Poslovni broj: Us I-2272/2024-6

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U SPLITU

Split, Put Supavla 1

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Splitu, po sucu Sandri Ćoraš Gega, uz sudjelovanje sudske zapisničarke Marijane Jurić, u upravnom sporu tužitelja: IR iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika: Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, kojeg zastupa opunomoćenica MR, diplomirana pravnica i zaposlenica, temeljem generalne punomoći položene kod Upravnog suda u Splitu, radi priznavanja prava na naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite, nakon javne rasprave zaključene dana 23. svibnja 2025. u prisutnosti tužitelja i opunomoćenice tuženika, dana 9. lipnja 2025.,

p r e s u d i o  j e

Poništava se rješenje tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-02/24-04/182, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od dana 19. kolovoza 2024. i predmet vraća tuženiku na ponovni postupak.

Obrazloženje

1. U tužbi podnesenoj protiv rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-02/24-04/182, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od dana 19. kolovoza 2024. tužitelj je, u opsežnim navodima, u bitnom, naveo da je potrebno službeno zatražiti očitovanje od oftalmologije OB [adresa] i Poliklinike Lux u Benkovcu i zatražiti očitovanje od Poliklinike Knezović za oftalmologiju u kojoj mu je izvršen operativni zahvat katarakte i presliku liječničkog kartona od Ordinacije opće medicine. Tužitelju da su osporenim odlukama povrijeđena ljudska prava i prava zajamčena člancima 3., 5., 19., 29. i 59. Ustava RH. Glavni i osnovni zahtjev osiguranika tužitelja je pravo na operativno liječenje vjeđa desnog oka s potencijalnom komplikacijom operacije zbog traume glave tužitelja, kojem su operaciju vjeđe dva puta neuspješno radili u OB Zadar. Nije istina da Zdravstvene usluge u navedenom slučaju nisu u domeni hitne intervencije i da se nije radilo o uklanjanju stanja neposredne životne ugroženosti, jer da u OB Zadar nije izliječena napredovala katarakta. Nije istina da su se zdravstvene usluge: pregled oftalmologa i PHACO operacija mogle obaviti u nekoj od ugovornih zdravstvenih ustanova. Tuženik da zanemaruje činjenicu da izbor leće nije odluka pacijenta već oftalmologa, a da HZZO ugovornim zdravstvenim ustanovama bez obzira na preporuku i pregled oftalmologa pokriva samo ugradnju leće koje daju dobar vid na daljinu, a za blizinu da pacijentu trebaju naočale, jer ne pokriva ugradnju leće koje omogućava oštar vid na različitim udaljenostima. U konkretnom da se radilo o operaciji vjeđe i katarakte desnog oka s potencijalnom komplikacijom operacije zbog tužiteljeve traume glave, a koji da je bezuspješno u dva navrata operiran i pola godine liječen u OB Zadar. Tužitelju da su **.**.2023. RR oftalmolog OB Zadar i vlasnik Poliklinike Lacrima usmeno rekao da mu nitko neće operirati kataraktu desnog oka s ozljedom traume i da to neće i ne smije pisati u nalaz jer je tužitelj izgubio desno oko i da mora hitno tražiti privatne klinike. Nakon 6. srpnja 2023. da je potražio liječenje, savjet i mišljenje kod ugovorne zdravstvene ustanove Poliklinike Lux u Benkovcu. Međutim, da su mu oni usmeno odgovorili da je njihovo mišljenje i savjet da hitno tražiti neku drugu kliniku jer da mu je izgubljeno desno oko na koje da vidi samo 5% i na kojem je jako tanka i oštećena rožnica i zamućena leća, a koja da je sigurno okoštala i da je tu operacija rizična i da je velika vjerojatnost da bi rožnica prsnula i da to neće nitko htjeti operirati pa da će ona pokušati moliti jednog oftalmologa, ali da ne zna hoće li on to htjeti. Sukladno prethodnom, da su javnopravna tijela obveznoga zdravstvenog osiguranja, na štetu osiguranika tužitelja, propustila potpuno utvrditi činjenice odlučne za rješavanje zahtjeva upravne stvari cjelovitom primjenom odredbi članka 8. i članka 47. stavka 1. ZUP-a te ocijeniti raspoloživi dokazni materijal u skladu s odredbom članka 9. ZUP-a, što da je dovelo i do pogrešne primjene mjerodavnih materijalnih odredbi. Slijedom navedenog predložio je da se poništi osporeno rješenje tuženika kao i prvostupanjsko upravno rješenje.

2. Na ročištu održanom kod ovog Suda dana 23. svibnja 2025. tužitelj je naveo da izlaže i predlaže kao u tužbi te u podnesku koji je u taj čas uložio u spis.

3. Tuženik je u odgovoru na tužbu, citirajući relevantne zakonske i podzakonske propise te iznoseći utvrđeno činjenično stanje, u cijelosti ponovio navode osporenog rješenja i predložio da sud donese presudu kojom se odbija tužbeni zahtjev tužitelja.

4. Opunomoćenica tuženika je na ročištu održanom kod ovog Suda dana 23. svibnja 2025. navela da ostaje pri navodima iz odgovora na tužbu i obrazloženja osporenog rješenja te da predlaže zaključivanje raspravljanja i odbijanje tužbenog zahtjeva.

5. Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-02/24-04/182, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od dana 19. kolovoza 2024. odbijena je žalba tužiteljice i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe [adresa] KLASA: UP/I-402-06/24-01/34, URBROJ: 338-13-02-24-4 od dana 16. svibnja 2024., a kojim rješenjem je odbijen zahtjev IR, ovdje tužitelja, za priznavanjem prava na naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite- specijalistički oftalmološki pregled i PHACO operaciju katarakte, sve obavljeno na dane 5. rujna 2023. i 3. listopada 2023. u Poliklinici Knezović za oftalmologiju, u ukupnom iznosu od 1.770.00 EUR-a, na teret sredstava Zavoda.

6. Sud je izveo dokaze pregledom i čitanjem cjelokupne dokumentacije koja se nalazi u spisu kojeg je dostavilo tuženo tijelo u kojem je doneseno osporeno rješenje te u spisu upravnog spora.

7. U sporu je zakazana rasprava da bi se strankama, sukladno članku 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ br. 36/24, dalje: ZUS-a), dala mogućnost očitovanja o činjenicama i pravnim pitanjima odlučnim za rješenje ove upravne stvari.

8. Temeljem provedenih dokaza tijekom upravnog postupka kao i tijekom ovog spora, nakon održane usmene i javne rasprave, te nakon razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja sukladno odredbi članka 114. stavka 3. ZUS-a, kao i savjesnom ocjenom svakog dokaza posebno i svih dokaza zajedno, Sud je ocijenio da je tužbeni zahtjev tužitelja osnovan.

9. Predmet spora je, u smislu odredbe čl. 3. ZUS-a, ocjena zakonitosti osporavanog rješenja tuženika.

10. Odredbom čl. 18. st. 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23, dalje: Zakon) propisano je da osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1 točaka 1 do 5. ovog članka mogu. na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima |e Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni Zakonom i općima aktima Zavoda.

11. Shodno odredbi čl. 14. st. 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“, br. 49/14, 51/14, 11/15, 17/15, 123/16, 129/17, 9/21, 90/22, 14/22, 156/22, 73/23 i 76/23, dalje: Pravilnik) osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.

12. Prema odredbi čl. 25. st. 1. Pravilnika osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje.

13. Sukladno odredbi čl. 31. st. 1. Pravilnika specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se sastoji od konzilijarne zdravstvene zaštite i specijalističke zdravstvene zaštite osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravišta, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

14. Člankom 39. st. 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba specijalističko- konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz članka 31. stavka 2. i 3. Pravilnika te bolničku zdravstvenu zaštitu iz članka 33. stavka 2. Pravilnika ostvaruje na osnovi izdane uputnice, a samo iznimno u slučajevima pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 25. Pravilnika bez uputnice.

15. Odredbom čl. 87. st. 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja, odnosno kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala te dentalnog pomagala/naprave, odnosno lijeka. Stavkom 2. istog članka propisano je da, iznimno od stavka 1. istog članka Pravilnika, osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova, ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

16. Uvidom u spis tuženog tijela KLASA: UP/II-502-02/24-04/182 utvrđeno je: da se žalitelj dana 6. veljače 2024. obratio nadležnom prvostupanjskom tijelu Zavoda te podnio pisani zahtjev kojim je zatražio priznavanje prava na naknadu troška učinjene zdravstveni usluge: specijalistički oftalmološki pregled od dana 5. rujna 2023. i PHACO operacija katarakte od dana 3. listopada 2023. sve obavljeno u Poliklinici Knezović za oftalmologiju, u ukupnom iznosu od 1.770.00 EUR-a, na teret sredstava Zavoda; da je tužitelj uz zahtjev priložio medicinsku dokumentaciju te račune br. 2963/01/1 od dana 5. rujna 2023. na iznos od 70,00 EUR-a, račun br. 3249/01/1 od dana 3. listopada 2023. na iznos od 1.060,00 EUR-a te račun br. 3250/01/1 od dana 3. listopada 2023. na iznos od 640,00 EUR-a; da je prvostupanjsko tijelo zatražilo provođenje stručno-medicinskog vještačenja nadležnog liječničkog povjerenstva Regionalnog ureda Split, Područne službe Zadar koje je svojim nalazom, mišljenjem i ocjenom, KLASA: UP/l-402-06/24-01/34 od dana 16. travnja 2024. ocijenilo da u predmetnom slučaju nije opravdan povrat troška učinjene zdravstvene usluge budući se nije radilo o hitnom slučaju; da je temeljem navedenog doneseno prvostupanjsko upravno rješenje; da je povodom žalbe tužitelja pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, KLASA: UP/II-502-02/24-04/182, URBROJ: 338-1-10-04-24-03 od dana 12. kolovoza 2024. kojim je utvrđeno da se radi o usluzi iz obveznog zdravstvenog osiguranja glede specijalističkog oftalmološkog pregleda i PHACO operacije katarakte. Ugradnja IOL Eyhance da je nadstandard koji nije usluga obveznog zdravstvenog osiguranja. Zdravstvene usluge u navedenom slučaju da nisu u domeni hitne intervencije i da se nije radilo o uklanjanju stanja neposredne životne ugroženosti. Zdravstvene usluge: pregled oftalmologa i PHACO operacija da su se mogle obaviti u nekoj od ugovornih zdravstvenih ustanova. Slijedom navedenog da nisu ispunjeni uvjeti na naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga specijalističkog oftalmološkog pregleda obavljenog dana 5. rujna 2023. i operacije PHACO i IOL dana 3. listopada 2023. obavljenih u privatnoj zdravstvenoj ustanovi Poliklinika Knezović za oftalmologiju.

17. Dakle, tuženik ističe da su se zdravstvene usluge: pregled oftalmologa i PHACO operacija mogle obaviti u nekoj od ugovornih zdravstvenih ustanova u Republici Hrvatskoj.

18. Međutim, tužitelj tijekom postupka uporno ističe da tuženik zanemaruje činjenicu da izbor leće nije odluka pacijenta već oftalmologa, a da HZZO ugovornim zdravstvenim ustanovama bez obzira na preporuku i pregled oftalmologa pokriva samo ugradnju leće koje daju dobar vid na daljinu, a za blizinu da pacijentu trebaju naočale, jer ne pokriva ugradnju leće koje omogućava oštar vid na različitim udaljenostima. U konkretnom da se kod njega radilo o operaciji vjeđe i katarakte desnog oka s potencijalnom komplikacijom operacije zbog traume glave te da je bezuspješno u dva navrata operiran i pola godine liječen u OB Zadar. Tužitelju da je **.**.2023. RR oftalmolog OB Zadar i vlasnik Poliklinike Lacrima usmeno rekao da mu nitko neće operirati kataraktu desnog oka s traumom glave i da to neće i ne smije pisati u nalaz jer je tužitelj izgubio desno oko i da mora hitno tražiti privatne klinike. Nakon 6. srpnja 2023. da je potražio liječenje, savjet i mišljenje kod ugovorne zdravstvene ustanove Poliklinike Lux u Benkovcu, a da su mu oni usmeno odgovorili da je njihovo mišljenje i savjet da hitno tražiti neku drugu kliniku jer da mu je izgubljeno desno oko na koje da vidi samo 5% i na kojem je jako tanka i oštećena rožnica i zamućena leća, a koja da je sigurno okoštala i da je tu operacija rizična i da je velika vjerojatnost da bi rožnica prsnula i da to neće nitko htjeti operirati pa se, za sada, imajući u vidu prigovore tužitelja, osporeno rješenje tuženika ne može potvrditi zakonitim, stoga je isto valjalo poništiti i predmet vratiti tuženiku na ponovni postupak, na temelju odredbe članka 117. stavka 1., u vezi s člankom 47. stavkom 1. ZUS-a, odnosno presuditi kao u izreci presude.

19. Naime, tužiteljevo stanje je bilo takvo da je zahtijevalo PHACO operaciju katarakte, međutim kod kompliciranog zdravstvenog stanja koje je uzrokovano ranijom traumom glave i posljedicama koje tužitelj trpi uslijed te traume. Od ugovornih liječnika zdravstvenih ustanova dobio je uputu da neće moći obaviti takvo liječenje nigdje osim u privatnim zdravstvenim ustanovama, radi čega je u tom smislu ostalo neutvrđeno činjenično stanje obzirom da u upravnom postupku, koji je prethodio ovom upravnom sporu, nije utvrđeno jesu li zaista ugovorne zdravstvene ustanove u Republici Hrvatskoj mogle obaviti planiranu operaciju kod tužitelja obzirom na komplikacije uslijed ranije traume glave.

23. U ponovljenom postupku tuženik je dužan od ugovornih zdravstvenih ustanova u Republici Hrvatskoj, koje obavljaju PHACO operaciju, zatražiti očitovanje jesu li u vrijeme kada je tužitelj obavio taj zahvat (dana 3. listopada 2023.) te zdravstvene ustanove mogle obaviti tu vrstu zahvata uzimajući u obzir tužiteljevo zdravstveno stanje uzrokovano traumom glave, a nakon čega će donijeti novo rješenje kojim će odlučiti o žalbi tužitelja, sve pridržavajući se pritom pravnih shvaćanja i primjedaba ovog Suda, u skladu s odredbom članka 151. stavka 2. ZUS-a.

U Splitu, 9. lipnja 2025.

S U D A C

Sandra Ćoraš Gega

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude nije dopuštena žalba (čl. 127. st. 1. ZUS-a).

DN-a:

- tužitelju IR iz [adresa]

- tuženiku Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkciji, Zagreb, Margaretska 3 uz spis tuženog tijela KLASA: UP/II-502-02/24-04/182

- u spis