- 1 -              Poslovni broj: Usž-2906/22-2

Poslovni broj: Usž-2906/22-2

U  I M E   R E P U B L I K E   H R V A T S K E

P R E S U D A

Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja toga suda Snježane Horvat Paliske, predsjednice vijeća, Gordane Marušić-Babić i Radmile Bolanča Vuković, članica vijeća, te više sudske savjetnice specijaliste Blaženke Drdić, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja D. P. iz K., kojeg zastupa opunomoćenik D. P., odvjetnik u Odvjetničkom društvu P.&partneri d.o.o. iz Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z., radi naknade troškova zdravstvene zaštite, odlučujući o žalbi tužitelja protiv presude Upravnog suda u Rijeci, poslovni broj: 12Us I-430/21-2 od 14. travnja 2022., na sjednici vijeća održanoj 18. siječnja 2023.

p r e s u d i o  j e

1. Žalba se odbija i potvrđuje presuda Upravnog suda u Rijeci, poslovni broj: 12Us I-430/21-2 od 14. travnja 2022.
2. Odbija se zahtjev tužitelja za naknadu troška sastava žalbe.

O b r a z l o ž e n j e

1.               Prvostupanjskom presudom u točki I. izreke odbijen je tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, klasa: UP/II-502-02/21-04/23, urbroj: 338-01-06-05-21-03 od 3. ožujka 2021. U točki II. izreke odbijen je zahtjev tužitelja za naknadu troškova upravnog spora.

2.               Navedenim rješenjem tuženika odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., Područne službe K., klasa: UP/I-502-02/20-01/29, urbroj: 338-04-03-20-06 od 14. prosinca 2020., kojim je odbijen zahtjev tužitelja za priznanje prava na naknadu troškova operativnog zahvata u iznosu od 20.000,00 kn.

3.               Tužitelj je podnio žalbu protiv prvostupanjske presude zbog bitne povrede pravila sudskog postupka, pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja te pogrešne primjene materijalnog prava. Smatra da je sud izveo pogrešan zaključak iz provedenih dokaza, odnosno da je zaključak suda proturječan onome što se navodi u priležećoj medicinskoj dokumentaciji te nalazu i mišljenju i usmenom očitovanju sudskog vještaka dr. D. G. Navodi da je vještak u mišljenju od 14. veljače 2022. naveo da su ga dr. R. u nalazu od 2. lipnja 2020., te dr. S. u nalazu od 3. lipnja 2020., uputili na predmetni operativni zahvat, što govori u prilog da je potreban hitniji operacijski zahvat. Stoga smatra nejasnim zaključak da iz dokumentacije ne proizlazi hitan karakter tog zahvata. Nastavno, vještak je naveo da se operativni zahvat mogao obaviti u medicinski opravdanom roku u ugovornoj ustanovi, iako takav zaključak ne proizlazi iz spisu priležeće dokumentacije, tijekom usmenog očitovanja vještak navedene proturječnosti uopće ne otklanja. Nadalje obrazlažući svoju odluku sud navodi kako je mogao ostvariti predmetnu zdravstvenu zaštitu u prihvatljivom roku, u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, a s obzirom da je zahvat planiran oko 21. srpnja 2020. Nejasnim smatra na temelju kojih činjenica i okolnosti sud izvodi takav zaključak tim više što je tijekom postupka više puta istaknuo kako taj zahvat nije nikad potvrđen pa samim time isti na obavljanje zahvata nikad ni nije bio pozvan, no unatoč navedenom, sud je odbio dokazni prijedlog za njegovim saslušanjem, što nedvojbeno predstavlja prikladan dokaza na navedenu okolnost. Smatra da bi, i da je tome tako navedeno upućivalo na hitni karakter zahvata, a s obzirom da je notorna činjenica da su se u navedenom vremenskom periodu obavljali samo hitni i neodgodivi operacijski zahvati sve uslijed COVID-19 pandemije. Činjenica da u trenutku obavljanja zahvata nije postojalo neurološko oštećenje praćeno smetnjama mokrenja i kontrole stolice, ne znači automatsko isključenje hitnosti takvog zahvata. Naprotiv, smatra da je obavljanjem predmetnog zahvata postupao savjesno i s ciljem dugoročnog smanjenja zdravstvenih troškova na teret obveznog osiguranja s obzirom da bi neobavljanjem zahvata isti riskirao razvoj navedenih neuroloških oštećenja praćenih smetnjama mokrenja i kontrole stolice, a u kojem bi trenutku kod njega već zaostale teške posljedice te bi bio na dugotrajnom bolovanju, opet na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Također ističe da okolnost da se predmetni zahvat mogao obaviti na teret sredstava HZZO-a ne znači da bi mu samim time bila dostupna zdravstvena zaštita/usluga u istom stupnju učinkovitosti, a kojeg stupnja učinkovitosti je bila u ustanovi u kojoj je usluga zatražena/primljena. Smatra da je radi pravilne odluke u predmetnoj stvari trebalo utvrditi je li operacijski zahvat bio hitan i neodgodiv te je li se u medicinski opravdanom roku mogao obaviti u ustanovi ugovornici.  S obzirom da iz okolnosti činjenica nedvojbeno proizlazi kako je predmetni operativni zahvat po svojoj naravi bio hitan te da je podvrgavanjem zahvatu došlo do saniranja zdravstvenog stanja na odgovarajući i adekvatan način bez daljnjeg opterećivanja HZZO-a jasno se dolazi do zaključka da se u ovoj stvari kumulativno ispunjene pretpostavke iz odredbe članka 87. stavka 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. S obzirom na navedeno smatra da je odluka nezakonita i u dijelu kojim je odbijen zahtjev za naknadu troška upravnog spora. Predložio je da se usvoji žalba i poništi prvostupanjska presuda te otklone nedostaci i riješi stvar te naknadi mu trošak upravnog spora uključujući i trošak sastava žalbe, uvećano za PDV, sve u roku od 15 dana.

4.               Tuženik je u odgovoru na žalbu naveo da je u cijelosti suglasan s prvostupanjskom presudom. Smatra da je na pravilno utvrđeno činjenično stanje, sud pravilno primijenio materijalno pravo i odbio tužbeni zahtjev. Predložio je da se žalba odbije i potvrdi prvostupanjska presuda.

5.               Žalba nije osnovana.

6.               Ispitujući pobijanu presudu, sukladno odredbi članka 73. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21. – dalje: ZUS), ovaj Sud ne nalazi da postoje razlozi zbog kojih se presuda pobija niti povrede na koje pazi po službenoj dužnosti.

7.     U predmetnom slučaju je sporno ima li tužitelj pravo na naknadu troška od tuženika za operativni zahvat (selektivna endoskopska disektomija L5-S1 lijevo RF anuloplastika) koji je obavio dana 16. lipnja 2020. u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi Specijalnoj bolnici za neurokirurgiju i ortopediju A.

8.     Prvostupanjski sud se pozvao na odredbe članka 18. stavka 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine, 80/13., 137/13. i 98/19.-dalje: ZOZO) i članka 14. stavka 1., 25., 87. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine, 49/14., 51/14., 123/16., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17. i 9/21-dalje Pravilnik), koje je citirao, a iz kojih proizlazi da, ako je osigurana osoba koristila zdravstvenu zaštitu u hitnom medicinskom slučaju, ima pravo na povrat plaćenih troškova čak i ako je zdravstvenu zaštitu koristila u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite.

9.                Prema članku 25. Pravilnika pod hitnom medicinskom pomoći podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje, a osigurana osoba je ostvaruje u pravilu bez uputnice, ako Pravilnikom ili drugim općim aktima nije drukčije propisano.

10.               Na prijedlog tužitelja radi utvrđivanja opravdanosti navedenog troška sud je izveo dokaz medicinskim vještačenjem po sudskom vještaku  prim.dr.sc. D. G. U nalazu i mišljenju od 15. veljače 2022. vještak je potvrdio pravilnost ocjene tijela vještačenja tuženika od 1. ožujka 2021. dane u upravnom postupku da je korištena zdravstvena zaštita bila medicinski indicirana, ali nije bila hitna i mogla se u medicinski prihvatljivom roku (21. srpnja 2020.) ostvariti u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi.

11.               Na ročištu od 6. travnja 2022. vještak je razjasnio da se hitni i neodgodivi operacijski zahvat kod diskus hernije odnosi na stanje u kojem postoji teško neurološko oštećenje praćeno smetnjama mokrenja i kontrole stolice, u kojem slučaju takvo stanje mora biti operirano u što kraćem roku, a što je kod tužitelja izostalo, već je imao samo jači bolni sindrom.

12.               Prvostupanjski sud je temeljem nalaza i mišljenja sudskog vještaka ocijenio rješenje tuženika zakonitim te je odbio tužbeni zahtjev. S obzirom da je utemeljen na specijalističkim nalazima te obrazložen, neosnovano tužitelj prigovara da takav nalaz nije bio valjana činjenična osnova za odluku o tužbenom zahtjevu.  Spisu prileži nalaz M. G., dr.med. spec. fizikalne medicine i rehabilitacije u Općoj bolnici K. od 14. svibnja 2020. u kojem se navodi da je termin za zahvat određen 21. srpnja 2020. u KBC S. m. pa je neosnovan prigovor tužitelja da nije jasno utvrđenje suda da je dogovoren termin zahvata. Budući da navedena činjenica nije odlučna za drugačiju odluku nije bilo svrhovito izvoditi dokaz saslušanjem tužitelja na navedenu okolnost.

13.                Navode žalbe u kojima tužitelj iznosi svoje viđenje stanja ovaj sud ne smatra odlučnim jer je provedenim medicinskim vještačenjem ocijenjeno da se ne radi o hitnom stanju u smislu članka 25. Pravilnika, čime je potvrđena pravilnost utvrđenog činjeničnog stanja u upravnom postupku.

14.               Tužitelju pravilno nije priznato pravo na naknadu traženih troškova spora sukladno odredbi članka 79. stavka 4. ZUS-a, koja propisuje da stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora ako zakonom nije drukčije propisano, a temeljem iste odredbe nema pravo niti na naknadu troška sastava žalbe.

15.               Slijedom navedenog, na temelju članka 74. stavka 1. ZUS-a odlučeno je kao u izreci.

U Zagrebu 18. siječnja 2023.

Predsjednica vijeća

Snježana Horvat Paliska, v.r.