzorna oštećenja, može iskazati bol i nelagodu.

 

UTJECAJ NA KOŽU I PRATEĆE STRUKTURE

 

VLAŽNOST-stupanj vlage kojem je koža izložena

1. Koža je stalno vlažna

Koža je gotovo stalno vlažna (urin, znoj). Vlažnost se zamjećuje pri svakom okretanju bolesnika.

2. Koža je vrlo vlažna

Koža je vlažna većinu vremena. Posteljinu je potrebno promijeniti svakih 8 sati

3. Koža je povremeno vlažna

Koža je povremeno vlažna. Posteljinu je potrebno promijeniti svakih 12 sati.

4. Koža je rijetko vlažna

Koža je suha, a posteljina se mijenja rutinski.

 

TRENJE I RAZVLAČENJE

1. Signifikantni problem.

Spasticitet, kontrakture, agitiranost vode do skoro trajnog trenja ili razvlačenja

2. Problem

Zahtijeva umjerenu do veliku pomoć pri kretanju. Spastičnost, kontrakture ili agitiranost dovode do konstantnog trenja. Često isklizne iz kreveta ili stolice.

3. Potencijalni problem

Malaksao pri i ili zahtijeva minimalnu pomoć. Velika vjerojatnost trenja kože po plahtama. Održava relativno dobar položaj u stolici ili krevetu, no može iskliznuti.

4. Nema problema

Kreće se samostalno i ima dovoljno mišićne snage za ustajanje.

Održava dobar položaj u stolici ili krevetu.

 

PREHRANA

1. Vrlo slaba

Na bistroj tekućini, ili infuziji više od 5 dana, albumini < 25mg/L

2. Vjerojatno neadekvatna

Na tekućoj prehrani ili putem sonde ili TPP koja ne osigurava dovoljnu nutritivnu vrijednost, albumini < 30mg/L

3. Adekvatna

Na prehrani je putem sonde ili TPP, koja osigurava dovoljno nutrijenata i minerala za dob

4. Odlična

Na normalnoj je prehrani koja osigurava dovoljno kalorija. Ne zahtijeva nikakvu suplementaciju.

 

TKIVNA PERFUZIJA I OKSIGENACIJA

1. Jako kompromitirajuća

Hipotenzivan i ne tolerira promjene položaja

2. Kompromitirana

Normotenzivan, Sa O2 može biti < 95%, Hb< 100mg/L, kapilarno punjenje > 2 sek., serumski pH < 7.40

3. Adekvatna

Normotenzivan

Sa O2 < 95%, Hb < 10mg/dL

kapilarno punjenje > 2 sek.,

serumski pH normalan,

4. Odlična

Normotenzija, Sa O2 > 95%, normalan Hb, kapilarno punjenje < 2 sek.

 

 

 

 

 

NADZORNA LISTA RIZIČNIH POSTUPAKA U ZDRAVSTVENOJ NJEZI

Ime i prezime: ______________________________________ Matični broj: ___________________ Odjel: __________________

 

Datum

Vrijeme

Rizični postupak

Moguće komplikacije

Potpis liječnika

Datum/ vrijeme

Postupci med. sestre

Potpis med. sestre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ime i prezime: ______________________________________ Matični broj: ___________________ Odjel: __________________

 

NADZORNA LISTA RIZIČNIH POSTUPAKA U ZDRAVSTVENOJ NJEZI

 

Datum

Vrijeme

Postupak

Moguće komplikacije

Potpis liječnika

Datum/ vrijeme

Postupci med. sestre

Potpis med. sestre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OPIS ČIMBENIKA KATEGORIZACIJE BOLESNIKA – DJEČJE POPULACIJE PO KATEGORIJAMA

 

Uputa za primjenu: Ako je dijete psihofizički zdravo, u procjeni se upotrebljava starosna dob navedena u tekstu. Sva ostala djeca procjenjuju se individualno.

ČIMBENIK KATEGORIJA

1

2

3

4

PROCJENA SAMOSTALNOSTI

 

 

 

 

1. OSOBNA HIGIJENA

samostalan/potrebno pomagalo

ovisan u većoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe

ovisan u velikoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe i pomagala

potpuno ovisan o drugim osobama i pomagalima

djeca 7 – 18 g.

djeca 5 – 7 g.

djeca 3 – 5 g.

djeca 0 – 3 g.

2. ODIJEVANJE

samostalan/potrebno pomagalo

ovisan u većoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe

ovisan u velikoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe i pomagala

potpuno ovisan o drugim osobama i pomagalima

djeca 7 – 18 g.

djeca 5 – 7 g

djeca 3 – 5 g

djeca 0 – 3 g.

3. HRANJENJE

samostalan/potrebno pomagalo

ovisan u većoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe

ovisan u velikoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe i pomagala

potpuno ovisan o drugim osobama i pomagalima

djeca 7 – 18 g.

djeca 5 – 7 g.

djeca 3 – 5 g.

djeca 0 – 3 g.

4. ELIMINACIJA

samostalan/potrebno pomagalo

ovisan u većoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe

ovisan u velikoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe i pomagala

potpuno ovisan o drugim osobama i pomagalima

djeca 7 – 18 g.

djeca 5 – 7 g.

djeca 3 – 5 g.

djeca 0 – 3 g.

FIZIČKA AKTIVNOST

 

 

 

 

5. HODANJE, STAJANJE

samostalan/potrebno pomagalo

ovisan u većoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe

ovisan u velikoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe i pomagala

potpuno ovisan o drugim osobama i pomagalima

djeca 3 – 18 g.

 

djeca 15. mj. – 3 g.

djeca 0 – 15 mjeseci

6. SJEDENJE

samostalan/potrebno pomagalo

ovisan u većoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe

ovisan u velikoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe i pomagala

potpuno ovisan o drugim osobama i pomagalima

djeca 15 mj. – 18 g.

 

djeca 9. mj. – 15 mj.

djeca 0 – 9 mj.

7. PREMJEŠTANJE, OKRETANJE

samostalan/potrebno pomagalo

ovisan u većoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe

ovisan u velikoj mjeri, potrebna pomoć druge osobe i pomagala

potpuno ovisan o drugim osobama i pomagalima

djeca 5 – 18 g.

djeca 3 – 5 g.

djeca 15 mj. – 3 g.

djeca 0 – 15 mjeseci

8. PROCJENA RIZIKA ZA PAD (UPOTRIJEBITI HUMPTY DUMPTY SKALU)

nema rizika

7 – 11 bodova

nizak rizik

 

12 i više bodova

visok rizik

9. STANJE SVIJESTI (UPOTRIJEBITI GLASGOW KOMA SKALA U DJECE)

pri svijesti, orijentiran u vremenu i prostoru

smeten, somnolentan

stupor

predkoma, koma

djeca 7 – 18 g.

djeca 5 – 7 g.

djeca 2 – 5 g.

djeca 0 – 2 g.

10. PROCJENA RIZIKA ZA NASTANAK DEKUBITUSA (UPOTRIJEBITI BRADEN SKALU)

19 – 23 bodova – nema rizika

15 – 18 bodova – prisutan rizik

13 – 14 bodova – umjeren rizik

10 – 12 bodova – visok rizik

9 i manje bodova – visok rizik

djeca 0 – 18 g.

 

 

 

11. VITALNI ZNACI

mjerenje 1-2 puta dnevno

mjerenje 3-4 puta dnevno

mjerenje 6 puta dnevno

stalni monitoring

12. KOMUNIKACIJA

bez teškoća, dobrih kognitivnih sposobnosti, razumije pisane i usmene upute bez potrebe za dodatnim objašnjenjima i ponavljanjima

razumije usmene i pisane upute uz dodatna objašnjenja, ponavljanja i jezične prilagodbe

teško razumije usmene i pisane upute, potrebna su višestruka ponavljanja i provjere shvaćanja uputa, potrebna je prilagodba pisanih i usmenih uputa i demonstracija (komunikacija medicinska sestra – pacijent; pacijent – med. sestra)

ne razumije i ne shvaća usmene i pisane upute, potpuno ovisan o medicinskoj sestri ili ne može prenijeti poruku

djeca 12 – 18 g.

djeca 7 – 12 g.

djeca 5 – 7 g.

djeca 0 – 5 g.

13. SPECIFIČNI POSTUPCI U ZDRAVSTVENOJ NJEZI

nisu potrebni, samostalan

potrebni su specifični postupci i minimalna pomoć medicinske sestre

potrebni su specifični postupci 2 i više puta dnevno i značajna pomoć medicinske sestre

specifične postupke u potpunosti obavlja medicinska sestra

djeca 12 – 18 g.

djeca 7 – 12 g.

djeca 5 – 7 g.

djeca 0 – 5 g.

14. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

potrebno je objašnjenje, specifična priprema i nadzor bolesnika nakon povratka s pretrage

potrebno je objašnjenje pacijentu, priprema pribora, prisutnost medicinske sestre tijekom postupka

potrebno je objašnjenje, fizička priprema pacijenta, priprema pribora, pratnja pacijenta na pretragu, sudjelovanje medicinske sestre u izvođenju pretrage te nadzor pacijenta do 12 sati nakon završetka pretrage

potrebno je objašnjenje, fizička priprema bolesnika, priprema pribora, pratnja bolesnika na pretragu, da medicinska sestra sudjeluje u izvođenju pretrage te nadzor pacijenta 12 – 24 sata nakon završetka pretrage

15. TERAPIJSKI POSTUPCI

primjena peroralne terapije, inhalacija, lokalne terapije do 4 puta dnevno, primjena terapije kisikom

primjena peroralne terapije, inhalacija, lokalne terapije 5 i više puta dnevno, primjena injekcija (i. c., s. c., i. m., i. v.), sudjelovanje u terapijskim punkcijama (abdominalna i pleuralna), radioterapija, samostalna, grupna obiteljska terapija

intemitentna terapija (enteralna i parenteralna), primjena 24-satne infuzije radi održavanja centralnog venskog puta, CAPD...

24-satna kontinuirana terapija (enteralna i parenteralna), i.v. citostatska terapija, plazmafereza, biofiltracija, kontinuirani nadzor nad transfuzijom krvnih derivata, kontinuirani nadzor nad transplatacijom krvotvornih stanica

16. EDUKACIJA

potrebne su usmene i pisane upute o prilagodbama stila života u novonastaloj situaciji ili bolesti

potrebne su usmene i pisane upute o prilagodbama stila života u novonastaloj situaciji ili bolesti te provjera razumijevanja

potrebne su usmene i pisane upute te demonstracija o prilagodbama stila života u novonastaloj situaciji ili bolesti, rad s obitelji, skrbnikom, značajnom osobom te provjera razumijevanja

potrebno je uvježbavanje znanja i vještina pacijenta i obitelji, usmene i pisane upute te demonstracija o prilagodbama stila života u novonastaloj situaciji ili bolesti, rad s obitelji, skrbnikom, značajnom osobom, te provjera znanja i provjera potpune samostalnosti u primjeni znanja

djeca 12 – 18 g.

djeca 7 – 12 g.

djeca 5 – 7 g.

djeca 0 – 5 g.

 

 

 

IZVJEŠĆE O POVREDI DJETETA NA ODJELU

Uvod

Sestrinsku dokumentaciju čini skup dokumenata koje medicinska sestra ispunjava ili u njih zapisuje podatke o svojim postupcima tijekom cjelokupnog procesa skrbi radi sustavnog praćenja stanja pojedinca, obitelji i zajednice te planiranja, vrednovanja i kontrole učinjenoga.

Sestrinsku listu pedijatrijskog bolesnika čini skup podataka koji služe kontroli kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege pedijatrijskog bolesnika.

Prilikom izrade sestrinske liste nastojali smo uskladiti stručnu terminologiju sa svjetskim i europskim standardima. Također, dokumentacija je sastavljena tako da medicinskoj sestri omogući jednostavan i brz unos podataka, ali i da posluži za implementaciju u informatički sustav zdravstvene ustanove

Upute za vođenje sestrinske dokumentacije pedijatrijskog bolesnika

■ Sestrinska lista

Sestrinsku listu potrebno je ispuniti unutar 24 sata od trenutka prijema bolesnika u bolnicu. Sadrži sestrinsku anamnezu koja obuhvaća demografske podatke o bolesniku, fizikalni pregled djeteta, podatke o kongnitivno-perceptivnim funkcijama, kretanju, prehrambenim navikama, podatke o eliminaciji, navikama vezanim za spavanje te podatke o osobitostima djeteta/bolesnika. Podatci se unose zaokruživanjem ponuđenih odgovora ili tako da se upiše znak X uz ponuđeni odgovor.

Podatci moraju omogućiti prepoznavanje problema, prepoznavanje uzroka i odabir intervencija koje su prilagođene bolesniku.

■ Skala procjene roditelja

Omogućuje uvid u demografske podatke o roditelju, odnosno procjenu društvenog i socijalnog statusa.

Upis svih ponuđenih karakteristika odnosi se na majku, oca, skrbnika i ostale članove obitelji.

Obrazac sadržava osnovne podatke, društveni status obitelji, emocionalnim poteškoćama roditelja/skrbnika/člana, o upućenosti u djetetovo zdravstveno stanje, faze prihvaćanja djetetova zdravstvenog stanja, odnos roditelja/skrbnika/člana prema osoblju, nezdravstveno ponašanje roditelja/skrbnika/člana.

Ostala zapažanja i specifičnosti obuhvaćaju posebne specifičnosti koje nisu spomenute u obrascu, a specifične su za bolesnika i/ili članove obitelji.

Procjena dojenja obuhvaća aktivnosti vezane za dojenje koje imaju utjecaj na dijete bolesnika.

Ovisno o opisnoj varijabli, u rubriku treba upisati: 1. da 2. ne 3. nije moguće saznati (nedostupan).

■ Lista praćenja

Omogućuje medicinskoj sestri praćenje bolesnika i evidentiranje postupaka zdravstvene njege tijekom 24 sata. Obrazac je sastavljen tako da upisivanjem znaka X dobivamo pregledan uvid u postupke provedene u smjenama tijekom 24 sata.

■ Sestrinsko izvješće o djetetu

U tesktualnom obliku upisuju se sve promjene kod bolesnika tijekom 24 sata (simptomi, znaci, opisi novonastalog stanja, mogući uzroci itd.).

■ Plan procesa pedijatrijske zdravstvene njege

Izrađuje ga medicinska sestra prvostupnik u skladu s utvrđenim potrebama za zdravstvenom njegom.

Sestrinske dijagnoze bilježe se prema PES modelu (P = problem, E = etiologija, S = simptom) za aktualne dijagnoze te po PE modelu za visokorizične dijagnoze. Ciljevi i intervencije/sestrinski postupci definiraju se u dogovoru s bolesnikom ili roditeljem/skrbnikom djeteta. Evaluacija se upisuje prema zadanom cilju, a može biti trajna, dnevna, tjedna i završna.

■ Lista planiranih medicinsko-tehničkih i dijagnostičkih postupaka

Obrazac je namijenjen evidentiranju svih medicinsko-tehničkih i dijagnostičkih postupaka s planiranim datumom provedbe, datumom provedbe te evidentiranju posebnih napomena vezanih za određeni postupak.

■ Evidencija ordinirane i primljene terapije

Namijenjena je zapisivanju terapije koju je ordinirao liječnik (lijek, doza, način davanja). Uz svaku primjenu lijeka medicinska sestra mora upisati vrijeme davanja lijeka i potpisati se.

■ Lista dnevnog unosa tekućine i izlučene tekućine i evidencija dnevnog unosa hrane i tekućine

Omogućuje praćenje unosa i izlučivanja tekućina tijekom 24 sata, ali i praćenje dnevnog unosa hrane i tekućine koje je iznimno važno u pedijatrijskoj gastroenterologiji.

■ Obrasci za procjenu bola

Obuhvaćaju 2 obrasca:

a) Obrazac za procjenu bola djeteta iznad 4 godine života: »skala lica« i crtež tijela koji se nalaze na poleđini pomoći će djetetu da samostalno odredi jačinu i točno mjesto gdje se bol javlja. Na taj način medicinska sestra može predložiti djetetu da vodi »dnevnik bola« u nacrtanoj križaljci koja se nalazi na obrascu.

b) Obrazac za procjenu bola u djece 0 – 4 godine starosti, odnosno djece koja nisu u stanju verbalno iskazati jačinu bola (također obuhvaća neurološki oštećenu djecu i gluhonijemu djecu): primjena FLACC skale osigurava jednostavan i konzistentan način za medicinske sestre da na temelju promatranja djetetova ponašanja (plakanje, izraz lica, aktivnost djeteta, pokreti itd.) prepoznaju, evidentiraju i vrednuju bol u djeteta.

FLACC alat uključuje pet kategorija ponašanja djeteta koje osjeća bol. Svaka se kategorija boduje i na temelju zbroja rezultata procjenjuje se jačina bola.

■ Braden Q skala za procjenu nastanka dekubitusa kod djece

Braden Q skala sastoji se od sedam podskala: pokretljivost, aktivnost, osjetilna percepcija, vlažnost, trenje, prehrana, perfuzija tkiva i oksigenacija. Prvih šest potječe izravno iz Braden skale. Svaka podskala ocijenjena je od jedan do četiri: najmanji broj predstavlja najveći rizik.

Detaljna objašnjenja i naputci dostupni su u opširnom Obrascu o vođenju dokumentacije za dekubitus.

■ Humpty Dumpty skala za prevenciju padova hospitalizirane djece

Humpty Dumpty Falls sveobuhvatan je program usredotočen na identificiranje hospitaliziranih pedijatrijskih bolesnika kod kojih postoji rizik za pad i na sprečavanje padova i ozljeda. Taj program razvila je američka interdisciplinarna skupina stručnjaka iz sestrinstva, istraživanja, rehabilitacije, poboljšanja kvalitete sigurnosti pedijatrijskih bolesnika te upravljanja rizicima. Krajnji je cilj programa poboljšati kvalitetu skrbi i smanjiti broj ozljeda u području pedijatrijskih odjela i bolnica.

Važno je naglasiti da je taj program prevencije padova proveden, testiran i znanstveno dokazan kao učinkovit alat u prevenciji padova i ozljeda kod hospitalizirane djece.

Slijedom ispunjenih čimbenika na skali dobiva se ukupan zbroj bodova koji određuje stupanj rizika za pad: nizak rizik za pad (od 7 do 11 bodova) ili visok rizik za pad (12 i više bodova). Uz skalu se nalazi i pisani protokol za sprečavanje rizika.

■ Glasgow koma skala u djece

Rezultat Glasgow koma skale u djece jednak je zbroju bodova najboljih odgovora otvaranja očiju, motornog i verbalnog odgovora. Raspon bodova je od 3 do 15. Uobičajeno kretanje bodova koje upućuje na narušenu svijest i/ili ozljedu glave: teško narušena svijest ≤ 9; umjereno narušena svijest: od 9 do 12; blago narušena svijest: od 13 do 14; pri svijesti: 15. Općenito gledano, ocjena od 13 ili više povezuje se s blagom ozljedom mozga, od 9 do 12 s umjerenom ozljedom, a 8 ili manje upućuje na ozbiljne ozljede mozga.

Bilo koji kombinirani rezultat manji od 8 predstavlja značajan rizik od smrtnosti.

Detaljna objašnjenja i naputci dostupni su u opširnom Obrascu o vođenju dokumentacije.

■ Nadzorna lista rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi

Obuhvaća evidenciju svih invazivnih i rizičnih postupaka te mogućih komplikacija nakon medicinsko-tehničkih postupaka, npr. urinarni kateter, NG sonda, intravenska kanila, art. kanila, CVK, traheotomija, lumbalna punkcija, biopsija jetre, traheotomija, torakodrenaža, dijaliza, intubacija, ekstubacija, promjena cijevi, respirator, renimacija itd.

■ Izvješće o povredi djeteta na odjelu

Evidentiraju se nastale povrede i incidenti za vrijeme boravka bolesnika na pedijatrijskom odjelu. Obuhvaća bilješke o mjestu, vrsti i uzroku povrede/incidenta te pisano izvješće medicinske sestre o nastaloj povredi. Također, u obrascu je obvezatan i liječnički nalaz uz ev. odredbe terapije.

■ Otpusno pismo zdravstvene njege pedijatrijskog bolesnika/Lista premještaja:

Omogućuje planiranje i evaluaciju zdravstvene njege prilikom premještaja bolesnika unutar zdravstvene ustanove, iz jedne medicinske ustanove u drugu, u institucije socijalnog tipa ili unutar njege u obitelji.

Obuhvaća identifikacijski podatke o pacijentu, opće podatke koji su utjecali na provođenje zdravstvene njege, prikaz problema koji su zbrinjavani te preporuke za daljnje zbrinjavanje pedijatrijskog bolesnika.

■ Preporuke za pisanje sestrinske dokumentacije:

– na svakom dokumentu napisati ime i prezime pacijenta, godinu rođenja, matični broj i odjel

– pisati jasno, sažeto, nedvosmisleno

– navesti sve bitne podatke

– kontinuirano voditi dokumentaciju

– precizno dokumentirati sve informacije upućene liječniku

– navesti objektivno sve uočeno, ne davati svoja mišljenja i interpretacije

– podatke dokumentirati odmah nakon izvođenja intervencija i primjene lijekova

– poštovati povjerljivost podataka

– pravilno označiti pogrešku.

PRILOG 17.

 

 

 

Copyright © Ante Borić