REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U OSIJEKU

Osijek, Vukovarska cesta 31

Poslovni broj: Us I-1189/2024-7

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Osijeku, po sucu Dariju Mađarošu, uz sudjelovanje zapisničarke Danijele Horvatić, u upravnom sporu tužitelja ZG iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Margaretska 3, Zagreb, OIB: 02958272670, radi povrata troškova zdravstvene zaštite, 14. travnja 2026.

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/24-04/138, URBROJ: 338-01- 06-05-24-04 od 30. kolovoza 2024.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika, označenim u izreci ove presude, odbijena je žalba osiguranika (tužitelja) te je potvrđeno rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe [adresa] , KLASA: UP/I- 502-02/24-04/07, URBROJ: 338-12-02-24-04 od 22. travnja 2024.

1.1. Prvostupanjskim rješenjem tužitelju nije priznato pravo na povrat troškova plaćene zdravstvene usluge (dijagnostičke pretrage MR 3T multiparam. snimanje prostate i kontrastno sredstvo za MR) obavljene 01. veljače 2024. u Dijagnostika 2000, Zagreb u iznosu od 335,00 eura, na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

2. Tužitelj u tužbi osporava rješenje tuženika navodeći kako je u medicinskoj dokumentaciji od 25. svibnja 2023., a koju prilaže tužbi, izričito navedeno da za šest mjeseci treba napraviti MR unutarnjih organa i da se stoga istoga dana prijavio za termin u bolnici. Navodi kako ni do pisanja predmetne tužbe nije dobio traženi termin nego je na svaki upit dobio odgovor da će ga nazvati. Također, dostavlja i medicinsku dokumentaciju vezanu za druge zdravstvene tegobe za koje smatra da su mogle biti izbjegnute da je na vrijeme dobio poziv iz bolnice. Smatra da ima pravo na povrat sredstava za plaćenu zdravstvenu uslugu koju je obavio o svom trošku 1. veljače 2024. Iz tužbe proizlazi da predlaže poništiti osporavano rješenje tuženika.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu osporava tužbeni zahtjev u cijelosti te ostaje kod razloga iz obrazloženja osporavanog rješenja. Predlaže odbiti tužbeni zahtjev.

4. Sud je u ovom sporu održao raspravu 17. ožujka 2026. u prisutnosti službene osobe tuženika, a u odsutnosti uredno pozvanog tužitelja, sve u skladu sa člankom 91. stavkom 3. Zakona o upravnim sporovima (''Narodne novine'', broj: 36/24., dalje ZUS). Službena osoba tuženika na održanom ročištu ostala je kod odgovora na tužbu i obrazloženja osporavanog akta.

5. Tužbeni zahtjev nije osnovan.

6. Upravni postupak koji je prethodio ovome sporu pokrenut je zahtjevom tužitelja od 8. veljače 2024. kojim zatražen povrat troškova za plaćenu zdravstvenu uslugu u iznosu od 335,00 eura.

6.1. Tužitelj je zahtjevu priložio račun Poliklinike Dijagnostika broj 684/POSL1/1 od 01. veljače 2024. za postupak MR 3T MULTIPAR. SNIMANJE PROSTATE i KONTRASTNO SREDSTVO ZA MR u ukupnom iznosu od 335,00 eura, Nalaz Kliničke bolnice Merkur od 06. ožujka 2023. te Radiološki nalaz Kliničke bolnice Merkur od 07. ožujka 2023.

6.2. U Nalazu Kliničke bolnice Merkur od 06. ožujka 2023. pod zaključkom navodi se ''kontrola za 6 mjeseci s nalazom PSA''.

7. Povodom zahtjeva tužitelja u prvostupanjskom upravnom postupku zatraženo je stručno-medicinsko vještačenje Liječničkog povjerenstva Zavoda o opravdanosti i hitnosti obavljanja plaćenih medicinskih usluga prema članku 12. stavku 3. točki 1. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (''Narodne novine'' 08/15., 17/15., 41/15., 104/17., 34/18. i 63/22.) kojim je propisano da je Liječničko povjerenstvo obvezno provesti stručno-medicinsko vještačenje i izdati nalaz, mišljenje i ocjenu na zahtjev službene osobe koja vodi upravni postupak radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja o povratu troškova zdravstvene zaštite pružene u hitnom slučaju u neugovornim zdravstvenim ustanovama, odnosno ordinacijama privatne prakse, u kojem slučaju utvrđuje visinu vrijednosti zdravstvenog standarda iz obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s općim aktom Zavoda.

7.1. Liječničko povjerenstvo Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek donijelo je Nalaz, mišljenje i ocjenu, KLASA: UP/I-502- 02/24-04-07, URBROJ: 338-14-45-24-03 od 11. travnja 2024. iz kojega proizlazi da je MT prostate učinjen privatno u prilog čemu nema nijedne narudžbe u ugovornoj ustanovi te da pretraga učinjena 01. veljače 2024. nije bila hitna, a nalaz nije priložen. Zahtjev tužitelja ocijenjen je neopravdanim jer usluga nije bila hitne naravi.

7.2. Na temelju Nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek KLASA: UP/I-502-02/24- 04-07, URBROJ: 338-14-45-24-03 od 11. travnja 2024. prvostupanjskim rješenjem od 22. travnja 2024. odbijen je zahtjev tužitelja.

8. Po žalbi tužitelja u tijeku drugostupanjskog upravnog postupka prema odredbi članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje zatraženo je stručno medicinsko mišljenje Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda. Naime, Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada je stručno-medicinski vještačeno od strane liječničkog povjerenstva regionalnog ureda Zavoda u prvostupanjskom upravnom postupku ako se žalbeni navodi odnose na provedeno stručno-medicinsko vještačenje u prvom stupnju, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka kada je isto zatraženo od strane službene osobe koja vodi postupak, ako je prema ocjeni službene osobe isto potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno prava na rodiljne i roditeljske potpore.

8.1. Iz Nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/24-04/138, URBROJ: 338-01- 10-04-24-03 od 21. kolovoza 2024. proizlazi kako medicinskoj dokumentaciji nije priložena Uputnica za MR prostate s kontrastom izdana od izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite osiguranika, a nije razvidno niti koji specijalist i kada je preporučio MT prostate 3T s kontrastom. Nadalje, medicinskoj dokumentaciji nisu priložene niti ''Potvrde o narudžbi pacijenta '' na predmetnu pretragu izdane od bolničke jedinice za centralno naručivanje (BJCN) neke od ugovornih zdravstvenih ustanova Zavoda, stoga u medicinskoj dokumentaciji nema niti mišljenja i obrazloženja mjerodavnih specijalista/izabranog doktora osiguranika da su dodijeljeni termini medicinski neprihvatljivi te da treba poduzimati daljnje mjere radi osiguranja pravovremene dijagnostičke obrade i liječenja. Nadalje, predmetna zdravstvena zaštita koja je obuhvaćena pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja nije bila hitna i mogla se, uz preporuku specijaliste za navedenu pretragu u medicinski prihvatljivom roku, ostvariti na uputnicu izdanu od izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite u jednoj od ugovornih ustanova Zavoda, stoga nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova zdravstvene zaštite (MR prostate 3T s kontrastom) ostvarene u Dijagnostika 2000, Zagreb 1. veljače 2024. u ukupnom iznosu od 335,00 eura. Dijagnostika 2000 Zagreb nije ugovorna ustanova Zavoda za postupke radiološke dijagnostike MR prostate.

8.2. Budući da je na osnovu tako utvrđenog činjeničnog stanja, ocjenjeno kako je predmetna zdravstvena zaštita korištena mimo uvjeta i načina utvrđenih Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktima donesenim na temelju tog Zakona, u privatnoj zdravstvenoj ustanovi, a da se u smislu članka 87. stavka 2. Pravilnika nije radilo o hitnosti, osporavanim rješenjem odbijena je žalba tužitelja.

9. Prema članku 18. stavku 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (''Narodne novine'' 80/13., 137/13., 98/19. i 33/23.) pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. točke 1. ovoga Zakona u opsegu utvrđenom ovim Zakonom i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona obuhvaća pravo na: 1. primarnu zdravstvenu zaštitu, 2. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, 3. bolničku zdravstvenu zaštitu, 4. pravo na lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda, 5. dentalna pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala Zavoda, 6. ortopedska i druga pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala Zavoda i 7. zdravstvenu zaštitu u drugim državama članicama, ugovornim državama i trećim državama. Stavkom 5. toga članka određeno je da osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. ovoga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.

10. Prema članku 34. točki 6. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju osiguranim osobama Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava se plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, kao i za zdravstvenu zaštitu korištenu mimoilazeći utvrđenu listu naručivan ja u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja prema osobnoj želji osigurane osobe, na osnovi njezine pisane izjave.

11. Nadalje, člankom 14. stavkom 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (''Narodne novine'' 49/14., 51/14., 123/16., 11/15., 17/15., 129/17., 9/21., 90/22., 147/22., 156/22., 73/23., 76/23., dalje: Pravilnik) određeno je da osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.

12. Nadalje, prema članku 25. stavku 1. Pravilnika osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Prema stavku 2. hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine. Stavkom 3. određeno je da hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije propisano.

13. Prema odredbi članka 87. stavka 1. Pravilnika osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja, odnosno kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala te dentalnog pomagala/naprave, odnosno lijeka. Stavkom 2. toga članka određeno je kako iznimno od stavka 1. ovoga članka osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. ovoga Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

14. Prema članku 88. stavku 1. Pravilnika osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano: 1. naplatio zdravstvenu uslugu, 2. odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 3. odbio propisati na recept lijek s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 4. naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, 5. uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana.

15. S obzirom na prethodno navedeno, Sud je mišljenja kako u konkretnom slučaju nisu ispunjenje pretpostavke za usvajanje zahtjeva za naknadom troškova plaćene zdravstvene usluge.

16. Naime, tužitelj se u tužbi na razloge obrazloženja osporavanog rješenja ne osvrće niti tvrdi da bi se radilo o zdravstvenoj usluzi hitne naravi ni o usluzi za koju raspolaže uputnicom, već navodi kako je u medicinskoj dokumentaciji od 25. svibnja 2023. izričito navedeno da za šest mjeseci treba napraviti MR unutarnjih organa za koji do pisanja tužbe nije dobio termin u bolnici te je mišljenja kako su se njegove ostale zdravstvene tegobe potencijalno mogle otkloniti da ga je na vrijeme dobio odnosno da mu je na vrijeme pružena zdravstvena usluga.

16.1. S time u vezi valja reći kako spisu ne prileži uputnica za zdravstvenu uslugu koju je tužitelj koristio i platio u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, a da se u konkretnom slučaju ne bi radilo o zdravstvenoj usluzi hitne naravi proizlazi iz Nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek od 11. travnja 2024. kao i iz Nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od od 21. kolovoza 2024. koji prileže spisu tuženika.

16.2. Ujedno, valja reći kako tužitelj u tijeku upravnog postupka, kao niti u tijeku ovoga spora nije predložio dokaze iz kojih bi proizlazilo suprotno onome što je utvrđeno do strane liječničkih povjerenstava u upravnom postupku, odnosno dokaze iz kojih bi proizlazilo da se u konkretnom slučaju radilo o zdravstvenoj usluzi hitne naravi.

17. Slijedom navedenoga, kako je utvrđeno da je tužitelj zdravstvenu uslugu, koja je obuhvaćena pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja, ostvario na vlastitu inicijativu i trošak, a mimo propisane procedure te imajući u vidu da tužitelj niti ne spori činjenicu kako nije imao uputnicu za predmetni pregled, Sud je mišljenja kako nisu ispunjenje pretpostavke za usvajanje zahtjeva za naknadom troškova plaćene zdravstvene usluge.

17.1. Pri tome valja reći kako tužiteljev subjektivni dojam glede potrebe hitnog provođenja određene zdravstvene zaštite nije od utjecaja na drugačiju odluku u ovoj upravnoj stvari.

18. Kraj takvog stanja stvari, valjalo je odbiti tužbeni zahtjev kao neosnovan te je na temelju članka 116. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima (''Narodne novine'', 36/24., dalje: ZUS) odlučeno kao izreci ove presude.

U Osijeku 14. travnja 2026.

Sudac

Dario Mađaroš

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU: protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi ovome Sudu u roku od 15 dana od dana dostave presude, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu.

Žalba odgađa izvršenje pobijane presude.

DNA:

1. Tužitelju

2. Tuženiku

3. U spis