REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U OSIJEKU
Osijek, Trg A. Starčevića 7/II
Poslovni broj: Us I-826/2024-11
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Osijeku, po sutkinji Blanki Sajter, uz sudjelovanje zapisničarke Anice Žigmundić, u upravnom sporu tužitelja GŠ iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Margaretska 3, Zagreb, OIB: 02958272670, kojeg zastupa službena osoba PŠ, radi priznavanja prava na naknadu troškova prijevoza, 20. lipnja 2025.,
p r e s u d i o j e
I. Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-08/24-01/91, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od 6. svibnja 2024.
II. Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe Virovitica, KLASA: UP/I-502-08/23-01/318, URBROJ: 338-10-02-24-04 od 25. siječnja 2024.
Obrazloženje
1. Osporavanim rješenjem tuženika, KLASA: UP/II-502-08/24-01/91, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od 6. svibnja 2024., odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, Područne službe [adresa] KLASA: UP/I-502-08/23-01/318, URBROJ: 338-10-02-24- 04 od 25. siječnja 2024. Navedenim prvostupanjskim rješenjem odbijen je zahtjev tužitelja za naknadu troškova prijevoza uz pratnju, izvršenog 15. prosinca 2022., 18. siječnja 2023. - 24. siječnja 2023., 30. siječnja 2023., 06. veljače 2023., 11. veljače 2023., 13. veljače 2023., 20. veljače 2023., 27. veljače 2023., 06. ožujka 2023., 13. ožujka 2023., 20. ožujka 2023., 27. ožujka 2023., 03. travnja 2023., 17. travnja 2023., 08. svibnja 2023. – 13. svibnja 2023., 22. svibnja 2023., 19. lipnja 2023., 07. kolovoza
– 22. kolovoza 2023., 28. kolovoza 2023., 18. rujna 2023., 02. listopada 2023., 09. listopada 2023. i 16. listopada 2023., na relaciji [adresa], radi ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u KBC Zagreb, Klinika za unutarnje bolesti, Kišpatićeva 12.
2. Tužitelj u tužbi, u bitnome, navodi da osporavano rješenje nije zakonito te da je doneseno na temelju pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja te pogrešne primjene materijalnog prava. Smatra da mu pripada pravo na naknadu troška prijevoza nastalog na relaciji Suhopolje – Zagreb – Suhopolje, radi korištenja zdravstvene zaštite u KBC- u Zagreb, unatoč tome što mu je liječnica obiteljske medicine napisala uputnicu za liječenje u KBC-u Osijek, radi liječenja bolesti Multipli mijelom IgD lambda (t (4;14); R- IS-II), odnosno radi transplantacije perifernih matičnih stanica. Navodi tijek predmetnog liječenja i činjenicu da je hrvatski branitelj dragovoljac. Smatra da ostvaruje pravo na naknadu troškova, te navodi primjere trećih osoba s prebivalištem u blizini [adresa] koji su ostvarili pravo na naknadu troškova putovanja radi liječenja u KBC Zagreb. S obzirom na navedeno, predlaže da sud poništi osporavano rješenje tuženika kao i prvostupanjsko rješenje.
3. Tuženik u odgovoru na tužbu navodi kako tužba nije osnovana iz razloga navedenih u obrazloženju pobijanoga rješenja, ponavlja navode iz obrazloženja istog, te ponovo citira mjerodavne odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje i Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, koje će su naknadno iznijeti, te iznosi cjelokupni historijat odlučivanja u ovoj upravnoj stvari. Ističe da tužitelju opravdano nisu izdani putni nalozi radi korištenja zdravstvene zaštite u daljoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi iz razloga što je ocjenjeno da se korištena predmetna zdravstvena zaštita mogla na adekvatan način provesti u KBC u Osijek kao bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi mjestu tužiteljeva prebivališta. Predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.
4. Tužitelj je 18. srpnja 2024. dostavio sudu podnesak u kojemu je ponovio tužbene navode i zatražio održavanje rasprave u ovome sporu.
5. Tuženik je 7. studenog 2024. dostavio očitovanje u kojemu je ponovio navode iz odgovora na tužbu i istaknuo da se o svakom zahtjevu na naknadu odlučuje individualnom procjenom osnovanosti razloga za liječenje u određenoj zdravstvenoj ustanovi.
6. Kako je u ovome sporu osim primjene materijalnog prava, sporno i utvrđenje odlučnih činjenica, to je sud održao raspravu 20. svibnja 2025. u nazočnosti tužitelja i službene osobe tuženika. Sud je raspravu zakazao primjenom odredbe članka 6. stavak 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine" broj 36/24 – dalje: ZUS) koji propisuje da će prije donošenja presude sud svakoj stranci dati mogućnost izjasniti se o zahtjevima i navodima drugih stranaka te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora.
7. Na navedenoj raspravi tužitelj je pojasnio razloge odluke da liječenje obavi u KBC Zagreb, koji razlozi su organizacijske naravi.
8. Tijekom upravnog spora sud je izvršio uvid u predmetni spis, spis tuženika i isprave koje su priložene u taj spis te je na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, sukladno odredbi članka 114. stavka 3. ZUS-a utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.
9. Iz podataka spisa proizlazi da je tužitelj 19. listopada 2023. podnio zahtjev radi priznavanja prava naknade troška prijevoza nastalog radi korištenja zdravstvene zaštite u KBC- u Zagreb, pri čemu je nesporno da je liječnica obiteljske medicine, dr. ŠŠ, tužitelju napisala uputnicu za liječenje u KBC-u Osijek, kao najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi.
10. Relevantno pravo u ovome sporu predstavljaju Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 80/13., 137/13., 98/19., 33/23. - dalje Zakon), Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" br. 49/14., 51/14., 123/16., 11/15., 17/15., 129/17., 9/21., 90/22., 147/22., 156/22., 73/23., 76/23. - dalje Pravilnik) i Pravilnik o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj: 8/15., 17/15., 41/15, 104/17., 34/18. i 63/22.).
11. Odredba članka 62. stavak 1. Zakona propisuje da osigurana osoba radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na naknadu za troškove prijevoza pod uvjetom da je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta te da ne ispunjava uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza propisane pravilnikom ministra nadležnog za zdravstvo iz članka 19. stavka 2. točke 18. ovoga Zakona i utvrđene općim aktom Zavoda; stavak 2. navedene odredbe propisuje da osigurana osoba iz stavka 1. ovoga članka ima pravo na naknadu za troškove prijevoza ako je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog doktora privatne prakse ili ugovornom isporučitelju pomagala u mjesto koje je udaljeno 50 i više kilometara od mjesta njezina prebivališta, odnosno boravišta jer odgovarajuću zdravstvenu zaštitu, sukladno svom zdravstvenom stanju ne može ostvariti u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog doktora privatne prakse s ugovorenom djelatnošću za tu vrstu zdravstvene zaštite ili kod bližeg ugovornog isporučitelja pomagala; prema stavku 6. navedene odredbe osigurana osoba koja zdravstvenu zaštitu želi koristiti u drugoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog doktora privatne prakse ili kod drugog ugovornog isporučitelja pomagala na području Republike Hrvatske, a ne tamo gdje je upućena ima pravo ostvariti tu zdravstvenu zaštitu na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja, ali bez prava na naknadu za troškove prijevoza i prava na sanitetski prijevoz.
12. Nadalje, odredba članka 64. Zakona propisuje da pravo na naknadu za troškove prijevoza ima i jedna osoba određena za pratitelja osigurane osobe iz članka 62. ovoga Zakona pod uvjetom da je izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite utvrdio potrebu pratnje te da osigurana osoba kojoj je određen pratitelj ne ispunjava uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza propisane pravilnikom ministra nadležnog za zdravstvo iz članka 19. stavka 2. točke 18. ovoga Zakona i utvrđene općim aktom Zavoda (stavak 1.); Smatra se da je djeci do 18. godine života, kao i osiguranim osobama iz članka 12. stavaka 2. i 3. ovoga Zakona potrebna pratnja neovisno o tome ispunjavaju li uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza (stavak 2.).
13. Odredba članka 65. stavak 1. Zakona propisuje da se pod naknadom za troškove prijevoza iz članka 62. ovoga Zakona podrazumijeva naknada za troškove prijevoza javnim prijevoznim sredstvima po najnižoj cijeni i prema najkraćoj relaciji prema službenom daljinomjeru javnog prijevoznika; stavkom 2. navedene odredbe propisano je da se iznimno od stavka 1. ovoga članka, osiguranoj osobi zbog njezina zdravstvenog stanja, prema prethodnom odobrenju liječničkog povjerenstva Zavoda, a na prijedlog izabranog doktora može odobriti korištenje skupljeg javnog prijevoznog sredstva (spavaća kola u vlaku, zrakoplov).
14. Sadržajno istovjetno propisano je i odredbama Pravilnika, citiranim u obrazloženju osporavanog rješenja, koje odredbe je tuženik (kao i prvostupanjsko tijelo) pravilno primijenio i tumačio.
15. Odredbom članka 63. stavak 3. Pravilnika propisano je da osigurana osoba koja koristi zdravstvenu zaštitu kod drugog ugovornog subjekta Zavoda, a ne naznačenog na putnom nalogu, kao i u slučaju kada unatoč izdanom putnom nalogu nisu ispunjeni uvjeti iz članka 62. stavaka 1. i 4. ovoga Pravilnika, nema pravo na naknadu troškova prijevoza.
16. Iz spisa tuženika proizlazi da je prvostupanjsko tijelo zatražilo provođenje stručno - medicinskog vještačenja liječničkog povjerenstva Zavoda, Regionalnog ureda u Osijeku, o opravdanosti naknade troška prijevoza radi korištenja predmetne zdravstvene zaštite, a koje je nadležno tijelo vještačenja Zavoda svojim nalazom, mišljenjem i ocjenom, KLASA: UP-I-502-08/23- 01/318, URBROJ: 338-14-47-24-03 od 29. prosinca 2023. utvrdilo da je korištena predmetna zdravstvena zaštita bila medicinski indicirana, ali da se ista mogla obaviti u KBC u Osijek kao bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi mjesta tužiteljeva prebivališta.
17. Na temelju navedenog nalaza, mišljenja i ocjene, te odgovarajućom primjenom prethodno citiranih odredbi Zakona i Pravilnika, doneseno je prvostupanjsko rješenje od 25. siječnja 2024.
18. Povodom izjavljene žalbe tužitelja, tuženik je primjenom odredbe članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, zatražio stručno-medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, na okolnost opravdanosti naknade putnog troška.
19. Navedeno tijelo vještačenja Direkcije Zavoda nakon razmatranja priložene medicinske dokumentacije svojim je nalazom, mišljenjem i ocjenom, KLASA: UP/II- 502-08/24 -01/91, URBROJ: 338-01-10-04-24-03 od 6. svibnja 2024. utvrdilo da nisu ispunjeni uvjeti za naknadom putnog troška s pratnjom nastalog radi korištenja zdravstvene zaštite u Zavodu za hematologiju KBC-a Zagreb jer se cjelokupna zdravstvena zaštita (pregledi, obrada hematologa, liječenje) mogla obaviti u Zavodu za hematologiju KBC-a Osijek kao bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi mjesta prebivališta tužitelja.
20. Slijedom navedenoga, sud zaključuje da u odnosu na tužitelja doista nisu ispunjeni uvjeti za naknadom troškova putovanja na relaciji Suhopolje – Zagreb – Suhopolje, u prethodno specificiranim datumima putovanja, radi opisanog liječenja, obzirom da spisu tuženika nije priložena preporuka specijaliste iz bliže ugovorne zdravstvene ustanove (nesporno KBC Osijek) o upućivanju na liječenje u drugu (udaljeniju) ugovornu zdravstvenu ustanovu, koju tužitelj nije niti zatražio, pri čemu je tužitelj i od strane liječnice obiteljske medicine bio upozoren na posljedice odluke o liječenju u KBC Zagreb u smislu mogućnosti naknade troškova putovanja uz pratnju radi liječenja.
21. Dakle, tužitelj je samostalno odlučio ne provoditi dostupno liječenje u KBC- a Osijek kao bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi mjesta prebivališta tužitelja, te prema odredbi članka 62. stavak 6. Zakona kao i članka 63. stavak 3. Pravilnika ne ostvaruje pravo na naknadu predmetnog troška.
22. U tom smislu nisu osnovani tužbeni navodi o različitoj praksi tuženika u smislu odobravanja naknade putnih troškova različitim osiguranicima, jer kao što proizlazi i iz citiranih odredbi Zakona i Pravilnika, kod svakog osiguranika odluka ovisi o procjeni težine bolesti, pokretljivosti osiguranika, dostupnosti određene (individualizirane) zdravstvene zaštite u određenoj ustanovi i drugim (Zakonom, odnosno Pravilnikom) zadanim kriterijima procjene.
23. Kako, dakle, tužitelj u tužbi ne iznosi pravno ili činjenično relevantne prigovore koji bi utjecali na drugačije rješenje ove upravne stvari, a sud ne nalazi nezakonitosti u osporavanom rješenju tuženika i prvostupanjskog tijela, odnosno provedenom upravnom postupku, sud smatra da donošenjem pobijanih rješenja nije došlo do povrede prava tužitelja, kao niti do povrede zakona na štetu tužitelja, pa je primjenom odredbe članka 116. stavak 1. ZUS-a tužbeni zahtjev odbijen kao neosnovan i odlučeno je kao u toč. I. i toč. II. izreke ove presude.
U Osijeku 20. lipnja 2025.
Sutkinja
Blanka Sajter
Uputa o pravnom lijeku:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovoga suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 126. stavak 6. ZUS-a).
DNA:
1. Tužitelju
2. Tuženiku
