REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U RIJECI
[adresa] Č 5
Poslovni broj: Us I-2402/2025-
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Mariji Renner Jakovljević, uz sudjelovanje zapisničarke Mirjane Jakić, u upravnom sporu tužitelja ČH, OIB [osobni identifikacijski broj], iz [adresa], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, OIB 02958272670, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanja naknade troškova zdravstvene zaštite, 5. ožujka 2026.
p r e s u d i o j e
Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja radi poništenja rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-08/25-04/157, URBROJ: 338-01-06-05-25-03 od 29. rujna 2025., kao i radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Područnog ureda Karlovac, KLASA: UP/I-502-01/25-01/12, URBROJ: 338-04-03-25-04 od 11. srpnja 2025. te usvajanje zahtjeva tužitelja za priznavanje prava na naknadu troškova plaćene zdravstvene zaštite u ukupnom iznosu od 522,28 EUR.
Obrazloženje
1. Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija KLASA: UP/II-502-08/25-04/157, URBROJ: 338-01-06-05-25-03 od 29. rujna 2025., odbijena je kao neosnovana žalba tužitelja i potvrđeno je rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Područne službe sada Područnog ureda Karlovac KLASA: UP/I-502-01/25-01/12, URBROJ: 338-04-03-25-04 od 11. srpnja 2025., kojim je odbijen kao neosnovan zahtjev tužitelja za priznavanje prava na naknadu troška plaćene zdravstvene zaštite u ukupnom iznosu od 522,28 eura.
2. Osporavajući zakonitost citiranog rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija KLASA: UP/II-502-08/25-04/157, URBROJ: 338- 01-06-05-25-03 od 29. rujna 2025., a posljedično tome i prvostupanjskog rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Područne službe sada Područnog ureda Karlovac od 11. srpnja 2025., tužitelj pravovremeno podnio tužbu, koja je kod ovog suda zaprimljena 27. studenoga 2025., a u kojoj je tužitelj u bitnome naveo, da je 8. lipnja 2024. doživio prometnu nesreću kao vozač motocikla, pri čemu mu je drugi vozač oduzeo prednost, što je rezultiralo njegovim padom, udarom u asfalt i teškim ozljedama, a prilikom pada da je došlo do puknuća kacige u dijelu koji je bio na njegovoj glavi, što prema medicinskim standardima zahtijeva hitnu dijagnostiku. Ističe, da unatoč tome, Opća bolnica Karlovac nije učinila nikakav dijagnostički postupak niti magnetnu rezonancu, a niti CT iako je imao sve simptome da se navedeni postupci učine, a naknadno obavljeni MR pregled, da je dokazao postojanje poteškoća i nepravilnosti proizašlih iz nesreće. Stoga tužitelj navodi, da je suprotno utvrđenju tuženika, liječenje bilo hitno i medicinski nužno, da mu nije bio osiguran odgovarajući ortopedski ovratnik, već da je bio prisiljen istog sam kupiti, da je na čekanje MR pregleda čekao 6 mjeseci od nesreće, a što je suprotno standardima zdravstvene skrbi i zbog čega je bio primoran obaviti preglede kod privatnih ustanova kako bi se dijagnosticiralo stvarno stanje i izbjegle dugotrajne posljedice pa smatra da Liječnička povjerenstva oba stupnja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje nisu cjelovito niti pravilno ocijenila dokumentaciju tužitelja kada su utvrdili da se radilo o neažurnom stanju, iako dokumentacija i simptomi potvrđuju suprotno. Smatra da su troškovi lijekova i medicinskog materijala bili nužni i sukladni propisima, a radi se o lijekovima, kremama i zavojima, medicinskom materijalu koji je kupio, a koji su bili izravno vezani za dijagnosticirana stanja, dermatitis, ozljede kože i ortopedski problemi te su svi ti lijekovi propisani zbog posljedica nesreće. Stoga je tužitelj u tužbenom zahtjevu predložio da se poništi osporavano rješenje tuženika od 29. rujna 2025., kao i prvostupanjsko rješenje od 11. srpnja 2025. te usvoji zahtjev tužitelja za nadoknadu troškova plaćene zdravstvene usluge u ukupnom iznosu od 522, 28 EUR, na teret sredstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
3. Tuženik je u odgovoru na tužbu zaprimljenim kod ovog suda 22. prosinca 2025. u bitnome ponovio navode koje je iznio u obrazloženju osporavanog rješenja, što će u nastavku presude biti detaljnije obrazloženo, pa je predložio da se odbije tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan.
4. Uz odgovor na tubu, tuženik je dostavio i dopunsko očitovanje Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 15. prosinca 2025., koje je u cijelosti ostalo kod nalaza, mišljenja i ocjene od 15. rujna 2025., a u kojem je utvrđeno, da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite, naknade kupljenih lijekova i medicinskih pomagala, jer se nije radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranika u smislu članka 25. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“ broj 49/14, 51/14, 11/15, 17/15, 23/6, 129/17, 9/21, 90/22, 147/22, 156/22, 73/23, u nastavku teksta Pravilnik). Tužitelju da je u bolnici imobiliziran Schantzov ovratnik na ravnoj dasci, a tužitelj je sam izabrao Philadelphia ovratnik koji mu najviše paše, dok je odbijen zahtjev tužitelja za nadoknadu troškova lijekova po izdanim računima ljekarne, jer su lijekovi sa dopunske liste lijekova Zavoda za koje je izdan recept uz nadoplatu, koja je obvezna za sve osiguranike, zbog čega tužitelj kao osiguranik ne ostvaruje pravo na povrat plaćenog sudjelovanja prema priloženim računima, a vezano za sanitetski materijal od 17. lipnja 2024. i 19. lipnja 2024., tužitelj da ne ostvaruje pravo propisivanja na recept, jer lijekovi Panadol tbl i Bepanthen plus krema nisu na popisu lijekova važeće liste Zavoda i ne mogu se propisivati na teret Zavoda.
5. Stoga je tuženik predložio da se odbije tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan.
6. U ovom upravnom sporu 26. veljače 2026. održano je ročište za raspravu u prisutnosti tužitelja i službene osobe tuženika pa je strankama u skladu sa odredbom članka 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ broj 20/10, 36/24, u nastavku teksta ZUS) data mogućnost izjasniti se o svim zahtjevima i navodima te činjeničnim i pravnim pitanjima odlučnim za rješavanje ovog upravnog spora.
7. Na istom ročištu za raspravu stranke su u cijelosti ostale kod svih svojih navoda iznesenih tijekom upravnog spora, nakon čega je izveden dokaz uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora kao i u onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka te je rasprava zaključena.
8. Uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i u onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka utvrđeno je, da je prvostupanjsko tijelo 25. travnja 2025. zaprimilo zahtjev tužitelja kojim traži naknadu troškova za obavljene zdravstvene usluge, odnosno zahtjev za povratom plaćenih medicinskih lijekova, pomagala i pregleda i to po računima Karlovačke ljekarne Centrala Karlovac broj 45374/1/17 od 16. srpnja 2024. i broj 44009/1/17 od 10. srpnja 2024., računi Karlovačke ljekarne, Ljekarne Dubovac broj 22137/06/1 od 19. lipnja 2024., broj 22138/06/1 od 19. lipnja 2024., broj 42247/06/1 od 15. studenog 2024., broj 41337/06/8 od 28. studenog 2024., broj 22140/06/1 od 19. lipnja 2024., broj 21680/06/1 od 17. lipnja 2024. i broj 22139/06/1 od 19. lipnja 2024., računi Ljekarne DiD Pharma broj 5374/02/22 od 25. ožujka 2025., broj 11293/02/3 od 28. ožujka 2025., broj 13672/02/3 od 18. travnja 2025., broj 26565/02/3 od 23. srpnja 2024. i broj 20610/02/3 od 3. lipnja 2024., račun Poliklinike Čavka broj 2434/1/1 od 8. travnja 2025., račun Poliklinike Tuškan broj 960/P1/1 od 13. ožujka 2025., račun Specijalne bolnice Sveta Katarina broj 807-POS3-99 od 14. siječnja 2025. i račun Plasting ortopedije d.o.o. broj 4126/2/1 od 21. lipnja 2024.
9. Utvrđeno je, da je tužitelj stradao u prometnoj nesreći 8. lipnja 2024. zbog čega je bio hospitaliziran i liječen od 8. lipnja 2024. do 11. lipnja 2024. u Općoj bolnici Karlovac pod dijagnozom S13.6 - iščašenje i nategnuće zglobova, ligamenata i drugih i nespecificiranih dijelova vrata, S20 - površinska ozljeda prsnog koša, S40.8 - ostale površinske ozljede ramena i nadlaktice, S80.7 - višestruka površinska ozljeda potkoljenice, i S70.8 - ostale površinske ozljede boka i bedra, dok je u Otpusnom pismu OB Karlovac navedeno da je pri dolasku tužitelj imobiliziran Schantzovim ovratnikom na ravnoj dasci te je pri otpustu dokumentirano u preporukama čuvati imobilizaciju, da je tužitelj sam izabrao Philadelphia ovratnik koji mu najviše paše, iz čega proizlazi da je tužitelju po ortopedu traumatologu po otpustu iz bolnice preporučen ovratnik za imobilizaciju, ali je sam tužitelj kupio Philadelphia ortoza Qmed M2, Plasting ortopedija prema računu od 21. lipnja 2024. koja mu odgovara, zbog čega nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova Philadelphia ortoza Qmed M2 od 21. lipnja 2024.
10. Utvrđeno je, da je tužitelj zatražio naknadu troškova za obavljene zdravstvene usluge MR LS kralježnice, Affidea Poliklinika Čavka, Zagreb od 8. travnja 2025 . koja je privatna zdravstvena ustanova koja sa Zavodom ima ugovoreni postupak dijagnostičke obrade MR kralježnice te je Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda u nalazu, mišljenju i ocijeni od 15. rujna 2025., kao i u onoj od 15. prosinca 2025. utvrdilo, da je predmetna pretraga MR LS kralježnica bila indicirana od strane specijalista 27. ožujka 2025. zbog boli u slabinskoj kralježnici iz ugovorne zdravstvene ustanove Zavoda, ali nije indicirana hitnost, odnosno nije se radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranika u smislu članka 25. Pravilnika i ista se mogla obaviti u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi Zavoda uz uputnicu (na primjer KBC Zagreb ili neka druga zdravstvena ustanova koja obavlja takve preglede).
11. Utvrđeno je, da je tužitelj priložio potvrdu o narudžbi 28. ožujka 2025. za Polikliniku Vuru s predloženim terminom od 3. listopada 2025., a ne i potvrdu o narudžbi pacijenta za MR LS kralježnice izdanu od bolničke jedinice za centralno naručivanje za jednu od ugovornih zdravstvenih ustanova Zavoda, (na primjer KBC Zagreb), zbog čega nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite MR LS kralježnice u Affidea Poliklinici Čavka u Zagrebu od 8. travnja 2025., jer MR LS pretraga kralježnice nije pretraga koja spada u hitne.
12. Također, u svezi naknade troškova za obavljenu zdravstvenu uslugu EMNG ruku ili nogu u Poliklinici Tuškan Karlovac 13. ožujka 2025. utvrđeno je, da je predmetna pretraga EMNG GE bila indicirana od strane specijaliste iz ugovorne zdravstvene ustanove Zavoda, ali nije indicirana hitnost, odnosno nije se radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranika u smislu članka 25. Pravilnika i mogla se obaviti u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi Zavoda uz uputnicu (na primjer OB Karlovac ili SB Duga Resa i dr. ).
13. Tužitelj je priložio potvrdu o narudžbi pacijenta za EMNG ruke izdanu od bolničke jedinice za centralno naručivanje za jednu od ugovornih zdravstvenih ustanova Zavoda za 23. lipnja 2025., a što je za tu pretragu razumni rok čekanja, aq kako je to utvrdio tuženik i u svezi navedenog Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda utvrdilo je, da nisu ispunjeni za naknadu troškova obavljanja zdravstvene usluge EMNG GE u Poliklinici Tuškan Karlovac od 13. ožujka 2025. jer EMNG nije pretraga koje spada u hitne.
14. Također, vezano za naknadu troškova za obavljenu zdravstvenu uslugu specijalističkog pregleda SB Sveta Katarina od 14. siječnja 2025. utvrđeno je, da je SB Sveta Katarina privatna zdravstvena ustanova koja sa Zavodom nema ugovoreni postupak i da je iz priložene medicinske dokumentacije utvrđeno, da je prvi specijalistički pregled neurokirurga bio medicinski indiciran, ali se nije radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranika u smislu članka 25. Pravilnika, jer se predmetni pregled mogao obaviti u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi Zavoda, uz uputnicu na primjer (KBC Zagreb KBC Sestre milosrdnice) zbog čega da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite-prvi specijalistički pregled SB Sveta Katarina 14. siječnja 2025., dok je iz priložene medicinske dokumentacije razvidno da je tužitelj obavio pregled neurokirurga u Općoj bolnici Karlovac 27. ožujka 2025.
15. Vezano za lijekove navedene u računima gore navedenih ljekarni: Aldara krema od 16. srpnja 2024., Lamisil krema 2 komada od 10. srpnja 2024., Beloderm krema od 10. srpnja 2024., Folacin tbl. od 19. lipnja 2024., Metotreksat Cipla tbl. od 19. lipnja 2024., Oksazepam tableta od 19. lipnja 2024., Beloderm-Belobaza krema od 15. studenoga 2024., Skudexa granule od 25. ožujka 2025., Dexomen tableta od 28. ožujka 2025., Panadol optizorb tablete od 28. ožujka 2025., Aldara krema od 18. travnja 2025., Lamisil krema od 23. srpnja 2024., Oksazepam tableta od 3. lipnja 2024., utvrđeno je, da su lijekovi Dopunske liste lijekova Zavoda, za koje je izdan recept uz nadoplatu koja je obvezna za sve osiguranike, zbog čega tužitelj ne ostvaruje pravo na povrat preplaćenog sudjelovanja prema priloženim računima, jer se lijekovi nalaze na Dopunskoj listi lijekova HZZO-a i kao takvi podliježu obveznoj doplati, dok vezano za povrat troškova sanitetskog materijal od 17. lipnja 2024.( Vazelinska gaza 2 komada, zavoj Peha fix, zavoj Peha fix 3 komada, Medicom komprese, Micropore 5 cm, Vivaqua ster, Cosmopor 2 komada, alkohol 70 % od 19. lipnja 2024. te Kalijev permang od 19. lipnja 2024.) po dijagnozi Dermatitis allergica e contactu i Dermatitis ezcematoides pedis dex. te višestruke površinske ozljede, utvrđeno je da tužitelj ne ostvaruje pravo propisivanja na recept, jer lijekovi Panadol tbl. i Bepanthen krema nisu na popisu lijekova važeće liste lijekova Zavoda i ne mogu se propisivati na teret Zavoda.
16. Stoga je Liječničko povjerenstvo Regionalnog ureda Područnog ureda Karlovac od 8. srpnja 2025. odbilo priznati tužitelju povrat plaćenog troška zdravstvene zaštite po priloženim računima, slijedom čega je prvostupanjskim rješenjem od 11. srpnja 2025. odbijen zahtjev tužitelja za priznavanje prava na naknadu troška plaćene zdravstvene zaštite u ukupnom iznosu od 522,28 EUR.
17. Utvrđeno je, da je protiv navedenog prvostupanjskog rješenja od 11. srpnja 2025. tužitelj izjavio tuženiku žalbu, o kojoj je odlučeno ovdje osporavanim rješenjem tuženika od 29. rujna 2025. na način, da je odbijena žalba tužitelja i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje, a sve nakon što je u žalbenom postupku Liječničko povjerenstvo direkcije Zavoda pribavilo nalaz, mišljenje i ocjenu od 15. rujna 2025. iz koje proizlazi, da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova obavljanja zdravstvene zaštite, naknade kupljenih lijekova i medicinskog pomagala, a kako je to gore obrazloženo, a osporavajući koje rješenje je tužitelj pokrenuo upravni spor, koji se pred ovim sudom vodi pod gore navedenim poslovnim brojem.
18. Nakon razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, ovaj sud je utvrdio, da tužbeni zahtjev tužitelja nije osnovan.
19. Odredbom članka 14. stavak 1. Pravilnika propisano je, da troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Zavoda osigurana osoba tu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod ugovornih subjekata Zavoda na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
20. Prema članku 25. Pravilnika pod hitnom medicinskom pomoći podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni otklanjanjem neposredne opasnosti po život i zdravlje a osigurana osoba ostvaruje u pravilu bez uputnica ako Pravilnikom ili drugim općim aktom nije drukčije propisano.
21. Ostale odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju te odredbe Pravilnika citirane su na stranici 2. i 3. obrazloženja osporavanog rješenja te su tužitelju dobro poznate, zbog čega ih sud neće ponovno ponavljati.
22. Naime, i po mišljenju ovoga suda, kao i tuženika, pravilno je osporavanim rješenjem tuženika od 29. rujna 2025. odbijena žalba tužitelja i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje od 11. srpnja 2025. (kojim je odbijen zahtjev tužitelja za naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge u ukupnom iznosu od 522,28 EUR na teret sredstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje), jer iz nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 15. rujna 2025. i one dopunjene 15. prosinca 2025. kojeg tužitelj svojim tužbenim navodima nije osporio, proizlazi, da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite (troškovi plaćene zdravstvene usluge u gore navedenim zdravstvenim ustanovama Affidea Poliklinika Čavka, Zagreb, Poliklinika Tuškan Karlovac, SB Sveta Katarina) naknade kupljenih lijekova i medicinskih pomagala te sanitetskog materijala), jer hitnost liječenja i potrebne medicinske pretrage ovisno o medicinskoj indikaciji, a utvrđuje ih nadležni ordinarijus, što je i učinjeno prema priloženoj medicinskoj dokumentaciji u Otpusnom pismu specijaliste opće kirurgije od 8. lipnja 2024. do 11. lipnja 2024. Opće bolnice Karlovac. Ortoza za imobilizaciju vratne kralježnice dostupna je za pacijenta na Osnovnoj listi pomagala po preporuci odgovarajućeg specijaliste, ukoliko su ispunjeni odgovarajući uvjeti indikacije, a navedeno je i dokumentirano u priloženoj medicinskoj dokumentaciji, te je istu tužitelj i dobio, imobiliziran je Schantzovim ovratnikom na ravnoj dasci, a sam je izabrao i kupio Philadelphia ortoza Qmed M2, dok za gore navedene lijekove po računima ljekarne, tužitelj ne ostvaruje pravo na povrat plaćenog sudjelovanja prema priloženim računima, jer se lijekovi nalaze na Dopunskoj listi lijekova HZZO-a i kao takvi podliježu obveznoj doplati, a vezano za sanitetski materijal od 17. lipnja 2024., 19. lipnja 2024. tužitelj ne ostvaruje pravo propisivanja na recept, jer lijekovi Panadol tbl. i Bepanthen plus krema nisu na popisu lijekova važeće liste lijekova Zavoda i ne mogu se propisivati na teret Zavoda.
23. Također, je utvrđeno da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite MR LS kralježnice u Affidea Poliklinika Čavka Zagreb od 8. travnja 2025., jer navedena pretraga ne spada u hitne pretrage te se nije radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranika u smislu članka 25. Pravilnika, dok trošak zdravstvene usluge EMNG ruku ili nogu u Poliklinici Tuškan Karlovac od 13. ožujka 2025, kao i trošak Prvog specijalističkog pregleda SB Sv. Katarina od 14. siječnja 2025., su se mogle obaviti u zdravstvenoj ustanovi Zavoda uz uputnicu, a u konkretnom slučaju se nije niti radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranika u smislu članka 25. Pravilnika, dok EMNG GE pretraga nije pretraga koja spada u hitne, a kako je to tuženik utvrdio u osporavanom rješenju, a koje odlučne činjenice tužitelj nije osporio svojim tužbenim navodima.
24. Vezano za ostale tužbene navode, ovaj sud se u cijelosti priklanja navodima navedenim u obrazloženju osporavanog rješenja tuženika, kao i u odgovoru na tužbu pa se radi nepotrebnog ponavljanja upućuje tužitelja na isto.
25. Slijedom navedenog, na temelju članka 116. stavak 1. ZUS-a odlučeno je kao u izreci ove presude.
U Rijeci 5. ožujka 2026.
Sutkinja
Marija Renner Jakovljević
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu (tri primjerka), u roku od 15 dana od dana dostave presude.
Dostaviti:
- tužitelju ČH iz [adresa]
- tuženiku Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb,
Margaretska 3
