1                                           Poslovni broj: 18.UsI-1561/22-5

 

 

 

                                                                            Poslovni broj: 18.UsI-1561/22-5

 

                  

 

     REPUBLIKA HRVATSKA

  UPRAVNI SUD U ZAGREBU

      Avenija Dubrovnik  6 i 8

 

 

 

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

 

P R E S U D A

 

 

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji Željki Zrilić Ježek, uz sudjelovanje Marine Radović zapisničarke, u upravnom sporu tužiteljice M. K., OIB: … iz V., (ranije: D. K., S.), protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, OIB: …, Direkcije, Z., radi priznavanja prava na naknadu troškova sanitetskog prijevoza, 31. svibnja 2023.,

 

 

p r e s u d i o  j e

 

Odbija se tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-08/21-01/201, URBROJ: 338-01-06-05-21-03 od 9. kolovoza 2021.

 

 

Obrazloženje

 

1.              Pobijanim rješenjem tuženika KLASA: UP/II-502-08/21-01/201, URBROJ: 338-01-06-05-21-03 od 9. kolovoza 2021. odbijena je kao neosnovana žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., KLASA: UP/I-502-08/21-01/294, URBROJ: 338-21-02-01-21-02 od 4. svibnja 2021. 

2.              Navedenim prvostupanjskim rješenjem tužitelju nije priznato pravo na naknadu troška sanitetskog prijevoza nastalog na relaciji B. n. m. – Z. u iznosu od 4.600,00 kn na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

3.              U tijeku upravnog spora tužitelj je preminuo 16. siječnja 2022., stoga je rješenjem UsI-2588/21-5 od 29. travnja 2022. upravni spor prekinut obzirom da se na narav upravne stvari spor može nastaviti, jer bi eventualno po ocjeni nezakonitosti osporenog rješenja nasljednici mogli potraživati iznos troška sanitetskog prijevoza.

4.              Supruga M. K., nasljednica, podneskom od 12. svibnja 2022. izjavljuje da nastavlja voditi ovaj upravni spor, poglavito zbog činjenice jer je ona platila račun za sanitetski prijevoz supruga pa moli da se donese pozitivno rješenje.

5.              Tužiteljica pobija zakonitost rješenja tuženika te ističe da je osiguranik D. K. imao prijavljeno prebivalište u S., dok je na V. imao kuću te kao 80% invalid nije trebao prijavljivati boravište. Početkom travnja 2021. dobio je visoku temperaturu te je kao COVID pozitivan pacijent i životno ugrožen hitno prebačen u Opću bolnicu Z., u kojoj je boravio do 10. travnja 2021. kada je premješten u bolnicu B. n. m. po uputama liječnika iz zadarske bolnice. Kada je otpušten na kućno liječenje nije se zahtijevao premještaj u drugu medicinsku ustanovu iako je pacijent bio nepokretan sa kisikom u bolnici te je sa manjim poboljšanjem otpušten. Bolnica je tražila da napusti bolnicu hitno zbog novih COVID pacijenata. Na V. odakle je došao u bolnicu nije se mogao vratiti već je morao doći na neki način do svog prebivališta u S. D. je rođ. …, tj. imao je 86 godina kada je otpušten iz bolnice, nepokretan, kojem je bio potreban prijevoz u ležećem stavu uz prisustvo medicinske osobe i kisika za slučaj potrebe na putu. Iz tih razloga je korišten sanitet jer ga bolnica nije htjela voziti. Kao umirovljenik sa svojom mirovinom nije mogao podmiriti trošak tog prijevoza, već je supruga platila sanitet, budući mu je bio potreban kisik i stručna osoba prilikom prijevoza. On je cijeli život plaćao zdravstveno osiguranje.  

6.              Tužbom zahtjeva da sud poništi osporeno rješenje.

7.              Tuženik u odgovoru na tužbu u cijelosti pobija osnovanost tužbe iz razloga navedenih u obrazloženju pobijane odluke i predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.

8.              Spor je riješen presudom bez rasprave sukladno članku 36. točke 4. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj: 20/10., 143/12., 152/14., 94/16. - Odluka Ustavnog suda Republike Hrvatske, 29/17., 110/21. - dalje ZUS) jer je tužiteljica osporavala primjenu prava, a stranke u tužbi i odgovoru na tužbu nisu izričito zahtijevale održavanje rasprave.

9.              Tužiteljici je, u skladu s odredbom članka 6. Zakona o upravnim sporovima, uredno dostavljen 26. srpnja 2022. odgovor na tužbu tuženika, čime joj je dana mogućnost izjasniti se o zahtjevima i navodima druge stranke te o svim pitanjima koja su predmet ovog upravnog spora.

10.              Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, te razmatrajući sporna činjenična i pravna pitanja, sud je izvršio uvid u sudski spis i spis tuženika priložen uz odgovor na tužbu.

11.              Tužbeni zahtjev nije osnovan.

12.              Relevantno pravo za odluku u  ovom predmetu je: Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj: 80/13., 137/13., 98/19. - dalje Zakon), Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“, 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16. i 129/17., 9/21. -dalje Pravilnik) i Pravilnik o sanitetskom prijevozu („Narodne novine“, broj: 123/09. i 80/13.).

13.              Zakon u članku 62. stavku 1. propisuje da osigurana osoba radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na naknadu za troškove prijevoza, pod uvjetom da je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta te da ne ispunjava uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza propisane odgovarajućim pravilnikom i utvrđene pravilnikom ministra nadležnog za zdravlje iz članka 19. stavka 2. točke 18. ovoga Zakona i utvrđene općim aktom Zavoda.

14.              Prema članku 62. stavku 2. Zakona osigurana osoba iz članka 62. stavka 1. ovog Zakona ima pravo na naknadu za troškove prijevoza ako je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog doktora privatne prakse ili ugovornom isporučitelju pomagala u mjesto koje je udaljeno 50 i više kilometara od mjesta njezina prebivališta, odnosno boravišta jer odgovarajuću zdravstvenu zaštitu, sukladno svom zdravstvenom stanju ne može ostvariti u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog doktora privatne prakse s ugovorenom djelatnošću za tu vrstu zdravstvene zaštite ili kod bližeg ugovornog isporučitelja pomagala.

15.              Pravilnik u članku 21. stavku 1. propisuje da osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, u okviru koje izabrani doktor obiteljske (opće) medicine, ginekolog, doktor dentalne medicine i pedijatar obavlja i sljedeće poslove:

1. određuje  potrebu prijevoza javnim prijevoznim sredstvom osigurane osobe s obzirom na njezino zdravstveno stanje i udaljenost odredišta u skladu s odredbama članka 62. Zakona i odredbama ovoga Pravilnika,

2. određuje potrebu sanitetskog prijevoza osigurane osobe u skladu s pravilnikom ministra nadležnog za zdravlje iz članka 19. stavka 2. točke 18. Zakona i odredbama ovoga Pravilnika, te utvrđuje potrebu pratnje osigurane osobe za vrijeme putovanja u drugo mjesto radi korištenja zdravstvene zaštite,

3. utvrđuje potrebu pratnje osigurane osobe za vrijeme putovanja u drugo mjesto radi korištenja zdravstvene zaštite te daje mišljenje o potrebi smještaja uz dijete za vrijeme bolničkog liječenja u skladu s ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

16.              Pravilnikom je propisano da pravo na sanitetski prijevoz radi korištenja zdravstvene zaštite ostvaruje osigurana osoba koja ispunjava uvjete propisane pravilnikom ministra nadležnog za zdravlje iz članka 19. stavka 2. točke 18. Zakona (članak 26. stavak 1.); da u skladu sa Zakonom, osigurana osoba ima pravo na sanitetski prijevoz do najbližeg ugovornog subjekta Zavoda koji sa Zavodom ima ugovorenu i može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a ostvaruje ih na osnovi naloga za sanitetski prijevoz izdanog od strane izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite koji je izdao uputnicu za traženu zdravstvenu zaštitu iz članaka 31. i 33. ovoga Pravilnika (članak 26 stavak 2.), izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovoga članka obvezan je na nalogu za sanitetski prijevoz naznačiti naziv mjesta sjedišta ugovornog subjekta Zavoda te njegov naziv (članak 26 stavak 3.), osigurana osoba koja želi koristiti zdravstvenu zaštitu kod drugog ugovornog subjekta Zavoda, a ne naznačenog na nalogu za sanitetski prijevoz nema pravo ostvariti sanitetski prijevoz na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja(članak 26 stavak 4.), iznimno, osigurana osoba koja je radi smanjenja liste čekanja prihvatila od strane izabranog doktora ponuđenu mogućnost korištenja tražene zdravstvene zaštite kod ugovornog subjekta Zavoda koji nije najbliži njezinom mjestu prebivališta, odnosno boravišta ima pravo na sanitetski prijevoz na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, a nalog za sanitetski prijevoz izdaje izabrani doktor(članak 26 stavak 5.).             

17.              Člankom 27. Pravilnika propisano je da se pod sanitetskim prijevozom iz članka 26. ovoga Pravilnika podrazumijeva prijevoz osigurane osobe sanitetskim vozilom:

1. iz mjesta prebivališta, odnosno boravišta u ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse ili kod ugovornog isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala, odnosno iz ugovorne zdravstvene ustanove ili ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse ili od ugovornog isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala u mjesto prebivališta, odnosno boravišta,

 

2. iz jedne ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse ili kod ugovornog isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala,

3. iz mjesta prebivališta, odnosno boravišta u zdravstvenu ustanovu izvan područja Republike Hrvatske i natrag u skladu s odredbama ovoga Pravilnika i drugim općim aktima Zavoda.

18.              Člankom 28. Pravilnika propisano je da potrebu sanitetskog prijevoza utvrđuje:

1. izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite koji izdaje uputnicu za korištenje zdravstvene zaštite iz članaka 31. i 33. ovoga Pravilnika, odnosno na osnovi izdane potvrde o ortopedskim i drugim pomagalima pod uvjetima utvrđenim u članku 26. stavku 2. ovoga Pravilnika,

2. doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ugovorni doktor privatne prakse kod kojih se osigurana osoba liječi, kao i u slučaju izdavanja potvrde o ortopedskim i drugim pomagalima pod uvjetima utvrđenim u članku 26. stavku 2. ovoga Pravilnika,

3. doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi koja provodi hitnu medicinu kod kojeg je osigurana osoba u postupku liječenja,

4. nadležna osoba u regionalnom uredu, odnosno Direkciji Zavoda u skladu sa općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti.

Pravilnik o sanitetskom prijevozu u članku 2. propisuje da pravo na sanitetski prijevoz može koristiti osigurana osoba Zavoda koja je nepokretna, teško pokretna i kojoj zbog prirode bolesti nije preporučeno samostalno kretanje.

19.              Prema članku 3. točki 1. Pravilnika o sanitetskom prijevozu potrebu sanitetskog prijevoza utvrđuje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite osigurane osobe, doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, doktor u službi hitne medicine kod kojeg je osigurana osoba u postupku liječenja ili ovlašteni doktor Zavoda, sukladno općim aktima Zavoda.

20.              Na temelju članka 4. točke 1. tog propisa pravo na sanitetski prijevoz osigurana osoba ostvaruje na temelju ispravno popunjenog naloga za sanitetski prijevoz koji izdaje i ovjerava izabrani doktor u slučaju kad se osigurana osoba upućuje radi korištenja zdravstvene zaštite iz mjesta prebivališta, odnosno boravišta u ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika.

21.              Iz priloženog spisa predmeta utvrđeno je da je pok. D. K. 23. travnja 2021. podnio zahtjev za povrat troškova zdravstvene usluge – prijevoza sanitetom, za dan 20. travnja 2021. na relaciji B. n. m. – Z. (Dom za starije i nemoćne B.).

22.              Uvidom u prvostupanjsko rješenje utvrđeno je da je predmetni zahtjev odbijen uz obrazloženje da tužitelj ima prijavljeno prebivalište u S., te da nije bio upućen iz mjesta prebivališta ili boravišta radi korištenja zdravstvene zaštite, pa stoga sukladno članku 62. Zakona i članku 62. Pravilnika nije udovoljeno propisanim uvjetima.

23.              U postupku po žalbi Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda je dalo nalaz, mišljenje i ocjenu, Klasa: UP/II-502-08/21-01/201, Urbroj: 338-01-10-04-21-02 od 19. kolovoza 2021. Navedeno povjerenstvo utvrđuje da se radi o osiguranoj osobi sa mjestom prebivališta u S., koji je za vrijeme posjeta supruzi izvan mjesta prebivališta, od 10. - 20. travnja 2021., liječen u Specijalnoj bolnici za ortopediju B. n. M. (daljoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi) zbog upale pluća uzrokovane COVID infekcijom. Po završenom liječenju osiguranik je 20. travnja 2021. otpušten na kućno liječenje. U trenutku otpusta osiguranik je bio kardijalno kompenziran, respiratorno suficiientan na sobnom zraku i afebrilan. Preporučen je nastavak medikamentoznog liječenja. Budući je osiguranik od 10. - 20. travnja 2021. koristio hitnu zdravstvenu zaštitu u daljoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi kamo nije upućen od strane izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, a stanje osiguranika na dan otpusta 20. travnja 2021. nije zahtijevalo premještaj u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu, nema opravdanosti za povrat utrošenih sredstava za sanitetski prijevoz osiguranika dana 20. travnja 2021. na relaciji B. n. M. – Z. Prema dostupnoj dokumentaciji, na dan otpusta 20. travnja 2021. potrebu sanitetskog prijevoza nije utvrdio niti liječnik iz ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj je osiguranik liječen, niti izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite.

24.              Analizom cjelokupnog spisa predmeta, pri ocjeni zakonitosti osporenog rješenja, a polazeći pri tom od sadržaja obrazloženja odluke tuženika, utvrđeno je da navodima tužbe i tijekom spora pravilnost i zakonitost rješenja nije dovedena u pitanje. Tuženik je na pravilno utvrđeno činjenično stanje pravilno primijenio materijalno pravo, a nisu utvrđene niti povrede odredaba postupka zbog kojih bi osporeno rješenje bilo nezakonito.

25.              Naime, pok. D. K. nije izdan nalog za sanitetski prijevoz u povratku s liječenja u daljoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, a na dan otpusta potrebu korištenja sanitetskog prijevoza nije utvrdio niti liječnik ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj je bio liječen, budući da je u trenutku otpusta bio kardijalno kompenziran, respiratorno suficijentan na sobnom zraku i afebrilan.

26.              Stoga, temeljem utvrđenog činjeničnog stanja i primjenom citiranih odredba Zakona i Pravilnika, prema stavu suda, nema osnove za priznavanje prava na naknadu troška sanitetskog liječenja na relaciji B. n. m. do adrese prebivališta.

27.              Budući tužiteljica razlozima navedenima u tužbi nije dovela u sumnju zakonitost pobijanog rješenja koje je doneseno na temelju pravilno utvrđenih činjenica, te uz pravilnu primjenu materijalnog prava, pobijano je rješenje zakonito, stoga je prijemnom odredbe članka 57. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima odlučeno kao u izreci ove presude.

 

 

U Zagrebu, 31. svibnja 2023.

                                                                                    Sutkinja

Željka Zrilić Ježek, univ. spec., v.r.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. stavak 5. Zakona o upravnim sporovima).