REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U OSIJEKU

Osijek, Vukovarska cesta 31

Poslovni broj: Us I-1374/2023-25

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Osijeku, po sucu tog suda Tomislavu Artukoviću, uz sudjelovanje zapisničarke Tamare Golub, u upravnom sporu tužiteljice RBN iz [adresa] (OIB: [osobni identifikacijski broj]), koju zastupa opunomoćenik Ognjen Krznarić, odvjetnik u Odvjetničkom društvu Krznarić & Alitović j.t.d., Zagreb, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Margaretska 3, Zagreb (OIB: 02958272670), radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove posljedice priznate ozljede na radu, 2. listopada 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/604, URBROJ: 338-01-06-05-23-04 od 6. listopada 2023.

II. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe Virovitica, KLASA: UP/I-502-03/23-04/10, URBROJ: 338-10-02-23-03 od 8. srpnja 2023.

III. Priznaje se tužiteljici ŠBN (OIB: [osobni identifikacijski broj]) dijagnoza šifre prema MKB T 84.0 kao posljedica već priznate ozljede na radu od 26. srpnja 2019.

IV. Nalaže se tuženiku naknaditi tužiteljici trošak upravnog spora u iznosu od 3.950,00 eura, u roku od 60 dana.

V. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora u preostalom iznosu od 5.125,00 eura.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika odbijena je žalba tužiteljice, službenice Ministarstva unutarnjih poslova, Policijske uprave virovitičko-podravske, izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe u Virovitici, KLASA: UP/I-502-03/23-04/10, URBROJ: 338-10- 02-23-03 od 8. srpnja 2023., kojim je odlučeno da se tužiteljici ne priznaje ozljeda pod šifrom prema MKB M 23.6 kao posljedica već priznate ozljede na radu od 26. srpnja 2019. pod evidencijskim brojem OR 8964 260719 1/2019 i dijagnozama šifri prema MKB S 61.7, S 83.6, S 30.0 i S 41.1 te je utvrđeno da ne može ostvarivati prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi iste.

2. Tužiteljica osporava zakonitost pobijanog rješenja zbog postupovnih povreda, pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava. U tužbi, u bitnome, navodi da je kao zaposlenica Ministarstva unutarnjih poslova, PU virovitičko-podravske, PP Slatina dana 26. srpnja 2019. obavljala radne zadatke te je prilikom postupanja prema uhićenom RB, koji je pružao jak otpor, došlo do pada te posljedično do njezinog ozljeđivanja. Ističe da je predmetna, ovdje sporna dijagnoza, nastala kao izravna posljedica ranije ozljede od 26. srpnja 2019. Slijedom toga, jasno je da su i prvostupanjsko i drugostupanjsko rješenje nezakoniti, pa stoga tužiteljica predlaže poništiti oba rješenja, priznati joj posljedičnu ozljedu na radu, uz naknadu troškova upravnog spora.

3. U odgovoru na tužbu tuženik, u bitnome, ostaje kod razloga iz osporenog rješenja te predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.

4. U provedenom dokaznom postupku sud je izvršio uvid u predmetni spis, spis tuženika i isprave koje su priložene u taj spis. Ujedno je na ročištu održanom 6. veljače 2024. prihvaćen dokazni prijedlog tužiteljice za izvođenje dokaza vještačenjem po sudskom vještaku Vjekoslavu Wertheimeru, dr. med. specijalisti ortopedije. Zadatak je vještačenja ocijeniti postoji li kod tužiteljice uzročno posljedična veza između bolesti pod dijagnozom šifre prema MKB M23.6, sa priznatom ozljedom na radu od 26. srpnja 2019.

5. Prema članku Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne ozljede (''Narodne novine'', broj 75/14., 154/14., 79/15., 139/15., 105/16., 40/17., 66/17., 109/17., 132/17., 119/18., 41/19., 22/20., 39/20. i 2/22.) posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti je oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije (stavak 1.). Posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne smatra se oštećenje zdravlja koje je nastalo zbog toga što se osigurana osoba nije pridržavala uputa nadležnog doktora vezanih uz liječenje (stavak 2.). Pod posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne podrazumijeva se dopunska dijagnoza/dijagnoze priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, koja dijagnoza/dijagnoze je nastala istom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti. Postupak priznavanja dopunske dijagnoze/dijagnoza provodi se na način propisan člankom 34. ovog Pravilnika temeljem zahtjeva osigurane osobe ili njenog izabranog doktora opće/obiteljske medicine (stavak 3.).

6. U konkretnom slučaju iz podataka spisa proizlazi da je izabrani doktor za tužiteljicu dana 18. svibnja 2023. podnio zahtjev za priznavanjem posljedice ozljede na radu prema dijagnozi šifre prema MKB: M 23.6. U povodu navedenog zahtjeva prvostupanjsko tijelo pribavilo je nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Zavoda, Regionalnog ureda u Osijeku, Područne službe u Virovitici od 14. lipnja 2023. u kojem se utvrđuje da se dijagnoza M 23.6 (Drugi spontani rascjep ligamenata koljena) ne može uzročno-posljedično povezati s ozljedom iz 2019. jer je tužiteljica i ranije imala ozljede desnog koljena i operacije istog, a što potvrđuju anamnestički podaci, opisani klinički nalaz UZV i MR i po tome se kod tužiteljice radi o stečenoj predispoziciji koja može imati za posljedicu bolest.

7. Slijedom toga, prvostupanjsko tijelo donijelo je rješenje KLASA: UP/I-502- 03/23-04/10, URBROJ: 338-10-02-23-03 od 8. srpnja 2023.

8. Budući da je tužiteljica izjavila žalbu protiv navedenog prvostupanjskog rješenja, tuženik je u žalbenoj fazi postupka pribavio nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 29. rujna 2023. u kojem se navodi da se dijagnoza M 23.6, Drugi spontani rascjep ligamenta koljena (reruptura) ne može priznati posljedičnom dijagnozom budući da dijagnostička obrada (MR i CT desnog koljena) istu nije objektivizirala.

9. S obzirom na to da su između stranaka primarno sporna činjenična pitanja medicinske naravi u ovome sporu provedeno je vještačenje po vještaku medicinske struke doc. dr. sc. Vjekoslavu Wertheimeru, specijalisti ortopedije. Vještak je u sudski spis dana 10. lipnja 2024. dostavio sudu nalaz i mišljenje. U nalazu vještak uvodno utvrđuje da je tužiteljica stradala na radnom mjestu 25. srpnja 2019. kada je pala i zadobila višestruke ozljede, pa i ozljedu desnog koljena. Primarno je obrađena odmah iza nesreće u OB Virovitica, a sutradan se javila nadležnom liječniku te se žalila na bolnost desnog koljena. Dana 29. srpnja 2019. ponovno ju je pregledao kirurg radi osjećaja nesigurnosti i bolova u desnom koljenu. Daljnjom obradom utvrđeno je kompletno raskinuće prednje ukrižene sveze te je od 2. do 5. prosinca 2019. bila zaprimljena u OB Virovitica gdje je učinjen operativni zahvat artoskopske rekonstrukcije prednje ukrižene sveze. Dalje je provedeno konzervativno liječenje u smislu fizikalne terapije stacionarno i ambulantno. Nakon operativnog zahvata i provedene rehabilitacije, kod tužiteljice je zaostalo nešto bolova te nemogućnost ispružanja koljena. Redovito je kontrolirana po operateru u OB Virovitica. Zbog tegoba je zatražila drugo mišljenje 24. listopada 2022. u Klinici za ortopediju KBC Zagreb. Nakon više pregleda i daljnje dijagnostičke obrade indiciran je ponovni operativni zahvat. Pri tome je vještak u nalazu naglasio da je tužiteljici u 2005. i 2006. godini učinjena artoskopija desnog koljena u smislu "čišćenja'' i saniranja ozljede medijalnog (unutrašnjeg) meniska. No, iza toga se tužiteljica i dalje nastavila aktivno baviti sportom, i to rukometom. Prilikom kliničkog pregleda tužiteljice utvrđeno je da su prisutne kretnje u desnom koljenu u rasponu od 5 % do 140 % (nedostaje završnih 5 % ekstenzije – ispružanja), prisutna je bolnost u području medijalne zglobne pukotine. Prisutni su ožiljci od ranijih operativnih zahvata sa unutrašnje i vanjske strane desnog koljena u duljini od 1 cm, te ožiljak s prednje strane desne potkoljenice duljine 4 cm. Muskulatura desne noge je adekvatna, bez znakova hipotrofije. Prisutni klinički znaci ligamentarne nestabilnosti odnosno insuficijencije desnog koljena koji odgovaraju ozljedi prednje ukrižene sveze. U obrazloženju mišljenja vještak utvrđuje da je tužiteljica radi ozljede desnog koljena, koju ja zadobila na radnom mjestu 25. srpnja 2019., adekvatno obrađena, proveden je operativni zahvat u sklopu ozljede na radu. Nakon operativnog zahvata provodila je fizikalne terapije ambulantno i stacionarno po specijalisti fizikalne medicine. Kao posljedica operativnog zahvat je zaostala bolnost i nemogućnost estenzije (ispružanja) desnog koljena. Zato je zatražila drugo mišljenje nadležnog ortopeda u Klinici za ortopediju KBC Zagreb koji nakon obrade MR-om i CT-om indicira novi operativni zahvat rekonstrukcije prednje ukrižene sveze. Vještak smatra da je trenutačno stanje desnog koljena direktna posljedica pada na radnom mjestu 25. srpnja 2019. te učinjenog operativnog zahvata rekonstrukcije prednje ukrižene sveze, tj. da je pri liječenju stanja na koljenu, došlo do komplikacije u liječenju. Naime, unatoč tome što je na snimkama i opisima novo učinjenih MR-a i CT-a prednja ukrižena sveza (transplantat) u kontinuitetu, očigledno isti ne vrši u potpunosti svoju funkciju što je vidljivo iz medicinske dokumentacije, a i samim pregledom tužiteljice. Zaključno vještak smatra da unatoč "krivoj" MKB šifri (M 23.6) postavljenoj od strane nadležnog liječnika obiteljske medicine, ovo stanje ima direktnu uzročno-posljedičnu svezu s ranije priznatom ozljedom na radu, a nema veze ni predisponirajuće faktore sa operativnim zahvatima na koljenu učinjenim 2005. i 2006.

10. Dodatno je vještak u podnesku od 5. lipnja 2025., a u odnosu na primjedbe tuženika napomenuo da se ozljeda koljena kod kuće od 25. rujna 2018. ne može smatrati relevantnom. Naime, navedena ozljeda se dogodila gotovo godinu dana prije predmetne ozljede na radu. Po nalazu specijaliste fizikalne medicine desno koljeno je bilo ispunjeno određenom tekućinom (sinovijalna tekućina ili hematom – nije definirano) i to kao posljedica luksacije (iščašenja) patele sa spontanom repozicijom (da se patela samostalno vratila u anatomski položaj). Nije učinjen test "straha", niti ostali adekvatni testovi za luksaciju patele pa ne možemo znati je li to uistinu bilo pravo stanje na koljenu. Nadalje, kako je učinjen "orijentacijski" UZV od strane specijaliste fizikalne medicine sa detaljnim opisom, nigdje nije navedeno raskinuće MPFL-a (medijalnog patelofemoralnog ligamenta) koji se prvi ozljeđuje prilikom luksacije patele tako da se cijeli nalaz orijentacijskog UZV-a uzima s rezervom. Također je činjenica da očigledno nije bilo velika količina izljeva da bi se pristupilo punkciji zgloba. Nije učinjena RTG snimka koljena koja se standardno radi kod luksacije patele. Nije učinjen niti predložen da se učini MR desnog koljena koji je zlatni standard kod luksacija patele. Jedina preporuka je fizikalna terapija i lijekovi protiv boli. Pri tome je iz medicinske dokumentacije i zdravstvenog kartona vidljivo da tužiteljica tada nije išla na bolovanje, nego se nastavila baviti uobičajenim životnim aktivnostima. Nadalje vještak je naveo da u medicinskoj literaturi ne postoji direktan uzročno posljedični odnos između hondromalacije patele i rupture prednjeg križnog ligamenta. Nađena hondromalacija patele može biti kompletno asimptomatska ili do tog stupnja da izaziva kliničku sliku "prednje koljenske" boli. Također nalaz MR-a ne mora kolerirati sa stanjem "in vivo" jer inače bi operater tokom zahvata rekonstrukcije LCA obradio oštećenja hrskavice 3 do 4 stupnja. Isto vrijedi i za degenerativne promjene lateralnog meniska. Razlog provođenja artoskopskog zahvata na koljenu je bilo raskinuće/ruptura prednje ukrižene sveze. Daljnjom dijagnostičkom obradom utvrđena je insuficijencija grafta LCA što kao posljedicu ima kliničku sliku nestabilnog koljena, tj. koljena kojem nedostaje LCA koji vrši funkciju stabilizacije koljena i sprječavanje prednje translacije femura u odnosu na tibiju te rotacijske kretnje u koljenu. Vještak smatra da je trenutačno stanje desnog koljena posljedica pada na radnom mjestu 25. srpnja 2019. zajedno sa učinjenim operativnim zahvatom rekonstrukcije prednje ukrižene sveze, tj. da je u cilju pojašnjavanja stanja na koljenu došlo do komplikacije u liječenju. Naime, unatoč tome što je na snimkama i opisima novo učinjenih MR-a i CT-a prednja ukrižena sveza (transplantat) u kontinuitetu, očigledno isti ne vrši u potpunosti svoju funkciju. Prema mišljenju sudskog vještaka, MKB dijagnoza koja bi odgovarala ovakvom stanju bila bi T 84.0 – Mehanička komplikacija unutarnjeg ortopedskog implantata, transplantata ili presatka.

11. Nadalje, kako bi odgovorio na prigovore tuženika, osobito one o predisponirajućim stanjima (utjecaju zahvata iz 2006. i distorzije koljena iz 2018.) i o tome da se predmetna dijagnoza ne može priznati posljedičnom dijagnozom jer dijagnostička obrada (MR i CT desnog koljena) istu nije objektivizirala, vještak je dodatno saslušan te je na ročištu održanom 11. rujna 2025. usmeno izložio svoje mišljenje. Tom je prilikom sudski vještak uvodno napomenuo da se liječnici i vještaci iz Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda u svome nalazu i mišljenju nisu pozvali ni na jedan stručni rad, što je bitan propust. S time u vezi vještak je istaknuo da niti jedan član Liječničkog povjerenstva, nije ortoped, što može objasniti njihovo nerazumijevanje ovoga slučaja. Nadalje je vještak istaknuo da liječnici često, zbog opsega posla, ne obraćaju pažnju na unošenje adekvatne MKB dijagnoze tj. šifarnika dijagnoze. Često taj isti šifarnik ne obuhvaća stanja kojima se specijalisti bave. Pitanje pravilnog šifriranja specijalisti smatraju administrativnim poslom koji se nažalost često ne obavlja na adekvatan način. Po mišljenju vještaka šifra iz MKB: T84.0 najbolje odgovara trenutačnom stanju pacijentice. Razlog zašto to najbolje odgovara je neuspjela operacije rekonstrukcije prednje ukrižene sveze desnoga koljena iz 2019. Naime, tada je obavljena operacija koja nije uspjela, ali zbog toga je trenutno stanje koljena takvo da pacijentica trpi tegobe koje je ograničavaju u svakodnevnim aktivnostima. U odnosu na navode vještaka Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda da dijagnoza prema MKB: M23.6 nije potvrđena MR-om, sudski je vještak istaknuo da ova dijagnoza nije potvrđena zato što je na MR-u vidljiv transplantat koji nadomješta prednju ukriženu svezu, ali isti zapravo klinički ne obavlja svoju biomehaničku funkciju i zato je indicirana reoperacija. Budući da je na kontrolnom MR-u vidljiv transplantat koji nadomješta prednju ukriženu svezu vještak shvaća zašto dijagnoza prema MKB: M23.6, koja odgovara rerupturi LCA, nije priznata. Kako transplantat ne obavlja svoju funkciju, tužiteljica ima bolove i kliničke znakove nestabilnosti koljena koji odgovaraju ozljedi prednje ukrižene sveze. Vještak je nadalje pojasnio da ovo nije jednostavan slučaj, naime, radiolozi opisuju slike (na što očito težište daje i Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda) no ne vrše pregled pacijenta stoga je često teško pronaći radiološki kliničku korelaciju. Dakle vještaci Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda su u pravu kada kažu da transplantat presadak prednje ukrižene sveze nije pukao, no zapravo u korelaciji isti apsolutno ne obavlja svoju funkciju, tj. ekvivalent je toga da ga na magnetu nema. Nadalje vještak, u odnosu na tvrdnje o predisponirajućim stanjima, naglašava da je tužiteljica 2005. i 2006. godine imala učinjen operativni zahvat desnog koljena u smislu saniranja ozljede unutrašnjeg meniskusa. Međutim, u dosada dostupnoj znanstvenoj i stručnoj literaturi ne postoji povezanost prethodne ozljede meniskusa i rupture prednje ukrižene sveze nakon tolikog vremenskog perioda koji je u ovom slučaju 14 godina.

12. Prema tome, komplikacija pri operaciji desnoga koljena iz 2019. razlog je trenutnog stanja koje se može podvesti pod dijagnozu prema MKB T 84.0 i stoga je ocjena sudskog vještaka da se tužiteljici dijagnoza šifre prema MKB T 84.0 treba priznati kao posljedica već priznate ozljede na radu od 26. srpnja 2019. , jer je ova dijagnoza (oštećenje zdravlja) nastala kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu od 26. srpnja 2019. a za tu dijagnozu, prema mišljenju sudskog vještaka, postoji medicinska dokumentacija na temelju koje je vidljiva dinamika bolesti. Prema ocjeni suda, sudski vještak je uvjerljivo i jasno odgovorio na sva sporna pitanja te je dodatno pojasnio svoje mišljenje. Zbog toga sud nalaz i mišljenje sudskog vještaka, upotpunjeno i pojašnjeno na ročištu za raspravu smatra jasnim, uvjerljivim i potpuno obrazloženim. Ni to što sudski vještak, jednako kao ni vještaci Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, dijagnozu prema MKB M23.6 ne smatra adekvatnom, nije od odlučnog značaja, jer je prema praksi upravnih sudova i Visokog upravnog suda, moguće u upravnom sporu priznati onu dijagnozu koja odgovora određenoj bolesti (oštećenju zdravlja), a ni sud, jednako kao ni tijela iz sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, nisu vezana pogrešnom šifrom koju je, kao rezultat omaške ili krive procjene, naznačio obiteljski liječnik.

13. Slijedom svega navedenoga, ovdje su ispunjeni činjenični (medicinski) i pravni preduvjeti da bi se tužiteljici priznala dijagnoza šifre prema MKB T 84.0 kao posljedica već priznate ozljede na radu, pa je stoga sud na temelju članka 117. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima (''Narodne novine'', broj 36/24. - dalje: ZUS) poništio osporeno drugostupanjsko, kao i prvostupanjsko rješenje, te je sam riješio stvar priznavši tužiteljici dijagnozu šifre prema MKB T 84.0 kao posljedicu već priznate ozljede na radu od 26. srpnja 2019. (točke I., II. i III. izreke ove presude). Ako je u izvršenju ove presude potrebno donijeti dodatno izvršujuće (razrađujuće) rješenje i/ili poduzeti pojedine upravne radnje, prvostupanjsko tijelo će to učiniti u roku od 60 dana od dostave pravomoćne presude. Pri tome javnopravna tijela nisu ovlaštena preispitivati odluku o meritumu ove upravne stvari, sadržanu u točki III. izreke ove presude.

14. Odlučujući o zahtjevu tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora sud je odluku utemeljio na članku 144. i članku 147. stavku 1. ZUS-a, a sama visina troškova određena je u skladu s Tarifom o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika (''Narodne novine'', broj 138/23. – dalje: Tarifa).

15. Tako je tužiteljici priznat trošak sastava tužbe i zastupanja po odvjetniku na dva ročišta u iznosu 3.000,00 eura (Tbr. 27. toč. 1. i 2. Tarife), što uvećano za pripadajući porez na dodanu vrijednost iznosi 3.750.00 eura. Tome iznosu valja pridodati zatraženi iznos od 200,00 eura za trošak vještačenja, slijedom čega je u dijelu pod točkom IV. izreke naloženo tuženiku naknaditi tužiteljici trošak upravnog spora u ukupnom iznosu od 3.950,00 eura. Tužiteljici nije priznat trošak sastava žalbe jer u ovome sudskom sporu ne može osnovano potraživati trošak sastava žalbe podnesene u upravnom postupku. Nije joj priznat ni trošak sastava podnesaka od 1. veljače 2024., 9. srpnja 2024. i 24. srpnja 2025., jer isti nisu bili neophodni za donošenje odluke u sporu, odnosno nije riječ o podnescima kakve ima u vidu Tbr. 27. toč. 1. Tarife. Tužiteljici nije priznat ni trošak za pristup na ročište za objavu presude na koje nije ni pristupila, pa je stoga odlučeno kao pod točkom V. izreke presude.

U Osijeku 2. listopada 2025.

Sudac:

Tomislav Artuković

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovoga suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.

DNA:

1. Tužiteljici, po opun.,

2. Tuženiku

3. MUP RH, Ulica grada Vukovara 33, [adresa] Zagreb, kao poslodavcu tužiteljice