PRILOG I.
IZVOD IZ SUDSKE ODLUKE/SUDSKE NAGODBE U PREDMETIMA KOJI SE ODNOSE NA OBVEZE UZDRŽAVANJA KOJI NE PODLIJEŽU POSTUPKU PRIZNAVANJA ILI PROGLAŠENJA IZVRŠIVOSTI (članci 20. i 48. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima koji se odnose na obveze uzdržavanja [1])
VAŽNO
Donosi sud podrijetla
Donosi se samo ako je sudska odluka ili sudska nagodba izvršiva u državi članici podrijetla
Navesti samo podatke iz sudske odluke ili sudske nagodbe ili podatke s kojima je upoznat sud podrijetla
1. Vrsta isprave
Sudska odluka:
Sudska nagodba:
Datum i broj predmeta:
Sudska se odluka/sudska nagodba priznaje i izvršiva je u drugoj državi članici bez proglašenja izvršivosti i bez mogućnosti opoziva njezina priznavanja (članci 17. i 48. Uredbe (EZ) br. 4/2009).
2. Sud podrijetla
2.1. Naziv:
2.2. Adresa
2.2.1. Ulica i broj/poštanski pretinac:
2.2.2. Mjesto i poštanski broj:
2.2.3. Država članica:
Belgija
Hrvatska
Austrija
Bugarska
Italija
Poljska
Češka
Cipar
Portugal
Njemačka
Latvija
Rumunjska
Estonija
Litva
Slovenija
Irska
Luksemburg
Slovačka
Grčka
Mađarska
Finska
Španjolska
Malta
Švedska
Francuska
Nizozemska
2.2. Telefon/Telefaks/Elektronička adresa:
Generated by the European e-Justice Portal 1/10
3. Tužitelj(i) (*) (**)
3.1. Osoba A
3.1.1. Prezime i ime (imena):
3.1.2. Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja:
3.1.3. Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja:
3.1.4. Adresa:
3.1.4.1. Ulica i broj/poštanski pretinac:
3.1.4.2. Mjesto i poštanski broj:
3.1.4.3. Zemlja:
3.1.5. Osoba je
3.1.5.1. dobila pravnu pomoć:
Da
Ne
3.1.5.2. oslobođena plaćanja troškova i izdataka:
Da
Ne
3.1.5.3. dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009: Da
Ne
3.2. Osoba B
3.2.1. Prezime i ime (imena):
3.2.2. Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja:
3.2.3. Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja:
3.2.4. Adresa:
3.2.4.1. Ulica i broj/poštanski pretinac:
3.2.4.2. Mjesto i poštanski broj:
3.2.4.3. Zemlja:
()[1] SL L 7, 10.1.2009., str. 1. * (**)
( ) Ako stranke u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi nisu navedene kao tužitelj ili tuženik, obavezno se navode neka od stranaka kao tužitelja ili tuženik. Ako se sudska odluka/sudska nagodba odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.
Generated by the European e-Justice Portal 2/10
3.2.5. Osoba je
3.2.5.1. dobila pravnu pomoć:
Da
Ne
3.2.5.2. oslobođena plaćanja troškova i izdataka:
Da
Ne
3.2.5.3. dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009: Da
Ne
3.3. Osoba C
3.3.1. Prezime i ime (imena):
3.3.2. Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja:
3.3.3. Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja:
3.3.4. Adresa:
3.3.4.1. Ulica i broj/poštanski pretinac:
3.3.4.2. Mjesto i poštanski broj:
3.3.4.3. Zemlja:
3.3.5. Osoba je
3.3.5.1. dobila pravnu pomoć:
Da
Ne
3.3.5.2. oslobođena plaćanja troškova i izdataka:
Da
Ne
3.3.5.3. dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009 : Da
Ne
4. Tuženik (tuženici)
4.1. Osoba A
4.1.1. Prezime i ime (imena):
4.1.2. Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja:
4.1.3. Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja:
4.1.4. Adresa:
4.1.4.1. Ulica i broj/poštanski pretinac:
4.1.4.2. Mjesto i poštanski broj:
4.1.4.3. Zemlja:
4.1.5. Osoba je
4.1.5.1. dobila pravnu pomoć:
Da
Ne
4.1.5.2. oslobođena plaćanja troškova i izdataka
Da
Ne
4.1.5.3. dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009
Generated by the European e-Justice Portal
3/10
Da
Ne
4.2. Osoba B
4.2.1. Prezime i ime (imena):
4.2.2. Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja:
4.2.3. Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja:
4.2.4. Adresa:
4.2.4.1. Ulica i broj/poštanski pretinac:
4.2.4.2. Mjesto i poštanski broj:
4.2.4.3. Zemlja:
4.2.5. Osoba je
4.2.5.1. dobila pravnu pomoć:
Da
Ne
4.2.5.2. oslobođena plaćanja troškova i izdataka:
Da
Ne
4.2.5.3. dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009: Da
Ne
4.3. Osoba C
4.3.1. Prezime i ime (imena):
4.3.2. Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja:
4.3.3. Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja:
4.3.4. Adresa:
4.3.4.1. Ulica i broj/poštanski pretinac:
4.3.4.2. Mjesto i poštanski broj:
4.3.4.3. Zemlja:
4.3.5. Osoba je
4.3.5.1. dobila pravnu pomoć:
Da
Ne
4.3.5.2. oslobođena plaćanja troškova i izdataka:
Da
Ne
4.3.5.3. dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009: Da
Ne
Generated by the European e-Justice Portal 4/10
5. Uvjeti sudske odluke/sudske nagodbe
5.1. Valuta
euro (EUR)
bugarski lev (BGN)
češka kruna (CZK)
kuna (HRK)
mađarska forinta (HUF)
poljski zlot (PLN)
rumunjski leu (RON)
švedska kruna (SEK)
Ostalo (navedite oznaku ISO):
5.2. Zahtjev za uzdržavanje (*)
5.2.1. Zahtjev za uzdržavanje A
5.2.1.1. Iznos za uzdržavanje plaća
(prezime i ime (imena))
0sobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti):
(prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
(prezime i ime (imena))
5.2.1.2. Isplata u jednokratnom iznosu
Obuhvaćeno razdoblje, prema potrebi:
(od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg) ili događaj)
Datum dospijeća:
(dd/mm/gggg)
Iznos:
5.2.1.3. Plaćanje u višekratnim iznosima
Datum dospijeća (dd/mm/gggg):
Iznos:
* () Ako se javna isprava odnosi naviše od tri zahtjeva za uzdržavanje, priložite dodatni list.
Generated by the European e-Justice Portal 5/10
5.2.1.4. Periodična isplata
Jedanput tjedno:
Jedanput mjesečno:
Ostalo (navedite učestalost):
Iznos:
Od:
(dd/mm/gggg)
Dan dospijeća/datum:
Prema potrebi do (datum (dd/mm/gggg) ili događaj):
U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija:
Indeksacija vrijedi od
(dd/mm/gggg)
5.2.1.5. Retroaktivni dug
Obuhvaćeno razdoblje:(dd/mm/gggg)
do (dd/mm/gggg)
Iznos:
Način plaćanja:
5.2.1.6. Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
Ako pri zahtjevu za uzdržavanje nastanu kamate, navedite visinu:
Kamate dospijevaju (dd/mm/yyyy)
5.2.1.7. Plaćanje u naturi (navedite):
5.2.1.8. Ostali načini plaćanja (navedite):
Generated by the European e-Justice Portal 6/10
5.2.2. Zahtjev za uzdržavanje B
5.2.2.1. Iznos za uzdržavanje plaća
(prezime i ime (imena))
osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti):
(prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
(prezime i ime (imena))
5.2.2.2. Isplata u jednokratnom iznosu
Obuhvaćeno razdoblje, prema potrebi:
(od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg) ili događaj)
Datum dospijeća:
(dd/mm/gggg)
Iznos:
5.2.2.3. Plaćanje u višekratnim iznosima
Datum dospijeća (dd/mm/gggg):
Iznos:
5.2.2.4. Periodična isplata
Jedanput tjedno:
Jedanput mjesečno:
Ostalo (navedite učestalost):
Iznos:
Od:
(dd/mm/gggg)
Dan dospijeća/datum:
Prema potrebi do (datum (dd/mm/gggg) ili događaj):
Generated by the European e-Justice Portal 7/10
U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija:
Indeksacija vrijedi od
(dd/mm/gggg)
5.2.2.5. Retroaktivni dug
Obuhvaćeno razdoblje:(dd/mm/gggg)
do (dd/mm/gggg)
Iznos:
Način plaćanja:
5.2.2.6. Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
Ako pri zahtjevu za uzdržavanje nastanu kamate, navedite visinu:
Kamate dospijevaju (dd/mm/yyyy)
5.2.2.7. Plaćanje u naturi (navedite):
5.2.2.8. Ostali načini plaćanja (navedite):
5.2.3. Zahtjev za uzdržavanje C
5.2.3.1. Iznos za uzdržavanje plaća
(prezime i ime (imena))
osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti):
(prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
(prezime i ime (imena))
Generated by the European e-Justice Portal 8/10
5.2.3.2. Isplata u jednokratnom iznosu
Obuhvaćeno razdoblje, prema potrebi:
(od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg) ili događaj)
Datum dospijeća:
(dd/mm/gggg)
Iznos:
5.2.3.3. Plaćanje u višekratnim iznosima:
Datum dospijeća (dd/mm/gggg)
Iznos:
5.2.3.4. Periodična isplata
Jedanput tjedno:
Jedanput mjesečno:
Ostalo (navedite učestalost):
Iznos:
Od:
(dd/mm/gggg)
Dan dospijeća/datum:
Prema potrebi do (datum (dd/mm/gggg) ili događaj):
U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija:
Indeksacija vrijedi od
(dd/mm/gggg)
5.2.3.5. Retroaktivni dug
Obuhvaćeno razdoblje:(dd/mm/gggg)
Generated by the European e-Justice Portal 9/10
do (dd/mm/gggg)
Iznos:
Način plaćanja:
5.2.9.6. Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
Ako pri zahtjevu za uzdržavanje nastanu kamate, navedite visinu:
Kamate dospijevaju (dd/mm/yyyy)
5.2.3.7. Plaćanje u naturi (navedite):
5.2.3.8. Ostali načini plaćanje (navedite):
5.3. Troškovi i izdaci
Sudska odluka/sudska nagodba propisuje da
(prezime i ime (imena))
mora platiti iznos:
(prezime i ime (imena))
Ako su priložene dodatne stranice, navedite broj stranica:
Sastavljeno u :
dana:
(dd/mm/gggg)
Potpis i/ili žig suda podrijetla:
Generated by the European e-Justice Portal 10/10
