REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U ZAGREBU
Avenija Dubrovnik 6
Poslovni broj: Us I-3929/2025-8
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Zagrebu, po sucu tog suda Bojanu Bugarinu i uz sudjelovanje Valentine Pergar kao zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja: DU iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika: Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (Direkcija), Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi poništavanja rješenja, 02. ožujka 2026. godine
p r e s u d i o j e
I. Usvaja se tužbeni zahtjev te se poništava rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Direkcije), KLASA: UP/II-502-02/25-07/07, URBROJ: 338-01- 06-05-25-04 od 27. kolovoza 2025. godine.
II. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/25-07/53, URBROJ: 338-21-02-10- 25-5 od 21. svibnja 2025. godine, a predmet se vraća na ponovni postupak prvostupanjskom upravnom tijelu, koje je dužno postupiti u skladu s pravnim shvaćanjima i primjedbama suda.
Obrazloženje
Tužitelj tužbom osporava drugostupanjsko rješenje od 27. kolovoza 2025. godine, kojim je odbijena njegova žalba protiv prvostupanjskog rješenja od 21. svibnja 2025. godine. Tim prvostupanjskim rješenjem tužitelju nije priznato pravo na naknadu troškova naplaćene zdravstvene usluge na teret nositelja obveznog zdravstvenog osiguranja. U konkretnom slučaju se radi o tužiteljevom trošku ugradnje dentalne proteze od 850,00 €, kao dijelu šire dentalne usluge koju je tužitelj ostvario u privatnoj, neugovornoj zdravstvenoj ustanovi.
Tužitelj u tužbi navodi da se za spornu dentalnu uslugu, odnosno ugradnju proteze, obratio privatnoj zdravstvenoj ustanovi jer za razliku od njegove liječnice dentalne medicine ta privatna ustanova ugradnju proteze nije uvjetovala vađenjem, nego liječenjem dva zuba. Tužitelj također navodi da je uostalom cijena proteze ista i kod njegove liječnice dentalne medicine, a na tu protezu je svakako imao pravo. Tuženik je u odgovoru na tužbu u cijelosti osporio i tužbu i tužbeni zahtjev. Sud je održao raspravu, kojoj se nije odazvao uredno pozvan tuženik. U dokaznom je postupku pročitana dokumentacija u sudskom spisu i u spisu upravnog tijela.
Osporavano drugostupanjsko rješenje je nezakonito, a nezakonito je i prvostupanjsko rješenje upravnog tijela.
Tužitelj je 19. veljače 2025. godine nositelju obveznog zdravstvenog osiguranja podnio zahtjev za priznavanje prava na naknadu troškova ugradnje dentalne proteze u visini od 850,00 €. Tužitelj je u zahtjevu naveo da njegova izabrana liječnica dentalne medicine taj zahvat ne obavlja.
Tužitelj je svoj zahtjev podnio još prije izvršenog zahvata u privatnoj zdravstvenoj ustanovi, dakle u trenutku kada još nije imao račun za obavljenu uslugu. U takvoj situaciji je prvostupanjsko upravno tijelo posebnim rješenjem od 14. travnja 2025. godine odbilo tužiteljev zahtjev, što je potvrdio tuženik posebnim drugostupanjskim rješenjem od 18. srpnja 2025. godine, u vezi čega je tužitelj pred ovim sudom pokrenuo poseban upravni spor, koji se vodi u predmetu UsI-3379/2025. Tužitelj je u međuvremenu u privatnoj, neugovornoj zdravstvenoj ustanovi ostvario dentalnu uslugu ugradnje proteze (kao i nekoliko drugih dentalnih usluga), u vezi čega mu je navedeni privatni pružatelj usluge ispostavio račun od 18. travnja 2025. godine, u kojem je trošak proteze 850,00 €.
Tužitelj je prvostupanjskom upravnom tijelu nakon toga dostavio navedeni račun, jasno navodeći da od svih njegovih stavki traži samo priznavanje prava na naknadu troškova ugradnje proteze od 850,00 €. U vezi toga je prvostupanjsko upravno tijelo očito pokrenulo novi, odnosno nastavilo prethodno pokrenut upravni postupak, te je predmet na nalaz, mišljenje i ocjenu uputilo nadležnom prvostupanjskom liječničkom povjerenstvu.
To povjerenstvo je 14. svibnja 2025. godine izričito navelo da je obavljena usluga ugradnje dentalne proteze unutar okvira standarda pružanja dentalnih usluga, odnosno u okviru pružanja usluga iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Međutim, ujedno je navedeno da je tužitelju uslugu ugradnje dentalne proteze mogla obaviti i njegova izabrana liječnica dentalne medicine u svojoj ordinaciji, umjesto čega je mogla izdati i uputnicu drugom pružatelju za obavljanje navedene usluge. S obzirom na to da je tužitelju uslugu pružila neugovorna zdravstvena ustanova i da se nije radilo o hitnom zahvatu, zaključeno je da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge na teret obveznog zdravstvenog osiguranja.
U suštini isti zaključak je dalo i drugostupanjsko liječničko povjerenstvo 30. srpnja 2025. godine.
Na temelju tih nalaza i mišljenja su donesena i odgovarajuća rješenja u oba stupnja upravnog postupka (o odbijanju tužiteljevog zahtjeva).
Tužitelj je u ovom upravnom sporu istaknuo dva bitna činjenična prigovora koja u upravnom postupku nisu bila ispitana. Naime, tužitelj je naveo da se neugovornoj zdravstvenoj ustanovi obratio zato što je njegova liječnica dentalne medicine ugradnju proteze uvjetovala vađenjem dva zuba, dok je u privatnoj zdravstvenoj ustanovi ugradnju proteze ishodio bez vađenja, odnosno samo liječenjem dva zuba. Nadalje, tužitelj je istaknuo da je cijena ugradnje proteze od 850,00 € zapravo ista i kod njegove liječnice dentalne medicine, što bi značilo da se ne radi ni o kakvom dodatnom trošku za nositelja obveznog zdravstvenog osiguranja.
Sud napominje da se u slučaju utvrđenja iste cijene ugradnje proteze u neugovornoj i ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u konkretnom slučaju ne bi moglo raditi ni o jednom od devet propisanih slučajeva u kojima se u čl. 34. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23 - ZOZO) osiguranim osobama ne bi osiguravalo plaćanje troškova zdravstvenih usluga - jer se onda ne bi radilo ni o kakvoj razlici povećanih troškova liječenja koja bi bila posljedica osobne želje tužitelja kao osigurane osobe (čl. 34. t. 1. ZOZO-a), a ni o bilo kojem drugom propisanom razlogu iz čl. 34. t. 2. - 9. ZOZO-a.
U čl. 87. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 49/14, 51/14, 123/16, 11/15, 17/15, 129/17, 9/21, 90/22, 147/22, 156/22, 73/23, 76/23 i 72/25 - Pravilnik) je načelno propisano da je osigurana osoba dužna u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite ostvarene u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi.
Međutim, u čl. 88. st. 1. Pravilnika su propisani izuzeci, odnosno slučajevi kada osigurana osoba ipak ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite. U čl. 88. st. 1. t. 2. Pravilnika je tako naveden slučaj neopravdanog odbijanja pružanja zdravstvene zaštite od strane ugovornog subjekta, zbog uvjetovanja pružanja zdravstvene zaštite prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova, a u čl. 88. st. 1. t. 5. Pravilnika je naveden slučaj kada ugovorni subjekt neopravdano osiguranu osobu uputi da zdravstvenu zaštitu koja je medicinski indicirana koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi.
Ukoliko bi se doista ustanovilo da su točni tužiteljevi navodi o tome da mu je njegova liječnica dentalne medicine ugradnju proteze uvjetovala vađenjem dva zuba i ako je točno da je tužitelju dentalna proteza u neugovornoj ustanovi na koncu ipak ugrađena bez vađenja ta dva zuba - tada bi se spomenute relevantne odredbe čl. 88. st. 1. t. 2. i 5. Pravilnika trebale tumačiti u smislu da je ugovorni subjekt (tužiteljeva liječnica dentalne medicine) neopravdano tužitelju odbila pružiti zdravstvenu zaštitu ugradnje proteze - uvjetovanjem medicinski neopravdanog prethodnog zahvata vađenja dva zuba (bez obzira na to što bi se onda radilo o uvjetovanju nepotrebnog medicinskog zahvata, a ne o uvjetovanju kupnje, odnosno snošenja troškova - jer je smisao suštinski isti). Također bi se u tom slučaju trebalo tumačiti i da je tužiteljeva liječnica dentalne medicine njega na taj način zapravo uputila da indiciranu zdravstvenu zaštitu koristi drugdje (u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi). Na taj način bi u smislu čl. 88. st. 1. t. 2. i 5. Pravilnika tužitelj onda imao pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite, polazeći od činjenice da je ugradnja konkretne dentalne proteze u standardu obveznog zdravstvenog osiguranja (što su potvrdila i nadležna liječnička povjerenstva u ovoj upravnoj stvari), kao i polazeći od činjenice (koja se eventualno još može dodatno provjeriti) o tome da je konkretna ugradnja dentalne proteze tužitelju bila potrebna, odnosno medicinski opravdana. Navedene ključne činjenice nisu bile utvrđivane u upravnom postupku, što znači da su donesene odluke bile zasnovane na nepotpuno utvrđenom činjeničnom stanju, a što te odluke čini nezakonitim u smislu čl. 117. st. 1. t. 1. Zakona o općem upravnom postupku (NN 47/09 i 110/21 - ZOUP). To nadalje znači da u konkretnom slučaju nije mogao biti pravilno primijenjen niti relevantan materijalnopravni propis, što također ukazuje na nezakonitost donesenih rješenja, u smislu čl. 117. st. 1. t. 4. ZOUP-a. Zbog toga je na temelju čl. 117. st. 1. Zakona o upravnim sporovima tužbeni zahtjev usvojen i osporavano drugostupanjsko rješenje kao nezakonito poništeno, a onda je kao nezakonito poništeno i prvostupanjsko rješenje upravnog tijela. Predmet je potom vraćen na ponovni postupak prvostupanjskom upravnom tijelu, koje je dužno postupiti u skladu s pravnim shvaćanjima i primjedbama suda. To znači da će prvostupanjsko upravno tijelo u ponovljenom upravnom postupku najprije utvrditi je li točna tvrdnja tužitelja o istoj cijeni ugradnje konkretne dentalne proteze od 850,00 € u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, kao što je i cijena koju je tužitelj za tu zdravstvenu uslugu platio u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi. Ako se ustanovi da je cijena doista ista, onda ne bi postojao niti jedan od razloga za odbijanje osiguranja plaćanja troškova zdravstvenih usluga iz čl. 34. ZOZO-a. Nadalje, prvostupanjsko upravno tijelo će zatražiti detaljno i potpuno pisano očitovanje tužiteljeve liječnice dentalne medicine, koja se treba očitovati na okolnost istinitosti tužiteljeve tvrdnje da mu je ugradnju proteze uvjetovala vađenjem dva zuba. Također će trebati nedvojbeno utvrditi je li tužitelju ugradnja dentalne proteze u privatnoj, neugovornoj zdravstvenoj ustanovi obavljena samo uz liječenje, a ne uz vađenje ta dva zuba.
U svemu tome će se i od tužitelja i od tužiteljeve liječnice dentalne medicine (a po potrebi i od privatnog pružatelja zdravstvene usluge) zatražiti sva relevantna medicinska dokumentacija, u smislu čl. 88. st. 3. Pravilnika.
Svi prikupljeni podaci će se potom proslijediti nadležnom liječničkom povjerenstvu radi davanja novog nalaza, mišljenja i ocjene i posljedično radi donošenja novog prvostupanjskog rješenja.
Međutim, nadležno liječničko povjerenstvo, a posebno prvostupanjsko upravno tijelo, će pritom morati voditi računa o pravilnom i smislenom (a ne o gramatičkom i mehaničkom) tumačenju relevantnih odredbi čl. 88. st. 1. t. 2. i 5. Pravilnika - onako kako je primjenu tih odredbi u konkretnom slučaju protumačio ovaj sud.
U Zagrebu, 02. ožujka 2026. godine.
Sudac:
Bojan Bugarin
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se izjavljuje putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.
DNA:
1. DU - [adresa]
2. HZZO (Direkcija)
