Poslovni broj: UsI-1388/21-7

Republika Hrvatska

Upravni sud u Splitu

Split, Put Supavla 1

U I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

              Upravni sud u Splitu, po sutkinji tog suda Anđeli Becka, te Luciji Justić, zapisničarki, u upravnom sporu tužitelja Š. R. iz T., B. …, OIB: …, zastupan po opunomoćeniku D. Č., odvjetniku u K. K., C. d. F. T. …, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanja prava na privremenu nesposobnost za rad, nakon javne rasprave zaključene 9. lipnja 2021. u prisutnosti zamjenika zamjenika opunomoćenika tužitelja I. K., odvjetničkog vježbenika kod D. V., odvjetnika u K. K. i generalne opunomoćenice tuženika D.P., generalna punomoć pohranjena u Uredu predsjednika suda, objavljene 17. lipnja 2021.

p r e s u d i o   j e

1. Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Klasa: UP/II-502-04/21-01/13, Urbroj: 338-01-06-05-21-03 od 28. siječnja 2021. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Klasa: UP/I-502-07/20-01/151, Urbroj: 338-17-02-1-20-04 od 10. prosinca 2020.

2. Odbija se zahtjev tužitelja za naknadu troškova upravnog spora.

Obrazloženje

1.               Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Klasa: UP/II-502-04/21-01/13, Urbroj: 338-01-06-05-21-03 od 28. siječnja 2021. odbijena je žalba Š. R., ovdje tužitelja, izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda S., Klasa: UP/I-502-07/20-01/151, Urbroj: 338-17-02-1-20-04 od 10. prosinca 2020., kojim je tužitelju utvrđen prestanak privremene nesposobnosti za rad s danom 2. prosinca 2020., u skladu s odlukom izabranog doktora opće/obiteljske medicine.
2.               Pravodobno podnesenom tužbom tužitelj pobija osporeno rješenje tuženika u bitnom navodeći kako je on bio na neprekidnom bolovanju uslijed privremene nesposobnosti za rad dulje od šest mjeseci, počevši od 14. travnja 2015., kada je ozlijedivši se na radu padom s visine pretrpio teške tjelesne povrede, pa sve do dana 2. prosinca 2020., kada mu je utvrđen prestanak bolovanja. Smatra kako je prije takve odluke upravno tijelo trebalo zaprimiti obavijest nadležnog tijela mirovinskog osiguranja iz članka 48. stavak 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), pa time nije ispunjen bitan uvjet koji je trebao prethoditi pobijanim rješenjima. Nadalje je mišljenja kako okolnost što je izabrani liječnik u lipnju 2020. promijenio dijagnozu bolesti, te je do tada postojeće bolesti zamijenio novim, a da do prestanka bolovanja nije došlo, ne smije ići na njegovu štetu. Potonje posebno iz razloga što je on imao dijagnozu Diplopija, kao i Blow out, prijelom desne orbite oka sa zaostalom posljedicom pojave dvoslika, pa je dijagnoza koja mu je postavljena 2. lipnja 2020. (pravilno 3. prosinca 2020.) kao poremećaj vidnog živca (H.47.0) u izravnoj i jasnoj vezi s prijašnjim ozljedama, po kojima se vodio na bolovanju još od 14. travnja 2015. Stoga, ustraje u navodima kako je u konkretnom slučaju za zaključenje bolovanja morao biti pribavljen nalaz i mišljenje nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja, utvrđena invalidnost zbog opće nesposobnosti za rad ili profesionalne nesposobnosti za rad. Predlaže da sud pribavi njegov zdravstveni karton, te provede kombinirano medicinsko vještačenje po sudskim vještacima sudske medicine, oftalmologije i facijalne kirurgije na okolnosti dokazivanja uzročno-posljedične veze između ozljeda koje je on pretrpio 14. travnja 2015. prilikom ozljede na radu i tada priznatih dijagnoza sa zadnjom dijagnozom, nakon koje mu je utvrđen prestanak privremene nesposobnosti za rad. Uz tužbu dostavlja „Procjenu radne sposobnosti i utvrđivanje profesionalne nesposobnosti za rad Ustanove za medicinsku skrb P.P. „S., …“ izrađenu po T.I.B., dr. med. spec.med. rada i sporta od 10. veljače 2021. Tužbenim zahtjevom predlaže poništiti osporeno rješenje tuženika Klasa: UP/II-502-04/21-01/13, Urbroj: 338-01-06-05-21-03 od 28. siječnja 2021. i prvostupanjsko rješenje Regionalnog ureda S., Klasa: UP/I-502-07/20-01/151, Urbroj: 338-17-02-01-20-04 od 10. prosinca 2020. Ujedno, potražuje trošak upravnog spora.
3.               U odgovoru na tužbu tuženik se poziva na navode iznijete u obrazloženju osporenog rješenja, te predlaže odbiti tužbeni zahtjev tužitelja.
4.               Podneskom od 31. svibnja 2021. tužitelj se usprotivio navodima tuženika danim u odgovoru na tužbu kao neosnovanima. Ističe kako je u međuvremenu zaprimio rješenje Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje, Područnog ureda Split, Klasa: UP/I 141-02/21-01/03346090547, Urbroj: 341-18-05/3-21-1574 od 23. travnja 2021., kojim mu je priznato pravo na invalidsku mirovinu uslijed ozlijede na radu u visini od 80%, te bolest 20%. Stoga, ističe kako se postavlja pitanje po kojoj osnovi je doneseno osporeno rješenje, budući da je nedugo potom u biti stvari doneseno potpuno suprotno rješenje od HZMO-a. Ujedno dostavlja nalaz KBC S., Klinike za očne bolesti od …. S. …., te nalaz KBC S., MFK Odjel za maksilofacijalnu kirurgiju od …. Ustraje u tužbi i tužbenim zahtjevima u cijelosti.
5.               U sporu je održana rasprava 9. lipnja 2021. čime je strankama dana mogućnost da se u skladu s odredbom članka 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16 i 29/17, dalje ZUS) očituju o svim činjenicama bitnim za rješavanje ove upravne stvari, kojom prilikom je zamjenik zamjenika opunomoćenika tužitelja ostao kod svih navoda iznijetih u tužbi, kao i u podnesku od 31. svibnja 2021. Ustrajao je na provođenju u tužbi predloženog medicinskog vještačenja.
6.               Generalna opunomoćenica tuženika se očitovala na podnesak tuženika od 31. svibnja 2021., te je istaknula kako je odredbom članka 48. stavak 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano kako osiguranik može imati privremenu nesposobnost za rad i sukladno tome naknadu plaće dok njegov izabrani liječnik ne utvrdi da ne postoji medicinska indikacija da je i dalje privremeno nesposoban za rad ili dok nije nalazom i mišljenjem nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja kod osiguranika utvrđena invalidnost zbog opće nesposobnosti za rad ili profesionalne nesposobnosti za rad, dakle, ne traži se kumulativno ispunjavanje, već alternativno. Zaključno je istaknula kako je privremena nesposobnost za rad u isključivoj nadležnosti izabranog doktora.
7.               Zamjenik zamjenika opunomoćenika tužitelja je popisao trošak na ime sastava tužbe, podneska od 31. svibnja 2021. i pristupa na ročište od 9. lipnja 2021. prema važećoj Tarifi o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika („Narodne novine“, broj 142/12, 103/2014 i 107/2015), sve po 250 bodova, odnosno ukupno 7.500,00 kuna, sve uvećano za vrijednost PDV-a od 25%.
8.               U cilju ocijene zakonitosti osporenog rješenja tuženika, tijekom dokaznog postupka sud je pregledao dokumentaciju priloženu u sudskom spisu predmeta, te je pregledana i čitana cjelokupna dokumentacija sadržana u spisu tuženika, koji spis je dostavljen uz odgovor na tužbu.
9.               Tužbeni zahtjev tužitelja nije osnovan.
10.          Odredbom članka 46. stavak 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je kako početak i dužinu trajanja privremene nesposobnosti utvrđuje izabrani doktor. Stavkom 2. citirane zakonske odredbe propisano je kako izabrani doktor utvrđuje dužinu trajanja privremene nesposobnosti osiguranika ovisno o vrsti bolesti koja utječe na privremenu nesposobnost osiguranika u skladu sa medicinskom indikacijom i smjernicama koje pravilnikom propisuje ministar nadležan za zdravlje, po prethodno pribavljenom mišljenju stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora, odnosno ovisno o drugim razlozima privremene spriječenosti za rad utvrđene člankom 39. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.
11.          Prema odredbi članka 47. stavak 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju osiguraniku nezadovoljnom odlukom izabranog doktora o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti, radi zaštite prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, izdat će se na njegov zahtjev rješenje u upravnom postupku, a na osnovi prethodno pribavljenog obrazloženog nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Zavoda, koje je obvezno prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene izvršiti pregled osiguranika.
12.          Iz spisa predmeta tuženika proizlazi kako je tužitelj u skladu s odredbenom članka 47. stavak 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju dana 7. prosinca 2021. prvostupanjskom tijelu podnio zahtjev za izdavanjem rješenja u upravnom postupku, budući da mu je prema Izviješću o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad izdanog od strane njegove izabrane liječnice obiteljske medicine naveden kao datum zaključenja privremene nesposobnosti/spriječenosti za rad dan 2. prosinca 2020. po dg. H.53.2 Diplopija (dvoslike).
13.          Postupajući po zahtjevu tužitelja u skladu s odredbama Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 41/15, 104/17 i 34/18, dalje Pravilnik) je provedeno stručno-medicinsko vještačenje po liječničkom povjerenstvu Regionalnog ureda Split, koje je u nalazu, mišljenju i ocijeni Klasa: UP/I-502-07/20-01/151, Urbroj: 338-17-03-03-20-03 od 8. prosinca 2020., nakon pregleda tužitelja i uvida u medicinsku dokumentaciju, ocijenilo kako je izabrani doktor pravilno postupio kada je tužitelju utvrdio prestanak privremene nesposobnosti za rad s danom 2. prosinca 2020.
14.          Tijekom žalbenog postupka, a sukladno odredbi članka 19. stavak 2. Pravilnika zatraženo je stručno medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, koje u nalazu, mišljenju i ocjeni Klasa: UP/II-502-04/21-01/13, Urbroj: 338-01-10-04-21-02 od 25. siječnja 2021., u mišljenju navodi kako je uvidom u službenu evidencije podataka Zavoda utvrđeno kako je tužitelju utvrđena privremena nesposobnost za rad 11. studenog 2019. pod dg.  M22.2, od 2. lipnja 2020 pod dg. H53.2, zaključno do 2. prosinca 2020., šifra uzroka B0. Dana 3. prosinca 2020. je utvrđena privremena nesposobnost za rad s osnove bolesti, šifra uzroka A0, dg.  H47.0. Tužitelj je 14. travnja 2015. padom s visine zadobio „blow out“ frakturu desne orbite, luksaciju desnog lakta i frakturu lijeve patele koje su priznate ozljedama na radu pod dg S02.3, S53.1, S82.0. Posljedicom navedenih priznatih ozljeda na radu priznate su dg.  M22.2/Patelofemoraini poremećaj te H53.2/Diplopija. Nalaz MR orbita učinjen 12. kolovoza 2020. pokazuje uredan položaj, oblik, strukturu i intenzitet signala oba bulbusa, leće uredno položene, urednog signala, lijevi n.  opticus uredan, desni retrobulbano koljenasto presavijen, m.  rectus inf.  prema kaudalno navučen do krova maksilarnog sinusa s manjom protruzijom masnog tkiva u maksilarnom sinusu posteriorno od istog. U nalazu oftamologa od 8. listopada 2020. navedeno: slabovidnost lijevog oka od djetinjstva, nema duplu sliku na daljini ni blizinu, učiniti VEP, UZV oba oka i OCT RNFL i makule. Dana 12. studenog 2020. VEP oštećenje lijevog oka (ambliopija), desno uredan nalaz, uzv uredan obostrano, upućen neurooftalmologu. U nalazu maksilofacijalnog kirurga od 24. prosinca 2020. navedeno: kontrolni pregled, prije 5 godina operativno liječen u MFK zbog prijeloma desne orbite po tipu „blow out“, javlja povremene dvoslike pri krajnjim pogledima kranijalno i obostrano temporalno, na današnjem pregledu klinički bulbomotorika slobodna u cijelosti, diskretan enoftalmus desno, kontrola po potrebi. Uvidom u službene evidencije podataka Zavoda tužitelj jedanput godišnje obavlja kontrolu oftalmologa, kontrolu maksilofacijalnog kirurga, bez aktivnog liječenja. Prema posljednjem priloženom nalazu maksilofacijalnog kirurga, stanje tužitelja je kompenzirano, trajno bez indikacije za daljnje liječenje. Prema posljednjem nalazu oftalmologa indicirana je neurooftalmološka obrada, koja nije vezana uz ozljedu od 14. travnja 2015., nema dvoslika na blizinu i daljinu. Slijedom navedenog, a sukladno prikazanim statusima nadležnih specijalista čije kontrole tužitelj obavlja jednom godišnje, radi priznate posljedice na radu, liječničko povjerenstvo Direkcije utvrđuje kako je odluka  izabranog  doktora o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti za rad s danom 2. prosinca 2020., šifra uzroka B0, dg. H53.2 opravdana. Tužitelju je sukladno zdravstvenom stanju od 3. prosinca 2020.  ispravno utvrđena privremena nesposobnost za rad s osnove bolesti AO.
15.          U ocijeni liječničko povjerenstvo II Direkcije ističe kako je to tijelo vještačenja, nakon uvida u priloženu medicinsku dokumentaciju, suglasno s ocjenom izabranog doktora o utvrđivanju privremene nesposobnosti za rad s osnove priznate ozljede na radu, šifra uzroka B0, s danom 2. prosinca 2020. pod dg.  H53.2. Tužitelj je prema priloženim nalazima oftalmologa te maksilofacijalnog kirurga kompenziranog statusa vezano uz posljedice na radu od 14. travnja 2015., provodi kontrole jednom godišnje bez indikacije za bilo kojim oblikom aktivnog liječenja radi istih. Prema posljednjim nalazu oftalmologa indicirana neurooftalmološka obrada koja nije vezana uz ozljedu od 14. travnja 2015., te je sukladno navedenom tužitelju utvrđena privremena nesposobnost s osnove bolesti, šifra uzroka AO od 3. prosinca 2020. U napomeni tijelo vještačenja ističe kako je privremena nesposobnost za rad u nadležnosti izabranog doktora (utvrđivanje, trajanje, dijagnoza, uzrok).
16.          Prema ocjeni suda ovakav nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije je mogao poslužiti tuženiku kao valjana osnova za donošenje osporenog rješenja, budući da je nalaz, mišljenje i ocjena dostatno obrazložen, te je u istom jasno naznačeno u odnosu na koju dijagnozu (H53.2 Diplopija, dvoslike) se daje, te iz kojih stručno-medicinskih razloga se smatra da je liječenje završeno. Pri tome je zaključak liječničkog povjerenstva Direkcije da je izabrani doktor tužitelja opravdano u svezi dijagnoze H53.2 utvrdio prestanak privremene nesposobnosti za rad, utemeljen na nalazima oftalmologa (od 8. listopada 2020.), te maksilofacijalknog kirurga (od 24. prosinca 2020.).
17.          Slijedom navedenog, kada se uzme u obzir dijagnoza H53.2 (diplopija, dvoslika) radi koje je tužitelju bila određena privremena nesposobnost za rad od 2. lipnja 2020. do 2. prosinca 2020., iznesena obrazloženja i zaključci liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda prema kojima je osnovano predmetna privremena nesposobnost prekinuta u svezi dijagnoze H53.2 s danom 2. prosinca 2020., a na kojima je tuženik utemeljio svoje rješenje, to je ocjena suda da je činjenično stanje u upravnom postupku pravilno i potpuno utvrđeno, pa se prigovori tužitelja u tom smjeru otklanjaju kao neosnovani. Naime, predmet provedenih vještačenja u upravnom postupku je bilo utvrđivanje opravdanosti odluke izabranog doktora o prestanku privremene nesposobnosti za rad s danom 2. prosinca 2020. na temelju dijagnoze H.53.2 (diplopija), koja je tužitelju već priznata kao posljedica već priznate ozljede na radu od 14. travnja 2015. Utvrđivanje uzročno-posljedične veze između dijagnoze H47.0 (poremećaji vidnog živca), radi koje je tužitelju utvrđena privremena nesposobnost za rad od 3. prosinca 2020. pa nadalje i već priznate ozljede na radu od 14. travnja 2015., eventualno može biti predmet novog upravnog postupka. Stoga je sud, pozivom na odredbu članka 33. ZUS-a, odbio prijedlog tužitelja za provođenjem sudskog-medicinskog vještačenja kao suvišnim.
18.          Također, prigovor tužitelja kako je u konkretnom slučaju za zaključenje bolovanja prethodno trebao biti pribavljen nalaz i mišljenje nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja, nema uporište u odredbi članka 48. stavak 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, a kako je to pravilno istaknula opunomoćenica tuženika na raspravi pred ovim sudom 9. lipnja 2021.
19.          Slijedom sveg navedenog, sud je ocijenio kako osporenim rješenjem tuženika, kao i prvostupanjskim upravnim rješenjem, nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja. Stoga je sud pozivom na odredbu članka 57. stavak 1. ZUS-a odbio tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan, pa je presuđeno kao pod točkom I. izreke ove presude.
20.          Odluka o trošku temelji se na odredbi članka 79. stavak 4. ZUS-a, kojom je propisano kako stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora. Stoga je, a kako je tužitelj u cijelosti izgubio spor, odbijen zatraženi trošak tužitelja, pa je odlučeno kao pod točkom II. izreke ove presude. 

U Splitu, 17. lipnja 2021.

                               S U T K I NJ A

                                Anđela Becka, v.r.

Uputa o pravnom lijeku: Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. (članak 66. ZUS-a). Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude (članak 70. ZUS-a). Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. stavak 5. ZUS-a).

Za točnost otpravka – ovlašteni službenik

Lucija Justić