1

Poslovni broj: 32 UsI-441/2023-10

 

 

                      

 

Republika Hrvatska

Upravni sud u Zagrebu

Zagreb, Avenija Dubrovnik 6 i 8

Poslovni broj: 32 UsI-441/2023-10

 

 

 

 

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

 

 

P R E S U D A

 

 

Upravni sud u Zagrebu, po sucu Janji Topol, uz sudjelovanje zapisničarke Spomenke Đurđević, u upravnom sporu tužitelja A. M., OIB…., iz Z., kojeg zastupa Zajednički odvjetnički ured B. & B. u Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, OIB…., Direkcije, Z., radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 11. svibnja 2023.,

 

p r e s u d i o j e 

 

I                            Poništava se rješenje tuženika rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, klasa: UP/II-502-03/19-01/58, ur. broj: 338-01-06-05-19-03 od 1. ožujka 2019.     

 

II                            Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., Odsjeka za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu, klasa: UP/I-502-03/18-02/110, ur. broj: 338-21-81-18-7 od 5. prosinca 2018.

 

III              Osiguraniku A. M. iz Z., OIB:…., priznaje se dijagnoza šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S 83.2 ozljedom na radu nastalom 9. siječnja 2018., te joj se u vezi navedene dijagnoze priznaju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

 

IV              Nalaže se tuženiku da tužitelju naknadi trošak ovog upravnog spora u iznosu od 3.601,63 eura/27.136,48 kn u roku od 15 dana od dana primitka pravomoćne presude.

 

V              Zahtjev tužitelja za naknadu troškova spora se u preostalom dijelu odbija.

 

 

 

 

Obrazloženje 

 

1.               U predmetnom sporu ovaj sud donio je presudu UsI-1181/19-17 od 24. veljače 2021. koja je poništena presudom Visokog upravnog suda Republike Hrvatske poslovni broj Usž-1954/21-4 od 11. siječnja 2023. te je predmet vraćen ovom sudu na ponovni postupak.

 

2.               Osporavanim rješenjem tuženika klasa: UP/II-502-03/19-01/58, ur. broj: 338-01-06-05-19-03 od 1. ožujka 2019. odbijena je žalba tužitelja podnesena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., Odsjeka za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu, klasa: UP/I-502-03/18-02/110, ur. broj: 338-21-81-18-7 od 5. prosinca 2018. kojim tužitelju dijagnoza šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S 83.2 nije  priznata ozljedom na radu pretrpljenom 9. siječnja 2018. te mu u vezi navedene dijagnoze nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

 

3.               Pravodobno podnesenom tužbom tužitelj osporava zakonitost rješenja tuženika i prvostupanjskog rješenja smatrajući u bitnom da mu se navedena dijagnoza S 83.2 mora priznati ozljedom na radu koju je tužitelj pretrpio 9. siječnja 2018. Zahtijeva poništavanje drugostupanjskog i prvostupanjskog rješenja te priznavanje dijagnoza posljedicama ozljede na radu, kao i pripadajućih mu prava.

 

4.               Tuženik je u odgovoru na tužbu osporio tužbu i tužbeni zahtjev, pri čemu je ostao kod argumenata iznesenih u drugostupanjskom rješenju.

 

5.               Sud je održao javnu raspravu, čime je strankama dana mogućnost izjasniti se o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora sukladno odredbi čl. 6. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine broj 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17., 110/21., dalje ZUS).

 

6.               Ocjenjujući zakonitost osporavanih rješenja, sud je pročitao isprave u spisu i spis tuženika te je proveo dokaz vještačenjem po stalnom sudskom vještaku specijalistu ortopedske kirurgije i traumatologije D. D..

 

7.               Tužbeni zahtjev je osnovan.

 

8.               Odredbama članka 66. točaka 1. i 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine broj 80/2013, 137/2013, dalje ZOZO) propisano je da se ozljedom na radu prema ovome Zakonu smatra: 1. ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima, 3. ozljeda nastala na način iz točke 1. ovoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju.

 

9.               Odredbom članka 67. točke 5. ZOZO-a propisano je da se ozljedom na radu, u smislu ovoga Zakona, ne smatra ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest.

 

10.          Iz Prijave ozljede na radu od 12. siječnja 2018. koju je ispunio poslodavac tužitelja Nacionalna i sveučilišna knjižnica u Z., proizlazi da je do ozljeđivanja tužitelja došlo na redovitom putu s posla te ova činjenica nije bila sporna između stranaka.

 

11.          Iz spisa tuženika i obrazloženja osporavanih rješenja proizlazi da tužitelju zadobivena ozljeda dijagnoze S 83.2 (rascjep meniska, sadašnji) nije priznata ozljedom na radu, jer je vještačenjima u upravnom postupku u oba stupnja (nalazi, mišljenja i ocjene vještaka liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda od 4. prosinca 2018. i 13. veljače 2019.) utvrđeno da zadobivena dijagnoza nije u uzročno - posljedičnoj vezi s događajem od 9. siječnja 2018., jer su kod tužitelja prethodno postojale degenerativne promjene više unutarnjih koljenskih struktura lijevog koljena (hrskavice, ligamenata, meniska), a time i predispozicija za nastanak ozljede. Obrazloženo je da je u predmetnom slučaju došlo do dekompenzacije kronične bolesti lijevog koljena, a ne do akutne ozljede, te se istim mehanizmom nastanka ozljede predmetna ozljeda ne bi dogodila na zdravom i intaktnom koljenu. 

 

12.          Budući da je tužitelj u cijelosti osporavao utvrđenja vještaka u upravnom postupku, sud je radi utvrđivanja spornih činjenica proveo sudsko vještačenje po stalnom sudskom vještaku specijalistu ortopedske kirurgije i traumatologije D. D..

 

13.          Stalni sudski vještak D. D. je u svom pisanom nalazu i mišljenju od 7. prosinca 2020. naveo da je isto donio na temelju medicinske dokumentacije tužiteljice koja prileži spisu te na temelju medicinskog kartona tužiteljice. Utvrdio je da tužitelj prije predmetne ozljede nije imao nikakve poteškoće s lijevim koljenom, da opisani mehanizam ozljeđivanja lijevog koljena od 9. siječnja 2018. odgovara dijagnozi rupturiranog unutarnjeg meniska lijevog koljena, jer je u trenutku silaska tužitelja s visoke stepenice tramvaja na čvrstu podlogu lijevo koljeno rotiralo pri istovremeno fiksiranom lijevom stopalu, zbog čega je došlo do gnječenja i kidanja unutarnjeg meniskusa između unutarnjeg kondila lijeve bedrene kosti i unutarnjeg dijela platoa lijeve tibije. Radi toga je došlo do bolnog ograničavanja pokretljivosti u lijevom koljenu i nemogućnosti pune ekstenzije lijevog koljena (blokada koljena). Utvrdio je da je dijagnoza pravilno postavljena, kao i indikacija za operacijsko-artroskopsko liječenje te da je tužiteljica prije i poslije operacije pohađala fizikalnu terapiju. Utvrdio je da je dijagnoza S 83.2 uzročno-posljedično povezana s ozljedom nastalom 9. siječnja 2018.

 

14.          Tuženik je istaknuo prigovore na nalaz i mišljenje vještaka ostajući kod navoda da je kod tužiteljice postojala stečena predispozicija zdravstvenog stanja za nastanak ozljede. Naveo je da je MR lijevog koljena od 23. siječnja 2018. pokazao da se predmetna ozljeda desila na degenerativno promijenjenim strukturama koljena (između ostalog i meniska) i da stoga ozljeda nije i ne može biti izravna posljedica jednokratnog događaja uz podatak iz kartona od 14. studenog 2017. (pretilost). Obrazložio je da kod degenerativno oštećenih unutarnjih struktura koljena uz povećanu debljinu i manja ozljeda koja na intaktnom i zdravom koljenu ne bi prouzročila ozljedu, može dovesti do parcijalne ili potpune rupture meniska.

 

15.          Stalni sudski vještak D. D. se u usmenoj dopuni nalaza i mišljenja 17. veljače 2021. očitovao na primjedbe tuženika te naveo da se, bez obzira na nalaz degenerativnih promjena u lijevom koljenu tužitelja, ovdje radilo o akutnoj ozljedi što je šifrirano po međunarodnoj klasifikaciji bolesti upravo kao akutna ozljeda. Obrazložio je da prethodne degenerativne promjene nisu nužan preduvjet za akutnu ozljedu te da tužitelj prije ove ozljede nije imao dokazanih poteškoća sa lijevim koljenom. Obrazložio je da bez obzira na to što su na svim navedenim dijelovima koljena nađene degenerativne promjene, navedeno ne znači predilekciju za ozljedu meniska koja se dogodila u štetnom događaju. Naveo je da degenerativne promjene nisu preduvjet za rupturu meniska, jer se bez ozljede menisk ne rupturira, iako degenerativne promjene mogu postojati.

 

16.          U ponovljenom postupku sud je postupio prema stavu i uputi izraženima u presudi Visokog upravnog suda Republike Hrvatske poslovni broj Usž-1954/21-4 od 11. siječnja 2023. te je u ponovljenom postupku pozvao tužitelja da se očituje o tome da li predlaže dopunu nalaza i mišljenja po vještaku D. D. ili predlaže provođenje novog medicinskog vještačenja po drugom stalnom sudskom vještaku, na što se tužitelj očitovao da predlaže dopunu nalaza i mišljenja po vještaku D. D..

 

Sud je, prema uputi Visokog upravnog suda Republike Hrvatske, pozvao vještaka da dopuni svoj nalaz i mišljenje na način da se očituje o tome da li je navedena dijagnoza izravna posljedica jednokratnog događaja, odnosno da li bi opisan način nastanka (nezgodan pokret) doveo do iste posljedice na prethodno intaktnom i zdravom koljenu. Naime, kod tužiteljice se radi o verificiranim degenerativnim promjenama više koljenskih struktura koje uključuju i degenerativno promijenjeni menisk, radi čega je potrebno razgraničiti je li ruptura meniska izravno i isključivo nastala zbog iskoraka nogom i nezgodnog pokreta prilikom silaska iz tramvaja, ili je nastanku dijagnoze akutna ozljeda samo doprinijela. Stalni sudski vještak je naveo da degenerativne promjene nisu preduvjet za akutnu ozljedu, ali nije razjasnio da li je dijagnoza M83.2 (rascjep meniska, sadašnji) nastala izravno i isključivo zbog poskliznuća, a što je za pravilnu odluku u ovoj stvari odlučna činjenica. Potrebno je utvrditi može li se posljedica (dijagnoza ozljede) isključivo povezati s načinom nastanka ozljede te pri tom voditi računa o definiciji ozljede na radu iz ZOZO-a i propisa iz zdravstvenog osiguranja.

 

17.          Sud je na ročište održano 3. svibnja 2023. radi saslušanja i dopune nalaza i mišljenja pozvao stalnog sudskog vještaka D. D. i K. L., člana Liječničkog povjerenstva Direkcije tuženika.

 

18.          Tuženik je obavijestio sud o tome da K. L. nije u mogućnosti nazočiti raspravi te je dostavio dopunsko očitovanje na nalaz i mišljenje vještaka u kojem je u bitnom naveo da je kod tužitelja u predmetnom slučaju došlo do dekompenzacije kronične bolesti lijevog koljena, a ne do akutne ozljede, jer je kod tužitelja postojala stečena predispozicija zdravstvenog stanja (degenerativne promjene više struktura lijevog koljena) te da se istim mehanizmom nastanka ozljede predmetna ozljeda ne bi dogodila na prethodno zdravom i intaktnom koljenu.

 

19.          Vještak se u usmenoj dopuni nalaza i mišljenja danoj na ročištu 3. svibnja 2023. očitovao na traženje suda i na primjedbe tuženika te naveo da u cijelosti ostaje kod pisanog nalaza i mišljenja od 7. prosinca 2020. te kod usmene dopune nalaza i mišljenja od 17. veljače 2021.

 

Naveo je da se navedena ozljeda nedvojbeno dogodila kao posljedica jednokratnog događanja, jer je mehanizam oštećenja i cijepanja meniskusa tužiteljice potpuno jasan i svakodnevno se masovno događa različitim ljudima različitih dobnih skupina i spola, u trenutku kada je stopalo fiksirano i kada se potkoljenica u odnosu na natkoljenicu kreće put unutra i rotira istovremeno. Na taj način dolazi do drobljenja meniskusa između snažnih koštanih masa u unutarnjem dijelu koljena.

 

Kod tužiteljice prije štetnog događaja u zdravstvenom kartonu nema zapisa o tome da je ikada prije imala bilo kakvih poteškoća ili oštećenja tog koljena. Naveo je da je predmetno ozljeđivanje posljedica isključivo predmetnog štetnog događaja, kao i da bi opisan mehanizam nastanka ozljede (nezgodan pokret) nedvojbeno doveo do iste posljedice i na prethodno intaktnom i zdravom koljenu. Dakle, predmetna ruptura meniska je izravno i isključivo nastala zbog iskoraka nogom i nezgodnog pokreta prilikom silaska iz tramvaja, odnosno dijagnoza M 83.2 nastala je izravno i isključivo zbog predmetnog poskliznuća.

 

Naveo je da dijagnoza S 83.2 prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti opisana kao „rascjep meniska, sadašnji“ te da ova dijagnoza nema nikakve veze s degenerativnim bolestima koljena tužiteljice. Degenerativne bolesti koljena koje su utvrđene kod tužiteljice ne predstavljaju predispoziciju za predmetnu rupturu meniska niti su ju na bilo koji način prouzročile. Takva ruptura meniska može se desiti u svim dobnim skupinama i na zdravim koljenima i na degerenativno izmijenjenim. Stoga ističe da je nedvojbeno da je kod tužiteljice došlo isključivo do akutne ozljede, a ne do dekompenzacije kronične bolesti lijevog koljena, a niti je kod tužiteljice postojala stečena predispozicija zdravstvenog stanja za takvu rupturu meniska.

 

20.          Dakle, iz nalaza i mišljenja stalnog sudskog vještaka proizlazi da je uzrok predmetne ozljede (rascjep meniska) kod tužitelja isključivo predmetni štetni događaj (nezgodan pokret), a ne degenerativne promjene na menisku i drugim tkivima koljena, jer se bez ozljede menisk ne rupturira (iako degenerativne promjene mogu postojati.

 

Prema ocjeni suda nalaz i mišljenje stalnog sudskog vještaka specijalista  ortopedske kirurgije i traumatologije D. D sačinjeni su neovisno i nepristrano, na temelju medicinske dokumentacije tužiteljice koja prileži spisu te na temelju medicinskog kartona tužiteljice, sukladno pravilima struke, valjano su i jasno obrazloženi te sadrže sve medicinski odlučne činjenice za donošenje zakonite odluke, vještak je odgovorio na sve primjedbe te obrazložio sporne činjenice, slijedom čega je sud svoju odluku utemeljio na ovom dokazu.

 

21.          S druge strane, sud nalaz i mišljenje vijeća viših vještaka u upravnom postupku ne ocjenjuje obrazloženima u mjeri i na način da bi istim bila uspješno osporena utvrđenja sudskog vještaka iznesena tijekom ovog spora.

 

Naime, tuženik (i Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda) je tijekom spora (podnesak od 23. prosinca 2020., list 54, 55) naveo da kod degenerativno oštećenih unutarnjih struktura koljena, uz povećanu debljinu, i manja ozljeda koja na intaktnom i zdravom koljenu ne bi prouzročila ozljedu, „može“ dovesti do rupture meniska koljena. Prema stavu suda, radi se o pretpostavci, a ne o dokazanoj uzročno-posljedičnoj vezi između degenerativnih promjena i rupture koljena u konkretnom slučaju.

 

Odredba članka 67. točke 5. ZOZO-a jasno propisuje da se ozljedom na radu ne smatra samo ona ozljeda do koje je došlo upravo „zbog“ predispozicije zdravstvenog stanja koje može imati za posljedicu bolest, dakle ona ozljeda koja je prouzročena nekom postojećom predispozicijom zdravstvenog stanja.

 

Sud ističe da je nesporno da su kod tužiteljice postojale degenerativne promjene koljena koje predstavljaju takve predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest. Međutim, sud smatra da je stalni sudski vještak jasno obrazložio da u konkretnom slučaju postojeće predispozicije zdravstvenog stanja nisu niti prouzročile, a niti na bilo koji način doprinijele nastanku konkretne ozljede tužiteljice, jer se radi o ozljedi takvog karaktera koja nastaje „nezgodnim pokretom“. Vještak je jasno opisao mehanizam nastanka takve ozljede te opisao što se događa s tkivima koljena u trenutku rotacije koljena pri istovremeno fiksiranom lijevom stopalu (dolazi do gnječenja i kidanja unutarnjeg meniskusa između unutarnjeg kondila bedrene kosti i unutarnjeg dijela platoa tibije). Konačno, stalni sudski vještak je jasno naveo da ova ozljeda, uslijed opisanog mehanizma ozljeđivanja, može jednako nastati kako na potpuno zdravom koljenu, tako i na koljenu s degenerativnim promjenama te da s istima nije povezana, jer se bez ozljede menisk ne rupturira (iako degenerativne promjene mogu postojati).

 

Prema mišljenju ovog suda, tuženik nije ničim dokazao da je do predmetne ozljede došlo upravo zbog predispozicije zdravstvenog stanja, a što je, prema stavu suda, nužan uvjet za nepriznavanje ozljede ozljedom na radu. Time sud ne prihvaća stav tuženika da postojanje degenerativnih promjena (predispozicije zdravstvenog stanja) već samo po sebi isključuje priznavanje neke ozljede ozljedom na radu, već smatra da između stečene predispozicije zdravstvenog stanja i ozljede mora postojati jasna uzročno-posljedična veza, koju tuženik u konkretnom slučaju nije dokazao.

 

22.          Na temelju provedenih dokaza sud je utvrdio da je osporavanim rješenjima povrijeđen zakon na štetu tužitelja, radi čega je sud je na temelju odredbe čl. 58. stavak 1. ZUS-a poništio osporavane odluke i na temelju ovlaštenja iz istog članka sam riješio ovu upravnu stvar na način da je tužitelju priznao dijagnozu šifre S 83.2 ozljedom na radu nastalom 9. siječnja 2018., te mu je u vezi navedene dijagnoze priznao prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

 

23.          Tužitelju je, s obzirom na potpuni uspjeh u sporu na temelju članka 79. ZUS-a i odredbi Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika (Narodne novine br. 142/2012., 103/2014., 118/2014., 107/2015., 37/2022., 126/2022.) dosuđen trošak zastupanja po opunomoćeniku odvjetniku za: sastav tužbe iznos od 622,13 eura (Tbr. 23.1, Tbr. 42.), zastupanja na tri ročišta za svako iznos 622,13 eura( Tbr. 23.2, Tbr. 42.) i sastav odgovora na žalbu iznos od 777,67 eur (Tbr. 23.3.), što ukupno iznosi 3.266,19 eura. Tužitelju je priznat trošak vještačenja u iznosu od 265,44 eura i 70,00 eura, odnosno ukupno iznos od 335,44 eura. Slijedom toga, ukupno dosuđeni trošak tužitelju iznosi 3.601,63 eura.

 

24.          Tužitelju nije priznat zatraženi trošak za sastav podneska od 23. prosinca 2020., jer je tužitelj sve navedeno mogao iznijeti na održanim ročištima te ovi troškovi nisu bili opravdani izdaci učinjeni u tijeku ili u povodu spora. Tužitelju nije priznat trošak podnesak od 27. veljače 2023., jer se ne radi o podnesku koji sadrži činjenična i pravna razlaganja (Tbr 23.1.)

 

 

Zagreb, 11. svibnja 2023.

 

              Sudac:

Janja Topol, v.r.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. i članak 70. ZUS-a).