Poslovni broj: Us I-978/2024-4

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U SPLITU

Put Supavla 1

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Splitu, po sucu toga suda Milanu Franiću, kao sucu pojedincu, uz sudjelovanje zapisničarke Marijane Jurić, u upravnom sporu tužitelja ČS, OIB: [osobni identifikacijski broj], [adresa], zastupan po opunomoćenici Kseniji Vrkić, odvjetnici u Odvjetničkom društvu Marinović i partneri j.t.d., Zadar, Plemića Borelli 1, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, OIB: 02958272670, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanje prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite, 13. svibnja 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Odbija se tužbeni zahtjev za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Klasa: UP/II-502-02/23-04/219, Urbroj: 338-01-06- 05-24-04 od 19. ožujka 2024., i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe Zadar, Klasa: UP/I- 402-06/23-01/214, Urbroj: 338-13-02-23-4 od 13. studenoga 2023.

II. Odbija se zahtjev tužitelja za naknadu troškova upravnog spora.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika odbijena je žalba tužitelja protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe [adresa], Klasa: UP/I-402-06/23-01/214, Urbroj: 338-13-02-23-4 od 13. studenoga 2023.

2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem od 13. studenoga 2023. odbijen je zahtjev tužitelja za povrat sredstava u iznosu od 1.700,00 eura, plaćenih za zdravstvenu uslugu zaštitu pruženu u Poliklinici Medikol u Splitu, dana 10. listopada 2023.

3. Tužitelj u tužbi, u bitnome navodi, da mu prvostupanjskim rješenjem nije priznato pravo na naknadu troškova korištene zdravstvene zaštite u Poliklinici Medikol u iznosu od 1.700,00 eura. Ističe da je u žalbi, koja je prethodila tužbi, u bitnome, naveo da mu je za ugovaranje termina za obavljanje pregleda u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, Poliklinici Medikol u Splitu rečeno da se redovni pregled putem uputnice na teret HZZO-a može obaviti najranije za 3 mjeseca s obzirom na listu čekanja, te da mu je mogućnost ranijeg ugovaranja uz opciju plaćanja bila neophodna iz razloga jer je liječnički konzilij zaključio, a nakon pregleda snimki pluća, da je gotovo nemoguće obaviti bronhoskopiju te je preporuka odraditi PET/CT jer je sve ukazivalo na malignu bolest. S obzirom da je smatrao da se radi o ugovornoj ustanovi, a uzimajući u obzir ozbiljnost zdravstvenog stanja, smatrao je da će mu novčana sredstva biti regresirana. Ističe da Liječničko povjerenstvo drugostupanjskog tijela nije potpuno i pravilno utvrdilo zdravstvenu anamnezu i stanje tužitelja. Činjenica da zbog svog zdravstvenog stanja ne može koristiti neku drugu zdravstvenu uslugu-pretragu radi utvrđivanja potencijalnog malignog stanja pluća, zbog čega je predmetna PET/CT obrada bila jedina mogućnost, da dobije ispravnu dijagnozu bila je medicinski indicirana. Nadalje, navodi da se predmetni slučaj ne može smatrati kao posljedica želje osiguranika, jer osiguranik bi želio da nikada nije bio u prilici zatražiti navedenu uslugu. Ističe da je pravo na zdravstvenu zaštitu temeljno Ustavno pravo, da je to pravo registrirano i Konvencijom za zaštitu ljudskih prava i temeljenih sloboda te da je u tom smislu, osnovno ljudsko pravo imati saznanje od čega boluje, odnosno konkretnu dijagnozu te ako se ista ne može utvrditi instrumentima i uređajima koje posjeduje zdravstvena ustanova tada se kao hitno i neodgodivo ima angažirati uređaj privatne ustanove s kojom zdravstveno osiguranje ima poslovnu suradnju. Slijedom iznijetog, smatra da se radi o materijalnom pitanju te tužbenim zahtjevom traži da sud preinači osporeno rješenje na način da se usvoji zahtjev za naknadom troškova liječenja, podredno, traži da sud poništi prvostupanjsko i drugostupanjsko rješenje te potražuje troškove postupka.

4. U odgovoru na tužbu tuženik navodi kako tužba nije osnovana. Poziva se na odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, odredbe Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja te ističe da je Nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva Zavoda od 9. studenoga 2023. utvrđena neopravdanost naknade troškova korištene zdravstvene zaštite jer se radi o medicinski indiciranoj, ali ne i hitnoj neodgodivoj zdravstvenoj zaštiti, a koju je osiguranik, sukladno svom kliničkom statusu, mogao obaviti redovitim putem preko uputnice na teret HZZO-a u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi (prema listi čekanja u Poliklinici Medikol mogao je navedenu pretragu obaviti preko uputnice na teret Zavoda početkom prosinca 2023.). Dodaje je da je Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda utvrdilo da je dijagnostička pretraga bila medicinski indicirana 25. rujna 2023. od strane pulmologa koji je izdao obrazac, te da u nalazu, kao niti na izdanom obrascu za PET/CT nije naglašena hitnost provođenja, da se Zdravstvena usluga PET/CT mogla provesti na teret sredstava Zavoda preko uputnice po narudžbi i dobivenom terminu u Poliklinici Medikol u Splitu u primjerenom terminu početkom prosinca 2023. Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda ocijenilo je da se radilo o korištenju zdravstvene zaštite izvan okvira obveznog zdravstvenog osiguranja, a za koju nije navedena potreba hitnosti u obavljanju, prema nalazu liječnika specijalista te je utvrđeno da se nije radilo o pružanju zdravstvene zaštite u hitnom slučaju odnosno da ista nije pružena u hitnom slučaju u smislu otklanjanja ugroze života u smislu odredbe članka 25. Pravilnika, a predmetnu zdravstvena zaštita se mogla provesti na teret sredstava Zavoda po narudžbi i dobivenom terminu početkom prosinca 2023. S obzirom na navedeno, predlaže da sud odbije tužbeni zahtjev.

5. Potom je u ovome sporu, presuđeno bez rasprave, jer su se, s obzirom na navode stranaka u tužbi i odgovoru na tužbu za to ispunile pretpostavke sukladno članku 98. točke 4. Zakona o upravnim sporovima, ("Narodne novine" broj 36/24., dalje u tekstu: ZUS). To stoga što, tužitelj u tužbi nije predložio održavanje rasprave, a i sam navodi da se radi o materijalnopravnom pitanju, dok tuženik u odgovoru na tužbu nije predložio održavanje rasprave.

6. U dokaznom postupku sud je izveo dokaze čitanjem svih isprava koje se nalaze u sudskom spisu, te čitanjem cjelokupnog spisa tuženika koji je dostavljen uz odgovor na tužbu.

7. Tužbeni zahtjev tužitelja nije osnovan.

8. Uvidom u spis predmeta utvrđeno je da je prvostupanjsko tijelo 16. listopada 2023. zaprimilo zahtjev za refundaciju troška za obavljenu zdravstvenu uslugu PET/CT u Poliklinici Medikol u Splitu na ime tužitelja, u iznosu od 1.700,00 eura, prema priloženom računu broj: 7129/20/1 od 10. listopada 2023.

9. Iz zatraženog Nalaza liječničkog povjerenstva, Klasa: 402-06/23-01 od 9. studenoga 2023. proizlazi da povrat troškova zdravstvene zaštite ostvarene u Poliklinici Medikol u Splitu nije opravdan, jer se prema priloženoj medicinskoj dokumentaciji, radi o medicinski indiciranoj, ali ne o hitnoj i neodgodivoj zdravstvenoj zaštiti te je osiguranik mogao, sukladno njegovom kliničkom stanju, navedenu zdravstvenu zaštitu obaviti redovitim putem preko uputnice HZZO-a u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi prema listi čekanja početkom prosinca 2023.

10. Na temelju odredbe članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine", broj 8/2015., 17/2015., 41/2015., 104/2017., 34/2018. i 63/2022.), zatraženo je stručno medicinsko vještačenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda.

11. Iz Nalaza, mišljenja i ocjene, Liječničkog povjerenstva direkcije, Klasa: UP/II- 502-02/23-04/219, Urbroj: 338-01-10-04-24-03 od 13. ožujka 2024. utvrđeno je da je osiguranik vlastitom odlukom i o vlastitom trošku obavio PET/CT pregled u Poliklinici Medikol u Splitu, da se navedena zdravstvena usluga mogla provesti na teret sredstava Zavoda preko uputnice po narudžbi i dobivenom terminu u Polillinici Medikol u Splitu, da nije razvidno je li osiguraniku za dijagnostičku pretragu izdana uputnica od strane izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite, da specijalist pulmolog nije indicirao hitnost provođenja pretrage te da se nije radilo o hitnom obavljanju zdravstvene usluge, odnosno da ista nije pružena u hitnom slučaju u smislu otklanjanja ugroze života. Slijedom navedenog, liječničko povjerenstvo je utvrdilo da nema opravdanosti za naknadu troškova za plaćenu zdravstvenu uslugu.

12. Odredbom članka 18. stavka 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 80/2013., 137/2013. , 98/2019., i 33/2023., dalje u tekstu: Zakon) propisano je da osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. ovoga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.

13. Odredbom članka 34. stavka 1. točke 3. Zakona, propisano je da osiguranim osobama Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava se plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, kao i za: terapijske i dijagnostičke postupke te lijekove koji su provedeni, odnosno primijenjeni na zahtjev osigurane osobe u okolnostima kada ti postupci i lijekovi nisu određeni od strane ugovorne zdravstvene ustanove ili ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u sklopu korištenja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ili po svojoj vrsti i količini nisu pravo iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

14. Prema članku 34. stavku 1. točki 1. Zakona, propisano je da osiguranim osobama Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava se plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, kao i zdravstvenu zaštitu korištenu mimoilazeći utvrđenu listu naručivanja u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja prema osobnoj želji osigurane osobe, na osnovi njezine pisane izjave.

15. Sukladno odredbi članka 14. stavka 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine", broj 49/2014., 51/2014., 11/2015., 17/2015., 123/2016., 129/2017., 9/2021. , 90/2022., 147/2022., 156/2022., 73/2023. i 76/2023. dalje u tekstu: Pravilnik) propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.

16. Prema odredbi članka 87. stavka 1. Pravilnika, osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja, odnosno kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala te dentalnog pomagala/naprave, odnosno lijeka.

17. Stavkom 2. istog članka propisano je da iznimno od stavka 1. ovoga članka osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. ovoga Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

18. Prema članku 25. stavku 1. Pravilnika osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine. (stavak 2.) Hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije propisano. (stavak 3.)

19. Odredbom članka 88. stavka 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano: 1. naplatio zdravstvenu uslugu, 2. odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 3. odbio propisati na recept lijek s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 4. naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, 5. uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana.

20. U konkretnom slučaju, uzimajući u obzir prethodno utvrđeno činjenično stanje, uz primjenu navedenih odredbi Zakona i Pravilnika, sud smatra da je osporeno rješenje tuženika, kao i prvostupanjsko rješenje doneseno u pravilno, odnosno zakonito provedenom upravnom postupku te su ista zakonita. Naime, kako je vidljivo iz nalaza i mišljenja liječničkih povjerenstava u oba stupnja, nedvojbeno je utvrđeno da je predmetna pretraga medicinski indicirana, ali da u konkretnom slučaju liječnik specijalist nije indicirao hitnost provođenja navedene pretrage te da se predmetna pretraga mogla provesti na teret sredstava Zavoda preko uputnice po narudžbi u Poliklinici Medikol u Splitu početkom prosinca 2023.

21. Slijedom navedenog, utvrđeno je da nisu ispunjeni uvjeti za povratom traženih troškova korištenja zdravstvene zaštite pa stoga tužbeni navodi tužitelja nisu osnovani te nisu od utjecaja na drukčije odlučivanje u ovoj upravnoj stvari jer iz svega navedenog nedvojbeno proizlazi da je osiguraniku bila indicirana pretraga PET/CT, ali da za istu nije indicirana hitnost.

22. Također nisu ostvareni niti razlozi ništavosti osporavanog rješenja iz članka 128. stavak 1. Zakona o općem upravnom postupku,("Narodne novine", br. 47/09., 110/21., u daljnjem tekstu: ZUP), a na koje ovaj sud sukladno odredbi članka 47. stavak 3. ZUS- a pazi po službenoj dužnosti, radi čega je valjalo pozivom na odredbu članka 116. stavak 1. ZUS-a odbiti tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan te presuditi kao u izreci.

23. Također nisu ostvareni niti razlozi ništavosti osporavanog rješenja iz članka 128. stavak 1. Zakona o općem upravnom postupku ("Narodne novine", broj 47/09 i 110/21, a na koje ovaj sud sukladno odredbi članka 47. stavak 3. ("Narodne novine" broj 36/24; u daljnjem tekstu: ZUS), pazi po službenoj dužnosti, radi čega je valjalo pozivom na odredbu članka 116. stavak 1. ZUS-a odbiti tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan.

24. Konačno, s obzirom da sukladno odredbi čl. 147. st. 1. ZUS-a stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora, pa kako je sud odbio tužbeni zahtjev tužitelja, trebalo je sukladno citiranoj odredbi odbiti njegov zahtjev za naknadom troškova upravnog spora kao neosnovan.

U Splitu 13. svibnja 2025.

S U D A C

Milan Franić

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU: Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku 15 dana od dana primitka pisanog otpravka presude.

DNA:

1. Opunomoćenici tužitelja uz tuženikov odgovor na tužbu

2. Tuženiku

3. U spis

4. Kalendar 45 dana

NACRT ODLUKE IZRADIO

SUDSKI SAVJETNIK BORIS KULIĆ