Poslovni broj: UsI-2907/2024-10
REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U SPLITU
Put Supavla 1
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Splitu, po sutkinji toga suda Mireli Valjan-Harambašić, sucu pojedincu, uz sudjelovanje zapisničarke Milke Škaro Grozdanić, u upravnom sporu tužiteljice FĆ iz Zvečanje, Sv. Mihovila 46, OIB: [osobni identifikacijski broj], zastupane po opunomoćenici Petri Dulčić Kardum, odvjetnici u Splitu, Ljudevita Posavskog 12B, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova posljedice priznate ozljede na radu, 9. ožujka 2026.,
p r e s u d i o j e
I. Odbija se tužbeni zahtjev tužiteljice za poništenje točke V. i VI. Izreke rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/24- 01/685, URBROJ: 338-01-06-05-24-03 od 7. studenoga 2024.
II. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora.
Obrazloženje
1. Točkom I. izreke prvostupanjskog rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, KLASA: UP/I-502-03/24-04/14, URBROJ: 338-17- 02-01-24-4 od 10. srpnja 2024. osiguranici FĆ, ovdje tužiteljici, dijagnoza artroza koljena, šifre prema MKB-10 klasifikaciji: M17 i dijagnoza hondromalacija patele, šifre prema MKB-10 klasifikaciji: M22.4 nisu priznate posljedicom ozljede na radu od 2. svibnja 2023., a točkom II. izreke rješenja navedene dijagnoze nisu priznate niti dopunskim dijagnozama ozljede na radu od 2. svibnja 2023. Točkom III. izreke u vezi navedenih dijagnoza tužiteljici nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
2. Osporenim rješenjem tuženika, KLASA: UP/II-502-03/24-01/685, URBROJ: 338- 01-06-05-24-03 od 7. studenoga 2024. u točki I. izreke djelomično je usvojena žalba osiguranice FĆ, ovdje tužiteljice, a točkom II. izreke poništeno je rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, KLASA: UP/I- 502-03/24-04/14, URBROJ: 338-17-02-01-24-4 od 10. srpnja 2024. Točkom III. izreke rješenja tužiteljici, zaposlenoj kod poslodavca Klinički bolnički centar Split, Spinčićeva 1, Split, dijagnoza šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S80.0 (contusio genus/kontuzija koljena), vezano za događaj od 2. svibnja 2023. priznata je dopunskom dijagnozom priznate ozljede na radu pod evidencijskim brojem: „OR“ 6588020523 4/2023, dodijeljenom od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, te su u točki IV. izreke rješenja tužiteljici u vezi navedene dijagnoze šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S80.0 (contusio genus/kontuzija koljena) priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu. Točkom V. izreke rješenja tužiteljici, zaposlenoj kod poslodavca Klinički bolnički centar Split dijagnoza šifre prema MKB-10 klasifikaciji: M17 (gonartroza/artroza koljena) i M22.4 (hondromalacija patele) nisu priznate dopunskim dijagnozama niti posljedicom ozljede na radu pod evidencijskim brojem navedenim u točki III. izreke. Točkom VI. izreke rješenja tužiteljici u vezi navedenih dijagnoza iz točke V. izreke nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.
3. Iz sadržaja tužbe proizlazi da tužiteljica tužbom pobija zakonitost točke V. i VI. izreke osporenog rješenja navodeći da je u tom dijelu rješenje utemeljeno na nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva Direkcije. Ističe da nije sporno da je 2. svibnja 2023. zadobila ozljedu u području nožnog zgloba u vidu kontuzije koja joj je priznata kao ozljeda na radu te su u medicinskoj dokumentaciji opisane smetnje i posljedice nakon navedene ozljede, a razvidan je i tijek liječenja te razvoj kliničke slike. Ističe da su se protekom vremena razvile smetnje u desnom koljenu te suprotno zaključcima liječničkog povjerenstva navodi da razvoj kliničke slike u cijelosti odgovara mehanizmu ozljeđivanja i predvidivom razvoju i tijeku bolesti kod ozljeda takve vrste , tvrdeći da to upućuje na uzročno - posljedičnu vezu s ozljeđivanjem na radnom mjestu od 2. svibnja.2023. Smatra da činjenica da MR od 10. kolovoza 2023. ukazuje na degenerativne promjene ne isključuje uzročnu vezu zadobivene ozljede i zaostalog kroničnog stanja jer ako je ranije zdravstveno stanje pridonijelo razvoju degenerativnog procesa da treba utvrditi je li zadobivena ozljeda i u kojem omjeru doprinijela nastanku navedenih dijagnoza te može li se sa sigurnošću isključiti ozljeđivanje od 2. svibnja 2023. i zadobivene ozljede s razvojem bolesnog stanja opisanog dijagnozama artroza koljena, šifre prema MKB-10 (M17) i hondromalacija patele, šifre prema MKB-10 (M22.4). Navodi da je u odnosu na te dijagnoze u osporenom rješenju izostalo medicinsko relevantno obrazloženje te je propušteno sag ledati njezino zdravstveno stanje u cjelini kao i razvoj kliničke slike, odnosno tegoba prije i nakon ozljeđivanja u događaju od 2. svibnja 2023. Navodi da osporeno rješenje, a ni prvostupanjsko tijelo nisu dali relevantne ni dostatne razloge o iznesenim odlučnim činjenicama te smatra da osporeno rješenje ne odgovara zahtjevima obrazložene odluke i da upućuje na arbitrarnost u postupanju i odlučivanju prvostupanjskog tijela. Predlaže da se osporeno rješenje poništi i da se naloži tuženiku da donese rješenje kojim će joj dijagnoze artroza koljena, šifre prema MKB-10 (M17) i hondromalacija patele, šifre prema MKB-10 (M22.4) priznati posljedicom ozljede na radu od 2. svibnja 2023., odnosno dopunskim dijagnozama priznate ozljede na radu od 2. svibnja 2023. te joj u vezi s navedenim dijagnozama priznati prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu. Traži naknadu troškova upravnog spora.
4. Tuženik u odgovoru na tužbu navodi da tužba nije osnovana. U odnosu na predmetni zahtjev za navedene dijagnoze istaknuo je da je prvostupanjsko tijelo zatražilo stručno - medicinsko vještačenje te je nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva Zavoda od 8. srpnja 2024. utvrđeno da se navedene dijagnoze ne mogu priznati dopunskom ni posljedičnom dijagnozom ozljede na radu od 2. svibnja 2023., a time ni prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu jer se u konkretnom slučaju radi o kronično degenerativnim promjenama desnog koljenskog zgloba, što je razvidno iz MR desnog koljena od 11. kolovoza 2023. Naveo je da je postupajući po žalbi pribavljeno stručno medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 30. listopada 2024. prema kojem je nakon uvida u priloženu medicinsku dokumentaciju utvrđeno da se dijagnoze gonartroza/artroza koljena i hondromalacija patele ne mogu priznati kao dopunske dijagnoze niti posljedice nakon kontuzijske ozljede koljena vezano za štetni događaj od 2. svibnja 2023. Ističe da je u odnosu na te dijagnoze utvrđeno postojanje zapreke iz članka 67. točke 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, 80/13., 137/13., 98/19. i 33/23.).
5. Tijekom spora održane su rasprave 19. prosinca 2025. i 26. veljače 2026. na kojima je strankama dana mogućnost izjasniti se o zahtjevima i navodima drugih stranaka te o svim činjeničnim i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora.
6. Sud je odustao od prijedloga tužiteljice za provođenjem dokaza medicinskim vještačenjem jer tužiteljica nije uplatila predujam za provođenje navedenog vještačenja.
7. Sud je izveo dokaze uvidom u svu dokumentaciju koja se nalazi u spisu upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje. Nakon razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja, u skladu s člankom 114. stavkom 3. ZUS-a, sud je ocijenio da tužbeni zahtjev nije osnovan.
8. Među strankama je sporno mogu li se dijagnoze šifre prema MKB -10 klasifikaciji:
M17 (gonartroza/artroza koljena) i M22.4 (hondromalacija patele) priznati dopunskim dijagnozama ili posljedicom ozljede na radu od 2. svibnja 2023. priznate pod evidencijskim brojem: OR“ 6588020523 4/2023.
9. Prema članku 53. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, 154/14., 79/15., 139/15., 105/16., 40 /17., 66/17., 109/17. 132/17., 119/18., 41/19,, 22/20., 39/20. i 2/22. - dalje: Pravilnik), posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti je oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije. Posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne smatra se oštećenje zdravlja koje je nastalo zbog toga što se osigurana osoba nije pridržavala uputa nadležnog doktora vezanih uz liječenje. Pod posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne podrazumijeva se dopunska dijagnoza/dijagnoze priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, koja dijagnoza/dijagnoze je nastala istom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti. Postupak priznavanja dopunske dijagnoze provodi se na način propisan člankom 34. Pravilnika temeljem zahtjeva osigurane osobe ili njenog izabranog doktora opće/obiteljske medicine.
10. Iz podataka spisa proizlazi da su stručna tijela medicinskog vještačenja oba stupnja utvrdila da se dijagnoze šifre prema MKB-10 klasifikaciji: M17 (gonartroza/artroza koljena) i M22.4 (hondromalacija patele) ne mogu priznati dopunskim dijagnozama niti posljedicom ozljede na radu od 2. svibnja 2023. U nalazu, mišljenju i ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda od 30. listopada 2024. utvrđeno je da se u konkretnom slučaju radi o kronično degenerativnim promjenama koljena te da su te dijagnoze multifaktorijalne etiologije i da nastaju kroz dugi vremenski period, a ne jednokratnom traumom u predmetnom događaju od 2. svibnja 2023. Naglašeno je da je magnetskom rezonancom lijevog i desnog koljena neposredno po predmetnom ozljeđivanju utvrđeno da kod tužiteljice na oba koljena postoje degenerativne promjene struktura koljenog zgloba u vidu gonartroze i hondromalacije.
11. Kod ovako utvrđenog činjeničnog stanja, dakle, kada iz pribavljenih nalaza i mišljenja ovlaštenih vještaka tijekom upravnog postupka nedvojbeno proizlazi da dijagnoza šifre prema MKB-10 klasifikaciji: M17 (gonartroza/artroza koljena) i M22.4 (hondromalacija patele) nisu posljedica ozljede na radu, niti su dopunske dijagnoze priznate ozljede na radu od 2. svibnja 2023. tužiteljici se navedene dijagnoze ne mogu priznati posljedicom odnosno dopunskim dijagnozama već priznate ozljede na radu, što tužiteljica ničim nije dovela u sumnju.
12. U obrazloženju rješenja navedeni su valjani i dostatni razlozi za takvo odlučivanje . Navodi tužiteljice na zakonitost i pravilnost osporenog rješenja u pobijanom dijelu nisu od utjecaja na drugačije rješenje predmetne upravne stvari, te po ocjeni ovog suda, nije povrijeđen zakon na štetu tužiteljice.
13. Uzevši u obzir navedeno, točke V. i VI. izreke osporenog rješenja tuženika ocjenjuju se zakonitima. Trebalo je stoga, na temelju članka 116. stavka 1. ZUS-a, odbiti tužbeni zahtjev tužiteljice kao neosnovan te odlučiti kao u točki I. izreke presude.
14. Kako tužiteljica nije uspjela u predmetnom upravnom sporu na temelju članka 147. stavka 1. ZUS-a valjalo je odbiti zahtjev tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora te odlučiti kao u točki II. izreke presude.
U Splitu 9. ožujka 2026.
S U T K I N J A
Mirela Valjan - Harambašić
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU: Protiv ove presude dopuštena je žalba, u roku 15 dana od dana primitka pisanog otpravka presude, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, putem ovog suda, pisano, za Visoki upravni sud Republike Hrvatske. (članak 126. ZUS-a).
DNA:
- opunomoćenici tužiteljice
- tuženiku
- u spis
