1

Poslovni broj: 2 Us I-1015/2023-6

Poslovni broj: 2 Us I-1015/2023-6

U  I M E  R E P U B L I K E   H R V A T S K E

P R E S U D A

              Upravni sud u Osijeku, po sucu Berislavu Babiću, uz sudjelovanje zapisničarke Adele Franc, u upravnom sporu tužitelja Z. M. iz O., OIB: …, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Z., koga zastupa službena osoba M. Lj., radi naknade troškova zdravstvene zaštite i kupljenih lijekova, 17. listopada 2023.

p r e s u d i o  j e

Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev tužitelja kojim traži poništavanje rješenja tuženika KLASA: UP/II-502-02/23-04/59, URBROJ: 338-01-06-05-23-04 od 8. svibnja 2023.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika KLASA: UP/II-502-02/23-04/59, URBROJ: 338-01-06-05-23-04 od 8. svibnja 2023. odbijena je žalba tužitelja i potvrđeno rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., KLASA: UP/I-502-02/23-04/03, URBROJ: 338-14-02-01-23-06 od 3. ožujka 2023.
2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem tužitelju nije priznato pravo na povrat troška zdravstvene zaštite – oftalmološki pregled s tonometrijom i širenjem zjenice, po računu broj: 403/P01/1 od 1. veljače 2023., izdan od strane Oftalmološke Poliklinike dr. … O. (točka 1.) i povrat troška kupljenih lijekova, po računu broj: 4531/P64/4, izdan od strane Ljekarne …, O., od dana 2. veljače 2023., na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.
3. Tužitelj u tužbi navodi kako istu podnosi radi poništenja osporavanog rješenja tuženika, a radi priznavanja troškova oftalmološkog pregleda i neophodne terapije. Ističe da je trpio neizdrživu bolnu i dugotrajnu vidljivu ozljedu oka (koja se na skali od 1 do 5 boli, može opisati ocjenom 4), kao što je postojala i mogućnost inficiranja oka te je moglo doći do težih medicinskih komplikacija (gubitak oka ili sljepilo). Ukazuje kako navedena terapija nije u potpunosti izliječila oko te je o svom trošku, uz preporuku specijalista medicine, morao nabaviti još dodatno pet lijekova i to dva puta Yellox, Maxitrol, Acu flash blue i Bepanthen, a koju terapiju još uvijek primjenjuje. Stoga predlaže usvajanje tužbenog zahtjeva. U odgovoru na tužbu tuženik navodi kako tužba nije osnovana te da je pobijano rješenje doneseno u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku i u skladu s važećim zakonskim propisima. Poziva se na relevantne zakonske i podzakonske odredbe na temelju kojih je donijeta predmetna odluka. Ukazuje kako je u odnosu na žalbene navode zatraženo stručno – medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije tuženika, a koje je u svom nalazu, mišljenju i ocjeni utvrdilo da se u pogledu odlaska tužitelja u privatnu oftalmološku ustanovu, ne radi o hitnoj zdravstvenoj zaštiti niti uklanjanju neposredne opasnosti za život i zdravlje osiguranika. Nadalje, utvrđeno je kako se kupljeni lijekovi Yellox i Maxitrol nalaze na Dopunskoj listi lijekova te su izdani na recept od propisanog izabranog doktora i u odnosu na njih je naplaćena obveza sudjelovanja u cijeni lijeka, dok se ostali lijekovi ne nalaze na listama lijekova tuženika. Stoga predlaže odbijanje tužbenog zahtjeva.
4. Dana 10. listopada 2023. pred ovim sudom je održana rasprava na koju su pristupili tužitelj i službena osoba tuženika.
5. Tužitelj je na raspravi izjavio da ostaje kod tužbe i svih navoda iz iste. Nije imao ništa drugo za dodati te je predložio poništavanje osporavane odluke tuženika.
6. Službena osoba tuženika je na raspravi ostala kod odgovora na tužbu i svih navoda iz istoga te nije imala ništa drugo za dodati.
7. Sud je izveo dokaze uvidom u spis i spis upravnog postupka te je u smislu odredbe članka 55. stavka 3. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21.) utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.
8. Iz spisa upravnog postupka razvidno je da je tužitelj 3. veljače 2023. podnio zahtjev radi troškova za pruženu zdravstvenu uslugu i to oftalmološki pregled s tonometrijom i širenjem zjenice koji je obavljen kod Oftalmološke Poliklinike dr. … d.o.o. O. kao i radi povrata troškova kupljenih lijekova Maxitrol kapi za oči 5 ml, Yellox kapi za oči 5 ml, Bepanthen ung.p.p. i Nutrof Total caps. U prilogu zahtjeva dostavljena je medicinska dokumentacija koja se odnosi na ambulantne nalaze iz Klinike za očne bolesti KBC O. te nalaz pregleda s tonometrijom i širenjem zjenice S. B., specijaliste oftalmologa iz navedene Poliklinike, kao i izvornik računa za izvršen pregled u toj Poliklinici, odnosno izvornik računa Ljekarne O., u odnosu na kupljene lijekove.
9. Prema odredbi članka 18. stavka 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 70/13., 137/13. i 98/19.) osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. ovoga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda. Člankom 20. stavkom 4. i 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da Dopunska lista lijekova sadrži lijekove s višom razinom cijene u odnosu na cijene iz Osnovne liste lijekova, pri čemu Zavod osigurava pokriće troškova u visini najniže cijene ekvivalentnog lijeka utvrđenog Osnovnom listom lijekova. Dopunska lista lijekova Zavoda, osim pune cijene lijeka, obvezno sadrži iznos sudjelovanja u cijeni lijeka koji osigurava osigurana osoba Zavoda neposredno ili putem dopunskog zdravstvenog osiguranja sukladno Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.
10. Člankom 21. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja ima pravo na teret sredstava Zavoda ostvariti lijekove koji su utvrđeni Osnovnom i Dopunskom listom lijekova Zavoda, pod uvjetima i na način utvrđen općim aktima Zavoda.
11. Odredba članka 34. stavka 1. točke 1., 3. i 6. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisuje da se osiguranim osobama Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, kao i za razliku za povećane troškove liječenja koji su posljedica osobne želje osigurane osobe zbog njezina vjerskog, drugog uvjerenja ili bilo kojeg drugog razloga, a koje predstavlja liječenje izvan utvrđenog standarda prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koji se osigurava svim osiguranim osobama pod jednakim uvjetima, odnosno, terapijske i dijagnostičke postupke te lijekove koji su provedeni, odnosno primijenjeni na zahtjev osigurane osobe u okolnostima kada ti postupci i lijekovi nisu određeni od strane ugovorne zdravstvene ustanove ili ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u sklopu korištenja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ili po svojoj vrsti i količini nisu pravo iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te zdravstvenu zaštitu korištenu mimoilazeći utvrđenu listu naručivanja u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja prema osobnoj želji osigurane osobe, na osnovi njezine pisane izjave,
12. Odredba članka 14. stavka 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“, broj: 49/14., 51/14., 123/16., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17., 9/21., 90/22., 147/22. i 156/22. – dalje: Pravilnik) propisuje da osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.
13. Prema odredbi članka 31. stavka 1. Pravilnika, specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se sastoji od konzilijarne zdravstvene zaštite i specijalističke zdravstvene zaštite osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravišta, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.
14. Odredba članka 33. stavka 1. Pravilnika propisuje da bolničku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje u ugovornim bolničkim ustanovama za liječenje bolesnika oboljelih od akutnih, subakutnih i kroničnih bolesti, u pravilu, u najbližoj ugovornoj bolničkoj ustanovi prema mjestu svojeg prebivališta, odnosno boravišta koje sa Zavodom imaju ugovorenu i mogu pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.
15. Člankom 44. Pravilnika određeno je da osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja ima pravo na korištenje lijekova koji su utvrđeni Osnovnom listom lijekova i Dopunskom listom lijekova, pod uvjetima i na način propisan Zakonom, Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda. Lijekovi utvrđeni Dopunskom listom lijekova mogu se osiguranoj osobi propisati na recept, odnosno primijeniti u liječenju samo uz njen pristanak pri čemu osigurana osoba mora biti upoznata o svojoj obvezi sudjelovanja u cijeni lijeka u visini utvrđenoj Dopunskom listom lijekova.
16. Sukladno odredbi članka 87. stavka 1. Pravilnika, osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja, odnosno kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala te dentalnog pomagala/naprave, odnosno lijeka. Iznimno od stavka 1. ovoga članka osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. ovoga Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite (stavak 2.).
17. Odredba članka 25. stavka 1. Pravilnika propisuje da osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine (stavak 2.). Hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije propisano (stavak 3.).
18. Prvostupanjsko je tijelo zatražilo očitovanje tužiteljeve izabrane
    doktorice S. G., u svezi obavljanja zdravstvene usluge kod privatne zdravstvene ustanove. Ista se očitovala na način da tužitelja nikada nije savjetovala na odlazak u privatnu ustanovu na pregled. Ukazala je kako je tužitelj u travnju 2022. bio na pregledu kod tri specijaliste oftalmologije KBC O. i da s istima nije bio zadovoljan. Nakon toga, isti se nije javio u ambulantu sve do veljače 2023., kada je poslao nalaz privatne Poliklinike dr. …. O. i tražio lijekove. Rečeno mu je da se mora javiti kako bi mu se objasnila terapija i uzimanje kapi po preporuci dr. B. te je isti i upućen na uzimanje potrebne terapije.
19. U provođenju postupka zatraženo je stručno-medicinsko mišljenje Liječničkog povjerenstva Regionalnog ureda O., u prvom stupnju, koje je svojim nalazom, mišljenjem i ocjenom KLASA: UP/I-502-02/23-04/03, URBROJ: 338-14-03-03-23-05 od 1. ožujka 2023. utvrdilo da nije opravdan povrat troška obavljenog specijalističkog pregleda u navedenoj privatnoj Poliklinici, budući je tužitelj u istu otišao samoinicijativno, na pregled po drugo mišljenje, iako se redovito kontrolirao u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi KBC O., Klinike za očne bolesti. Povjerenstvo napominje i kako iz zadnjeg nalaza Klinike za očne bolesti, KBC O. od 30. prosinca 2022. proizlazi da je nalaz u potpunosti uredan. U pogledu računa za naplaćene lijekove, a uzimajući u obzir očitovanje izabrane liječnice te odredbe Osnovne i Dopunske liste lijekova tuženika, Povjerenstvo utvrđuje da je tužitelju po izabranoj liječnici propisana medikamentozna terapija s Dopunske liste lijekova i to Yellox sol. i Maxitrol sol., a koja ide na recept Zavoda i u odnosu na koje lijekove je obvezno sudjelovanje u doplati u predviđenom iznosu. Bepanthen ung. a 5 g i Nutrof tatt. cap. ne nalaze se na listama lijekova tuženika pa ih je tužitelj morao platiti sam.
20. Stoga je na temelju tog nalaza, mišljenja i ocjene, citiranim prvostupanjskim rješenjem od 3. ožujka 2023. odbijen predmetni zahtjev tužitelja za naknadom troškova obavljenih zdravstvenih usluga u privatnoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno za povrat troškova kupljenih lijekova.
21. Na navedeno rješenje tužitelj je izjavio žalbu te je tuženik, u drugostupanjskom postupku, a sukladno odredbi članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama  i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne  novine“, broj: 8/15, 17/15., 41/15., 104/17., 34/18. i 64/22.) zatražio stručno medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda koje je svojim Nalazom, mišljenjem i ocjenom KLASA: UP/II-502-02/23-04/59, URBROJ: 338-01-10-04-23-03  od 13. travnja 2023. godine potvrdilo nalaz, mišljenje i ocjenu Prvostupanjskog liječničkog povjerenstva.
22. Ovo iz razloga jer se u konkretnom slučaju, a obzirom na priloženu medicinsku dokumentaciju, radi o osiguraniku koji je u više navrata tijekom 2022. godine obavljao oftalmološke preglede u Klinici za oftalmologiju, KBC O., a radi pojava bolnosti u oku, nakon događaja na radnom mjestu u lipnju 2019. te kada mu se u ožujku 2022. pojavila krvava horizontalna linija na desnom oku. Izvršenim pregledima u KBC O. vidljivo je da je od strane oftalmologa utvrđeno kako na strani tužitelja nema patoloških promjena u svezi bolnosti oka i utvrđene crvene linije, uz uredan visus, fundus, IOT. Stoga Povjerenstvo smatra da korištenje zdravstvenih usluga u privatnoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo radi hitnog zdravstvenog stanja, odnosno uklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje tužitelja.
23. Iz priložene dokumentacije vidljivo je i da je tužitelj nakon javljanja svojoj izabranoj liječnici, a radi provođenja terapije nakon pregleda u privatnoj zdravstvenoj ustanovi, kupio lijekove Yellox i Maxitrol koji se nalaze na Dopunskoj listi lijekova tuženika te se izdaju na recept, odnosno lijekove Bepanthen mast i dodatak prehrani Nutrof total koji lijekovi se ne nalaze na listama Zavoda.
24. Sukladno navedenom, liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda utvrđuje da korištenje zdravstvene usluge u privatnoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo hitno, dok u pogledu lijekova postoji potreba participacije u troškovima u odnosu na one koji se nalaze na Dopunskoj listi, dok se preostali lijekovi kupuju na traženje i o trošku osobe koja ih zatraži. Stoga zaključuje da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu predmetnih troškova zdravstvenih usluga u navedenoj ustanovi i kupljenih lijekova po priloženim računima.
25. Sud je utvrdio da je liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda pri izradi nalaza i mišljenja razmotrilo cjelokupnu medicinsku dokumentaciju priloženu spisu predmeta i uzelo u obzir očitovanje izabrane liječnice tužitelja.
26. Tužitelj se u tužbi poziva na činjenicu da je uslugu oftalmološkog pregleda u privatnoj zdravstvenoj ustanovi koristio zbog neizdrživo bolne i dugotrajno vidljive ozljede oka, a koja je mogla dovesti do gubitka oka ili sljepila. Međutim, navedeno ne proizlazi iz medicinske dokumentacije koja prileži spisu te sud ukazuje kako je u provedenom postupku pravilno utvrđeno da je u zadnjem nalazu Klinike za očne bolesti KBC O. od 30. prosinca 2022. nedvosmisleno utvrđeno da je nalaz stanja oka tužitelja u potpunosti uredan. Isto tako, niti iz nalaza dr. B. iz privatne Poliklinike gdje je tužitelj obavio pregled ne proizlaze te činjenice, a kako je utvrđeno tijekom postupka pa da bi se radilo o hitnom pregledu uslijed ugroženog zdravstvenog stanja, odnosno uklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje tužitelja. Nastavno na navedeno, u provedenom postupku pravilno je utvrđeno kako zbog činjenice što se lijekovi Yellox i Maxitrol nalaze na Dopunskoj listi lijekova, da tužitelj treba snositi doplatu predviđenog iznosa, dok se lijekovi Bepanthen i Nutrof ne nalaze na listama pa je tužitelj kupnju istih u cijelosti morao snositi.
27. Budući da podaci u medicinskoj dokumentaciji ne dovode u sumnju obrazloženu ocjenu stručnog tijela medicinskog vještačenja u upravnom postupku da se kod tužitelja nije radilo o pružanju zdravstvenih usluga u slučaju hitne medicinske pomoći, već je tužitelj svjesno koristio zdravstvenu zaštitu u privatnoj zdravstvenoj ustanovi radi traženja drugog mišljenja, a prema tome je isti u odnosu na terapiju koristio lijekove sa Dopunske liste lijekova za koje se traži doplata, odnosno lijekove koji se ne nalaze na listama pa ih se u cijelosti plaća, sud nalazi da je tuženik u konkretnom slučaju imao valjanu podlogu za utvrđivanje činjeničnog stanja i odlučivanje o žalbi pa pobijanim rješenjem nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja.
28. Slijedom navedenoga, u skladu s odredbom članka 57. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima odlučeno je kao u izreci ove presude.
29. Sud u smislu odredbe članka 79. Zakona o upravnim sporovima nije donosio odluku o troškovima upravnog spora, budući stranke nisu postavile zahtjev za naknadu troškova. 

U Osijeku 17. listopada 2023.

                                                                                                                Sudac

                                                                                                                Berislav Babić v.r.

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. stavak 5. ZUS).