1

Poslovni broj: 2 UsI-1207/2022-6

 

 

 

 

 

 

 

Poslovni broj: 2 UsI-1207/2022-6

 

 

 

U   I M E   R E P U B L I K E H R V A T S K E

 

P R E S U D A

 

 

Upravni sud u Osijeku, po sucu Berislavu Babiću, uz sudjelovanje zapisničarke Adele Franc, u upravnom sporu tužiteljice M. D. iz N. G., OIB: ….., koju zastupa opunomoćenik N. N., odvjetnik iz N. G., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z., OIB: …, kojeg zastupa službena osoba M. Lj., radi prava na pratitelja za vrijeme boravka na bolničkom liječenju medicinskom rehabilitacijom, 14. veljače 2023.

 

p r e s u d i o   j e

 

I  Poništava se rješenje tuženika Klasa: UP/II-502-02/22-03/371, Urbroj: 338-01-06-05-22-03 od 19. rujna 2022. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., Područne službe S. B., KLASA: UP/I-502-02/22-03/22, URBROJ: 338-12-02-22-04 od 21. lipnja 2022. te se predmet vraća prvostupanjskom tijelu na ponovni postupak.

 

II  Nalaže se tuženiku da tužiteljici nadoknadi troškove upravnog spora u iznosu od 995,42 EUR (devet stotina devedeset i pet eura i četrdeset i dva centa)/7.500,00 kn (sedam tisuća i pet stotina kuna)[1] i to sve u roku od 30 dana, računajući od pravomoćnosti odluke o troškovima spora.

 

III  Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora iznad iznosa određenog u točki II izreke presude.

 

Obrazloženje

 

1. Osporavanim rješenjem tuženika Klasa: UP/II-502-02/22-03/371, Urbroj: 338-01-06-05-22-03 od 19. rujna 2022. odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., Područne službe S. B. KLASA: UP/I-502-02/22-03/22, URBROJ: 338-12-02-22-04 od 21. lipnja 2022. kojim rješenjem se tužiteljici ne odobrava pravo na boravak roditelja, za vrijeme bolničkog liječenja u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

2. Tužiteljica u tužbi navodi kako tužbu podnosi zbog bitnih povreda upravnog postupka, pogrešne primjene matrijalnog prava te nepotpuno i pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja. Ističe kako su razlozi za odbijanje žalbe i potvrđivanje prvostupanjskog rješenja utemeljeni na stavu tuženika kako kod tužiteljice nisu postojale nužnosti koje bi opravdavale potrebu pružanja pomoći pratnje, odnosno da ne postoje elementi koji pravdavaju nužnost pružanja pomoći tužiteljici koja već nije obuhvaćena programom rehabilitacije na koju je tužiteljica upućena. Smatra da se ovakvo stajalište nije moglo utvrditi bez neposrednog pregleda tužiteljice te da je ocjena donijeta unatoč činjenici što se zdravstveno stanje kod tužiteljice pogoršava, kako fizički, tako i psihički. Osporava i stajalište liječničkog povjerenstva kako zdravstveno stanje tužiteljice ne zahtjeva aspiraciju dišnog sustava, kako se ista samostalno hrani, dok je potrebna kateterizacija osigurana samim programom rehabilitacije. U skladu s navedenim mišljenja je da su tuženik i liječničko povjerenstvo propustili iz vida činjenicu da člankom 15. stavkom 1. točkom 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (Narodne novine, broj: 26/96., 79/97., 31/99., 51/99., 73/99., 40/07., 46/07., 64/08., 91/09., 118/09. i 9/21., nastavno: Pravilnik) nisu taksativno pobrojana zdravstvena stanja koja opravdavaju pratnju roditelja, a nužna su tužiteljici u smislu pružanja pomoći te opravdavaju odobrenje propisane pratnje. Uslijed toga što nije pregledana stajališta je kako se nije mogla utvrditi priroda predmetne bolesti i promjene njenog intenziteta pa tako i činjenicu da se u vrijeme podnošenja zahtjeva nije mogla samostalno dizati iz kreveta, obavljati higijenske i fiziološke potrebe te da nije mogla upravljati pokretima niti u mjeri da ostvari telefonski kontakt s članovima obitelji, kao i da se nije mogla samostalno hraniti, budući je njeno stanje reducirano na hranjenje žlicom, bez korištenja vilice i noža, odnosno hranjenje koje ne zahtjeva napor u smislu rezanja hrane nožem, jer taj napor i pokret njezino tijelo uslijed zdravstvenog stanja nije moglo izdržati (izvesti). Dakle, veći dio uobičajenih aktivnosti koje zdrav čovjek redovno i bez napora izvodi za tužiteljicu predstavlja nepremostivu prepreku, zbog čega joj je nužno potrebna pomoć i pratnja roditelja te joj je ista morala biti omogućena u vrijeme rehabilitacije. Predlaže da se na okolnosti njenog zdravstvenog stanja i opravdanosti pratnje prilikom rehabilitacije izvede dokaz medicinskim vještačenjem te da se tijekom upravnog spora izvede dokaz saslušanjem stranaka i svjedoka D. D.. Slijedom navedenog traži poništavanje pobijanih odluka uz naknadu troškova upravnog spora.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu citira odredbe koje su primijenjene u konkretnom slučaju. Zatim u bitnome navodi da je osporavano rješenje doneseno u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku i da se isto temelji na pribavljenom nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 16. rujna 2022., u kojem je utvrđeno da nije bilo nužno bilo kakvo pružanje pomoći tužiteljici tijekom njene bolničke medicinske rehabilitacije, budući je sva pomoć obuhvaćena programom rehabilitacije. Ovo sve iz razloga jer njeno zdravstveno stanje nije u toj mjeri ugroženo da bi ispunjavala uvjete iz članka 15. stavka 2. Pravilnika. Protivi se daljnjem izvođenju dokaznih prijedloga, međutim odluku o istima prepušta sudu. Slijedom navedenog, predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev kao neosnovan.

4. Dana 7. veljače 2023. kod ovoga suda održana je rasprava u nazočnosti zamjeničkog opunomoćenika tužiteljice i službene osobe tuženika.

5. Zamjenički opunomoćenik tužiteljice je na raspravi izjavio da ostaje kod tužbe i svih navoda iz iste, kao i kod predloženih dokaznih prijedloga. Ostao je u cijelosti kod tužbenog zahtjeva postavljenog u tužbi te predao troškovnik radi naknade troškova upravnog spora.

6. Službena osoba tuženika ostala je u cijelosti kod odgovora na tužbu i svih navoda iz istoga, protivila se daljnjem izvođenju dokaza te je predložila odbijanje tužbenog zahtjeva.

7. Sud nije usvojio dokazne prijedloge tužiteljice za provođenjem medicinskog vještačenja te za saslušanjem stranaka i svjedoka D. D., budući je utvrdio određene nepravilnosti u provedenom postupku te je stajališta da iste nepravilnosti uzrokuju nezakonitost pobijanih odluka, radi čega je predmet potrebno vratiti na ponovni postupak pa je sud stajališta da je u ovom stadiju ove upravne stvari izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem i navedenim saslušanjima nepotrebno. Dakle, s obzirom da sud sam prema odredbi članka 33. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj: 20/10., 143/12.,152/14., 94/16 – Odluka Ustavnog suda RH, 29/17. i 110/21., nastavno: ZUS), ocjenjuje dokaze i utvrđuje činjenice prema načelu slobodne ocjene dokaza, nije obvezan izvesti predložene dokaze, vodeći pri tome i računa o načelu učinkovitosti iz članka 8. ZUS, prema kojem će sud upravni spor provesti brzo i bez odugovlačenja, uz izbjegavanje nepotrebnih radnji i troškova za stranku.

8. U upravnom sporu sud je izvršio uvid u predmetni spis, spis tuženika i sve isprave koje prileže u istome.

9. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, a sukladno odredbi članka 55. stavak 3. ZUS sud je utvrdio da je tužbeni zahtjev osnovan.

10. Uvidom u spis tuženika utvrđeno je kako je tužiteljici nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva Područne službe tuženika u S. B. Klasa: 80/502-02/22-03/500, Urbroj: 336-14-45-22-1 od 7. ožujka 2022. odobrena bolnička medicinska rehabilitacija u trajanju od 21 dan.

11. Isto pravo tužiteljici je odobreno u smislu odredbe članka 35. Pravilnika o uvjetima i ostvarivanju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine, broj: 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17., 9/21. i 90/22.).

12. Zatim je vidljivo kako je izabrani doktor tužiteljice uputnicom od 4. travnja 2022. zatražio odobrenje pratitelja – roditelja i to u odnosu na majku tužiteljice B. D., koja bi bila u pratnji tužiteljice za vrijeme bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom, a zbog njenog zdravstvenog stanja te je navedeno kako je tužiteljici pomoć potrebna u svakodnevnom zbrinjavanju, a posebno kod osobne higijene.

13. Člankom 15. stavkom 1. točkom 2. Pravilnika propisano je da na prijedlog izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, a na osnovi mišljenja doktora specijalista određene specijalnosti, liječničko povjerenstvo Zavoda može odobriti boravak uz osiguranu osobu mlađu od 18 godina života u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi - jednom od roditelja ili osobi koja skrbi o osiguranoj osobi (u daljnjem tekstu: skrbnik) u slučaju kada je u provođenju rehabilitacije potrebna prisutnost roditelja odnosno skrbnika osigurane osobe zbog nužnosti pružanja pomoći koja nije obuhvaćena programom provođenja rehabilitacije (aspiracija dišnog sustava, hranjenje, samostalno obavljanje fizioloških potreba, okretanje tijekom noći i dr.).

14. Stavkom 2. istoga članka propisano je da kada je u provođenju rehabilitacije osigurane osobe starije od 18 godina života zbog nužnosti pružanja pomoći koja nije obuhvaćena programom provođenja rehabilitacije (aspiracija dišnog sustava, hranjenje, samostalno obavljanje fizioloških potreba) potrebna prisutnost druge osobe, liječničko povjerenstvo Zavoda iznimno može odobriti boravak uz osiguranu osobu u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi - jednom od roditelja, skrbniku ili drugoj osobi koja može pružiti pomoć koja nije obuhvaćena programom rehabilitacije.

15. Povodom navedene uputnice liječničko povjerenstvo Područne službe tuženika u S. B. svojim nalazom, mišljenjem i ocjenom Klasa: 80/502-02/22-03/1007, Urbroj: 338-14-45-22-1 od 6. svibnja 2022. nije odobrilo boravak u toplicama za majku.

16. Iz navedenog nalaza, mišljenja i ocjene ne proizlazi bilo kakvo obrazloženje, već je u istome grafitnom olovkom naznačeno kako se mišljenje donosi u skladu s Pravilnikom, da bi tek po naknadnom traženju prvostupanjskog javnopravnog tijela, liječničko povjerenstvo elektroničkom poštom od 19. lipnja 2022. istaknulo da za pratnju tužiteljice tijekom medicinske rehabilitacije ne postoji iznimni razlog sukladno Pravilniku.

17. Dakle, prvostupanjska odluka donijeta je na temelju tog nalaza, mišljenja i ocjene, u kojem nisu naznačeni medicinski razlozi za neodobravanje boravka pratnje prilikom rehabilitacije, kao što u istome nije naznačena bilo kakva medicinska dokumentacija na temelju koje je donijeta ocjena, već je samo utvrđena bolest od koje je tužiteljica oboljela te je isto izrađeno bez neposrednog pregleda tužiteljice.

18. Protiv prvostupanjskog rješenja tužiteljica je izjavila žalbu te je naloženo provođenje vještačenja po liječničkom povjerenstvu Direkcije tuženika sukladno odredbi članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Narodne novine, broj: 8/15., 17/15., 41/15., 104/17., 34/18. i 63/22.).

19. Nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva Direkcije tuženika, KLASA: UP/II-502-02/22-03/371, URBROJ: 338-01-10-04-22-02 od 16. rujna 2022. utvrđeno je uvidom u priloženu medicinsku dokumentaciju da iz iste nisu nađeni elementi za iznimno odobravanje boravka majke uz tužiteljicu u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju. Povjerenstvo smatra da ne postoji nužnost pružanja pomoći koja nije obuhvaćena programom provođenja rehabilitacije, budući zdravstveno stanje tužiteljice ne zahtjeva aspiraciju dišnog sustava, ista se samostalno hrani, a potrebna kateterizacija (3dne) je u okviru pružanja zdravstvenih usluga u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju.

20. Na temelju navedenog nalaza, mišljenja i ocjene donijeta je odluka tuženika.

21. Prvostupanjsko tijelo i tuženik su u cijelosti prihvatili navedeno činjenično stanje utvrđeno od strane nadležnih tijela vještačenja iz upravnog postupka te utvrdili da isti mogu poslužiti kao valjana osnova za donošenje zakonitog rješenja.

22. Uzimajući u obzir prethodno opisano činjenično stanje, kao i stanje spisa upravnog spora, ovaj sud je prvenstveno stajališta kako je činjenično stanje u konkretnom slučaju nepotpuno utvrđeno.

23. Naime, u konkretnom slučaju je vidljivo kako prilikom provođenja prvostupanjskog vještačenja nije uzeta u obzir medicinska dokumentacija niti je ista ocijenjena u postupku izrade nalaza, mišljenja i ocjene, a što je potvrdilo i samo prvostupanjsko javnopravno tijelo koje je tražilo dodatno pojašnjenje ocjene, da bi takvo pojašnjenje prvostupanjsko liječničko povjerenstvo dostavilo u vidu elektroničke pošte.

24. Ovaj sud prvenstveno takvo postupanje smatra nepravilnim i nezakonitim, budući je isto u potpunosti suprotno odredbama Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, kao i pravilima liječničke struke.

25. Drugostupanjsko liječničko povjerenstvo svoju odluku temelji na utvrđenju da je izvršen uvid u priloženu medicinsku dokumentaciju, a zatim ocjenu donosi isključivo kroz citiranje odredbe članka 15. stavka 2. Pravilnika, bez ikakvog obrazloženja ili pozivanja na konkretni medicinski nalaz, već isključivo citiranjem odredbi članka 15. stavka 2. Pravilnika i ocjene kako na strani tužiteljice ne egzistiraju propisani uvjeti, odnosno dijagnoze.

26. Takav pristup, ovaj sud smatra pretjerano formalističkim bez relevantnog utvrđivanja odlučnih činjenica za konkretni slučaj.

27. U pravu je tužiteljica kada navodi da se njeno stvarno stanje nije moglo utvrditi bez neposrednog pregleda, budući se njeno zdravstveno stanje, a uslijed bolesti i psihičkih i fizičkih napora koje prolazi kroz dnevne aktivnosti ne može provjeriti bez navođenja koje to aktivnosti sama rehabilitacija osigurava.

28. Pri tome sud naglašava kako nije sporno da prema članku 11. stavku 1. točki 4. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u skladu s odredbama Zakona, drugih propisa i općih akata Zavoda liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama za bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, uključujući i pravo na smještaj uz dijete za vrijeme bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom, u skladu s općim aktom Zavoda o bolničkoj medicinskoj rehabilitaciji, a da je stavkom 4. istoga članka određeno da se Odobrenje iz stavka 1. točke 4. ovoga članka (bolnička medicinska rehabilitacija) liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe kada to ocijeni nužnim zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe i medicinske indiciranosti za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije.

29. Uzimajući u obzir da se kod tužiteljice nedvojbeno radi o bolesti dijagnoze sekundarno progresivna multipla skleroza, ovaj sud je mišljenja kako se u svezi odobrenja pratnje u pogledu medicinske rehabilitacije u specijalnoj bolnici, tužiteljicu trebalo neposredno pregledati prilikom donošenja ocjene da li joj je pratnja potrebna prilikom takve rehabilitacije. Budući odredba članka 11. stavka 4. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje daje mogućnost pregleda, a obzirom na dijagnozu tužiteljice, sud je stajališta kako je u provedenom postupku tužiteljicu trebalo neposredno pregledati radi utvrđenja svih odlučnih činjenica za pravilno rješenje ove upravne stvari.

30. Kako je neposredni pregled izostao, a prvostupanjski nalaz, mišljenje i ocjena donijeti su na nepravilan način, kako je to prethodno pojašnjeno, sud je stajališta da se radi o postupanju na štetu tužiteljice.

31. Stoga je sud stajališta kako je preuranjen zaključak tuženika, odnosno liječničkog povjerenstva da u konkretnom slučaju nisu ispunjeni uvjeti za odobravanje pratnje tužiteljici prilikom medicinske rehabilitacije u specijalnoj bolnici.

32. Zbog toga je predmet potrebno vratiti na ponovni postupak, tijekom kojega će se provesti nova ocjena zdravstvenog stanja tužiteljice, a nakon što ista bude neposredno pregledana u postupku.

33. Slijedom navedenog, sud smatra, da je donošenjem pobijanog rješenja tuženika došlo do povrede prava tužiteljice, kao i do povrede odredbi Pravilnika na štetu tužiteljice pa je temeljem odredbe članka 58. stavak 1. ZUS sud usvojio tužbeni zahtjev tužitelja i poništio pobijano rješenje te predmet vratio na ponovni postupak prvostupanjskom tijelu.

34. U skladu s navedenim, sud je donio odluku kao u točki I izreke presude, a tuženik će ponovni postupak, u smislu članka 81. stavka 2. ZUS, provesti pridržavajući se uputa ovoga suda iz presude.

35. Odluka o troškovima upravnog spora donijeta je na temelju odredbe članka 79. ZUS, a kako je tuženik u cijelosti izgubio spor, to isti smisleno stavku 4. istoga članka u cijelosti snosi sve troškove spora.

36. Prilikom odlučivanja o troškovima upravnog spora sud je stajališta kako se mora raditi o opravdanim troškovima, koji su bili nužni za zastupanje tužitelja i okončanje upravnog spora.

37. Kod tužiteljice su, kao opravdani priznati troškovi sastava tužbe i zastupanja na raspravi održanoj 7. veljače 2023.

38. Visina troškova određena je na temelju Tbr. 23. Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika (Narodne novine, broj: 142/12, 103/14, 118/14, 107/15.), u svezi članka 79. stavka 1. i 2. ZUS te je tužiteljici, a koju je tijekom upravnog spora zastupao kvalificirani opunomoćenik – odvjetnik, s osnove sastava tužbe, temeljem Tbr. 23. točke 1., priznat iznos od 398,17 EUR/3.000,00 kn, a s osnove zastupanja na raspravi održanoj 7. veljače 2023., temeljem Tbr. 23., točke 2., priznat iznos od 398,17 EUR/3.000,00 kn te  pripadajući PDV, dakle ukupno 995,42 EUR /7.500,00 kn.  

39. Slijedom navedenog tužiteljici je priznat trošak kao u točki II izreke presude.

40. Nadalje, tužiteljici nisu priznati troškovi pribave isprava i konferencije sa strankom, budući navedeni troškovi nisu obuhvaćeni odredbama tarife koje se odnose na upravni spor pa je sud u pogledu istih donio odluku kao u točki III izreke presude.

 

 

U Osijeku 14. veljače 2023.

 

Sudac

Berislav Babić v.r.

 

 

 

 

 

 

 

 

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv točke I izreke presude nije dopuštena žalba (odredba članka 66.a stavak 1. ZUS-a), dok je protiv točke II i III izreke presude dopuštena žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovoga suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.