1                          Poslovni broj: 1 Us I-346/2022-9

 

 

 

 

Poslovni broj: 1 Us I-346/2022-9

 

 

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

 

P R E S U D A

 

              Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Vesni Perić, uz sudjelovanje zapisničarke Marlene Štimac, u upravnom sporu tužitelja D. Š. iz K., ..., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanja prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite, 23. kolovoza 2022.,

 

p r e s u d i o  j e

 

Odbija se tužbeni zahtjev kojim tužitelj traži poništenje rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/21-04/145, URBROJ: 338-01-06-05-22-03 od 8. veljače 2022.

 

 

Obrazloženje

 

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Karlovac, KLASA: UP/I-502-02/21-04/18, URBROJ: 338-04-03-21-04 od 19. studenoga 2021. odbijen je zahtjev tužitelja da mu se prizna pravo na naknadu troška dijagnostičke pretrage - magnetske rezonance desnog ramena (MR desnog ramena) učinjene dana 24. kolovoza 2021. u Poliklinici Vura u Karlovcu u iznosu od 1.200,00 kn na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje: HZZO) kao neosnovan iz razloga što je u postupku utvrđeno da se nije radilo o pretrazi hitne naravi, odnosno o pretrazi koja je bila nužna radi otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje.

 

              2. Protiv navedenog rješenja tužitelj je izjavio žalbu koja je osporavanim rješenjem tuženika KLASA: UP/II-502-02/21-04/145, URBROJ: 338-01-06-05-22-03 od 8. veljače 2022. odbijena kao neosnovana.

 

              3. Tužitelj je u cilju osporavanja zakonitosti navedenog rješenja tuženika pravodobno podnio tužbu ovom Sudu, a u tužbi i u naknadnom podnesku kojim se je očitovao na odgovor na tužbu tuženika navodi u bitnome kako je njegov zahtjev odbijen s obrazloženjem da je navedenu pretragu obavio bez uputnice i da ta pretraga nije bila hitna. S time u vezi je pojasnio kako je navedenu pretragu obavio na zahtjev doktora specijaliste iz Klinike za ortopediju u Lovranu te da je općepoznato da je lista čekanja duga te da ne bi došao na red prije kontrole u Lovranu. Također je naveo da ukoliko tuženik smatra da navedena pretraga nije bila neophodna za kontrolni pregled, već da se je moglo pričekati jer se nije radilo o neposrednoj opasnosti po život i zdravlje, da je u svakom slučaju predloženo obavljanje navedene pretrage od strane specijaliste te da bi stoga nastao trošak za HZZO bez obzira kada to bilo. Smatra da ima pravo na povrat troška navedene pretrage barem u visini troška te pretrage na teret HZZO kada se plaća na uputnicu. Isto tako smatra da je u sporu potrebno provesti nepristrano vještačenje. Slijedom navedenog, tužitelj u tužbenom zahtjevu predlaže da Sud poništi osporavano rješenje tuženika.

 

              4. Tuženik je u odgovoru na tužbu ostao kod navoda iznijetih u obrazloženju osporavanoga rješenja te je predložio da Sud odbije tužbeni zahtjev tužitelja. Tuženik je dodatno pojasnio kako je navedena pretraga obuhvaćena pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja, da je bila medicinski indicirana od strane specijaliste radi procjene stanja i planiranja eventualnog daljnjeg ortopedskog liječenja a ne radi otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje tužitelja, te da se je stoga mogla provesti na temelju uputnice izabranog doktora. 

 

              5. Dakle, nije sporno da je tužitelj dana 30. svibnja 2021. prilikom pada ozlijedio desno rame, da je specijalističkim nalazom Klinike za ortopediju Lovran od 20. srpnja 2021. upućen na obavljanje dijagnostičke pretrage – MR desnog ramena te da se u spisu nalazi uputnica izabranog doktora spec. opće medicine dr. S. S. od 21. srpnja 2021. kojom se tužitelj upućuje na obavljanje navedene pretrage. Nadalje, nije sporno da se u navedenom specijalističkom nalazu i u navedenoj uputnici ne navodi da se radi o hitnoj odnosno neodgodivoj pretrazi. Nadalje, nije sporno da je tužitelj kao osiguranik HZZO obavio tu pretragu privatno izvan sustava HZZO u Poliklinici Vura u Karlovcu dana 24. kolovoza 2021. i da je tu pretragu platio 1.200,00 kn. Nadalje nije sporno da je tužitelj potom 31. kolovoza 2021. podnio zahtjev prvostupanjskom tijelu za naknadu troška navedene pretrage na teret HZZO jer smatra da je ta pretraga bila neophodna, a prvi termin na teret HZZO da je bio slobodan u mjesecu studenom 2021.

 

              6. Sporno je, je li tužitelj ostvaruje pravo na naknadu troška za navedenu obavljenu pretragu.

 

7. Budući da su navedene činjenice koje su odlučne za donošenje odluke u ovoj vrsti upravne stvari među strankama nesporne i da stranke u tužbi i odgovoru na tužbu nisu izričito zatražile održavanje rasprave, to je Sud bez održavanja rasprave, primjenom odredbe čl. 36. t. 4. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 i 110/21, dalje: ZUS), donio odluku u ovom sporu.

 

8. U konkretnom slučaju mjerodavne su odredbe Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13, 98/19, dalje: ZOZO) i Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“, broj 49/14, 51/14, 11/15, 17/15, 123/16, 129/17 i 9/21, dalje: Pravilnik o uvjetima) koji propisi su važili u vrijeme nastanka predmetnog troška.             

 

9. Čl. 18. st. 4. ZOZO propisano je da osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz st. 1. točaka 1. do 5. tog članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni tim Zakonom i općim aktima Zavoda.

 

10. Čl. 34. t. 6. ZOZO propisano je da se osiguranim osobama Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, kao i za, između ostaloga, zdravstvenu zaštitu korištenu mimoilazeći utvrđenu listu naručivanja u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja prema osobnoj želji osigurane osobe, na osnovi njezine pisane izjave.

 

11. Čl. 14. st. 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.

 

12. Čl. 15. st. 2. Pravilnika propisano je da troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Zavoda samo ako je osigurana osoba tu zdravstvenu zaštitu ostvarila pod uvjetima i na način utvrđen čl. 14. tog Pravilnika.

 

13. Čl. 25. st. 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje.

 

14. Čl. 87. st. 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja, odnosno kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala te dentalnog pomagala/naprave, odnosno lijeka.

 

15. St. 2. istog članka propisano je da iznimno od st. 1. tog članka osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz čl. 25. tog Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova, ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

 

16. Dakle, nesporno je da je iz navedene uputnice izabranog doktora spec. opće medicine dr. S. S. od 21. srpnja 2021. razvidno da se ne radi o hitnoj pretrazi, a niti to slijedi iz navedenog specijalističkog nalaza Klinike za ortopediju Lovran od 20. srpnja 2021., već tužitelj sam po svojoj procjeni smatra da se je radilo o neodgodivoj pretrazi te u tužbi i naknadnom podnesku iznosi svoje razloge radi kojih smatra da se je radilo o hitnoj pretrazi.

 

17. Nadalje, tužitelj nije priložio u spis potvrdu o terminu narudžbe za navedenu pretragu (Potvrda o narudžbi) iz koje bi bilo vidljivo da se tužitelj uopće pokušao naručiti u nekoj od ugovornih zdravstvenih ustanova putem uputnice izdane od strane izabranog doktora prema unaprijed dogovorenom terminu na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja i kada bi došao na red.

 

18. Dakle, navedena pretraga niti je indicirana, a niti obavljena radi otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osiguranika, već je tužitelj upućen na tu pretragu radi dijagnostike te se je ista mogla provesti putem uputnice izabranog doktora u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, a zdravstvena zaštita koja je korištena mimoilazeći utvrđenu listu naručivanja u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja prema osobnoj želji osigurane osobe ne može se nadoknaditi sukladno citiranom čl. 34. t. 6. ZOZO.

 

19. Naime, Zavod snosi troškove zdravstvene zaštite koji predstavljaju utvrđeni standard prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koji se osigurava svim osiguranim osobama pod jednakim uvjetima pa tako i termin za MR ramena, ukoliko je zaista i bio dostupan u studenom 2021., predstavlja taj standard zdravstvene zaštite u situaciji kada se ne radi o hitnoj pretrazi što je ovdje bio slučaj.

 

20. Slijedom svega navedenoga, osporavano rješenje tuženika ocijenjeno je zakonitim pa je stoga Sud na temelju čl. 57. st. 1. ZUS odbio tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan.

 

21. Iako je donesena presuda kojom je tužbeni zahtjev odbijen, tužitelj nije pozvan na plaćanje sudske pristojbe za tužbu i presudu, jer je oslobođen plaćanja sudskih pristojbi na temelju odredbe čl. 11. st. 1. t. 16. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18).

 

U Rijeci 23. kolovoza 2022.

 

                                                                                                                                               Sutkinja                                                                          

                                                                                                                                            Vesna Perić

 

 

 

 

 

 

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

 

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokome upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu (tri primjerka), u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje osporavane presude (čl. 66. a i čl. 66. st. 5. ZUS).