REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U OSIJEKU
Osijek, Trg A. Starčevića 7/II
Poslovni broj: Us I-328/2024-15
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Osijeku, po sutkinji Blanki Sajter, uz sudjelovanje zapisničarke Anice Žigmundić, u upravnom sporu tužiteljice ŽE iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], koju zastupa opunomoćenik Stjepan Šporčić, odvjetnik u Vukovaru, A. Hebranga 1, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Margaretska 3, Zagreb, OIB: 02958272670, kojeg zastupa službena osoba SE radi naknade troškova zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu, 20. lipnja 2025.,
p r e s u d i o j e
I. Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-504-03/23-01/77, URBROJ: 338-01-06-05-24-07 od 17. siječnja 2024.
II. Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe Vinkovci, KLASA: UP/I-504-03/22-01/24, URBROJ: 338-16-02-23-04 od 29. kolovoza 2022.
III. Odbija se kao neosnovan zahtjev tužiteljice za naknadom troška upravnog spora.
Obrazloženje
1.1. Osporavanim rješenjem tuženika, KLASA: UP/II-504-03/23-01/77, URBROJ: 338-01-06-05-24-07 od 17. siječnja 2024., odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe Vinkovci, KLASA: UP/I-504-03/22-01/24, URBROJ: 338-16-02-23-04 od 29. kolovoza 2022.
1.2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem odbijen je zahtjev tužiteljice za priznavanjem prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu (drugoj ugovornoj državi – Republici Srbiji) na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
2. Tužiteljica u tužbi, u bitnome, navodi da osporavano rješenje nije zakonito te da je doneseno na temelju pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava, uz bitne povrede upravnog postupka. Osporava zaključak javnopravnih tijela kako se nije radilo o hitnoj zdravstvenoj usluzi pruženoj tužiteljici u cilju otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranice. Ne osporava da je od 27. veljače 2023. do 26. ožujka 2023. bila u Novom Sadu, Republika Srbija, no isključivo iz razloga što joj je po dolasku u Novi Sad pozlilo i zdravstveno stanje se u tolikom mjeri pogoršalo, da ista nije mogla putovati natrag u Republiku Hrvatsku. Nakon učinjenih pregleda tužiteljica je tada hospitalizirana na Institutu Vojvodine radi hitnog operativnog zahvata. Predlaže da sud o navedenoj okolnosti izvede dokaz saslušanjem tužiteljice u svojstvu stranke. Smatra da je tuženik (kao i prvostupanjsko tijelo) pogrešno primijenio odredbu članka 20. st. 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu korištenja prekogranične zdravstvene zaštite kojim je propisano da se pod hitnom medicinskom pomoći iz članka 19. stavka 4. navedenog Pravilnika podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe, a što je upravo bio slučaj tužiteljice. Predlaže da sud o spornoj okolnosti hitnosti učinjenog liječenja provede dokaz medicinskim vještačenjem po stalnom sudskom vještaku specijalisti onkologije. Osporavane odluke smatra arbitrarnim i nedostatno obrazloženim, te također smatra da joj u postupku nije bilo omogućeno sudjelovanje. S obzirom na navedeno, predlaže da sud poništi osporavano rješenje tuženika kao i prvostupanjsko rješenje, te da sud naredi tuženiku da tužiteljici nadoknadi trošak upravnog spora.
3. Tuženik u odgovoru na tužbu navodi kako tužba nije osnovana iz razloga navedenih u obrazloženju pobijanoga rješenja, ponavlja navode iz obrazloženja istog, te ponovo citira mjerodavne odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju i Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu korištenja prekogranične zdravstvene zaštite, koje će sud naknadno iznijeti, te iznosi cjelokupni historijat odlučivanja u ovoj upravnoj stvari. Ističe da je osporavano rješenje doneseno na temelju uvida u medicinsku i računsku dokumentaciju priloženu spisu, odnosno u provedenom postupku pravilno je utvrđeno da se u konkretnom slučaju radilo o ambulantnoj obradi tijekom koje je verificirana zloćudna bolest u dva organska sustava, preoperativnoj obradi i zakazanom (a ne neplanski i hitnom) hospitalnom liječenju od 27. ožujka 2023. do 04. travnja 2023. u inozemstvu, te o planiranju onkološkog tretmana, s time da niti jedan pregled tužiteljice nije učinjen u hitnosti, niti je indicirano daljnje hitno liječenje, niti je zaprimljena u hitnosti na hospitalno liječenje, niti je opće stanje osiguranice bilo takvo da bi onemogućavala povratak u Republiku Hrvatsku u navedenom periodu, dakle nije se radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju, odnosno hitnoj zdravstvenoj zaštiti u smislu odredbe članka 11. stavka 1. točke 3. međunarodnog Ugovora o socijalnom osiguranju od 15. rujna 1997., koji je stupio na snagu 1. svibnja 2003. ("Narodne novine" - Međunarodni ugovori, br. 14/01 i 10/03) te posljedično nije opravdana naknada troškova liječenja osigurane osobe u Republici Srbiji. U pogledu pravnog uređenja zdravstvene zaštite sa ugovornim državama, ističe da je Ugovorom, osim pružanja hitne zdravstvene zaštite predviđena i mogućnost da umirovljenici jedne države ugovornice ostvaruju pravo na punu zdravstvenu zaštitu na području druge države ugovornice, ali pod uvjetima propisanim Ugovorom. Dakle, pitanje pružanja zdravstvene zaštite te obima zdravstvene zaštite u ugovornim državama regulirano je isključivo Ugovorom, koji propisuje hitnu zdravstvenu zaštitu, a što podrazumijeva otklanjanje neposredne opasnosti za život i zdravlje. U takvim slučajevima, osigurana osoba se prima bez odlaganja/odmah na liječenje, vrši se neophodna obrada te se po potrebi bez odgađanja hospitalizira (primjerice: prometne nesreće, razne frakture, posjekotine). Ukoliko se osigurana osoba nije u mogućnosti vratiti u nadležnu državu radi provođenja daljnjeg liječenja, obraća se nadležnom uredu Zavoda koji u tom slučaju organizira prijevoz u nadležnu državu članicu (prebivalište) ili premještaj u domaću zdravstvenu ustanovu. Dosadašnja praksa je sa Republikom Srbijom pokazala odličnu suradnju u dijelu koji se tiče poštivanja odredaba Ugovora. Osporava tužbeni navod o povredi odredbe članka 54. Zakona o općem upravnom postupku, jer je u konkretnom slučaju proveden ispitni postupak gdje je traženo od liječničkog povjerenstva da utvrdi postojanje hitnosti, stoga daljnje provođenje dokaza te usmene rasprave, nije bilo potrebno niti u skladu s načelom ekonomičnosti upravnog postupka.
Predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.
4. Sud je, izvanraspravno, primjenom odredbe članka 8. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine", broj: 36/24; dalje: ZUS), rješenjem poslovni broj Us I - 328/2024-6 od 24. rujna 2024., odlučio provesti predloženi dokaz medicinskog vještačenja po stalnom sudskom vještaku medicinske struke prof. dr. sc. Renati Dobrila Dintinjana, specijalisti interne medicine i subspecijalisti internističke onkologije, te je po uplati predujma za vještačenje, rješenjem poslovni broj Us I - 328/2024-8 od 7. veljače 2025. sud specificirao da je zadatak vještaka procijeniti potrebu neposrednog pregleda tužiteljice, uz uvid u postojeću medicinsku dokumentaciju (uključujući zdravstveni karton pacijenta), kao i spis ovoga spora, te predmet vještačenja brižljivo razmotriti i u nalazu i mišljenju decidirano navesti može li se planirano onkološko liječenje tužiteljice specificirano u prvostupanjskom rješenju i osporavanom rješenju tuženika, u razdoblju od 6. ožujka 2023. do 16. svibnja 2023., provedeno u Republici Srbiji, smatrati pružanjem hitne zdravstvene zaštite za otklanjanje neposredne opasnosti za život i zdravlje, prema (medicinskim) kriterijima propisanim odredbama Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu korištenja prekogranične zdravstvene zaštite ("Narodne novine" br. 160/13., 11/15., 16/15., 113/16., 34/18. – dalje: Pravilnik; odredba članka 20. stavak 1. Pravilnika i članka 19. stavak 4. Pravilnika), u svezi odredbe članka 34. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 80/13., 137/13., 98/19., 33/23.; dalje: Zakon).
5.1. Nakon što je sudski vještak dostavio nalaz i mišljenje u pisanom obliku, te nakon što je sud isti dostavio strankama na očitovanje (sadržaj kojih će sud iznijeti naknadno, radi lakše preglednosti) a kako bi se strankama omogućilo sudjelovanje, u smislu odredbe članka 7. ZUS-a, sud je održao raspravu 20. svibnja 2025. u nazočnosti opunomoćenika tužiteljice, službene osobe tuženika kao i stalnog sudskog vještaka prof. dr. sc. Renate Dobrila Dintinjana, specijaliste interne medicine i subspecijaliste internističke onkologije, u odnosu na koju je primjenom odredbe članka 89. stavak 2. ZUS-a, ročište održano na daljinu putem platforme Microsoft Teams.
5.2. Na navedenoj raspravi stranke su ostale kod prethodno iznesenih navoda, te je opunomoćenik tužiteljice izjavio da u cijelosti osporava dostavljeni nalaz i mišljenje sudskog vještaka i predložio je ponovno provođenje dokaza vještačenjem po stalnom sudskom vještaku medicinske struke, onkološke specijalizacije, na iste okolnosti.
5.3. Također, na navedenoj raspravi, primjenom odredbe članka 93. stavak 2. ZUS-a, sud je odbio kao nepotrebne za rješavanje ove upravne stvari dokazne prijedloge saslušanja tužiteljice u svojstvu stranke kao i ponovnog vještačenja po stalnom sudskom vještaku medicinske struke – specijalisti onkologije, sukladno odredbi članka 8. ZUS-a, s obzirom da izvođenje istih ne bi utjecalo na drugačije odlučivanje, pri čemu je činjenično stanje moguće pravilno i potpuno utvrditi i bez izvođenja predmetnih dokaza.
6. Tijekom dokaznog postupka sud je izveo dokaze čitanjem dokumentacije koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporavano rješenje i u spisu ovoga upravnog spora te je proveo medicinsko vještačenje po navedenom stalnom sudskom vještaku.
7. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, a sukladno odredbi članka 114. stavak 3. ZUS-a sud je utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.
8. Iz spisa tuženika proizlazi da je tužiteljica 29. svibnja 2023. podnijela zahtjev za priznavanje prava na povrat troškova korištene zdravstvene zaštite u Republici Srbiji, uz koji je priložila medicinsku dokumentaciju (internističku dijagnostičku, kiruršku, patohistološku) inozemnih zdravstvenih ustanova, kao i otpusno pismo zdravstvene ustanove, iscrpno citiranu u obrazloženju osporavanog rješenja (kao i odgovora na tužbu), sadržaj koje nije sporan. Uz medicinsku dokumentaciju tužiteljica je priložila i pripadajuće račune za obavljene zdravstvene usluge u ukupnom iznosu od 906.956,00 RSD-a.
9. Člankom 5. stavak 2. Pravilnika propisano je da troškovi zdravstvene zaštite korištene u ugovornim državama terete sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja samo ako je ta zdravstvena zaštita korištena u skladu s odredbama pojedinog međunarodnog ugovora, Zakona i ovoga Pravilnika.
10. Najprije valja istaknuti da su Republika Hrvatska i Savezna Republika Jugoslavija (Republika Srbija) sklopile Ugovor o socijalnom osiguranju od 15. rujna 1997., koji je stupio na snagu 1. svibnja 2003. ("Narodne novine" - Međunarodni ugovori, br. 14/01 i 10/03 - dalje u tekstu: Ugovor).
11. Člankom 11. stavkom 1. Ugovora određeno je da osoba koja ispunjava uvjete za pravo na davanje u naravi, prema pravnim propisima jedne države ugovornice, ima pravo na zdravstvenu zaštitu od strane nositelja njezinog prebivališta ili boravišta, određenu u pogledu opsega, vrste i načina pružanja, prema pravnim propisima koji vrijede za tog nositelja, isto kao da je kod njega osigurana, a u trajanju određenom pravnim propisima koji vrijede za nadležnog nositelja na čiji se teret zaštita pruža, pod uvjetom da: 1. ima prebivalište na području druge države ugovornice ili 2. ima boravište na području druge države ugovornice na osnovi članka 7. st. 1, 2, 6. i 7. i članka 8. ovog ugovora, ili 3. njezino stanje, za vrijeme boravka na području druge države ugovornice, zahtijeva hitno pružanje zdravstvene zaštite, a osoba nije otišla u drugu državu ugovornicu radi liječenja.
12. Nadalje, radi provedbe Ugovora Republika Hrvatska i Savezna Republika Jugoslavija (Republika Srbija) sklopile su Opći administrativni sporazum za provedbu Ugovora između Republike Hrvatske i Savezne Republike Jugoslavije o socijalnom osiguranju ("Narodne novine - međunarodni ugovori", broj 10/03 - dalje u tekstu: Administativni sporazum), čijim člankom 5. je regulirana provedba članka 11. Ugovora stavak 1. - 3. na način da je, radi korištenja prava na zdravstvenu zaštitu, osoba iz članka 11. Ugovora obvezna nositelju u mjestu prebivališta ili boravišta, podnijeti na utvrđenoj dvojezičnoj tiskanici potvrdu o pravu na davanje u naravi. Potvrdu iz stavka 1. ovog članka izdaje: pri primjeni pravnih propisa Hrvatske - nadležni područni ured Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje dok pri primjeni pravnih propisa Srbije i Crne Gore - organizacijska jedinica nositelja zdravstvenog osiguranja u Republici. Potvrda iz stavka 1. ovog članka može se iznimno i naknadno izdati na zahtjev nositelja osiguranja koji je pružio davanje u naravi. Uz zahtjev, nositelj prilaže i raspoloživu medicinsku dokumentaciju.
13. Člankom 19. stavkom 1. Pravilnika propisano je da se osiguranoj osobi koja u inozemstvu boravi radi privatnog posla, osigurava pravo na teret obveznog zdravstvenog osiguranja na korištenje zdravstvene zaštite u ugovornim državama u opsegu određenom pojedinim ugovorom.
14. U svezi pružanja zdravstvene zaštite, člankom 19. stavkom 6. - 7. Pravilnika propisano je da se osigurana osoba u slučaju korištenja zdravstvene zaštite u ugovornim i trećim državama u smislu stavka 1. do 5. članka mora odmah javiti područnoj službi, odnosno Regionalnom uredu Zavoda, nadležnom prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta zbog daljnjeg praćenja zdravstvenog stanja i ocjenjivanja potrebe povratka (prijevoza) u Republiku Hrvatsku.
15. Na osnovi obavijesti o korištenju prekogranične zdravstvene zaštite nadležno liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe utvrđuje potrebu premještaja osigurane osobe u Republiku Hrvatsku te određuje vrstu prijevoznog sredstva s obzirom na njezino zdravstveno stanje i udaljenost odredišta.
16. Članak 14. stavak 4. Pravilnika propisuje da u slučaju kada osigurana osoba iz stavka 1. koristi zdravstvenu zaštitu u ugovornim državama, a prije dolaska u inozemstvo nije zatražila izdavanje ugovorene potvrde, obvezna je odmah područnu službu odnosno regionalni ured Zavoda, nadležan prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe zatražiti izdavanje ugovorene potvrde. Osim osigurane osobe ugovorenu potvrdu mogu zatražiti inozemni nositelj osiguranja ili inozemna zdravstvena ustanova u kojoj se osigurana osoba liječi.
17. Odredbom članka 14. stavak 6. Pravilnika propisano je da ako za osiguranu osobu iz članka 6. stavak 2. točka 1. Pravilnika, koja je koristila zdravstvenu zaštitu u ugovornim državama nije zatražena ugovorena potvrda o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, Zavod snosi troškove tako korištene zdravstvene zaštite u visini koliko bi iznosili da je ugovorena potvrda pribavljena, a sukladno odredbama međunarodnog ugovora.
18. Nadalje člankom 34. stavak 1. Pravilnika propisano je da će osiguranoj osobi koja u inozemstvu boravi radi privatnog posla, a koja je koristila zdravstvenu zaštitu u ugovornoj državi u opsegu određenom pojedinim međunarodnim ugovorom, Zavod na njen zahtjev, a na osnovi nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Regionalnog ureda, priznati troškove zdravstvene zaštite prema odredbama međunarodnog ugovora.
19. Članak 20. stavak 2. Pravilnika propisuje da se hitnom medicinskom pomoći u smislu ovog Pravilnika ne smatra zdravstvena zaštita koja je bila planirana, odnosno predvidiva kao što su primjerice planirani dijagnostički, odnosno terapijski postupci, operativni zahvati, porođaj i sl., što utvrđuje liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda te je stavkom 3. Istog članka određeno da zdravstvena zaštita korištena u smislu odredbe stavka 2. ovoga članka ne može teretiti sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja.
20. Prema odredbi članka 34. Zakona osiguranim osobama Zavoda u okviru zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava se plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24 EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona.
21. Iz spisa tuženika proizlazi da je tužiteljica tijekom boravka u Republici Srbiji, samoinicijativno obavila ambulantnu obradu tijekom koje je verificirana zloćudna bolest u dva organska sustava, zatim obavila i preoperativnu obradu i zakazala hospitalno liječenje od 27. ožujka 2023. do 4. travnja 2023., te planiranje onkološkog tretmana.
22. Radi potpunog i pravilnog utvrđenja činjeničnog stanja prvostupanjsko je tijelo zatražilo provođenje stručno - medicinskog vještačenja Liječničkog povjerenstva Zavoda, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe Vinkovci, o opravdanosti troškova zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu, koje je donijelo nalaz, mišljenje i ocjenu, KLASA: UP/I 504-03/23-01/24, URBROJ: 338-16-01-23-03 od 8. kolovoza 2023., te utvrdilo da je korištena predmetna zdravstvena zaštita bila medicinski indicirana, ali da se ne radi o hitnim zdravstvenim uslugama. Tužiteljica je najprije u privatnim liječničkim ordinacijama u Republici Srbiji obavila potrebnu dijagnostičku preoperativnu obradu te je potom bila (dogovoreno) hospitalizirana na Institutu Vojvodine radi operativnog zahvata.
23. Na temelju navedenog nalaza, mišljenja i ocjene, te odgovarajućom primjenom prethodno citiranih odredbi Zakona i Pravilnika, kao i Ugovora, doneseno je prvostupanjsko rješenje od 29. kolovoza 2022.
24. Povodom izjavljene žalbe tužiteljice, tuženik je zatražio stručno-medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, na okolnost opravdanosti naknade zdravstvenih usluga pruženih u inozemstvu te je Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda donijelo nalaz, mišljenje i ocjenu, KLASA: UP/II 504-03/23-01/77, URBROJ: 338-01-06-05-24-06 od 12. siječnja 2024., u kojemu je utvrdilo da se kod provedenog liječenja tužiteljice u Republici Srbiji radilo o ambulantnoj obradi tijekom koje je verificirana zloćudna bolest u dva organska sustava, preoperativnoj obradi i zakazanom (a ne neplanski i hitnom) hospitalnom liječenju od 27. ožujka 2023. do 04. travnja 2023., te o planiranju onkološkog tretmana, s time da niti jedan pregled nije učinjen u hitnosti, niti je indicirano daljnje hitno liječenje, niti je zaprimljena u hitnosti na hospitalno liječenje, niti je opće stanje osiguranice bilo takvo da bi onemogućavala povratak u Republiku Hrvatsku u navedenom periodu, dakle nije se radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju, odnosno hitnoj zdravstvenoj zaštiti. Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda iscrpno (i pravilno) citira i analizira sadržaj priložene medicinske dokumentacije.
25. Iz spisu priložene medicinske dokumentacije razvidno je da je tužiteljica, 23. veljače 2023. u „Biotestu - laboratorij za medicinsku biokemiju" (Republika Srbija) učinila testiranje stolice (iako spisu priložena dokumentacija ne ukazuje na preporuke obavljanja iste) te je 27. veljače 2023. u istoj ustanovi obavila i pregled gastroenterologa, nakon čega je obavila i planirane dijagnostičko terapijske postupke, prijeoperacijski pregled te u konačnici i hospitalizaciju u Institutu za onkologiju Vojvodine (Republika Srbija). Činjenica planiranja zahvata proizlazi upravo iz sadržaja sestrinskog otpusnog (postoperativnog) pisma od 4. travnja 2023.
26. Valja naglasiti da Ugovor pojam hitnosti u pružanju zdravstvene zaštite definira kao nužnu, hitnu odnosno onu koju je potrebno bez odgađanja započeti.
27. Iz spisu priložene dokumentacije ne proizlazi da je tužiteljica, nakon provedene operacije, zatražila pomoć u prijevozu u Republiku Hrvatsku u smislu odredbe članka 19. stavka 6. i 7. Pravilnika.
28. Kao što je već navedeno, imajući u vidu navode tužbe iz kojih je razvidno da su u konkretnom slučaju između stranaka prvenstveno sporne činjenice medicinske naravi sud je, s ciljem potpunog i pravilnog utvrđivanja činjeničnog stanja, usvojio dokazni prijedlog tužiteljice te je odredio izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem po navedenom stalnom sudskom vještaku.
29.1. U dostavljenom nalazu i mišljenju od 26. ožujka 2025. stalni sudski vještak, između ostalog, citira učinjene pretrage kao i cjelokupnu anamnezu i dinamiku liječenja tužiteljice.
29.2. Sudski vještak navodi da neposredni pregled tužiteljice, sukladno uputi suda o samostalnoj procjeni potrebe pregleda, nije smatrao nužnim jer je relevantne medicinske činjenice moguće utvrditi iz medicinske dokumentacije. Sud ocjenjuje pravilnim zaključak sudskog vještaka jer zadatak nije bio utvrditi sadašnje zdravstveno stanje tužiteljice, već hitnost učinjenih zahvata u inozemstvu u trenutku njihovog poduzimanja.
29.3. Zaključno u mišljenju sudski vještak navodi da je tužiteljica u inozemstvu u navedenom razdoblju obavila niz pregleda a koji su započeli testiranjem stolice na parazite, mikološki, okultno krvarenje i drugim pretragama, 23. veljače 2023., te su nastavljeni pregledom interniste gastroenterologa 27. veljače 2023. u kojem se navodi „prije dvadesetak dana se požalila na grčeve i bolove u gornjem dijelu trbuha uz pojavu crne stolice. Ima mučninu, negira povraćanje. Posljednja dva dana stolica smeđe boje ali neregulirana. Prije nekoliko godina imala je čir na dvanaestercu…itd". Test na okultno krvarenje pozitivan, KKS: b.o.,feritin b.o. Status: dobrog općeg stanja, anikterična, afebrilna, kardijalno kompenzirana, trbuh u ravnini grudnog koša, bezbolan, trome peristaltike". Predlažem uraditi USG abdomena, gastroskopiju i kolonoskopiju u analgosedaciji.
29.4. U daljnjem tijeku, tužiteljica je učinila kolonoskopiju s uzimanjem biopsija, ezofagogastroduodenoskopiju, mamografiju, UZV dojki i MSCT abdomena i zdjelice, biopsiju tumorske promjene u lijevoj dojci s PHDom i utvrđivanjem receptora, pregled kirurga, anesteziologa,kardiologa, te su na temelju provedene obrade utvrđene slijedeće (za izradu nalaza i mišljenja bitne) dijagnoze: Neoplasma malignum coli sigmoidis (adenocarcinoma intestini coli), Gastritis chronica partim erosiva, Npl mammae l.sin.susp. BIRADS 5 sine PH verificatio. Nadalje, tužiteljica je operirana 28. ožujka 2023. te su učinjeni sljedeći zahvati: Tumorectomia mammae l.sin, Laparotomia mediana media et inferior, Resectio sigmae cum cola-recto TI anasthomosis, Drainage spatii paracolici I.sin.
29.5. Po prispijeću PHD nalaza uzetih na operaciji, završne dijagnoze su:
Adenocarci noma sigmae pT2, Calobullare pTa GI uminal A. Kao ishod operacije navedeno je da „resecirani dio sigme ukazuje da se radi o srednje diferenciranom adenokarcinomu koji infiltrira mišićni sloj zida crijeva uz prisutnu vaskularnu bez perineuralne invazije, od pregledanih 17 l.čv. 2 su pozitivna u smislu maligniteta. U dojci se radilo o lobularnom karcinomu pT2, bez limfovaskularne sa perineuralnom invazijom, koža nije invadirana tumorom, tumorske stanice su na manje od 1 mmk od resekcijskog ruba, zaštitni rub je bez displazije i maligniteta Ki67 3%".
29.6. Poslijeoperativno tužiteljica je pregledana od kirurga, predložena je sustavna terapija capecitabinom u reduciranim dozama od 25% te je od komisije za tumore dojke zatraženo mišljenje, te je s njihove strane preporučena hormonalna terapija Nolvadex. Dodatno su još 13. svibnja 2023. učinjeni laboratoriijski nalazi i UTZ obje aksilarne regije 16. svibnja 2023. (sve u Republici Srbiji).
29.7. Sudski vještak zaključno je mišljenja da se tužiteljica zbog tegoba, koje su započele 20-tak dana ranije, obratila internisti gastroenterologu u inozemstvu 27. veljače 2023. te je kompletnu obradu kao i operativno liječenje obavila u inozemstvu. "Sve navedeno se nikako ne može smatrati pružanjem hitne zdravstvene zaštite u ciju otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje, budući da je tužiteljica bila po navodu interniste „u općem dobrom stanju, anikterična…" te nije po navedenom pregledu odmah, žurno upućena na hospitalizaciju i operirana „u hitnoći", već je svu obradu obavila ambulantno u inozemstvu te je operirana isto tako u inozemstvu tek 28. ožujka 2023. i otpuštena 04. travnja 2023. Iz priložene dokumentacija razvidno je da nijedan pregled nije učinjen u hitnoći, nema hitne hospitalizacije, nema hitne operacije, a iz samog opisa stanja tužiteljice nema stanja koje bi imenovanu onemogućilo vratiti se u Republiku Hrvatsku. Kompletnu učinjenu obradu, operaciju, kontrolne preglede, tužiteljica je mogla i morala učiniti u Republici Hrvatskoj. Zaključno sudski vještak navodi da se kod tužiteljice u razdoblju od 23. veljače 2023. do 16. svibnja 2023. nije radilo o pružanju hitne zdravstvene zaštite u cilju otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje.
30. Navedeni nalaz i mišljenje dostavljen je strankama na očitovanje, te je tuženik 2. svibnja 2025. dostavio podnesak u kojemu je naveo da nema primjedbi na nalaz i mišljenje sudskog vještaka, kako to u priloženom očitovanju navodi i Liječničko povjerenstvo Direkcije od 24. travnja 2025.
31.1. Na navedenoj raspravi održanoj u ovome sporu 20. svibnja 2025., nakon dostave nalaza i mišljenja sudskog vještaka strankama u postupku, stalni sudski vještak izložio je svoj nalaz i mišljenje, navodeći da u cijelosti ostaje kod dostavljenog pisanog nalaza i mišljenja (od 26. ožujka 2025.), te je odgovorio na pitanja i primjedbe tužiteljice.
31.2. Na upit opunomoćenika tužiteljice sudski vještak naveo je da ima dugogodišnje stručno znanje o procjeni hitnosti kod internističko onkološkog liječenja da je također i autor brojnih radova kao i časopisa o hitnim stanjima u onkologiji te je stoga procijeno da neposredni pregled tužiteljice nije bio potreban radi izrade nalaza i mišljenja. U odnosu na predmet vještačenja sudski vještak naveo je da iz medicinske dokumentacije ne proizlazi da je bilo koji pregled obavljen kao hitan odnosno u hitnom traktu bilo koje bolnice, te da je tužiteljica eventualno mogla kao hitan pregled u bilo kojoj specijaliziranoj zdravstvenoj ustanovi u Republici Hrvatskoj obaviti onaj prvi pregled kada je, prema vlastitim navodima, osjećala tegobe odnosno bol u trbuhu, pri čemu sudski vještak ne može iz spisa predmeta zaključiti da li se u tom trenutku tužiteljica nalazila na području Republike Hrvatske.
31.3. Opunomoćenik tužiteljice iznio je primjedbu na nalaz i mišljenje vještaka u smislu da tužiteljica nije bila saslušana radi utvrđenja relevantnih okolnosti liječenja niti pregledana od strane sudskog vještaka, te sudski vještak navodi da pregled odnosno razgovor s tužiteljicom nije bio potreban radi utvrđenja relevantnih činjenica koje su potpuno razvidne iz priložene medicinske dokumentacije te je tužiteljica nedvojbeno trebala (morala) zatražiti liječenje u Republici Hrvatskoj, za što je za postavljenu dijagnozu imala dovoljno vremena. Sudski vještak specificira što su hitna stanja u onkološkom liječenju i naglašava da se kod tužiteljice nije radilo o situacijama gdje bi život bio neposredno ugrožen te bi bilo nužno hitno liječenje.
32. Nalaz i mišljenje stalnog sudskog vještaka koji je proveo sudsko vještačenje tužiteljice, a u kojem je ocijenjena sva priložena medicinska dokumentacija kao i vještačenja nadležnih tijela iz upravnog postupka, ovaj sud smatra valjanim, stručnim i potpuno obrazloženim u pogledu odlučnih medicinskih činjenica potrebnih za donošenje odluke u predmetnom upravnom sporu. Pri tome je vještak tijekom rasprave na jasan, argumentiran i nedvosmislen način otklonio iznesene prigovore tužiteljice na prethodno dostavljeni pisani nalaz i mišljenje.
33. Sud u cijelosti prihvaća provedeno vještačenje po stalnom sudskom vještaku, kao načinjeno u skladu s pravilima struke, budući je isto jasno kako u pogledu medicinske dokumentacije koja je bila predmet vještačenja, tako i po pitanju utvrđenih dijagnoza na strani tužiteljice kao i provedenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka, te u decidiranom i obrazloženom utvrđenju da se nije radilo o hitnoj zdravstvenoj zaštiti zatraženoj u inozemstvu.
34. U tom smislu valja ponoviti da odredba članka 34. Zakona decidirano propisuje da se osiguranim osobama ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način koji nije propisan međunarodnim ugovorom, a što propisuje i odredba članka 5. stavka 2. Pravilnika kojom je propisano da troškovi zdravstvene zaštite korištene u ugovornim državama terete sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja samo ako je ta zdravstvena zaštita korištena u skladu s odredbama pojedinog međunarodnog ugovora, Zakona i ovoga Pravilnika.
35. Dakle, na temelju utvrđenih medicinskih činjenica sud zaključuje da se u citiranom razdoblju kod tužiteljice nije radilo o hitnoj zdravstvenoj zaštiti u smislu odredbi članka 5. stavak 2. i članka 20. stavak 2. Pravilnika, odnosno članka 34. Zakona kao i Ugovora, odnosno nije se radilo o pružanju dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe, te da zdravstvena zaštita nije korištena u skladu s istim i stoga nije opravdana naknada troškova liječenja osigurane osobe u Republici Srbiji.
36. Sud ne nalazi da je izlaganje tužiteljice, u ovom upravnom sporu dovelo u sumnju cjelovito, detaljno i uvjerljivo iznesen nalaz i mišljenje sudskog vještaka. Vještak je u cijelosti odgovorio na postavljenu zadaću vještačenja, a dao je jasne, uvjerljive te argumentirane razloge o razlozima donesene ocjene, kao i o razlozima zbog kojih neposredni pregled tužiteljice nije bio potreban.
37. S obzirom da je sudsko vještačenje tužiteljice u potpunosti suglasno s provedenim vještačenjem Liječničkog povjerenstva Direkcije iz upravnog postupka, a koje je, između ostaloga, poslužilo kao činjenična podloga za donošenje osporavanog akta, to ovaj sud nema osnove zaključiti da je osporavano rješenje nezakonito kako to tvrdi tužiteljica, uzimajući u obzir i činjenice utvrđene u ovome upravnom sporu.
38. Također sud ne nalazi da su u provedenom upravnom postupku (kao ni sadržaju osporavanog rješenja) počinjene povrede upravnog postupka, sukladno odredbama Zakona o općem upravnom postupku ("Narodne novine" broj 47/09 i 110/21), niti da bi osporavano rješenje bilo arbitrarno ili nedostatno obrazloženo.
39. Slijedom navedenoga, osporavano rješenje tuženika (kao i prvostupanjsko rješenje) ocjenjuje se zakonitim, te je valjalo odlučiti kao u toč. I. i toč. II. izreke presude, primjenom odredbe članka 116. stavak 1. ZUS-a.
40. U odnosu na troškove spora odlučeno je primjenom odredbe članka 147. stavak 1. ZUS-a kojom je propisano da stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora, ako zakonom nije drugačije propisano. Budući da je tužiteljica u ovom upravnom sporu zatražila troškove upravnog spora te cijeneći da je ista u cijelosti izgubila spor, to je odlučeno kao u toč. III. izreke presude.
U Osijeku 20. lipnja 2025.
Sutkinja
Blanka Sajter
Uputa o pravnom lijeku:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovoga suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 126. stavak 6. ZUS-a).
DNA:
1. Tužiteljici po opun.
2. Tuženiku
