K-273/2025-13
REPUBLIKA HRVATSKA
OPĆINSKI SUD U SPLITU
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Općinski sud u Splitu, po sucu Anti Unkoviću kao predsjedniku vijeća, uz sudjelovanje Dubravke Matić i Marije Mandić, kao sudaca porotnika te Josipe Pastar kao zapisničara, u kaznenom predmetu protiv okrivljenika ĐD i dr. zbog kaznenog djela iz čl. 249. st. 4. u svezi sa člankom 240. st. 3. Kaznenog zakona (Narodne novine broj: 110/97, 27/98, 50/00, 129/00, 51/01, 111/03, 190/03, 105/04, 84/05, 71/06, 110/07, 152/08), na temelju optužnice Općinskog državnog odvjetništva u Splitu broj K-DO-2439/11 od 21. srpnja 2017. godine, nakon održane rasprave dana 17. ožujka 2026. godine u prisutnosti zamjenice ODO Split ČD, okrivljenika pod 1) ĐD i pod 2) ED osobno i branitelja okrivljenika pod 1) Mladena Oštre, odvjetnika u Splitu, dana 17. ožujka 2026. godine,
p r e s u d i o j e
Na temelju čl. 453. t. 3. Zakona o kaznenom postupku (NN 152/08, 76/09 80/11, 121/11, 91/12, 143/12, 56/13, 145/13, 152/14, 70/17, 126/19 – dalje u tekstu kao ZKP/08)
OKRIVLJENIK: POD 1) JD, OIB: [osobni identifikacijski broj], sin Đ i Č, rođene E, rođenog **.**.1965. u mjestu [adresa], s prebivalištem u [adresa], državljanin Republike Hrvatske, liječnik specijalist ortoped, s mjesečnim primanjima od 15.000,00 kn, sa završenom visokom stručnom spremom, oženjen, otac dvoje djece,
POD 2) ED, OIB: [osobni identifikacijski broj], sin pok. ED i pok. Marije, rođene J, rođenog **.**.1945. u [adresa], s prebivalištem u [adresa], državljanin Republike Hrvatske, umirovljenik s prosječnom mirovinom od 8.000,00 kn, sa završenom visokom stručnom spremom, oženjen, otac dvoje djece
o s l o b a đ a j u s e o p t u ž b e
I. da bi dana 26. rujna 2008. u Splitu, u Kliničkom bolničkom centru Split, ED kao predstojnik Odjela za ortopediju, a JD kao liječnik na Odjelu za ortopediju, ED kao nadređeni liječnik dopustio liječniku ĐD da operira ŽD koja se zbog dugotrajnih bolova i upala desnog koljena do tada liječila kroz više godina konzervativnim metodama, kojom prilikom joj je napravljena totalna artroplastika desnog koljenskog zgloba endoprotezom, a da pri tome neposredno prije operativnog zahvata nisu dovoljno vodili računa da se diferencijalno-dijagnostički postavi točna dijagnoza prije pristupanja operaciji, budući je pretragama koje su učinjene tijekom bolničkog liječenja postavljena sumnja na tuberkuloznu infekciju (visoka SE i CRP direktno ukazuju na svježu upalu), a postojala je i ograda anesteziologa zaduženog za predoperativni pregled dan ranije o mogućnosti operativnog zahvata i upozorenje da pacijentica nije kompletno obrađena za anesteziju, nadalje za vrijeme operacije nalaz operativnog polja nije dozvoljavao ugradnju totalne endoproteze koljena već je, ukoliko je stanje bolesnice bilo loše i kretalo se u smjeru razvoja sepsa te zahtijevalo kirurško rješenje, ono trebalo biti otvaranje koljena, čišćenje, protočna drenaža, a nikako ne ugradnja totalne endoproteze, dok također za vrijeme operacije JD nije dovoljno pažnje posvetio sadržaju „ciste“ u gornjem dijelu goljenične kosti jer je nađena „kazeozna masa“ koja sama po sebi navodi na veliku vjerojatnost da se radi o tuberkuloznoj promjeni kosti, što je bio razlog da se odustane od ugradnje totalne endoproteze koljena, svjesni da postupanjem na opisani način ugrožavaju njezin život i zdravlje i da može doći do pogoršanja njezinog zdravlja, ali lakomisleno smatrajući da se to neće dogoditi, a što se ipak dogodilo jer je nakon operacije koljena došlo do pogoršanja zdravlja pacijentice odnosno ugradnja totalne endoproteze dovela je do naglog žestokog širenja – rasapa bacila tuberkuloze s posljedicom sepse, koji su pogubno djelovali na cijeli organizam i koji su usprkos svih pokušaja intenzivnog liječenja doveli do smrti ŽD koja je preminula dana **.**.2008. u 8,30 sati u Kliničkom bolničkom centru Split,
II. dakle, kao doktori medicine obavljajući svoju djelatnost iz nehaja nisu primijenili mjere za zaštitu bolesnika prema pravilima medicinske struke te su primijenili očito nepodobno sredstvo i način liječenja, pa je zbog toga prouzročena smrt jedne osobe,
III. pa da bi time počinili svaki po jedno kazneno djelo protiv zdravlja ljudi – teškim kaznenim djelom protiv zdravlja ljudi – djelo opisano u članku 249. st. 4. u svezi sa člankom 240. st. 3. Kaznenog zakona (Narodne novine broj: 110/97, 27/98, 50/00, 129/00, 51/01, 111/03, 190/03, 105/04, 84/05, 71/06, 110/07, 152/08).
IV. Temeljem čl. 149. st. 1. ZKP/08, troškovi kaznenog postupka padaju na teret proračunskih sredstava ovog suda.
Obrazloženje
1. Općinsko državno odvjetništvo u Splitu podiglo je pred ovim sudom optužnicu pod brojem K-DO-2439/11 od 21. srpnja 2017. godine protiv okrivljenika pod 1) ĐD i pod 2) ED zbog teškog kaznenog djela protiv zdravlja ljudi iz čl. 249. st. 4. u svezi sa čl. 240. st. 3. KZ/97.
2. Na raspravi dana 17. ožujka 2026. godine okrivljenik pod 1) JD je naveo da se ne smatra krivim za predmetno kazneno djelo koje mu se optužnicom stavlja na teret. U svojoj obrani okrivljenik je naveo da u cijelosti ostaje kod svoje obrane koju je iznio prilikom prvog ispitivanja pred zamjenikom ODO u Splitu od 27. prosinca 2011. godine. Navodi da je sada pok. ND prvi put pregledao u ortopedskoj ambulanti u KBC-u Split 2008. godine, a nakon pregleda i kompletne dijagnostike da joj je postavio dijagnozu. Upravo uslijed potrošenosti koljena da je indicirao ugradnju endoproteze te je ju je tada zapisao na listu čekanja. Upozorio je da je izuzetno zatrpan tim operacijama, ali da će napraviti iznimku tek kad prestanu vrućine da će je ubaciti budući sada uvjeti jednostavno ne odgovaraju, a reumatičari su izuzetno osjetljivi i komplicirani pacijenti te imaju učestale komplikacije. Nakon tri mjeseca od tog pregleda da je pacijentica zaprimljena na njihov odjel pod sumnjom na upalu koljenog zgloba, a tada je zaprimio drugi kolega koji je kompletno obrađivao dijagnostički, s tim da on pacijenticu nije vidio. Budući se radilo o kompliciranom slučaju gdje oni nisu znali što joj je, mlađi kolega je referirao svaki dan na stručnom kolegiju o čemu se radi i koje su pretrage rađene, a konačna dijagnoza je bila nerazjašnjena, da bi nakon tjedan dana boravka pacijentica samovoljno napustila odjel bolnice te otišla. Nakon mjesec dana da su dobili informaciju kako je zaprimljena na internoj klinici, Odjel reumatologija te su referirali o čemu se radi, pa iako nisu imali konačnu dijagnozu sumnja je bila na upalu. Međutim, stručni kolegij nije donio nikakvo svoje stručno mišljenje o tome. Sjeća se da ga je glavna sestra njihovog odjela zamolila da dođe pogledati pacijenticu na što je pristao bez obzira što nije imao službenu dužnost obavljanja konzilijarnih pregleda. Kada je otišao kod pacijentice pregledao je svu dokumentaciju kao i nju te joj kazao sve mogućnosti operacijskog liječenja te su se dogovorili da će je premjestiti na njihov odjel i da će dogovarati koju vrstu operacije će napraviti. Idući dan nakon što je pregledao da nije radio jer je imao slobodan dan i kada je došao sutradan da je ušao na stručni kolegij i vidio raspored operacija, a zatim i sebe kao operatera gđe. ND sa dijagnozom gonartroza reumatoidni artritis koja vrsta operacije je totalna proteza koljena te sebe kao operatera i dva asistenta dr. AD i UD. Sjeća se da su razgovarali o toj ženi, a pošto nisu dali svoje stručno mišljenje iznenadio se zašto je žena koju on nije prijavio na program za operaciju već bila u operacijskoj dvorani. Smatra da nitko od stručnog kolegija nije pravio probleme jer svi na istom razgovaraju o svakoj operaciji te nitko nije postavljao pitanja je li to za operaciju ili nije, a iza te operacije bila je još jedna operacija proteze kuka. Inače, on je imao još jednu operaciju, dakle toga dana imao je dvije operacije. Navodi da je stručni sastanak prošao uobičajeno, bez da je itko spriječio operaciju jer oni moraju kazati da li taj pacijent ide ili ne. Kada je došao u operacijsku dvoranu, ona je već bila na operacijskom stolu i samim tim anesteziolog i njihov stručni kolegij su odobrili operaciju ugradnju endoproteze koljena na tu dijagnozu, dok voditelj odjela odlučuje koja će operacija ići, tko će raditi, a tko biti asistent. Navodi da je razgovarao sa anesteziologom dok je pacijentica bila na odjelu reumatologije, pregledao je svu medicinsku dokumentaciju, ali ista nije bila potpuna jer otpusno pismo nije došlo s njom, a on pacijenticu nije stavio na program nego ju je stavio voditelj odjela dok njega nije bilo. Anesteziolog nije imao bilo kakvih primjedbi, a i on može odlučiti da se pacijent skine s programa ako bilo što sumnjaju, a bilo kakvu promjenu programa on ne može odlučivati nego njegov šef, odnosno voditelj odjela u dogovoru sa šefom anestezije, odnosno anesteziologom. Navodi da je normalno pristupio operacijskom zahvatu, ne sumnjajući u odluku voditelja odjela i stručnog kolegija koji nije pravio smetnje prilikom jutarnjeg sastanka, otvorio je koljeno te nije našao bilo kakve znakove infekcije, a nakon što je očistio koljeni zglob, te očistio zglobnu ovojnicu otvorio koljeničnu kost gdje je bila jedna cista koja je inače uobičajena kod svih reumatičara koji imaju tih cista ispunjenih tim sadržajem. Po pravilima struke, uzeo je taj cistični sadržaj te je poslao na patologiju radi analize. Za vrijeme operacije pitao je kolege da li vide što sumnjivo, a među njima je bio i kolega AD kao iskusni doktor pred mirovinu, i doktor UD koji je u prvom boravku i pacijenticu primio. Nakon što se konzultirao s njima nastavio je operaciju te ugradio endoprotezu, zatvorio je operacijsko koljeno i pacijenticu je nakon operacije premjestio u sobu za nadzor. Navodi da ju je obišao nakon operacije te je utvrdio da je sve bilo u redu, tlak je bio dobar te nije bilo nikakvog specijalnog krvarenja te je zatim otišao svojoj kući. Sjeća se da je te večeri sve bilo u redu, ali je sutra došlo do komplikacija jer je imala bol u prsima, a zbog tog osjećaja pritiska u prsima da je premještena na kardiologiju, a zatim je premještena na odjel intenzivnog liječenja. Nadalje je naveo da je pacijenticu redovito kontrolirao te nakon 14 dana od zahvata da je uredno skinuo šavove, dakle rana da je uredno zarasla, a onda se sve iskompliciralo i mjesec dana nakon zahvata ista je nažalost preminula. Naposljetku je naveo da je sve napravio prema pravilima struke, a da ista ima infekciju tuberkuloze saznao je tek kada je vraćen nalaz sa patologije te je prošlo 3 do 4 dana, a tada su se uključili specijalisti te joj je dana antituberkulostatska terapija.
2.1. Okrivljenik pod 2) ED je naveo da se ne smatra krivim te da u cijelosti ostaje kod svoje iznijete obrane pred zamjenikom ODO u Splitu od 27. siječnja 2012. godine. Naveo je da je sada pok. ND liječena na reumatologiji te se ista vodila kao da ima upalu koljena, ali ne infekcijsku već više kao reumatsku, te je konzultiran ortoped dr. JD ambulantno, i onda je on nakon par pregleda inicirao ugradnju totalne endoproteze smatrajući da se radi o reumatoidnom artritisu. Radi se o upali zgloba koja nije infekcijska te se ugrađuje endoproteza, pa je dr. nju prijavio za operaciju te se nalazila na listi čekanja. Međutim, iste godine u kolovozu da je došla u ambulantu te je zaprimio dr. UD jer je to koljeno oteklo, imala je temperaturu i jake bolove, a bila je na odjelu 2-3 dana, te je ista dobila terapiju radi reumatoidnog artritisa. Međutim, ista je napustila odjel svojevoljno i tako se nije mogla postaviti točna dijagnoza. Poslije toga je u rujnu opet završila na odjelu reumatologije i tu se pripremala za ugradnju endoproteze. Dr. JD je dogovorio sa reumatolozima da pripreme operacijski zahvat u smislu ugradnje endoproteze koljena, a kada je bila pri kraju te obrade da je obavijestio glavnu sestru da je žena spremna i da se može premjestiti na njihov odjel. To podrazumijeva da je i anesteziolog dozvolio operaciju, a onda ju je on stavio na program taj dan i tog dana se vodila kao reumatoidni artritis dok operater ne upiše točnu dijagnozu i koliko treba krvi, a on je samo upisao redoslijed zahvata, a sjeća se da su bile tri endoproteze. Međutim, ujutro na dan operacije njezina povijest bolesti nije bila razmatrana na stručnom sastanku jer nije bilo njene medicinske dokumentacije, a rečeno je da ista nije došla zato što nije premedicirana i čekalo se da anesteziolog da svoju dozvolu. Zbog toga je on u dogovoru sa anesteziologom dr. BD i sa njihovom glavnom instrumetarkom dogovorio da ona ne bude prva kako je bilo upisano nego da se odgodi te da bude zadnja ako anesteziolog dozvoli zahvat. Međutim, dr. JD je u dogovoru sa dr. BD ipak ženu odveo u dvoranu i oni su napravili zahvat. Navodi da ga nisu zvali kada su našli jedan sumnjivi nalaz za vrijeme zahvata, a što je prvookrivljenik izjavio dana 29. rujna 2008. godine te je isti kazao da je uočio jedan čudni nalaz u smislu kazeonih masti, da je kost bila jako mekana i da je on odmah rekao da je to tuberkuloza, ali da prije toga nisu imali saznanja da se radi o nekoj upali. Inače, za tuberkulozu nije lako postaviti dijagnozu jer ona dosta sliči reumatoidnom artritisu. Radi se o dvije bolesti koje su jako slične te se nije moglo znati dok se ne uzme materijal i pošalje na mikrobiologiju. Tek kada su dobili nalaz 20. listopada 2008. g. saznali su da se radi o tuberkulozi, ali pacijentica je već bila u sepstičnom šoku, a poslije par dana je umrla. Navodi da je posumnjao da se radi o nekoj infekciji oni je ne bi stavili na program da se radi endoproteza nego da se samo otvori koljeno, zglob, da se to očisti i uzmu materijali za analizu, a misli da je dr. SD, anesteziolog, bila posumnjala da nešto nije u redu i upozorila operatera o mogućoj infekciji, ali njega nitko nije upozorio ali je ona upozorila operatera, a on je kazao da ako bude infekcija da neće ugraditi protezu, ali je ipak ugradio.
3. U dokazne svrhe, suglasnošću stranaka pročitani su stručno mišljenje o tijeku liječenja pokojne ND Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi, Uprave za medicinske poslove, Službe za inspekcijske poslove, Odjela zdravstvene inspekcije Klasa: UP/I-011-01/08-01/152, Urbroj: 534-05-02-1/3-08-2 od 9. prosinca 2008. (list 2- 5), medicinska dokumentacija pacijentice ND dostavljena od Kliničkog bolničkog centra Split, Odjela za opće, pravne i kadrovske poslove Klasa: 500-02/09- 01/297, Urbroj: 2181-147-09-02/MK od 17. srpnja 2009. (list 6-370), medicinska dokumentacija za pokojnu ND (list 393-399), nalaz i mišljenje provedenog sudsko-medicinskog vještačenja po stalnim sudskim vještacima Medicinskog fakulteta u Zagrebu prof. dr. sc. LD i prim. dr. Miroslavu Gluhiniću od 23. rujna 2011. ( list 400-404), zapisnik o ispitivanju svjedoka SD od 01. lipnja 2012. (list 436-438), zapisnik o ispitivanju svjedoka BD od 01. lipnja 2012. (list 439-441), zapisnik o ispitivanju svjedoka UD od 13. srpnja 2012. ( list 446- 449), anesteziološki list Kliničke bolnice Split, Odjela za anesteziju i intenzivno liječenje, Ambulante za prije operacijski pregled od 24. rujna 2008. ( list 450), zapisnik o ispitivanju svjedoka AD od 19. rujna 2012. ( list 452-455), zapisnik o ispitivanju svjedoka ZD od 10. travnja 2013. ( list 462-464), zapisnik o ispitivanju svjedoka ĐDB od 15. travnja 2013. ( list 465-467), presuda i rješenje Upravnog suda u Splitu pod brojem USI-752/12-17 od 14. svibnja 2013. ( list 476-482), odluka Hrvatske liječničke komore, Časnog suda komore broj:
08-0007/09 od 20. lipnja 2013. ( list 484-485), zapisnik o ispitivanju svjedoka- oštećenika MD od 17. travnja 2014. (list 498-501), zapisnik o ispitivanju svjedoka RD od 18. travnja 2014. (list 502-504), zapisnik o ispitivanju svjedoka DD od 18. travnja 2014. (list 505-507), nalaz i mišljenje provedenog sudsko-medicinskog vještačenja po stalnim sudskim vještacima Medicinskog fakulteta u Osijeku prof.dr.sc. Slavici Kvolik, doc. dr. sc. Zoranu Zeliću i doc. dr. sc. Egonu Biuku od 9. lipnja 2014. ( list 522-531), kao i iskazi ranije ispitanog vještaka Slavice Kvolik na i ID na raspravi dana 28. rujna 2021. g.,pisani nalaz i mišljenje sudskih vještaka ID, pisani nalaz i mišljenje dr. Josipa Škavića i Miroslava Gluhinića, sudskog vještaka Zorana Zelića (607 spisa) i Egona Biuka (list 610 spisa) te pisani nalaz i mišljenje sudskih vještaka Danči Tripalo i Antonija Alujevića, te dopis sudskih vještaka Josipa Škavića i Miroslava Gluhinića od 15. travnja 2025. godine kao i e-mail poruke bivših sudskih vještaka Egona Biuka, Zorana Zelića i Slavice Kvolik te izvodi iz KE za okrivljenike.
3.1. Stranke nisu imale drugih dokaznih prijedloga.
4. Nakon ovako provedenog dokaznog postupka, zaključak je suda kako okrivljenike ĐD i ED na temelju čl. 453. t. 3. ZKP/08 treba osloboditi od optužbe zbog nedostatka dokaza uzročno-posljedične veze smrti sada pok. ND.
4.1. Naime, u svojoj obrani oba okrivljenika jasno navode koje su sve radnje obavili prije i tijekom operativnog zahvata, kao i nakon samog operativnog zahvata kada su tek naknadno dobili nalaz 20. listopada 2008. g. da se radi o tuberkulozi, pok. ND već je bila u sepstičnom šoku, a da bi u konačnici preminula **.**.2008..
5. U svezi predmetnog događaja optužba je naložila izradu sudsko-medicinskog nalaza i mišljenja po stalnim sudskim vještacima po stalnim sudskim vještacima Medicinskog fakulteta u Zagrebu koji su i 23. rujna 2011. godine dostavili svoje mišljenje iz kojeg proizlazi da je sada pok. ND dana 26. rujna 2008. godine operirana na Ortopedskom odjelu KBC Split zbog dugotrajnih bolova i upala desnog koljena koje je do tada liječila kroz više godina konzervativnim metodama (neoperativno). Navedenog dana učinjena joj je totalna artroplastika desnog koljenskog zgloba endoprotezom, a u postoperativnom tijeku stanja bolesnice se iz dana u dan pogoršavalo stanje bolesnice usprkos intenzivnom liječenju te zatim slijedi smrtni ishod 27. listopada 2008. godine u 08,30 sati. Neposredno prije operativnog zahvata i za vrijeme operativnog zahvata učinjena je liječnička greška jer se nije dovoljno vodilo računa da se diferencijalno dijagnostički postavi točna dijagnoza prije pristupanja operaciji. Čak i usprkos toga, za vrijeme operacije nalaz operativnog polja nije dozvoljavao ugradnju totalne endoproteze koljena već je operativni zahvat trebalo završiti na drugi način.
6. U obrazloženju mišljenja vještaci navode da su postojali klinički laboratorijski znaci upale koljena koji su ukazivali na mnoge druge bolesti upale koljena, urinokulture su pokazivale znakove infekcije E.coli, a punktat koljena infekciju koljena bakterijom Enterobacter. Tijekom liječenja konzultiran je infektolog te je učinjena scintigrafija koljena i magnetska rezonanca desnog koljena, a pretrage su učinjene jer je već tada postavljena sumnja na tuberkuloznu infekciju. Stoga, ukoliko je stanje bolesnice bilo loše i kretalo se u smjeru razvoja sepse te zahtijevalo kirurško rješenje, ono je trebalo biti otvaranje koljena, čišćenje, protočna drenaža, a nikako ne ugradnja totalne endoproteze. Daljnja greška učinjena je za vrijeme operacije kada se nije dovoljno pažnje posvetilo sadržaju ciste u gornjem dijelu goljenične kosti, a sam operater navodi da je nađena "kazeozna masa" koja sama po sebi navodi na veliku vjerojatnost da se radi o tuberkuloznoj promjeni kosti uz već ranije spomenutu destrukciju. To je bio razlog da se odustane od ugradnje totalne endoproteze koljena, a pogoršanje zdravlja nakon operacije posljedica je rasapa bakterija s posljedicom sepse što je dovelo do smrtnog ishoda. Inače medicinska dokumentacija vezana za operativni zahvat vođena je vrlo šturo, a najodgovornija osoba je svakako operater no dio krivice snosi i stručni kolegij koji je propustio upozoriti operatera da postoji kontraindikacija za ugradnju totalne endoproteze koljena, a dio krivice snosi i nadređeni liječnik šef odjela koji je dužan nadgledati rad, upozoriti ga na greške i čak mu zabraniti izvođenje operativnog zahvata ukoliko dovodi u opasnost život bolesnika.
7. U spisu prileže nalaz i mišljenje sudsko-medicinskog vještačenja po stalnim sudskim vještacima Medicinskog fakulteta u Osijeku od 9. lipnja 2014. godine iz kojeg proizlazi da su sudski vještaci suglasni u potpunosti sa prethodnim mišljenjem koje je izneseno u vještačenju stalnih sudskih vještaka Škavića i Gluhinića sa Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Povjerenstvo je mišljenja da tijekom i prije operacijskog liječenja nije sa sigurnošću otklonjena mogućnost infekcije desnog koljena specifičnim (TBC), odnosno nespecifičnim (bakterija) uzročnicima, te je samim tim dvojben primijenjeni operacijski zahvat. Tijekom samog operacijskog zahvata i dostupne dokumentacije navodi se da je fizički isključena infekcija i da uočene promjene odgovaraju sustavnoj reumatskoj bolesti pa se pristupilo operacijskom zahvatu, ali se u istom izvješću navodi da je u goljeničnoj kosti uočena promjena koja je sumnjiva na kazeoznu nekrozu tj. truljenje tkiva. Isto je osobina TBC-a kosti te se dovodi u pitanje opravdanost izbora učinjenog operacijskog zahvata te ukoliko se već pristupilo zahvatu mogao se učiniti poštedniji operacijski zahvat, a u smislu postavljanja dijagnoze
8. Na prijedlog obrane sud je naložio utvrđivanje uzroka smrti pok. ND, a sve s ciljem da se utvrdi je li uslijed postupanja oba okrivljenika došlo do smrti iste te u tom pravcu angažiran stalni sudski vještak ID koji je utvrdio kako je u operativni zahvat pacijentica ušla sa svoje tri bolesti kao posebnim stanjem, viskom krvnim tlakom i reumatoidnim artritisom te tuberkulozom goljenične kosti za koju se nije znalo, a uzročna veza između smrti ND i operativnog zahvata nije objektivno medicinski utvrđena jer je obdukcija jedini mogući način objektivnog utvrđivanja uzroka smrti. Imajući u vidu tijek cjelokupnog liječenja kao i kliničke pokazatelje bolesti nije objektivno utvrđeno da bi bakterija mikobakterijum tuberkuloze ušla u krv, a niti izazvala sepsu, čak štoviše u krvi je u više navrata utvrđena Candida kao uzrok sepse. Utvrđeno je da je prije upale pluća nastao edem pluća koji je jedan od pokazatelja intersticijske upale pluća koja je najčešća komplikacija reumatoidnog artritisa. Iz medicinske znanosti je poznato da se zbog poremećenog imunog odgovora i primijenjene opravdane terapije za reumatoidni artritis povećani izgledi za nastanak bakterijskih infekcija od kojih takvi bolesnici često obolijevaju i česti su uzrok smrti kod ovakvih bolesnika. Stoga smatra da je operacija zamjene koljenastog zgloba s umjetnim bila medicinski opravdana i provedena prema pravilima struke te u konkretnom slučaju ne radi se o liječničkoj pogrešci već se radi o neželjenoj komplikaciji bolesti reumatoidnog artritisa koju je pok. ND imala i koja je dovela do oštećenja srca, pluća i drugih organskih sustava, a samim time i do smrtnog ishoda pa smrt nije nastupila uslijed postupanja nijednog od okrivljenih liječnika specijalista ortopeda.
9. Nalaz i mišljenje sudskog vještaka ID dostavljen je zagrebačkim i osječkim liječnicima koji su se očitovali pisanim putem, pa su tako zagrebački liječnici da unatoč mišljenju kolege ID u cijelosti ostaju kod svog pisanog nalaza i mišljenja od 23. rujna 2011. godine, dok dr. sc. Zoran Zelić prihvaća navode dr. ID te i on smatra da se ne radi o liječničkoj pogrešci liječnika ortopeda već o neželjenoj komplikaciji neželjenih bolesti nakon operacijskog zahvata što je dovelo do smrtnog ishoda, za razliku od dr. Egona Biuka koji je ostao pri mišljenju kojeg je potpisao kao član povjerenstva Medicinskog fakulteta u Osijeku. Dok ispitana vještakinja na raspravi Slavica Kvolik također ostaje kod svog ranijeg mišljenja, ali naglašava kako je pacijentica ušla u operativni zahvat sa lošim prethodnim stanjem uzrokovanim prethodnim bolestima, osim reumatoidnog artritisa.
10. Imajući u vidu navedena oprečna mišljenja sudskih vještaka sud je naložio izradu novog pisanog nalaza i mišljenja po sudskim vještacima Medicinskog fakulteta u Splitu, a u tu svrhu angažirani su stalni sudski vještaci dr. Danči Tripalo, specijalist ortoped kao i dr. CD specijalist patološke anatomije i sudske medicine, koji su u svom nalazu i mišljenju naveli kako je sada pok. ND bolovala od povišenog krvnog tlaka, reumatoidnog artritisa i tuberkuloze koljenskog zgloba koja je dijagnosticirana temeljem materijala uzetog na operaciji totalne endoproteze koljena. Utvrđuju da je operacija desnog koljena izvršena 26. rujna 2008. godine pa da je učinjeno odstranjenje zadebljale zglobne ovojnice i sadržaja šuplje tvorbe sirasto razmekšane odumrle goljenične kosti, a materijal poslan na analizu kojom je kasnije utvrđena tuberkuloza nakon čega je uspješno postavljena totalna endoproteza koljena, dok dana 28. rujna 2008. godine zbog pogoršanja općeg stanja i sumnje na plućnu emboliju pacijentica se premješta na honorarnu jedinicu, a zatim 29. rujna 2008. godine na JIL pod dijagnozama sepse, sumnje na TBC pluća i TBC koljena kao i zatajenje funkcija bubrega i disanja, zbog čega su uvedene mjere liječenja lijekovima stimulatorima rada srca, antibioticima, tuberkulostaticima, hemofiltracijom, umjetnom mehaničkom ventilacijom te je mjesec dana nakon operativnog zahvata pacijentica preminula pod slikom zasjenjenja oba pluća, usporenja rada srca i pada vrijednosti krvnog tlaka. Obzirom da obdukcija nije bila izvršena, pa nije objektivno utvrđeno, opisano i razjašnjeno stanje na plućima, srcu kao ni izvor ili uzročnik sepse, uzrok pada krvnog tlaka, bolesti i njegova možebitna posljedica, to se ni na koji način sa sigurnošću ne može zaključiti o uzroku smrti sada pok. ND pa tako ni o uzročno-posljedičnoj vezi s postupanjem optuženika jer je obdukcija još uvijek jedina objektivna metoda utvrđivanja točnog uzroka smrti.
11. Sukladno uputi Županijskog suda u Splitu prvostupanjski sud je uputio vještvo medicinskog fakulteta u Splitu na očitovanje vještacima u Osijeku i Zagrebu, a pri tom su sva tri vještaka iz Osijeka naveli da više ne rade poslove sudskog vještaka, dok su zagrebački vještaci dr. Josip Škavić i dr. Miroslav Gluhinić naveli da ne dolazi u obzir da prihvate mišljenje koje je drugačije od njihovog ili da svoje mišljenje i svoj stav usuglašavaju s mišljenjem nekog drugog vještaka, pa da ostaju kod svojih nalaza i mišljenja koje su izradili za potrebe ovog postupka.
12. Imajući u vidu ovakvo mišljenje stalnih sudskih vještaka dr. Danči Tripalo i dr. CD, a kako u ovom postupku je nesporno da obdukcija nije izvršena, te da bi samom obdukcijom kao jedinom objektivnom metodom utvrđenja točnog uzroka smrti, ne može se sa sigurnošću zaključiti o uzroku smrti sada pok. ND, pa time ni o uzročno-posljedičnoj vezi s postupanjem oba okrivljenika, trebalo je iste na temelju čl. 453. t. 3. ZKP/08 osloboditi od optužbe zbog nedostatka dokaza u tom pravcu, neovisno o prethodnim utvrđenjima sudskih vještaka zagrebačkog i osječkog medicinskog fakulteta, koji ipak u konačnici nisu odgovorili na pitanje koji je uzrok smrti sada pok. ND, pa utoliko sud u cijelosti prihvaća kao stručno mišljenje stalnih sudskih vještaka Danči Tripalo i Antonija Alujevića od 6. svibnja 2022. godine.
13. Temeljem čl. 149. st. 1. ZKP/08, troškovi kaznenog postupka padaju na teret proračunskih sredstava ovog suda budući da su okrivljenici oslobođeni od optužbe.
U Splitu, 17. ožujka 2026. godine
PREDSJEDNIK VIJEĆA
ANTE UNKOVIĆ
PRAVNA POUKA: Protiv ove presude stranke mogu izjaviti žalbu u roku od 15 dana od dana primitka ovjerenog prijepisa presude. Žalba se podnosi ovom sudu u 4 primjerka, a o njoj odlučuje Županijski sud.
DNA:
- ODO u Splitu,
- okrivljenicima pod 1) i 2),
- branitelju okrivljenika pod 1),
- punomoćniku pok. oštećene
- u spis.
