Poslovni broj: Us I-1210/25-6
REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U ZAGREBU
Zagreb, Avenija Dubrovnik 6
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Zagrebu, po sucu tog suda Bojanu Bugarinu i uz sudjelovanje Ivane Petrović kao zapisničarke, u upravnom sporu tužiteljice: IŽ iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], zastupana po opunomoćeniku Ivanu Vrdoljaku, odvjetniku iz Zagreba, Masarykova 15, protiv tuženika: Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (Direkcija), Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi poništavanja rješenja, 12. rujna 2025. godine
p r e s u d i o j e
I. Usvaja se tužbeni zahtjev te se poništavaju rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Direkcije), KLASA: UP/II-502-02/24-04/334, URBROJ: 338- 01-06-05-25-07 od 03. ožujka 2025. godine i točka II. rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/24-02/299, URBROJ: 338-21-02-02-24-11 od 25. studenog 2024. godine, ispravljenog rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/24-02/299, URBROJ: 338-21-02-02-25-14 od 25. veljače 2025. godine.
II. Tužiteljici se priznaje pravo na povrat troškova zdravstvene usluge - UZV dojki, naplaćene 26. siječnja 2024. godine od Poliklinike Medikol, u iznosu od 36,05 €, na teret sredstava tuženika.
III. Nalaže se tuženiku da u roku od 15 dana tužiteljici isplati trošak od 100,00 €.
IV. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troška u iznosu od 50,00 €.
Obrazloženje
Tužiteljica tužbom osporava drugostupanjsko rješenje od 03. ožujka 2025. godine, kojim je odbijena njezina žalba protiv t. II. prvostupanjskog rješenja od 25. studenog 2024. godine (ispravljenog 25. veljače 2025. godine). Tim prvostupanjskim rješenjem je najprije u t. I. tužiteljici priznato pravo na naknadu troškova naplaćene zdravstvene usluge - ultrazvuka (UZV) dojki (naplaćene 26. siječnja 2024. godine od Poliklinike Medikol) u iznosu od 33,95 €, na teret sredstava tuženika. Međutim, u t. II. tog prvostupanjskog rješenja je tužiteljica odbijena s ostatkom zahtjeva za priznavanje prava na naknadu troškova (za 36,05 €).
Tužiteljica u tužbi navodi da joj je onkolog preporučio kontrolni UZV tri mjeseca nakon završetka zračenja, ali da je po izvršenoj narudžbi taj termin dobila tek za godinu dana. Ističe da se upravni postupak vodio sporo i izvan zakonskih rokova. Smatra da joj pripada razlika do punog iznosa plaćenog troška, s obzirom na to da se u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja u cijelosti osigurava plaćanje zdravstvenih usluga za cjelokupno liječenje zloćudnih bolesti. U tom smislu napominje da je u liječenju karcinoma važna pravovremenost te da je UZV morala napraviti baš tri mjeseca nakon završetka radioterapije u rujnu 2023. godine. Tužiteljica navodi da se bila naručila u najbližu zdravstvenu ustanovu. Ukazuje na privatni interes Poliklinike Medikol u kojoj je sâma obavila UZV pretragu 26. siječnja 2024. godine, kao i na misiju nositelja obveznog zdravstvenog osiguranja, a također ukazuje i na povredu niza konvencijskih prava.
Tuženik je u odgovoru na tužbu u cijelosti osporio i tužbu i tužbeni zahtjev. Sud je održao raspravu, kojoj se nije odazvao uredno pozvan tuženik. U dokaznom je postupku pročitana dokumentacija u sudskom spisu i u spisu upravnog tijela.
Osporavano drugostupanjsko rješenje i osporavana t. II. prvostupanjskog rješenja su nezakoniti.
U ovoj pravnoj stvari nije sporno da se tužiteljica kao onkološki bolesnik (karcinom dojke) 15. studenog 2023. godine naručivala za UZV dojke koji je htjela obaviti u siječnju 2024. godine, ali je termin u Domu zdravlja Zagreb - centar dobila tek za 10. rujan 2024. godine. Također nije sporno da je tužiteljica spomenutu UZV pretragu obavila u privatnoj Poliklinici Medikol 26. siječnja 2024. godine i za to platila 70 €.
Tužiteljica je potom 09. svibnja 2024. godine od tuženika zatražila povrat troška plaćene zdravstvene usluge.
S obzirom na to da je tužiteljica uputnicu za UZV dojke u studenom 2023. godine tražila i dobila bez indicirane te pretrage u specijalističkom onkološkom nalazu od 29. rujna 2023. godine (po provedenoj radioterapiji; specijalist onkolog joj je indicirao kontrolni UZV dojke tek naknadno, u nalazu od 10. siječnja 2024. godine, a i tada ne kao hitan), te s obzirom na to da se nije ni pokušala naručiti u nizu drugih ugovornih ustanova - sud smatra da tužiteljica načelno uopće ne bi ostvarivala pravo na povrat troškova obavljene i plaćene UZV pretrage u privatnoj zdravstvenoj ustanovi.
Međutim, nositelj obveznog zdravstvenog osiguranja (prvostupanjsko upravno tijelo) je po zahtjevu tužiteljice od 09. svibnja 2024. godine u ponovljenom upravnom postupku svojim rješenjem od 25. studenog 2024. godine (ispravljenim 25. veljače 2025. godine) utvrdio načelnu osnovanost tužiteljičinog zahtjeva, jer je u nalazu, mišljenju i ocjeni nadležnog liječničkog povjerenstva od 28. listopada 2024. godine navedeno da je sporna UZV pretraga u konkretnoj situaciji predstavljala hitnu zdravstvenu zaštitu u vezi koje je povrat troška njenog obavljanja osnovan. Prvostupanjsko upravno tijelo je tužiteljici jedino osporilo visinu (dio) iznosa plaćenog troška koji se tužiteljici može refundirati.
Tuženik je u osporavanom drugostupanjskom rješenju potvrdio da je prvostupanjsko tijelo tužiteljici priznalo osnovanost zahtjeva za naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite, u vezi čega se radi o pravomoćno riješenoj stvari, te je naveo da nema pravne osnove za izmjenu prvostupanjskog rješenja na temelju procesnih propisa.
Dakle, bez obzira na načelan stav ovog suda, u ovoj pravnoj stvari treba poći od toga da su nadležna upravna tijela u oba stupnja upravnog postupka tužiteljici već priznala osnovanost osnove zahtjeva za refundaciju troška plaćene zdravstvene usluge UZV dojke 26. siječnja 2024. godine u privatnoj Poliklinici Medikol. Prema tome, u ovom upravnom sporu je ostala sporna samo visina iznosa refundacije troška na koji tužiteljica ima pravo.
Nesporno je da je tužiteljica UZV dojke u privatnoj Poliklinici Medikol platila 70 €, a u upravnom postupku joj je priznato pravo na povrat dijela tog iznosa u visini od 33,95 €, dok joj je zahtjev za povrat preostalog iznosa troška od 36,05 € odbijen. Na temelju čl. 87. st. 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 49/14, 51/14, 123/16, 11/15, 17/15, 129/17, 9/21, 90/22, 147/22, 156/22, 73/23 i 76/23 - Pravilnik) povrat troškova zdravstvene zaštite se može ostvariti najviše u visini koju tuženik plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za određenu vrstu zdravstvene zaštite.
Ta visina troškova koju tuženik plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite je regulirana kroz visinu osnovice i kroz visinu koeficijenta u Odluci o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 56/17, 73/17, 30/18, 35/18, 119/18, 32/19, 62/19, 94/19, 104/19, 22/20, 84/20, 123/20, 147/20, 12/21, 45/21, 62/21, 144/21, 10/22, 63/22, 68/22, 78/22, 115/22, 133/22, 156/22, 7/23, 14/23, 37/23, 50/23, 58/23, 131/23 i 134/23 - Odluka).
U čl. 99. st. 4. Odluke je osnovica utvrđena u iznosu od 9,30 €, a u Tablici 2.2. (kao sastavnom dijelu Odluke) je za UZV dojki propisan koeficijent 3,65. Iz navedenog bi doista proizlazilo da tuženik ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za UZV dojke plaća 33,95 €, što je umnožak spomenute osnovice i spomenutog koeficijenta, pa bi na temelju čl. 87. st. 2. Pravilnika tužiteljica u tom smislu doista ostvarivala pravo na povrat troškova plaćene zdravstvene usluge u privatnoj Poliklinici Medikol 26. siječnja 2024. godine samo u iznosu od 33,95 €. Međutim, u situaciji u kojoj je tužiteljici kao onkološkom bolesniku (karcinom) rješenjima upravnih tijela već utvrđena osnovanost osnove zahtjeva za povrat troška obavljene zdravstvene usluge UZV dojke 26. siječnja 2024. godine u privatnoj Poliklinici Medikol - i to kao hitne zdravstvene usluge - sud smatra da u takvoj situaciji tužiteljici nije moguće osporiti pravo na cjelokupnu naknadu troška navedene zdravstvene usluge.
Svako suprotno tumačenje bi dovelo do toga da osiguranik - onkološki bolesnik koji boluje od karcinoma i koji hitnu zdravstvenu uslugu zbog nedostatka termina ne može ostvariti u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja (u sustavu javnog zdravstva), mora zbog toga sâm plaćati dio troškova zdravstvene zaštite u privatnim zdravstvenim ustanovama - što je po ocjeni ovog suda sasvim neprihvatljivo.
U tom smislu sud ukazuje i na odredbu čl. 19. st. 2. t. 11. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23), iz koje proizlazi da se osiguranim osobama u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u cijelosti osigurava plaćanje zdravstvenih usluga za cjelokupno liječenje zloćudnih bolesti.
Prema tome, neprihvatljivo bi bilo tužiteljici nametati makar i djelomično plaćanje troškova liječenja zloćudne bolesti, u situaciji kada je već u upravnom postupku utvrđeno da je zdravstvenu zaštitu za liječenje zloćudne bolesti kao hitnu zdravstvenu uslugu opravdano obavila u privatnoj Poliklinici Medikol zbog nemogućnosti dobivanja odgovarajućeg termina u sustavu javnog zdravstva, čije financiranje osigurava tuženik kao nositelj obveznog zdravstvenog osiguranja. Zbog svega navedenog sud smatra da je u upravnom postupku tužiteljici neosnovano osporeno pravo na naknadu troška obavljene zdravstvene usluge u preostalom dijelu od 36,05 € pa je na temelju čl. 117. st. 1. Zakona o upravnim sporovima (ZUS) tužbeni zahtjev usvojen i osporavana rješenja poništena u dijelu u kojem se odnose na odbijanje dijela tužiteljičinog zahtjeva za povrat troškova obavljene zdravstvene usluge.
Sud je potom u sporu pune jurisdikcije riješio ovu pravnu stvar, na način da je tužiteljici priznao pravo i na povrat preostalog iznosa troška plaćene zdravstvene usluge od 36,05 €, na teret sredstava tuženika.
Sud je na raspravnom ročištu odbio prijedlog za saslušanje tužiteljice jer je ocijenio da izvođenje tog dokaza nije potrebno za donošenje odluke, utemeljene na nespornim činjenicama i na odgovarajućoj primjeni materijalnog prava.
S obzirom na to da je tužbeni zahtjev usvojen, tužiteljica na temelju čl. 147. st. 1. ZUS-a ima pravo na naknadu opravdanog (i zatraženog) troška upravnog spora. Radi se o trošku sastava tužbe i trošku zastupanja na raspravnom ročištu, po profesionalnom opunomoćeniku - odvjetniku, u vezi čega bi tužiteljici na temelju Tbr. 27/1 i 27/2 Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika (NN 138/23 - Tarifa) i na temelju čl. 144. st. 3. ZUS-a pripadalo po 500 bodova (sveukupno 2.000,00 €). Međutim, tužiteljica je u dostavljenom troškovniku za spomenute dvije procesne radnje zatražila po 50,00 €, pa joj je u okviru tog zahtjeva i dosuđen trošak od 100,00 €.
Tužiteljici nije priznat trošak zastupanja na ročištu za objavu presude, jer se ne radi o potrebnom trošku niti je taj trošak kao takav uopće naveden u Tbr. 27 Tarife (ne radi se o raspravnom ročištu).
U Zagrebu, 12. rujna 2025. godine.
Sudac:
Bojan Bugarin
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se izjavljuje putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.
DNA:
1. odvj. Ivan Vrdoljak
2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (Direkcija), Zagreb, Margaretska 3
