REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U OSIJEKU

Poslovni broj: Us I-1204/2024-11

Osijek, Vukovarska cesta 31

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Osijeku, po sutkinji Blanki Sajter, uz sudjelovanje zapisničarke Anice Žigmundić, u upravnom sporu tužitelja ĐG iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Margaretska 3, Zagreb, OIB: 02958272670, kojeg zastupa ĐGS, službena osoba, radi priznavanja prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite, 1. rujna 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Odbija se tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-02/24-04/124, URBROJ: 338-21- 06-05-24-05 od 30. kolovoza 2024. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe Slavonski Brod, KLASA: UP/I- 502-02/23-02/05, URBROJ: 338-12-02-24-06 od 21. ožujka 2024.

II. Odbija se zahtjev tužitelja za naknadu troškova ovog spora.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika, označenim u točki I. izreke presude, oglašeno je ništavim rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe [adresa], KLASA: UP/I-502-02/23- 02/05, URBROJ: 338-12-02-24-06 od 21. ožujka 2024.

1.1. Naime, tim prvostupanjskim rješenjem osiguraniku ĐG ne odobrava se provođenje dijagnostičko-terapijskog postupka – hiperbarične oksigenoterapije, na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

2. Tužitelj u tužbi navodi kako ne prihvaća stajalište tuženika navedeno u osporavanom rješenju i smatra kako je u provedenom upravnom postupku ostalo nepotpuno i pogrešno utvrđeno činjenično stanje te je pogrešno primijenjeno materijalno pravo.

2.1. Smatra da tuženik namjerno pogrešno primjenjuje zakon i oglašava rješenje prvostupanjskog tijela ništavim kako bi onemogućio tužitelja u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu koju traži i koja mu je Ustavom Republike Hrvatske zajamčena te da je obrazloženje osporavanog rješenja šturo i bez valjane analize zdravstvenog stanja tužitelja.

2.2. Ističe kako provedenim vještačenjem nije u potpunosti utvrđeno postojanje bolesti i oštećenja vratne kralježnice kod tužitelja uslijed mehaničke ozljede, a zbog čega mu liječnik specijalist neurokirurg dr. UG preporuča liječenje u barokomori. Ujedno, ističe kako su i ostali liječnici mišljenja da je tužitelju potrebno liječenje u barokomori jer ima utvrđena tjelesna oštećenja i bolesti zbog kojih trpi posljedice i svakodnevne bolove.

2.3. Nadalje, navodi da je osporavano rješenje primjer isključivo gramatičkog tumačenja i pretjeranog formalizma pri tumačenju mjerodavnih odredbi, nespojiv s primjenom teleološke tehnike pravne interpretacije u odnosu na konkretnu situaciju, ali i argumentom zdravog razuma, na koji je u novije doba višekratno isticano u ustavnosudskoj praksi u kontekstu izgradnje objektivnog pravnog poretka i zaštite prava pojedinaca posebice ranjivih skupina (bolesnih osoba).

2.4. Također, navodi kako u kontekstu socijalne pravde kao jedne od najviših vrednota ustavnog poretka Republike Hrvatske i pozitivne obveze države da pomaže bolesnim osobama uz posebnu zdravstvenu skrb zahtjevu tužitelja treba udovoljiti jer je podnesen od strane stručnih osoba liječnika. Ističe i kako nije sam sebi postavljao dijagnoze i određivao terapije i metode liječenja nego su to učinili liječnici.

2.5. Smatra da je u rješenjima izostalo valjano obrazloženje kao i da je drugostupanjskim rješenjem povrijeđeno načelo zakonitosti i načelo utvrđivanja materijalne istine. Predlaže Sudu poništiti osporavano rješenje tuženika i prvostupanjsko rješenje te predmet vratiti na ponovni postupak i obvezati tuženika nadoknaditi tužitelju (nedefinirane) troškove ovoga spora.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu osporava tužbeni zahtjev u cijelosti. Navodi kako iz spisu priložene dokumentacije proizlazi da je izabrana doktorica opće/obiteljske medicine dr. med. spec. SG iz [adresa] uputnicom liječničkom povjerenstvu od 11. listopada 2023. zatražila odobrenje vezano uz liječenje tužitelja u barokomori, a da je naknadno 18. ožujka 2024. kod prvostupanjskog tijela zaprimljen zahtjev tužitelja vezan uz odobravanje prava na liječenje u hiperbaričnoj komori. Pojašnjava kako je potom prvostupanjsko tijelo pribavilo stručnomedicinsko vještačenje liječničkog povjerenstva Zavoda koje je 18. ožujka 2024. ocijenilo da zahtjev nije opravdan jer navedene dijagnoze pod kojima se osiguranik liječi ne spadaju u popis dijagnoza koje imaju pravo na tretmane oksigenoterapije u barokomori na teret Zavoda te je na temelju utvrđenog činjeničnog stanja zahtjev osiguranika odbijen.

3.1. Po žalbi tužitelja tuženik je ocijenio da prvostupanjsko tijelo nije bilo ovlašteno donijeti pobijano rješenje, bez obzira na zahtjev osiguranika te Uputnicu liječničkom povjerenstvu od 11. listopada 2023. izdanu od strane izabranog doktora osiguranika, odnosno odlučiti u upravnom postupku o predmetnom zahtjevu tužitelja za priznavanje prava na zdravstvenu zaštitu odnosno liječenje u hiperbaričnoj komori. Navodi kako je provođenje liječenja hiperbaričnom oksigenoterapijom (HBOT) na teret sredstava Zavoda određeno kriterijima koje je donijelo Povjerenstvo Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske za utvrđivanje indikacija za liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom, koje je utvrdilo indikacije za provođenje HBOT i maksimalni broj tretmana koje osigurana osoba može provoditi na teret sredstava Zavoda.

3.2. Pojašnjava kako je hiperbarična oksigenoterapija zdravstvena usluga iz okvira obveznog zdravstvenog osiguranja i provodi se na teret sredstava Zavoda u okviru indikacija određenih od strane Povjerenstva Ministarstva zdravstva za utvrđivanje indikacija za liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom te Zavod samo ugovara sa ugovornim subjektom (npr. Poliklinikom za baromedicinu i medicinu rada Oxy iz Zagreba) postupak liječenja hiperbaričnom okisgenoterapijom dok se kroz upravni postupak ne odlučuje o odobravanju provođenja predmetne zdravstvene zaštite. Dakle, ističe kako prvostupanjsko tijelo nije bilo ovlašteno donijeti rješenje već pisano odgovoriti žalitelju u vezi njegova zahtjeva te putem nadležnih tijela Zavoda, kroz neupravni postupak, utvrditi osnovanost tužiteljevog zahtjeva.

3.3. Navodi kako je iz Zapisnika o provedenoj kontroli u ordinaciji izabranog doktora osiguranika iz djelatnosti opće/obiteljske medicine SG, dr. med. spec. od 1. listopada 2024. (dalje: Zapisnik) utvrđeno kako se imenovana pridržavala i poštovala odredbe ugovornih obaveza po Ugovoru o provođenju primarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, KLASA: 500-07/21-01/61, URBROJ: 338-12-03-21-07 od 2. travnja 2021. i Dodatka ugovoru broj I-XI, stručno vodila zdravstveni karton osiguranika kao i samo pružanje zdravstvene zaštite osiguraniku. Ista je u više navrata ukazivala na dodatne mogućnosti zdravstvene zaštite za osiguranika (koronarografija srca - fibrilacija atrija) kako bi se što bolje utvrdilo zdravstveno stanje osiguranika i samim time mogućnosti liječenja, međutim, osiguranik je u više navrata odbijao medikamentoznu terapiju preporučenu od strane određenih specijalista (nalaz kardiologa OBSB, 18. travnja 2024., medikamentoznu terapiju osiguranik ne želi) i samim time smanjio mogućnosti liječenja.

3.4. Također, navodi kako prema uvidu u zdravstvenu dokumentaciju osiguranika proizlazi da navedene dijagnoze nisu indikacija odnosno nisu u popisu dijagnoza koje imaju pravo na tretmane oksigenoterapije u barokomori na teret tuženika.

3.5. Ističe kako iz utvrđenog činjeničnog stanja proizlazi da nisu osnovani tužbeni navodi tužitelja te da je isti bio upućen u postupak ostvarivanja svojih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. PredIaže odbiti tužbeni zahtjev.

4. Tužitelj u podnesku zaprimljenom kod Suda 19. prosinca 2024. osporava navode tuženika da je odbio liječenje medikamentima preporučenim od strane liječnika specijalista, nabraja koje lijekove koristi te ističe kako nije nediscipliniran pacijent koji ne poštuje mišljenje i preporuke liječnika. Predlaže čitanje nalaza i mišljenja dr. Đ iz [adresa], pribavljanje liječničkog karton od obiteljskog liječnika te provođenje medicinskog vještačenja.

5. Tuženik u podnesku zaprimljenom kod Suda 27. siječnja 2025. ponavlja ranije iznesene navode. Poziva se na Zapisnik iz kojeg proizlazi kako je uvidom u zdravstvenu dokumentaciju te u zdravstveni karton tužitelja, koji je bio dostupan prilikom kontrole u ordinaciji, utvrđeno da dijagnoze tužitelja nisu indikacija odnosno nisu u popisu dijagnoza koje imaju pravo na tretmane oksigenoterapije u barokomori na teret tuženika. Ističe kako nalaz na kojeg se poziva tužitelj nije izdan od strane ugovornog subjekta tuženika, pri čemu predmetni liječnik ne obavlja medicinsku praksu u Republici Hrvatskoj niti u državi članici Europske Unije, te isti nalaz nije od utjecaja za ovu upravnu stvar. Vezano za pribavljanje zdravstvenog kartona tužitelja, ističe da se radi o zdravstvenom kartonu tužitelja koji isti može zatražiti od svoje izabrane doktorice da ga dostavi Sudu ili ga može dostaviti sam tužitelj.

6. Tužitelj u podnesku od 29. travnja 2025. ponavlja svoje ranije iznesene navode.

7. Kako su relevantne činjenice radi ocjene zakonitosti osporavanog rješenja nesporne, a stranke nisu zahtijevale održavanje rasprave, sud je odluku donio bez održavanja rasprave, primjenom članka 98. stavka 1. točke 4. ("Narodne novine", broj: 36/24., dalje: ZUS). Na navedeni način sud je postupio radi izbjegavanja nepotrebnih radnji i troškova, pri čemu je strankama omogućio pisano izjašnjavanje, kako je to prethodno opisano.

8. Iz podataka spisa tuženika proizlazi da je izabrana doktorica tužitelja opće/obiteljske medicine dr. med. spec. SG Uputnicom od 11. listopada 2023. zatražila odobrenje za liječenje tužitelja u barokomori.

9. Povodom zahtjeva provedeno je stručno medicinsko vještačenje liječničkog povjerenstva zavoda prema članku 12. stavku 4. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (''Narodne novine'', broj: 08/15., 17/15., 41/15., 104/17., 34/18. i 63/22.) te je liječničko povjerenstvo Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe [adresa] Nalazom, mišljenjem i ocjenom KLASA: UP/I-502- 02/23-02/05, URBROJ: 338-14-45-24-05 od 18. ožujka 2024., uvidom u priloženu medicinsku dokumentaciju, utvrdilo da nije opravdan zahtjev tužitelja radi odobravanja tretmana oksigenoterapijom u barokomori na teret HZZO-a jer navedene dijagnoze osiguranika ne spadaju u popis dijagnoza koje imaju pravo na taj tretman.

10. Na temelju Nalaza, mišljenja i ocjene KLASA: UP/I-502-02/23-02/05, URBROJ: 338-14-45-24-05 od 18. travnja 2024. prvostupanjskim rješenjem od 21. ožujka 2024. odbijen je zahtjev tužitelja.

11. Po žalbi tužitelja ovdje osporavanim rješenjem tuženika oglašeno je ništavim rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe [adresa], KLASA: UP/I-502-02/23-02/05, URBROJ: 338-12- 02-24-06 od 21. ožujka 2024.

12. Iz obrazloženja drugostupanjskog rješenja proizlazi kako prvostupanjsko tijelo nije bilo ovlašteno donijeti prvostupanjsko rješenje bez obzira na zahtjev tužitelja te Uputnicu liječničkom povjerenstvu od 11. listopada 2023. odnosno u upravnom postupku odlučivati o zahtjevu tužitelja za priznavanjem prava na zdravstvenu zaštitu

- liječenje u hiperbaričnoj komori jer je provođenje hiperbaričnom oksigenoterapijom (HBOT) na teret Zavoda određeno kriterijima koje je donijelo Povjerenstvo Ministarstva za utvrđivanje indikacija za liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom, koje je utvrdilo indikacije za provođenje HBOT i maksimalni broj tretmana koje osigurana osoba može provoditi na teret sredstava Zavoda.

12.1. Nadalje, u predmetnom obrazloženju navodi se da se radi o zdravstvenoj usluzi iz okvira obveznog zdravstvenog osiguranja koja se provodi na teret sredstava Zavoda u okviru indikacija određenih od strane Povjerenstva Ministarstva zdravstva za utvrđivanje indikacija za liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom te Zavod samo ugovora sa ugovornim subjektom (npr. Poliklinikom za baromedicinu i medicinu rada OXy Zagreb) postupak liječenja tom terapijom dok se kroz upravni postupak ne odlučuje o odobravanju provođenja predmetne zdravstvene zaštite.

13. Tužitelj se u tužbi ne osvrće na prethodno izneseno obrazloženje tuženika već smatra da mu je liječenje potrebno s obzirom na njegovo zdravstveno stanje i preporuke liječnika specijalista te predlaže provođenje vještačenja da bi se točno utvrdilo kakvo je njegovo zdravstveno stanje.

14. Dakle, s obzirom na prethodno izneseno sporno je ima li tužitelj pravo zahtijevati liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom na teret sredstava Zavoda.

15. Naime, prema članku 14. stavku 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (49/14., 51/14., 123/16., 11/15., 17/15., 129/17., 9/21., 90/22., 147/22., 156/22., 73/23., 76/23., dalje: Pravilnik) osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.

16. Prema članku 31. stavku 1. Pravilnika specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se sastoji od konzilijarne zdravstvene zaštite i specijalističke zdravstvene zaštite osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravišta, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

17. Prema članku 40. stavku 1. Pravilnika uputnicu za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite: - obiteljske (opće) medicine, - pedijatar, - ginekolog, - dentalne medicine. Stavkom 2. istog članka određeno je da o potrebi upućivanja na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu osim izabranog doktora iz stavka 1. ovoga članka odlučuje doktor specijalist školske medicine, doktor specijalist epidemiolog, odnosno doktor specijalist javnog zdravstva.

18. Prema članku 128. stavku 1. Zakona o općem upravnom postupku (''Narodne novine'', broj: 47/09. i 110/21., dalje: ZUP) rješenje će se oglasiti ništavim: 1. ako je doneseno u stvari iz sudske nadležnosti, 2. ako je doneseno u stvari o kojoj se ne može rješavati u upravnom postupku, 3. ako njegovo izvršenje nije pravno ili stvarno moguće, 4. ako se njegovim izvršenjem čini kazneno djelo, 5. ako je doneseno bez prethodnog zahtjeva stranke, a na koje stranka naknadno izričito ili prešutno nije pristala, 6. ako sadržava nepravilnost koja je po izričitoj zakonskoj odredbi razlog za ništavost rješenja. Stavkom 2. istog članka određeno je da će rješenje oglasiti ništavim javnopravno tijelo koje ga je donijelo ili koje obavlja nadzor nad tijelom koje ga je donijelo, po službenoj dužnosti ili na prijedlog stranke u svako doba. Prema stavku 3. istog članka kad je rješenje o oglašivanju rješenja ništavim donijelo prvostupanjsko tijelo, protiv toga rješenja može se izjaviti žalba. Kad je drugostupanjsko javnopravno tijelo ili tijelo koje obavlja nadzor nad tijelom koje ga je donijelo rješenje oglasilo ništavim, protiv toga rješenja može se pokrenuti upravni spor. Stavkom 4. istog članka određeno je da ništavo rješenje nema pravni učinak. U slučaju oglašivanja rješenja ništavim, smatraju se ništavim i pravni učinci tog rješenja.

19. Tužitelj u tužbi kao i u upravnom postupku koji je prethodio ovome sporu navodi kako je od strane liječnika specijalista upućen na liječenje u barokomoru, međutim, ove tvrdnje Sud ne smatra točnim.

19.1. Naime, iz podataka spisa upravnog postupka vidljivo je da se takvo liječenje tužitelju samo preporuča, a tužitelj uputnicom u smislu članka 40. stavka 1. Pravilnika ne raspolaže te istu nije priložio u tijeku ovoga spora niti ista prileži spisu tuženika.

20. Pri tome valja reći kako članak 88. Pravilnika propisuje pravo povrata troškova zdravstvene zaštite pa je tako člankom 88. stavkom 1. točkom 1. Pravilnika propisano da osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano naplatio zdravstvenu uslugu, dok je stavkom 2. istoga članka propisano da troškove zdravstvene zaštite iz stavka 1. članka osigurana osoba ostvaruje u cijelosti ako se u upravnom postupku pri nadležnom regionalnom uredu, odnosno područnoj službi Zavoda, pokrenutom na njen zahtjev, prema ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda utvrdi da se radi o korištenju zdravstvene zaštite na koju, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, osigurana osoba ima pravo u skladu sa Zakonom i općim aktima Zavoda. Također, stavkom 3. istog članka propisano je da je osigurana osoba obvezna uz zahtjev za povrat sredstava iz stavka 1. priložiti originalnu medicinsku dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu koji obavezno mora glasiti na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.

20.1. Dakle, prethodno citirane odredbe članka 88. Pravilnika propisuju način ostvarivanja prava na naknadu (povrat) troškova zdravstvene zaštite i to podnošenjem zahtjeva u slučaju potraživanja naknade troškova zdravstvene zaštite koja je korištena, a na koju bi osigurana osoba imala pravo u skladu sa Zakonom i općim aktima Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

21.1. Stoga, kako tužitelj nije u Republici Hrvatskoj koristio zdravstvenu zaštitu za koju traži da mu se odobri korištenje na trošak Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, niti mu je takva usluga naplaćena, a niti je tužitelju izdana uputnica za liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom to isti nije niti ovlašten na podnošenje zahtjeva za odobravanje liječenja na trošak Zavoda.

21.2. Tužitelj nije niti podnio zahtjev za naknadu korištene zdravstvene usluge u Bosni i Hercegovini, u povodu kojega zahtjeva bi se vodio upravni postupak.

22. Slijedom iznesenoga, prema mišljenju ovoga Suda pravilno je tuženik osporavanim rješenjem oglasio ništavim prvostupanjsko rješenje na temelju članka 128. stavka 2. ZUP-a u vezi članka 128. stavka 1. točke 2. ZUP-a jer je prvostupanjskim rješenjem odlučeno o stvari o kojoj se ne može rješavati u upravnom postupku.

23. Sud nije provodio predloženo medicinsko vještačenje niti pribavljao karton tužitelja budući da se predloženim dokazima ne bi utvrdile za ovaj spor odlučne činjenice, te uzimajući u obzir da je u suštini sporna primjena materijalnog prava, također primjenom članka 8. ZUS-a, radi izbjegavanja nepotrebnih radnji i stvaranja dodatnih nepotrebnih troškova strankama.

24. Uzevši u obzir prethodno navedeno, osporavana odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom, stoga je primjenom članka 116. stavka 1. ZUS-a tužbeni zahtjev tužitelja odbijen kao neosnovan i odlučeno je kao u točki I. izreke ove presude.

25. Kako je tužitelj u cijelosti izgubio spor, prema članku 147. stavak 1. ZUS-a, odbijen je i njegov zahtjev za naknadom troškova ovoga spora, te je odlučeno kao u točki II. izreke presude.

U Osijeku 1. rujna 2025.

Sutkinja

Blanka Sajter

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovoga suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 126. stavak 6. ZUS-a).

DNA:

1. Tužitelju

2. Tuženiku uz podnesak tužitelja