REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

[adresa] N 5

Poslovni broj: Us I-718/2025-9

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Mariji Renner Jakovljević, uz sudjelovanje zapisničarke Petre Horvat Delimehić, u upravnom sporu tužitelja NF, iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], kojeg zastupa opunomoćenica Martina Gajski, odvjetnica u Gajski, Grlić, Prka i Partneri, odvjetničkom društvu d.o.o. Zagreb, Gundulićeva 15, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB 02958272670, radi nabavke pomagala, 28. kolovoza 2025.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja radi poništenja rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-02/25-08/24, URBROJ: 338-01-06-05-25-04 od 26. ožujka 2025., kao i radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Odjela za zdravstveno osiguranje KLASA: UP/I-502-02/25-08/5458, URBROJ: 338-21-02-01-25- 02 od 10. siječnja 2025. te usvajanja zahtjeva tužitelja za odobrenjem nabavke povećane količine pomagala anatomskih uložaka na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-02/25-08/24, URBROJ: 338-01-06-05-25-04 od 26. ožujka 2025.odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Odjela za zdravstveno osiguranje KLASA: UP/I-502-02/25-08/5458, URBROJ: 338-21-02-01-25-02 od 10. siječnja 2025. kojim tužitelju nije odobrena nabavka povećane količine pomagala anatomski ulošci, na teret sredstva Zavoda.

2. Osporavajući zakonitost rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-02/25-08/24, URBROJ: 338-01- 06-05-25-04 od 26. ožujka 2025., tužitelj je podnio tužbu Upravnom sudu u Zagrebu, kod kojeg je zaprimljena 2. svibnja 2025. pod poslovnim brojem Us I-1680/2025-1, a koji Sud je ustupio tužbu tužitelja ovome sudu na nadležno postupanje, na temelju rješenja predsjednice Visokog upravnog suda Republike Hrvatske broj: 31 Su- 369/2025-6 od 9. svibnja 2025. kao manje opterećenom sudu na nadležno postupanje. Tužitelj je u tužbi u bitnome naveo, da je onkološki bolesnik koji boluje od zloćudne novotvorine na prostati te njome izazvane inkontencije urina, a tijekom liječenja od strane liječnika KBC-a Zagreb, Klinike za onkologiju, Kabineta za kemoterapiju, KBC Zagreb, doc.dr.prim.dr.sc. DF, dr. med., specijalistice radioterapije i onkologije dane su mu preporuke koje su sadržane u nalazima i ostaloj medicinskoj dokumentaciji priloženoj zahtjevu, a koje između ostalog uključuju i izdavanje potrebne i odgovarajuće količine pelena za odrasle na teret sredstava Zavoda, a predmet zahtjeva, odnosno povećana količina pomagala koja se njome traži da se kreće u granicama propisanom Listom ortopedskih i drugih pomagala, odnosno do maksimalno 275 komada. Ističe da na strani tužitelja nesumnjivo postoje indikacije koje opravdavaju potrebu za povećanom količinom pomagala, jer se radi o osobi koja boluje od teškog oblika zloćudne bolesti urogenitalnog sustava, a posljedica koja je trajna inkontinencija urina pa tužitelj smatra da Liječničko povjerenstvo oba stupnja Zavoda nije pregledalo nalaze tužitelja, a sve imajući u vidu dijagnozu tužitelja, jer u protivnom, da su utvrdili stvarno stanje stvari, onda bi mogli zaključiti da je zahtjev tužitelja opravdan i osnovan. Stoga je tužitelj u tužbenom zahtjevu predložio da se poništi osporavano rješenje tuženika i prvostupanjsko rješenje te usvoji zahtjev tužitelja za priznavanjem prava za povećanu količinu pomagala, anatomski ulošci šifre pomagala: 0930041024023) na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja, a podredno, da se poništi osporavano rješenje tuženika i predmet vrati tuženiku na ponovan postupak.

3. Tuženik je u odgovoru na tužbu zaprimljenim kod ovog suda od 2. srpnja 2025. u bitnome naveo, da u cijelosti ostaje kod svih navoda iznesenih u obrazloženju osporavanog rješenja koje je doneseno nakon što je zaprimljeno stručno medicinsko mišljenje Višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 25. ožujka 2025., u kojem je utvrđeno, da se radi o tužitelju u dobi od 82 godine, kod kojeg je 2014. utvrđen adenokarcionom prostate te 14. srpnja 2014., operacijski liječen te je učinjena radikalna prostatektomija i limfadenektomija. Od 10. do 12. mjeseca 2014. provedena je adjuvanta radioterapija, te od 10. mjeseca 2023. u tijeku je liječenje lijekom Reselgio, a od 11. mjeseca 2023. lijekom Apalutamidom te da izabrani doktor redovito od srpnja 2014. godine svaka tri mjeseca tužitelju pripisuje predmetno pomagalo u maksimalnoj količini 275 komada i navedeno propisivanje traženog pomagala je u nadležnosti izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite u količini i prema indikaciji iz Osnovne liste ortopedskih i drugih pomagala važećeg Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima ("Narodne novine" broj: 62/19, 40/20, 81/20 i 156/22 u nastavku teksta: Pravilnik). Sukladno istom, osigurana osoba ne može ostvariti pravo na dodatnu količinu anatomskih uložaka, jer je maksimalna količina predmetnog pomagala propisana indikacijom 204. iz Osnovne liste ortopedskih i drugih pomagala važećeg Pravilnika i koja iznosi 275 komada svaka tri mjeseca, zbog čega Više liječničko povjerenstvo, Direkcije Zavoda u nalazu i mišljenju i ocjeni utvrđuje, da tužitelj sukladno važećem Pravilniku ne ostvaruje pravo na zatraženu dodatnu povećanu količinu pomagala anatomskih uložaka u broju 1800 komada. Stoga je tuženik predložio da se odbije tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan.

4. U ovom upravnom sporu 21. kolovoza 2025. održano je ročište za raspravu u prisutnosti zamjenika opunomoćenice tužitelja i službene osobe tuženika pa je strankama u skladu sa odredbom članka 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine broj: 36/24, u nastavku teksta: ZUS“), data mogućnost izjasniti se o svim zahtjevima navodima te činjeničnim i pravnim pitanjima odlučnim za rješavanje ovog upravnog spora. Na istom ročištu za raspravu stranke su u cijelosti ostale kod svih svojih navoda iznesenih u tijeku upravnog spora, nakon čega je odbijen dokazni prijedlog tužitelja za njegovim saslušanjem, kao i saslušanjem svjedoka doc.dr.sc. DF, dr.med., KBC Zagreb, jer odlučne činjenice bitne za rješavanje ovog upravnog spora nisu sporne, već je sporna primjena materijalnog prava.

5. Na istom ročištu za raspravu izveden je dokaz uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka te je rasprava zaključena.

6. Uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka utvrđeno je, da je izabrani liječnik specijalist obiteljske medicine tužitelja, utvrdio potrebu nabavke povećane količine pomagala anatomskih uložaka, šifre pomagala: 0930041024023, 1800 komada, za tužitelja, da je sukladno nalazu, mišljenju i ocijeni Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda Zagreb od 27. prosinca 2024. utvrđeno, da sukladno važećem Pravilniku tužitelj ne može ostvariti pravo na dodatnu količinu traženog pomagala, slijedom čega je prvostupanjskim rješenjem od 10. siječnja 2025. utvrđeno, da se tužitelju ne odobrava nabavka povećane količine pomagala, anatomski ulošci na teret sredstava Zavoda. Utvrđeno je, da je protiv navedenog prvostupanjskog rješenja tužitelj izjavio tuženiku žalbu, a o kojoj je odlučeno ovdje osporavanim rješenjem tuženika od 26. ožujka 2025., sve nakon što je u žalbenom postupku pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena Višeg liječničkog povjerenstva, Direkcije Zavoda od 25. ožujka 2025., koje je utvrdilo uvidom u službene evidencije Zavoda o osiguranim osobama da izabrani doktor tužitelja redovito od srpnja 2014., svaka tri mjeseca tužitelju pripisuje predmetno pomagalo u maksimalnoj količini 275 komada, a sve imajući u vidu da se radi o tužitelju, u dobi od 82 godine, kod kojeg je 2014. utvrđen adenokarcinom prostate te 14. srpnja 2014. operacijski je liječen i učinjena je radikalna prostatektomija i limfadenektomija, a od 10. do 12. mjeseca 2014. provedena je adjuvantna radioterapija te od 10. mjeseca 2023. u tijeku je liječenje lijekom Reselgio, a od 11. mjeseca 2023. lijekom Apalutamidom. Stoga je Više liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdilo, da tužitelj sukladno važećem Pravilniku ne ostvaruje pravo na zatraženu dodatnu povećanu količinu pomagala anatomskih uložaka [broj ZK uloška] komada, jer već od izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite prima najveću moguću količinu dopuštenog pomagala koja iznosi 275 komada, svaka tri mjeseca. Utvrđeno je, da osporavajući zakonitost rješenja tuženika tužitelj pokrenuo upravni spor, koji se pred ovim Sudom vodi pod gore navedenim poslovnim brojem.

7. Prema odredbi članka 18. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj: 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23 u daljnjem tekstu: Zakon) pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u opsegu utvrđenom Zakonom i propisima donesenim na temelju Zakona obuhvaća i pravo na ortopedska druga pomagala.

8. Odredbom članka 5. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima ("Narodne novine" broj: 62/19, 40/20, 81/20 i 156/22 u daljnjem tekstu: važeći Pravilnik) propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo na teret sredstava Zavoda u skladu sa zakonom kojim se uređuje obvezno zdravstveno osiguranje i propisima donesenim osnovom tog zakona te pod uvjetima i na način utvrđen Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, ako propisima Europske unije odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije propisano.

9. Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala (u daljnjem tekstu: liste pomagala), a na osnovi propisane medicinske indikacije za svako pojedino pomagalo u skladu s listama pomagala te odgovarajuće medicinske dokumentacije kojom se dokazuju te indikacije.

10. Pomagala iz stavka 2. ovog članka mogu predlagati odnosno propisivati doktori specijalisti određene specijalnosti odnosno izabrani doktori opće/obiteljske medicine, pedijatri i ginekolozi (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), koji su radnici ugovorne zdravstvene ustanove odnosno koji su ugovorni doktori privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: nadležni doktor).

11. Nadležni doktor iz stavka 3. ovog članka pomagalo propisuje na odgovarajućoj tiskanici potvrde o pomagalu Pomagala, rezervni dio i potrošni materijal se u pravilu propisuju u količini i za period utvrđen listama pomagala.

12. Člankom 49. Pravilnika propisano je, kako osigurana osoba starija od tri godine ostvaruje pravo na pelene anatomske uloške, gaćice i zaštitne podmetače za krevet utvrđene listama pomagala pojedinačno ili u kombinaciji iz lista pomagala kod slijedećih indikacija.

1. zbog prirođene mane i/ili bolesti urogenitalnog ili probavnog sustava, a posljedica je trajna inkontinencija urina i/ili stolice

2. zbog bolesti i/ili ozljede živčanog sustava, a posljedica je trajna inkontinencija urina i/ili stolice

3. zbog smetnje svijesti prema "Glasgow coma scale" od 0 do 8

4. zbog mentalne retardacije osoba starijih od tri godine, a posljedica je inkontinencija urina i/ili stolice

Na Osnovnoj listi ortopedskih i drugih pomagala – kao sastavno dijelu Odluke o utvrđivanju Osnovne iste ortopedskih i drugih pomagala Zavoda, za predmetno pomagalo - Anatomski ulošci (šifra pomagala 0930041024023) propisano je da se isto odobrava od strane izabranog liječnika i to u normiranoj maksimalnoj tromjesečnoj količini - do ukupno 275 komada, i to - "Kod inkontinencije osiguranih osoba starijih od 7 godina. Osigurana osoba ostvaruje pravo kod indikacije iz članka 49. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima: 1. ili samo na anatomske uloške do najviše 275 komada. 2. ili u kombinaciji s pelenama na način kako je to objašnjeno u indikacijama 201, 202 i 203."

13. U konkretnom upravnom sporu nije sporno, da je na temelju potvrde o ortopedskim i drugim pomagalima tužiteljev izabrani liječnik, specijalist obiteljske medicine utvrdio potrebu nabavku povećane količine pomagala anatomskih uložaka [broj ZK uloška] komada za tužitelja, koja od strane Liječničkog povjerenstva oba stupnja Zavoda od 27. prosinca 2024. i 26. ožujka 2025. nije odobrena, jer sukladno gore citiranim odredbama Zakona i članka 49. Pravilnika ne postoji osnova za odobrenjem povećane količine predmetnog pomagala anatomskih uložaka, imajući u vidu da je tužitelj opskrbljen maksimalno mogućom tromjesečnom količinom utvrđenom Osnovnom listom pomagala važećeg Pravilnika koja iznosi 285 komada, zbog čega se osporavano rješenje tuženika ocjenjuje zakonitim.

14. Na navode tužitelja kojima ukazuje na potrebu nabavke povećane količine pomagala anatomskih uložaka, ukazuje se tužitelju da isto nije sporno te da isto može ostavriti ali na vlastiti trošak jer je tužitelj opskrbljen maksimalno mogućom tromjesečnom količinom utvrđenom Osnovnom listom pomagala važećeg Pravilnika koja iznosi 285 komada.

15. Slijedom navedenog, na temelju članka 116. stavak 1. ZUS-a odlučeno je kao u izreci ove presude.

U Rijeci 28. kolovoza 2025.

Sutkinja

Marija Renner Jakovljević

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu (tri primjerka), u roku od 15 dana od dana dostave presude.

Dostaviti:

- opunomoćenicima tužitelja, odvjetnicima u Odvjetničkom uredu Gajski, Grlić, Prka i

Partneri d.o.o. u Zagrebu, Gundulićeva 15

- tuženom Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb,

Margaretska 3