REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

[adresa] T 5

Poslovni broj: Us I-1326/2025-9

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke Đeni Broznić, u upravnom sporu tužitelja TL (OIB: [osobni identifikacijski broj]), iz [adresa], kojeg zastupa opunomoćenica Draženka Horvat (OIB: [osobni identifikacijski broj]), odvjetnica u Rabu, Banjol 804, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (OIB: 02958272670), Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba TLZ, radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 18. veljače 2026.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/25-01/394, URBROJ: 338-01- 06-05-25-04 od 3. srpnja 2025., radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/25-02/7948, URBROJ: 338-08-02-01-25-7 od 2. svibnja 2025., te radi naknade troškova ovog upravnog spora.

Obrazloženje

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/25-02/7948, URBROJ: 338-08-02-01- 25-7 od 2. svibnja 2025., tužitelju dijagnoza šifre S80.0 (kontuzija koljena) nastala 4. ožujka 2025. nije priznata ozljedom na radu kod poslodavca Dezinsekcija d.o.o. Rijeka, te u vezi s tom dijagnozom tužitelju nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, uz utvrđenje da žalba ne odgađa izvršenje rješenja.

2. Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/25-01/394, URBROJ: 338-01-06- 05-25-04 od 3. srpnja 2025. odbio žalbu tužitelja izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja.

3. Tužitelj osporava zakonitost tuženikove odluke i tvrdi, u bitnome, sljedeće. Sâma ozljeda na koljenu dogodila se uslijed gubitka ravnoteže na zauljenoj radnoj površini - tlu, na kojoj je tužitelj kao radnik stajao. Ozljedu je prouzročila nagla promjena položaja tijela, djelovanja sile s vanjske strane koljena. Time su ispunjene pretpostavke za priznavanje ozljede na radu propisane člankom 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. K tomu, iz tužiteljeve medicinske dokumentacije ne proizlazi da je tužitelj prije predmetne ozljede pretrpio ili imao od ranije istu ili sličnu ozljedu u predjelu koljena, pa je nejasan zaključak tuženika o nepostojanju uzročno-posljedične veze ozljede i pada radnika na radnome mjestu. Sama činjenica da je predmetna ozljeda česta kod osoba koje se aktivno bave sportom ne ukazuje na činjenicu da istu ozljedu ne mogu pretrpjeti i druge osobe u drukčijim okolnostima, dok tužitelj nije aktivni ni rekreativni sportaš. Tužitelj predlaže da Sud poništi drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje, uz vraćanje predmeta na ponovni postupak. Traži i naknadu troškova spora, u ukupnom iznosu od 1.250,00 eura (PDV uključen).

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje kod navoda osporenog rješenja i dodaje, u bitnome, da nalaz, mišljenje i ocjenu drugostupanjskog tijela vještačenja tuženik prihvaća kao valjan i vjerodostojan dokaz u odnosu na medicinsku osnovanost zahtjeva. Tuženik predlaže da Sud odbije tužbeni zahtjev.

5. Sud je izveo dokaze čitanjem dokumentacije koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje te u spisu ovoga upravnog spora.

6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon rasprave provedene 11. veljače 2026., utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.

7. Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.).

8. Ozljedom na radu, u smislu navedenog Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog, između ostalog, urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (članak 67. točka 5. toga Zakona).

9. Mjerodavne su i odredbe Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20, 39/20 i 2/22).

10. Sud iznosi dodatne generalne napomene, sukladne ustaljenom, stabilnom i dosljednom tumačenju citiranih odredaba Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, koje napomene su primjenjive i u predmetnom slučaju.

10.1. Prilično je rašireno pogrešno uvjerenje prema kojem se ozljedom na radu smatra svaka ozljeda zadobivena u procesu rada koju nije skrivio zaposlenik. Do tog pogrešnog uvjerenja prije svega dolazi jer se zanemaruje da su obvezno zdravstveno osiguranje, kao i ono mirovinsko, upravo to – osiguranja. Različita su od osiguranja u režimu privatnog prava, ali ipak su u osnovi osiguranja. I javnopravna osiguranja imaju osiguratelja, osiguranika odnosno korisnika osiguranja, premiju, osigurninu, osigurani slučaj i osigurani rizik. Pritom je opseg prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu bitno veći nego po drugim osnovama iz tog osiguranja.

10.2. Situacija u kojoj je do konkretnog ozljeđivanja u procesu rada dovela urođena ili stečena predispozicije zdravstvenog stanja nije osigurani rizik u svjetlu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu (premda čini osigurani rizik u smislu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi privremene spriječenosti za rad - bolovanja). Kada događaj nije prouzročen osiguranim (pokrivenim) rizikom, ne može doći do nastupa osiguranog slučaja. S obzirom na bitna dodatna prava osiguranika koja proizlaze iz priznate ozljede na radu, nije nelogično da je osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi ozljede na radu zakonodavac uredio drukčije nego osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi bolovanja i na druga prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

10.3. Pritom nije od utjecaja u kojoj mjeri je do ozljeđivanja došlo ili je moglo doći zbog stečene predispozicije, a u kojoj mjeri je ozljeđivanje posljedica drugih faktora. Ovdje se ne primjenjuju kriteriji uzročnosti razvijeni u odštetnim predmetima u građanskom pravu. Ključan je odgovor na pitanje je li u dotičnom slučaju, zbog postojanja stečene predispozicije odnosno nedosizanja standarda direktne posljedice, uopće riječ o osiguranom riziku. U praksi često nije sporna uzročno-posljedična veza između procesa rada i spornog događaja (ozljeđivanja), ali ta veza nije dovoljna za priznavanje ozljede na radu i s njome povezanih prava. Pri utvrđivanju (ne) postojanja zapreke iz članka 67. točka 5. ZOZO-a, u upravnim postupcima i upravnim sporovima u predmetima priznavanja ozljede na radu ne utvrđuje se što je neposredno (završno, dominantno) doprinijelo pojedinoj ozljedi u procesu rada, već postoje li otprije zdravstvena stanja koja mogu dovesti do spornog događaja.

10.4. Za razliku od privatnih zdravstvenih osiguranja, obvezno (javno) zdravstveno osiguranje ne uvjetuje sâmo osiguranje ili visinu premije zdravstvenim stanjem osiguranika, ali ni obvezno zdravstveno osiguranje ne pokriva sve zdravstvene rizike u pogledu priznavanja svih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

10.5. Utvrđivanje odlučnih činjenica u upravnome sporu može se kretati isključivo u okviru posebnog zakonodavstva mjerodavnog pri rješavanju upravne stvari u upravnom postupku. Reformacijske ovlasti upravnog suda ne znače da tužitelj u upravnome sporu može postići ono što ne bi mogao postići pri pravilnome rješavanju upravne stvari u upravnom postupku, ni glede sadržaja prava, ni u odnosu na opseg prava, niti glede razdoblja priznavanja prava.

11. U svjetlu regulacije ozljede na radu u obveznom mirovinskom osiguranju, među strankama ovoga spora nije sporan pravni aspekt konkretnog ozljeđivanja tužitelja, već je sporan njegov medicinski aspekt.

12. Osporavana odluka tuženika bazira se na nalazu, mišljenju i ocjeni tuženikova Liječničkog povjerenstva od 1. srpnja 2025. godine. Ključni dio tog nalaza, mišljenja i ocjene glasi (izostavljena su posebna označavanja teksta):

„(…) utvrđuje da se kod osiguranika, s obzirom na opisani mehanizam nastanka ozljede (poskliznuo se, izvrnuo desnu nogu u koljenu, samo se posjeo na pod) dijagnoza S80.0 Kontuzija desnog koljena, ne može uzročno-posljedično povezati s predmetnim događajem od 04.03.2025., kao ozljeda na radu. Dijagnoza S80.0 nije potvrđena verificiranim kliničkim statusom kod prvog pregleda u OHBP-u, niti dijagnostičkim pretragama. U konkretnom slučaju nije bilo utjecaja vanjske iznenadne sile, niti udarca u desno koljeno, vezane za radni proces. Iz nalaza MR desnog koljena i nalaza ortopeda, razvidno je da se kod osiguranika radi o degenerativnim promjenama struktura desnog koljena (lezija LCM na femuru gr I/II, patela je tip 3 po J, degenerativne promjene stražnjeg roga medijalnog meniska, manji zglobni izljev u području centralnog sinovijalnog recesusa). Te promjene mogu uzrokovati bol kod hodanja uz šepanje te bol s unutrašnje strane desnog koljena i nisu uzročno- posljedično vezane uz predmetni događaj (…).

Ocjena: (…) utvrđuje da se zatražena dijagnoza S80.0 – Contusio genus dex ne može uzročno posljedično vezati za predmetni događaj od 04.03.2025. godine i priznati kao ozljeda na radu, jer se nije radilo o kontuziji, odnosno nije se radilo o direktnom ili indirektnom udarcu u desno koljeno. Kod osiguranika su verificirane (MRI dijagnostikom) degenerativne promjene desnog koljena odnosno radilo se o akutizaciji tegoba vezanih uz degenerativne promjene desnog koljena, koje predstavljaju predispoziciju zdravstvenog stanja za nastanak ozljede, u konkretnom slučaju leziju medijalnog kolateralnog ligamenta desnog koljena, te s obzirom na opisani mehanizam nastanka ozljede (pao, posjeo se na pod, izvrnuo desnu nogu u koljenu). “

13. U svjetlu mjerodavnih odredaba Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju i Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti, te imajući na umu opće napomene iznesene u točki 10. ovog obrazloženja, Sud ne nalazi manjkavosti u provedenom institucionalnom medicinskom vještačenju u upravnom postupku, ni u obrazloženju nalaza, mišljenja i ocjene tuženikova Liječničkog povjerenstva. Pritom za utvrđivanje stečene predispozicije zdravstvenog stanja nije nužno postojanje prijašnjih ozljeda, već stečenu predispoziciju mogu činiti, između ostalog, i verificirane degenerativne promjene. Tužitelj, na kojem je teret predlaganja dokaza, u ovome sporu nije osnovano osporio odlučne stručno-medicinske činjenice utvrđene u upravnom postupku.

14. Prvostupanjsko tijelo pravilno je, dakle, odbilo predmetni zahtjev tužitelja zbog postojanja zapreke iz članka 67. točke 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, što je tuženik osnovano potvrdio.

15. Uzevši u obzir navedeno, osporavana odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom. Trebalo je stoga, na temelju članka 116. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 36/24, u nastavku teksta: ZUS), vezano uz članke 144. i 147. toga Zakona, tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan.

16. Iako je donesena presuda kojom je tužbeni zahtjev odbijen, tužitelj nije pozvan na plaćanje sudske pristojbe za tužbu i presudu, jer je oslobođen plaćanja sudskih pristojbi na temelju odredbe članka 11. stavka 1. točke 16., u vezi sa člankom 22. stavkom 1. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18 i 51/23).

U Rijeci 18. veljače 2026.

S u d a c

dr. sc. Alen Rajko

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.

Dostaviti:

- Odvjetnici Draženki Horvat, Rab, Banjol 804

- Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska