Broj: Gž-1368/15

 

 

 

U   I M E   R E P U B L I K E   H R V A T S K E

R J E Š E N J E

 

Županijski sud u Splitu, u vijeću sastavljenom od sutkinja tog suda Amare Trgo, kao predsjednice vijeća, mr. sc. Senije Ledić, kao članice vijeća i izvjestiteljice te dr. sc. Lidije Vojković, kao članice vijeća, u pravnoj stvari tužitelja pod 1) B. B. - L., OIB: …, pod 2) A. B. - L., OIB: … i pod 3) B. J., OIB: …, svi iz S., …, i svi zastupani po punomoćniku S. Ć., odvjetniku u S., protiv tuženika Klinički bolnički centar Split iz Splita, Spinčićeva 1, OIB: 51401063283, kojeg zastupa punomoćnik B. D., diplomirani pravnik tuženika, radi naknade štete, odlučujući o žalbama stranaka protiv presude Općinskog suda u Splitu broj P2-7494/09 od 9. siječnja 2015., u sjednici vijeća održanoj 4. listopada 2017.,

 

r i j e š i o   j e

 

              Ukida se presuda Općinskog suda u Splitu broj P2-7494/09 od 9. siječnja 2015. te se predmet vraća sudu prvog stupnja na ponovno suđenje.

 

Obrazloženje

 

              Prvostupanjskom je presudom suđeno:

              "I. Dužan je tuženik u roku od 15 dana po pravomoćnosti presude isplatiti tužitelju pod 1) iznose kako slijedi:

a) na ime neimovinske štete iznos od 44.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama koje na taj iznos teku od 17. lipnja 2009. do isplate;

b) na ime troškova sahrane iznos od 1.200,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama koje na taj iznos teku od 17. lipnja 2009. do isplate, s tim da zatezne kamate od 17. lipnja 2009. do 30. lipnja 2011. teku po stopi od 14% godišnje, od 1. srpnja 2011. do isplate po stopi od 12% godišnje, a u slučaju promjene stope zatezne kamate po stopi koja se određuje uvećanjem eskontne stope Hrvatske narodne banke koja je vrijedila zadnjeg dana polugodišta koje je prethodilo tekućem polugodištu za pet postotnih poena. 

              II. Dužan je tuženik u roku od 15 dana po pravomoćnosti presude isplatiti tužitelju pod 2) iznose kako slijedi:

a) na ime neimovinske štete iznos od 30.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama koje na taj iznos teku od 17. lipnja 2009. do isplate;

b) na ime troškova nabavke crnine iznos od 400,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama koje na taj iznos teku od 9. siječnja 2015. do isplate, s tim da zatezne kamate od 17. lipnja 2009. do 30. lipnja 2011. teku po stopi od 14% godišnje, od 1. srpnja 2011. do isplate po stopi od 12% godišnje, a u slučaju promjene stope zatezne kamate po stopi koja se određuje uvećanjem eskontne stope Hrvatske narodne banke koja je vrijedila zadnjeg dana polugodišta koje je prethodilo tekućem polugodištu za pet postotnih postotnih poena.

              III. Dužan je tuženik u roku od 15 dana po pravomoćnosti presude isplatiti tužiteljici pod 3) iznose kako slijedi:

a) na ime neimovinske štete iznos od 30.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama koje na taj iznos teku od 17. lipnja 2009. do isplate;

b) na ime troškova nabavke crnine iznos od 200,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama koje na taj iznos teku od 9. siječnja 2015. do isplate, s tim da zatezne kamate od 17. lipnja 2009. do 30. lipnja 2011. teku po stopi od 14% godišnje, od 1. srpnja 2011. do isplate po stopi od 12% godišnje, a u slučaju promjene stope zatezne kamate po stopi koja se određuje uvećanjem eskontne stope Hrvatske narodne banke koja je vrijedila zadnjeg dana polugodišta koje je prethodilo tekućem polugodištu za pet postotnih poena.

              IV. Odbija se tužbeni zahtjev u dijelovima kojima su tužitelji zahtijevali da im tuženik u roku od 15 dana po pravomoćnosti presude isplati iznose kako slijedi:

a) tužitelju pod 1) na ime neimovinske štete iznos od 176.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

b) tužitelju pod 1) na ime troškova nabavke crnine iznos od 2.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

c) tužitelju pod 1) na ime troškova sahrane iznos od 8.800,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

d) tužitelju pod 1) na ime troškova izgradnje grobnice iznos od 20.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

e) tužitelju pod 2) na ime neimovinske štete iznos od 190.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

f) tužitelju pod 2) na ime troškova nabavke crnine iznos od 1.600,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

g) tužiteljici pod 3) na ime neimovinske štete iznos od 190.000,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

h) tužiteljici pod 3) na ime troškova nabavke crnine iznos od 1.800,00 kuna sa zakonskim zateznim kamatama od 17. lipnja 2009. do isplate,

i) tužiteljima pod 2) i 3) zatezne kamate na iznose od 400,00 kuna i 200,00 kuna, dosuđene pod točkama II.b) i III.b) izreke za razdoblje od 17. lipnja 2009. do 8. siječnja 2015.

              V. Nalaže se tuženiku da u roku od 15 dana i pod prijetnjom ovrhe naknadi tužiteljima parnične troškove u iznosu od 73.516,79 kuna sa zakonskim zateznim kamatama koje na taj iznos teku od 9. siječnja 2015. do isplate po stopi od 12% godišnje, a u slučaju promjene stope zatezne kamate po stopi koja se određuje uvećanjem eskontne stope Hrvatske narodne banke koja je vrijedila zadnjeg dana polugodišta koje je prethodilo tekućem polugodištu za pet postotnih poena."

 

              Protiv ove presude žalbu podnose obje stranke.

 

              Tužitelji presudu pobijaju u dijelu kojim je odbijen njihov zahtjev u točki IV.a), c), e), f), g) i h), i to zbog svih žalbenih razloga predviđenih odredbom članka 353. stavka 1. Zakona o parničnom postupku ("Narodne novine", broj 53/91, 91/92, 112/99, 88/01, 117/03, 88/05, 2/07, 84/08, 96/08, 123/08, 57/11, 148/11 - pročišćeni tekst, 25/13, 28/13 i 89/14, dalje: ZPP), s prijedlogom da se presuda u pobijanom dijelu preinači, podredno ukine i predmet vrati sudu prvog stupnja na ponovno suđenje.

 

Tuženik presudu pobija u dijelu kojim je tužbeni zahtjev prihvaćen, također zbog svih žalbenih razloga, s prijedlogom da se presuda u pobijanom dijelu preinači i odbije tužbeni zahtjev u cijelosti, podredno da se ukine i predmet vrati sudu prvog stupnja na ponovno suđenje.

 

Tužitelji su odgovorili na žalbu tuženika te je predložili odbiti kao neosnovanu, dok tuženik nije odgovorio na žalbu tužitelja.

 

Žalbe su osnovane.

 

S pravom stranke, iako pojedinačno iz drugačijih razloga, ukazuju na bitnu povredu odredaba parničnog postupka iz članka 354. stavka 2. točka 11. ZPP-a, i to zato što pobijana presuda ima nedostataka zbog kojih se ne može ispitati jer o odlučnim činjenicama postoji proturječnost između onoga što se u razlozima presude navodi o sadržaju isprava ili zapisnika o iskazima danim u postupku i samih tih isprava ili zapisnika i zato što u presudi nisu navedeni razlozi o odlučnim činjenicama, odnosno što su ti su razlozi nejasni, o čemu će u nastavku ovog obrazloženja biti više riječi.

 

Osnovano tuženik ukazuje i na bitnu povredu odredba parničnog postupka iz članka 354. stavak 1. u vezi s člankom 261. stavkom 3. ZPP-a jer je sud presudu utemeljio na nalazu i mišljenju vještaka  koji ne prolazi test logike zato što su zaključci vještaka, s jedne strane proturječni, a s druge strane, nemaju logiku. Naime, vještaci su prihvatili da je liječnik postupio prema svom opisu kojeg vještaci prihvaćaju u skladu s pravilima struke, ali su zaključili da je ipak napravio pogrešku u liječenju, iako je ta pogreška, perforcija dvanaesnika, jedan od mogućih rizika koji se dogodio. Detaljniji razlozi o tome slijede u nastavku.

 

Predmet je postupka zahtjev tužitelja za naknadu neimovinske i imovinske štete utemeljen na odredbi članka 1061. stavka 1. Zakona o obveznim odnosima ("Narodne novine", broj 35/05, 41/08, 125/11 i 78/15, dalje: ZOO) i tvrdnji da su tuženikovi radnici (liječnici) počinili pogrešku u liječenju supruge i majke tužitelja pok. A. B. L., koja je nakon jednog medicinskog zahvata obavljenog u zdravstvenoj ustanovi tuženika preminula.

 

U postupku nije bilo sporno da je prednica tužitelja sada pok. A. B. L. u tuženikovoj zdravstvenoj ustanovi, nakon potpisane suglasnosti, dana 26. veljače 2009. podvrgnuta dijagnostičko - terapijskom zahvatu ERCP - endoksopska retrogradna holangiopankreatografija, zbog sumnje na postojanje kamenca u glavnom žučnom vodu. Nije sporno ni da je A. B. L. u istoj ustanovi preminula 15. ožujka 2009. od septičkog šoka.

 

Vještačenjem po Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu sud je prvog stupnja utvrdio da je pokojna prednica tužitelja A. B. L., prema prethodnom dogovoru, primljena u zdravstvenu ustanovu tuženika 26. veljače 2009. radi provođenja ERCP zahvata s papilotomijom odnosno presijecanja papile dvanaestpalčanog crijeva i potom odstranjivanja kamenca u žučnom vodu. Prilikom tog zahvata kod prednice je tužitelja došlo do ozljede dvanaesnika u vidu presijecanja čitave debljine stjenke dvanaesnika, što je inače moguća ozljeda kod ove vrste medicinskog zahvata, ali je ocijenjeno da to u okolnostima konkretnog slučaja predstavlja jatrogenu ozljedu tj. ozljedu uzrokovanu mehaničkim djelovanjem. Temeljem istog vještačenja sud je utvrdio da takvo postupanje predstavlja pogrešku u liječenju nakon koje je daljnji tijek liječenja provođen također djelomično nepravilno jer je nakon papilotomije potrebno da se pacijent zadrži u bolnici i opservira 24 sata, što u konkretnom slučaju nije učinjeno jer je prednica tužitelja napustila zdravstvenu ustanovu tuženika. Kasnije je ponovno primljena te je operirana 2. ožujka 2009. Utvrđeno je da je taj zahvat učinjen po pravilima struke, ali je kasnio jer se pogoršanje zdravlja dogodilo dok je pacijentica bila kod kuće bez kontrole i terapije. Njezino daljnje liječenje u jedinici intenzivnog liječenja bilo je korektno i u skladu s pravilima struke. Međutim, tijekom boravka u bolnici pokojnoj prednici tužitelja dogodila se i komplikacija u vidu akutnog srčanog infarkta. Preminula je u stanju septičkog šoka s multiorganskim zatajenjem organa.

 

Sud je ocijenio da jatrogena ozljeda u vidu perforacije dvanaesnika predstavlja pogrešku u liječenju, time da ova pogreška nije posljedica primjene očigledno nepodobnog sredstva ili načina liječenja. Ujedno je ocijenjeno da pogrešku u liječenju predstavlja i otpuštanje pacijentice iz bolnice na dan izvršene papilotomije, a zaključeno je i da je smrtnom ishodu doprinijela i sama pacijentica koja se u bolnicu vratila tek za četiri dana.

 

Utvrđujući je li konkretna jatrogena ozljeda pogreška u liječenju ili medicinska komplikacija, sud je cijeneći nalaz i mišljenje vještaka medicinske struke pošao od definicije medicinske greške kao postupka kad planirano liječenje nije završeno kako je predviđeno. Tako je ocijenjeno da je tijekom ERCP zahvata došlo do neželjene posljedice tj. jatrogene perforacije dvanaesnika koja nije na vrijeme prepoznata zbog toga što pacijentica nije bila pod liječničkim nadzorom, a i sam zahvat nije riješio problem opstrukcije glavnog žučnog voda. Utvrđeno je da se tijekom dijagnostičko - terapijskog postupka ERCP može utvrditi uzrok začepljenja završnog dijela glavnog žučnog voda, a i rješavanje uzroka opstrukcije postavljanjem stenta (cjevčice koja se stavlja u završni dio glavnog žučnog voda, a omogućuje izlazak žuči iz tog voda u dvanaesnik). Uslijed ovog postupka, a s obzirom da dolazi do zasijecanja papile (sfinktera - ventila), moguće su neželjene posljedice u obliku upale gušterače, krvarenja i perforacija dvanaesterca.

 

Ocijenjeno je također da se pacijenta pri zdravom razumu ne može prisiliti na bolničko liječenje ako ga on izričito odbija, ali da u medicinskoj dokumentaciji mora postojati pisani trag o odbijanju predloženog bolničkog liječenja kojeg u konkretnom slučaju nema. Također je ocijenjeno da bi vjerojatnost preživljavanja neželjene posljedice bila veća da je operativni zahvat učinjen u kraćem vremenskom razdoblju od nastanka neželjene posljedice, te da se tijekom, odnosno neposredno nakon ERCP zahvata ne moraju uočiti znakovi perforacije dvanaesterca pa da se zato takvi bolesnici zadržavaju 24 sata na bolničkom liječenju, a jedan od prvih znakova moguće perforacije je bol. Perforacija se kao neželjena posljedica ne može predvidjeti, ali na nju treba misliti, posebno u okolnostima kao što je bio konkretan slučaj.

 

Vještaci se nisu mogli jednoznačno izjasniti o pitanju predstavlja li svako liječenje koje završi nepredviđenim ili neželjenim ishodom liječenje suprotno pravilima medicinske struke, već su ocijenili da je to potrebno analizirati u svakom pojedinom slučaju. U konkretnom je slučaju ocijenjeno da je ERCP pretraga bila metoda izbora, ali je došlo do neželjenih posljedica koje bi bile dijelom spriječene da je bolesnica bila pod nadzorom. Ocijenjeno je također da je prema opisu učinjenog ERCP taj zahvat napravljen sukladno načinu na koji se radi, ali da do kraja nije završen i znajući za nastupljenu neželjenu posljedicu da je došlo do ozljede dvanaesnika.

 

Tuženik je prigovorio usmenom nalazu i mišljenju vještaka Medicinskog fakulteta u Zagrebu smatrajući ga kontradiktornim i predlagao je provođenje novog vještačenja. Međutim, takav je prijedlog sud odbio, smatrajući da su nalaz i mišljenje vještaka stručni i dostatno obrazloženi, usprkos tome što su se vještaci, kako je to ocijenio sud prvog stupnja, nepotrebno upuštali u područje prava i davali određena pravna viđenja koja su u domeni suda.

 

Sud je, nadalje, ocijenio da se radi o invazivnom zahvatu jer je ERCP invazivni zahvat, te je prihvatio stajalište da kod takvih zahvata greškom valja označiti ozljedu organa ili tkivnih struktura koja ozljeda nije spadala u programirani zahvat, iako klinička iskustva pokazuju da do toga može doći, pa je ocijenio ako tijekom invazivnog zahvata dođe do ozljede struktura koje nisu bile cilj zahvata da se ne može zaključiti da je postupak ispravno izveden bez obzira na okolnosti koje su tome doprinijele. Također je ocijenio, a u razlučivanju pogreške u liječenju od pojma komplikacije na koju se pozivao tuženik tijekom postupka, da bi komplikacija bila najsličnija slučaju (casus) tj. događaju koji bi se mogao spriječiti da je predviđen, a za što štetnik po subjektivnoj odgovornosti ne odgovara, pri čemu je sud ocijenio da komplikacija postoji kada, unatoč medicinski ispravnom postupku, dođe do daljnjeg razvoja bolesti i kada dođe do proširenja patoloških stanja na druge organe i sustave. Kako cilj predmetnog zahvata nije bila perforacija odnosno probijanje dvanaesnika, sud je ocijenio da se radi o postojanju liječničke greške.

 

Međutim, sud je također utvrdio da je prednica tužitelja, sada pokojna A. B. L., nakon izvršenog ERCP zahvata, usprkos preporuke operatera dr. M. Š. da ostane još u bolnici kako se ne bi razvio pankreatitis tj. upala gušterače, navela da se dobro osjeća i da ima nekih osobnih problema zbog kojih mora izaći iz bolnice, što je sud ocijenio odbijanjem od preporučenog liječenja. U takvim je okolnostima sud ocijenio da je pok. prednica tužitelja A. B. L. samovoljno napustila bolnicu i time doprinijela nastanku štetnog događaja u opsegu od 80%, dok je tuženik zbog pogreške u liječenju i jatrogene ozljede perforacije dvanaesnika prilikom ERPC zahvata doprinio nastanku štetnog događaja i šteti u opsegu od 20%.

 

Odlučne činjenice kako ih je utvrdio sud prvog stupnja kao ni ocjenu nalaza i mišljenja vještaka medicinske struke koju je dao sud, žalbeni sud za sada ne može prihvatiti zato što o odlučnim činjenicama postoji proturječnost između onoga što se u razlozima presude navodi o sadržaju isprava ili zapisnika o iskazima danim u postupku i samih tih isprava i zapisnika i zato što u presudi nisu navedeni razlozi o odlučnim činjenicama.

 

Naime, vještaci medicinske struke dali su svoj nalaz i mišljenje kako pisani, tako i usmeni (zamolbenim putem), na temelju medicinske dokumentacije koja se nalazi u spisu, a koja nije u potpunosti precizna i koja je dijelom u suprotnosti s nespornim činjenicama i nekim drugim u postupku utvrđenim činjenicama o kojima vještaci nisu vodili računa. Iz otpusnih pisama za pok. A. B. L. proizlazi da je ona bila liječena na Klinici za unutarnje bolesti od 25. siječnja 2009., što nije točno jer se radi o mjesecu veljači, do 2. ožujka 2009., a od 2. do 15. ožujka 2009. najprije na Klinici za kirurgiju, a nakon obavljenog operativnog zahvata liječena je na Odjelu na anesteziologiju i intenzivno liječenje.

 

Međutim, iz sadržaja spisa, iskaza tužitelja, pa čak i nespornih navoda stranaka, proizlazi da je prednica tužitelja najprije primljena na Kliniku za unutarnje bolesti tuženika radi obavljanja ERCP zahvata 25. veljače 2009. (srijeda), ali je vraćena kući zbog nemogućnosti obavljanja zahvata toga dana, te je ponovno primljena u bolnicu u četvrtak 26. veljače 2009. kada joj je oko 12,00 sati izvršen spomenuti zahvat. Do 22,00 sata toga dana ona se osjećala dobro, ali je nakon toga osjetila bolove koji su liječnicima koji su je liječili ukazivali na upalu gušterače. Zbog ove upale njezin daljnji boravak u bolnici bio je medicinski preporučen.

 

Ali prednica tužitelja je na vlastiti zahtjev, kako je to pravilno utvrdio sud prvog stupnja, napustila bolnicu i time odbila daljnje liječenje. Po nju je došla kćerka i bolnicu je napustila oko 11,00 sati idućeg dana, dakle, u petak 27. veljače 2009. Od tada do idućeg dana navečer tj. 28. veljače 2009. (subota) i to oko 20,30 sati, bila je kod kuće, ali kako joj bolovi nisu prestajali ponovno se vratila u bolnicu, te je preko hitne službe bila smještena na Kliniku za kirurgiju. Na toj je klinici operirana u ponedjeljak 2. ožujka 2009., prema navodima njezine kćerke, koje tuženik nije osporio, u popodnevnim satima oko 16,00 sati, dok je postoperativno liječenje nastavila na Odjelu za anesteziologiju i intenzivno liječenje do 15. ožujka 2009. kada je preminula.

 

Vještaci su, međutim, svoj nalaz i mišljenje izradili u pogrešnom uvjerenju da je prednica tužitelja otpuštena kući već na dan izvršenog zahvata. Kako je ona otpuštena unutar 24 sata od izvršenog zahvata, ali ipak ne istog dana, nije posve jasno jesu li vještaci imali na umu razdoblje od jednog dana unutar 24 sata od zahvata ili nominalno isti dan. Utoliko su njihovi zaključci, s obzirom na to da su utemeljeni na netočnim činjeničnim tvrdnjama, za sada neprihvatljivi.

 

Nadalje, u otpusnom pismu Klinike za unutarnje bolesti od 2. ožujka 2009. ne navodi se među dijagnozama upala gušterače, ali se navodi da je bolesnica subjektivno bez značajnih tegoba, što nije suprotno iskazu svjedoka Š. koji tvrdi da je istog dana oko deset nakon operacije (oko 22,00 sata toga dana), pokojna prednica tužitelja imala određenih tegoba koje su ukazivale na upalu gušterače, a koje su se tegobe do jutra smirile. Iz ovog otpusnog pisma, u kojemu se ne navodi dijagnoza upale gušterače (pancreatitis), navedeno je da prednica tužitelja odlazi kući na osobni zahtjev, iz čega proizlazi da je njoj hospitalizacija bila očito preporučena, ali ju je odbila, na što kasnije ukazuju i iskazi svjedokinje V. i svjedoka Š. koje je sud pravilno cijenio.

 

Osim toga, u otpusnom pismu od 20. ožujka 2009. navodi se dijagnoza upale gušterače (pancreatitis necroticans), pa iz nalaza i mišljenja vještaka nije jasno je li upala gušterače bila i mogla biti indikacija za preporučeno stacionarno liječenje, budući da je od zahvata do otpusta na osobni zahtjev prednice tužitelja prošlo gotovo 24 sata, a oni su svoj nalaz i mišljenje dali na temelju netočne činjenične tvrdnje da je prednica tužitelja otpuštena iz bolnice istog dana kada je izvršen zahvat ERSCP.

 

S obzirom na činjenicu da su vještaci naveli da se perforacija do koje može doći prilikom ESCP zahvata ne mora odmah uočiti te da se takvi pacijenti zadržavaju na bolničkom liječenju i da se ona ne može predvidjeti, u postupku nije na nedvojben način razjašnjeno jesu li uvjerljive tvrdnje operatera da su uopće postojale indikacije za daljnje bolničko liječenje pacijentice, kao i to postoji li medicinska indikacija za nastavak stacionarnog liječenja tužiteljice s obzirom na činjenicu da je ona bolnicu napustila gotovo 24 sata nakon izvršenog ERCP zahvata.

 

Vezano uz pitanje predstavlja li perforacija dvanaesnika komplikaciju ili grešku u liječenju, vještačenjem je također utvrđeno da su u slučaju zahvata kakav se dogodio tj. prilikom zasijecanja papile odnosno sfinktera - ventila izvornog kanala glavnog žučnog voda moguće neželjene posljedice u obliku akutne upale gušterače, krvarenja i perforacije dvanaesnika. Međutim, vještaci smatraju da se radi o liječničkoj grešci i to zbog toga što zahvat nije riješio problem opstrukcije glavnog žučnog voda i da započeto liječenje nije završeno na način kako je bilo predviđeno. Vještaci su mišljenja da bi neželjene posljedice dijelom bile spriječene da je bolesnica bila pod nadzorom, pa ostaje nejasno odnosi li se to i na nastavak hospitalnog liječenja u bolnici nakon njenog otpuštanja jer su vještaci imali na umu da je pokojna prednica tužitelja otpuštena istog dana kada je izvršen predmetni zahvat. Osim toga, vještaci su naveli da je predmetni ERCP zahvat napravljen sukladno načinu na koji se radi ERCP, a na pitanje može li doći do jatrogene ozljede i kada liječnik napravi sve po pravilima struke, vještaci odgovaraju da sam zahvat ERCP u konkretnom slučaju nije dovršen do kraja, pri čemu smatraju da je do liječničke greške došlo zbog toga što je došlo do ozljede dvanaesnika, iako su naveli da je perforacija dvanaesnika moguća kod zasijecanja papile, jednako kao i druge komplikacije (upala gušterače i krvarenje).

 

U takvim je okolnostima ostalo nejasno kako je moguće da su neželjene posljedice predmetnog zahvata previđene kao rizici, a da u isto vrijeme ipak predstavljaju grešku u liječenju. Naime, u domaćoj je pravnoj doktrini neželjeni rezultat medicinskog postupka poznat kao komplikacija koja nastaje unatoč medicinski ispravnom i pravodobno izvedenom postupku koji je izveden pravilnom uporabom ispravne opreme i sredstava uz optimalnu organizaciju rada. Radilo bi se o riziku koji sa sobom nosi svaki medicinski zahvat i on se ne može dovesti u uzročnu vezu s pogreškom u liječenju, a u pravnom smislu radilo bi se o slučaju tj. takvom događaju koji bismo, da smo ga predvidjeli, mogli spriječiti. Za slučaj koji je takav događaj za koji štetnik čija se odgovornost temelji na načelu krivnje tj. subjektivne odgovornosti neće odgovarati.

 

              U okolnostima konkretnog slučaja vještaci su prihvatili opis kojeg je dao saslušani svjedok dr. M. Š. prilikom saslušanja u pogledu načina obavljanja zahvata ERCP te su naveli da je taj zahvat napravljen sukladno načinu na koji se radi ERCP prihvativši iskaz svjedoka Šimunića u dijelu u kojem je on kazao: "Pretragom sam utvrdio da je papila koja se nalazi na ulazu u dvanaestpalčano crijevo zatvorena, te da kroz nju ne može protjecati žuč, inače ta papila se nalazi na kraju žučnog kanala te predstavlja svojevrsni ventil koji propušta žuč u dvanaesnik prema potrebi organizma. S obzirom na navedeno papilu je trebalo malo razrezati kako bi se omogućio protok žuči te sam ja to i učinio".

 

              Dakle, vještaci su našli da je operater dr. Š. predmetni zahvat napravio upravo na način na koji se on radi, ali su grešku u liječenju našli u činjenici da započeto liječenje nije završeno na način na koji je bilo predviđeno budući da je nastupila neželjena posljedica u vidu ozljede dvanaesnika.

 

              Za sada se ne može prihvatiti zaključak suda da bi se u okolnostima konkretnog slučaja radilo o grešci u liječenju jer na to u ovom stadiju postupka ne ukazuju u postupku izvedeni dokazi tim više što na upit može li do jatrogene ozljede doći kada liječnik napravi sve po pravilima struke vještačenje nije dalo negativan odgovor, već samo da zahvat nije završen do kraja budući započeto liječenje nije završeno na način kako je to predviđeno. Okolnost da započeto liječenje nije završeno na način kako je bilo predviđeno, samo po sebi, ne predstavlja grešku u liječenju.

 

              Naime, domaći propisi koji uređuju pitanje zaštite prava pacijenata i organizacije zdravstvene djelatnosti ne definiraju pojam liječničke greške, ali u doktrini liječnička greška predstavlja odstupanje od medicinske znanosti ili medicinskih standarda, odnosno predstavlja liječničku metodu koja je prema standardu medicinske terapije i iskustva izvedena bez dužne pažnje. To znači da se liječnička greška sastoji se od dva elementa, jedan je standard medicinske znanosti koji predstavlja mjerilo greške, a drugi je krivnja odnosno pitanje je li liječnik postupao onako kako bi se po medicinskim kriterijima od njega u profesionalnom krugu očekivalo. Pritom se odgovara za svaku nepažnju, a pojam nepažnje se određuje objektivno jer se uspoređuje ponašanje učinitelja s ponašanjem apstraktnog čovjeka koji je mjerilo na temelju kojega se utvrđuje je li on postupao s dužnom pažnjom.

 

Kada se radi o profesionalnoj odgovornosti liječnika, tada se u smislu odredbe članka 10. stavka 2. ZOO-a, mjerilo profesionalne pažnje utvrđuje dvojako, s jedne strane u odnosu na osobe iz istoga stručnog kruga, a s druge u odnosu na konkretne okolnosti u kojima se odvija određeni medicinski zahvat. Radi se o pažnji dobrog stručnjaka, tj. o povećanoj pažnji prema pravilima struke i običajima. To bi značilo da liječnik ne postupa skrivljeno kada postupa s pažnjom dobrog stručnjaka, a postupa skrivljeno kada ne postupa s pažnjom prosječnog stručnjaka. U tom smislu temeljem odredbe članka 1061. stavka 1. ZOO-a bolnica odgovara po principu subjektivne krivnje, ali je ta subjektivna krivnja također jako stroga zato što se temelji na presumiranoj krivnji, kao i zbog toga što ju objektivizira i okolnost što tuženik odgovara za nepažnju, a pojam nepažnje se određuje vrlo objektivno jer je standard apstraktnog stručnjaka vrlo strog.

 

Zbog toga, prema stajalištu žalbenog suda, pojam pažljivog stručnjaka valja uzeti kritički jer bi se nekritičkim prihvaćanjem pojma pažljivog stručnjaka subjektivna odgovornost u tolikoj mjeri približila objektivnoj da bi izgubila smisao, pa čak u nekim slučajevima i izjednačila s objektivnom odgovornošću. No kritički pristup pojmu pažljivog stručnjaka ipak ne smije biti pretjerano kritičan jer je kod ocjene ponašanja pažljivog stručnjaka vrlo važno imati na umu da je pažljiv stručnjak i dalje samo čovjek te ga treba promatrati kao ljudsko biće i od njega očekivati da funkcionira upravo kao čovjek, a ne kao uređaj, aparat ili stroj.

 

Kada bi se, naime, pojam pažljivog stručnjaka procjenjivao pretjerano kritički, tada bi takva subjektivna odgovornost dovela u pitanje neovisnost i slobodu profesionalnog djelovanja liječnika kao temeljnog i mjerodavnog nositelja zdravstvene djelatnosti (članak 2. stavak 2. točka 4. Zakona o liječništvu - "Narodne novine", broj 121/03 i 117/08), a bez slobode profesionalnog djelovanja nema napretka ni u jednoj struci, pa tako ni u liječničkoj. Stoga je ovaj opisani visoko postavljeni standard skrivljenosti u okolnostima svakog pojedinog slučaja potrebno pažljivo procijeniti, a konkretno valja procijeniti je li liječnik postupao onako kako bi to učinio iskusan i pažljiv specijalist koji radi ERCP zahvat.

 

              S druge strane, sud je pravilnom ocjenom potpisane izjave prednice tužitelja te pravilnom ocjenom iskaza svjedoka Š. i svjedokinje V. utvrdio da je prednica tužitelja bila upoznata s potrebom obavljanja predmetnog zahvata, načinom njegovog obavljanja i rizicima, ona je također bila upoznata i s načinima liječenja, odnosno činjenicom da će najmanje jedan dan nakon zahvata trebati biti hospitalizirana, a s obzirom na komplikaciju koja se dogodila deset sati nakon zahvata, preporučeno joj je daljnje bolničko liječenje koje je ona, kao je to sud pravilno utvrdio, iz osobnih razloga odbila.

 

U vezi s upućivanjem u rizike određenih medicinskih zahvata, valja napomenuti da domaća pravna doktrina navodi čak i da na rizike za koje je očekivati da su poznati i medicinski needuciranim osobama, kao na primjer mogućnost infekcije nakon operativnog zahvata i sl., nije potrebno upućivati pacijente (I. Crnić, Odgovornost liječnika za štetu, Organizator, Zagreb, 2009., str. 16). Prednica je tužitelja ipak bila upućena i na mogućnost infekcije nakon operativnog zahvata, do čega je i došlo.

 

Kada se, međutim, rizici ostvare, radi otklanjanja njihovih štetnih posljedica i oštećenik je dužan sudjelovati u liječenju jer je njegovo sudjelovanje dio liječenja. Tužena niti liječnik koji je vodio brigu o liječenju prednice tužitelja nisu u mogućnosti prisiliti na liječenje pacijenta. Naime, u domaćem pravnom sustavu na snazi je Konvencija o zaštiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskog bića u pogledu primjene biologije i biomedicine (dalje: Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini - "Narodne novine", Međunarodni ugovori 13/03 od 1. ožujka 2004.). Ova Konvencija i Zakon o zaštiti prava pacijenata ("Narodne novine", broj 169/04 i 37/08, dalj: ZZPP) ne uređuju institut pristanka pacijenta na jednak način. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini u načelu je izgrađena na načelu autonomije pacijenata, a to znači da svaki pacijent samostalno odlučuje o svom zdravlju i životu, jer je zdravlje čovjeka osobna stvar pojedinca, a volja pacijenta prema tom načelu važnija je od potreba pacijenta, pa i samog zdravlja pacijenta. Dakako da načelo autonomije pacijenta dolazi do punog izražaja u pretpostavci da je on sposoban odlučiti o svojim interesima uzimajući u obzir njegovu dob i psihofizičko stanje.

 

Nasuprot načelu autonomije stoji načelo paternalizma koje znači da prilikom odlučivanja o poduzimanju ili nepoduzimanju određenog medicinskog zahvata glavna uloga pripada liječniku. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini, kao što je naprijed kazano, u načelu je izgrađena na načelu autonomije pacijenata, a Zakon o zaštiti prava pacijenata odstupa dijelom od tog načela i bliži je načelu paternalizma. Tu iznimku predstavlja odredba članka 27. stavak 1. ZZPP-a kojom je određeno da pacijent ima pravo samovoljno napustiti stacionarnu zdravstvenu ustanovu, osim u slučajevima propisanim posebnim zakonom, kao i u slučajevima kada bi to štetilo njegovom zdravlju ili zdravlju i sigurnosti drugih osoba.

 

Prema odredbi članka 16. Ustava Republike Hrvatske ("Narodne novine", broj 56/90, 135/97, 8/98, 113/00, 124/00, 28/01, 41/01, 55/01, 76/10, 85/10 i 5/14, dalje: Ustav), sloboda i prava mogu se ograničiti jedino zakonom da bi se zaštitila sloboda i prava drugih ljudi te pravni poredak, javni moral i zdravlje. Temeljem te odredbe Ustava ne mogu se ograničiti prava pacijenata koji su sposobni za rasuđivanje zato što ugrožavaju sami sebe, već jedino ako je ugroženo zdravlje drugih ljudi. Stoga odredba članka 16. stavka 1. ZZPP-a u kojoj se generalno negira pravo bolesnika na odbijanje pojedinih dijagnostičkih odnosno terapijskih postupaka ne uvjetuje pružanje zdravstvene usluge protiv volje pacijenta težinom narušenja zdravlja, pa se zdravstvena usluga može pružiti protiv volje pacijenta, čak i kad bi nastupilo trajno, ali ujedno i zanemarivo oštećenje zdravlja.

 

Međutim, ovo je rješenje u suprotnosti s odredbama Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini koja predstavlja akt više pravne snage u odnosu na domaće propise. Naime, prema odredbi članka 5. te Konvencije zahvat koji se odnosi na zdravlje može se izvršiti samo nakon što je osoba na koju se zahvat odnosi, o njemu informirana, dala slobodan pristanak. Samo ako se zbog hitne situacije ne može dobiti pristanak bilo koji medicinski nužan zahvat može se provesti u korist dotičnog zdravlja pojedinca.

 

Što se tiče oblika pristanka na liječenje, a time i odbijanja od liječenja, ZZPP zahtijeva pisani oblik za svaki pristanak pacijenta, pa tako i pristanak na bolničko liječenje, ali žalbeni sud u skladu sa stajalištem i domaće doktrine izražava stajalište da oblik u kojemu bi liječnik trebao pacijentu dati obavijest nije propisan, pa je tako valjana i usmena obavijest, te i njegovi konkludentni čini. Takvo stajalište izraženo je i u odluci Ustavnog suda Republike Hrvatske broj U-III-3002/2005 od 21. studenog 2007. Naime, liječnici ne smiju ignorirati bolesnikovo odbijanje tretmana u slučajevima u kojima bi uslijed odbijanja došlo do ugrožavanja odnosno trajnog oštećenja zdravlja bolesnika, jer bi ignoriranje bolesnikova odbijanja u tim slučajevima predstavljalo samovoljno liječenje i imalo bi za posljedicu i kaznenu i građansku odgovornost liječnika.

 

Čak štoviše, i u praksi Europskog suda za ljudska prava, pravo na samoodređenje i tjelesni integritet izvodi se iz prava na privatni život sadržano u odredbi članka 8. stavka 1. Konvencije za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda ("Narodne novine" - Međunarodni ugovori, broj 18/97, 6/99, 8/99, 142/02) - predmet Pretty v. the United Kingdom. Ova Konvencija u članku 8. propisuje ograničenje prava na privatni život te određuje da se javna vlast neće miješati u ostvarivanje tog prava, osim u skladu sa zakonom i ako je u demokratskom društvu nužna radi interesa državne sigurnosti, javnog reda i mira ili gospodarske dobrobiti zemlje te radi sprječavanja nereda ili zločina, radi zaštite zdravlja ili morala ili radi zaštite prava i sloboda drugih. Iz ovoga proizlazi da je primarni zadatak države suzdržavati se od miješanja u privatni život osobe. Ustav Republike Hrvatske je u članku 16. propisao da se sloboda i prava mogu ograničiti samo zakonom da bi se zaštitila sloboda i prava drugih ljudi te pravni poredak, javni moral i zdravlje, pravo na samoodređenje u kontekstu biomedicine se može ograničiti samo zbog javne sigurnosti radi prevencije kaznenih djela, radi zaštite javnog zdravlja te radi zaštite prava i sloboda drugih (članak 26. stavak 1. Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini), ali ne i zbog zaštite osobnog zdravlja.

 

Republika Hrvatska je 2003. ratificirala Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini te time odredbe ove Konvencije, uključujući i odredbu o informiranom pristanku, imaju u našem pravnom sustavu nadzakonsku snagu i izravno su primjenjive prema odredbi članka 141. Ustava Republike Hrvatske. Zakonodavac je u ZZPP-a ograničio prava na samoodređenje bolesnika i postavio ih i uže i šire nego što to predviđa Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini. Postavio ih je uže jer kao razloge ograničenja prava na samoodređenje ne predviđa razloge javne sigurnosti i prevenciju kaznenih djela te prava i slobode drugih, već samo zdravlje. Postavio ih je i šire jer temelj ograničenja nije samo zaštita javnog zdravlja već i život i zdravlje samog bolesnika.

 

Nametanjem ovakvog ograničenja u Zakonu o zaštiti prava pacijenata naš je zakonodavac društveni interes stavio iznad prava na autonomiju bolesnika, a objašnjenje uz članak 26. Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini Vijeća Europe izričito kaže da se pravo na pristanak ne može generalno ograničiti zbog zaštite zdravlja i samog bolesnika. Stoga je odredba članka 16. stavka 1. Zakona o zaštiti prava pacijenata, u kojoj se generalno negira pravo bolesnika na odbijanje pojedinih dijagnostičkih odnosno terapijskih postupaka, protivna Konvenciji o ljudskim pravima i biomedicini.

 

Ova odredba je u tom dijelu nevažeća, pa ni liječnici ne bi smjeli ignorirati bolesnikovo odbijanje tretmana. Istina, ni Konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda ni Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini ne daju sasvim izravan odgovor na pitanje kako postupiti kada uskrata pristanka ugrožava život bolesnika i kako uspostaviti ravnotežu između prava na samoodređenje ili pak prava na tjelesni integritet i koncept svetosti ljudskog života. Kako je u okolnostima konkretnog slučaja prednica tužitelja bila dobro informirani bolesnik i donijela je svoju odluku o odbijanju predloženog tretmana sukladno svom sustavu vrijednosti, liječnici su bili dužni jednostavno tu odluku i prihvatiti.

 

Prema tome, za sada u postupku nije na nadvojben način utvrđeno je li došlo do liječničke greške ili se radi o riziku i komplikaciji koja je nastupila usprkos postupku ERCP provedenom po pravilima struke. U tom smislu sud je povrijedio odredbu članka 261. ZPP-a kada je ocijenio da je nalaz i mišljenje vještaka uvjerljiv jer on ne prolazi test logike zato što su zaključci vještaka, s jedne strane proturječni, a s druge strane, nemaju logiku jer, ako je liječnik postupio prema svom opisu kojeg vještaci prihvaćaju u skladu s pravilima struke, onda nije počinio pogrešku, a s druge strane, ako je, kako to proizlazi iz sadržaja spisa, perforcija dvanaesnika jedna od mogućih rizika koji se dogodio, onda se također ne može raditi o liječničkoj grešci.

 

Osim toga, vještaci nisu dali odgovor na pitanje je li moguće da do perforacije dođe i izlijevanjem sokova iz gušterače i žučnjaka, na što je ukazivao saslušani svjedok Š.. Istina, saslušani svjedok Š. je kao liječnik za kojeg se tvrdi da je pogriješio u liječenju prednice tužitelja zainteresiran za ishod postupka, ali to samo po sebi ne znači da njegov iskaz ne može biti vjerodostojan. Sud inače nema potrebno stručno znanje za ocjenu vjerodostojnosti iskaza svjedoka Š. u ovom dijelu, pa je upravo i to bio razlog da postavi pitanje vještacima je li moguće da do perforacije dvanaesnika dođe i kemijskim reakcijama od enzima odnosno sokova koji nakon rasijecanja papile vateri mogu utjecati na perforaciju dvanaesnika, što, međutim, u postupku nije utvrđeno, a na temelju čega bi bilo moguće ocijeniti vjerodostojnost iskaza svjedoka i u ovom dijelu. U tom je smislu i činjenično stanje ostalo nepotpuno utvrđeno.

 

Dakle, u postupku je važno nedvojbeno utvrditi je li došlo do liječničke greške ili nije. Ukoliko bi se i utvrdilo da je došlo do liječničke greške i da perforacija duodenuma predstavlja liječničku grešku, tada je potrebno ocijeniti uzročno posljedičnu vezu između štete koju tužitelji trpe i postupanje liječnika. Naime, iz nalaza i mišljenja vještaka za sada proizlazi da je ta šteta mogla biti otklonjena da bolesnica nije napustila liječenje, zbog čega nisu uočeni prvi znakovi upale potrbušnice i na taj način nije bilo moguće aktivno intervenirati u ranoj fazi bolesti kad je još uvijek postojala realna šansa za liječenje i otklanjanje smrtne posljedice.

 

U takvim okolnostima, sve i da se radilo o liječničkoj grešci pri izvođenju zahvata ERCP, to još uvijek ne znači da je smrt prednice tužitelja nastupila zbog te greške. Komplikacija takvog postupanja, sve i kad bi predstavljalo grešku, bila bi razlog za simptome perforacije dvanaesnika, ali u slučaju kad postoji mogućnost njezina popravljanja, a ona i u slučaju perforacije dvanaesnika postoji, tada bi je liječnik, upravo u skladu s načelom primarnog popravljanja štete putem naturalne restitucije, bio dužan popraviti štetu posebnom pažnjom. Međutim, u okolnostima konkretnog slučaja, pacijentica je svojevoljno napustila bolničko liječenje usprkos preporuci i upozorenju liječnika na posljedice, pa žalbeni sud ocjenjuje da je time prekinuta uzročno posljedična veza između postupanja liječnika (kad bi ono i predstavljalo grešku u liječenju) i smrti pacijentice.

 

No ostaje otvoreno pitanje na koje sud prvog stupnja nije odgovorio, jesu li postojale medicinske indikacije za popravljanje zdravstvenog stanja prednice tužitelja nakon što je ona drugi put hospitalizirana odnosno 27. veljače 2009. kada se vratila jer je ona operirana tek 2. ožujka 2009. U tom smislu nije utvrđeno jesu li njezini medicinski nalazi upućivali na perforaciju duodenuma ili na upalu gušterače, te je li došlo do propusta tuženika zbog toga što prednica tužitelja nije odmah operirana nego tek s odmakom od oko dvadeset sati. Kako to nije utvrđeno, to je činjenično stanje ostalo nepotpuno utvrđeno.

 

S obzirom na navedeno, pobijanu je presudu valjalo ukinuti i predmet vratiti sudu prvog stupnja na ponovni postupak temeljem odredbi članka 369. stavka 1. i članka 370. ZPP-a.

 

U nastavku će postupka sud prvog stupnja otkloniti uočene bitne povredu odredaba parničnog postupka te će ujedno dopuniti činjenično stanje na način ukazan ovim rješenjem i ponovno odlučiti o osnovanosti tužbenog zahtjeva.

 

Kako je ukinuta odluka o glavnoj stvari, to je valjalo ukinuti i odluku o parničnom trošku jer je na vezana uz ishod postupka (argument iz članka 154. stavka 1. ZPP-a) koji za sada nije poznat.

 

U Splitu 4. listopada 2017.