Poslovni broj: 5 UsI-1581/21-7

Republika Hrvatska

Upravni sud u Splitu

Split, Put Supavla 1

U I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

              Upravni sud u Splitu, po sutkinji tog suda Anđeli Becka, te Luciji Justić, zapisničarki, u upravnom sporu tužiteljice M. Š. iz P., …, OIB: …, zastupane po opunomoćeniku J. D., odvjetniku u P., …, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb, Margaretska 3, radi naknade troškova plaćene zdravstvene usluge iz obveznog zdravstvenog osiguranja, nakon javne rasprave zaključene 11. lipnja 2021. u prisutnosti opunomoćenice tuženika Milane Terze, te bez prisutnosti uredno pozvane tužiteljice, objavljene 17. lipnja 2021.

p r e s u d i o   j e

1. Odbija se tužbeni zahtjev tužiteljice radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje Republike Hrvatske, Direkcija, Klasa: UP/II-502-02/21-04/01, Urbroj: 338-01-21-06-05-03 od 15. veljače 2021. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe Dubrovnik, Klasa: UP/I-502-01/20-01/16, Urbroj: 338-19-02-20-06 od 8. prosinca 2020.

2. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora.

Obrazloženje

1.               Osporenim rješenjem tuženika Klasa: UP/II-502-02/21-04/…, Urbroj: 338-01-21-06-05-… od 15. veljače 2021. odbijena je žalba M. Š., ovdje tužiteljice, izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe Dubrovnik, Klasa: UP/I-502-01/20-01/…, Urbroj: 338-19-02-20-… od 8. prosinca 2020., kojim pak rješenjem je odbijen zahtjev tužiteljice za naknadom troškova obavljene dijagnostičke pretrage PET/CT u Poliklinici M. u S. dana 19. listopada 2020., na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, kao neosnovan.
2.               Pravodobno podnesenom tužbom tužiteljica pobija osporeno rješenje tuženika zbog pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja, te s tim u vezi i pogrešne primjene materijalnog prava. Ističe kako je operativni zahvat prema dijagnozi … „Zloćudna novotvorina donjeg režnja, bronha ili pluća“ bio planiran još 30. listopada 2020., koji je bio odgođen za 3. studenog 2020., zbog nedostatka mjesta na jedinici intenzivne njege, te je upućena kući do smirenja epidemiološke situacije, a o eventualnom nastavku liječenja u KBC S., kako će biti obaviještena telefonom. Iz otpusnog pisma KBC S. proizlazi kako je ona primljena u bolnicu 13. studenog 2020., a operirana je 17. studenog 2011. Iz navedenog kako je razvidno kako je ona trebala biti operirana još 30. listopada 2020., a koji operativni zahvat je bilo nemoguće izvesti bez obavljene dijagnostičke pretrage ... Okolnost što je operativni zahvat u više navrata odgođen zbog izvanredne situacije s bolesti COVID-19 kako ne može utjecati na činjenicu da je ona imala opravdani razlog predujmiti trošak obavljene dijagnostičke pretrage … vlastitim sredstvima, kao i da je slijedom iznijetih okolnosti imala opravdano pravo očekivati da će joj isti trošak biti naknađen od tuženika, kao neophodan i opravdan, sve u skladu s izvanrednom situacijom na koju ona nije mogla utjecati. Zaključno, ističe kako u konkretnom slučaju nije primarno riječ o hitnosti situacije, već o činjenici kako se predmetna dijagnostička pretraga … nije mogla obaviti post festum, već samo i jedino prije zakazane operacije, koja je odgođena neovisno o njenoj dispoziciji. Tužbenim zahtjevom predlaže poništiti osporeno rješenje tuženika Klasa: UP/II-502-02/21-04/…, Urbroj: 338-01-21-06-05-… od 15. veljače 2021. i rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe Dubrovnik, Klasa: UP/I-502-01/20-01/…, Urbroj: 338-19-02-20-… od 8. prosinca 2020., te ujedno potražuje trošak upravnog spora.
3.               U odgovoru na tužbu tuženik ističe kako je, suprotno tužbenim navodima tužiteljice, tuženik pravilno i potpuno utvrdio činjenično stanje, odnosno donio pobijano rješenje uvažavajući sve dokaze u provedenom postupku, te je na pravilno utvrđeno činjenično stanje pravilno primijenio materijalno pravo. Ističe kako je, postupajući po žalbi tužiteljice, proveo drugostupanjski upravni postupak u skladu s važećim odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranje („Narodne novine“, broj 49/14, 51/14, 11/15, 17/15, 123/16 i 129/17), te Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 41/15, 104/17 i 34/18). Poziva se na utvrđeno činjenično stanje, nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkih povjerenstva, a iz kojih proizlazi kako je predmetna zdravstvena zaštita u smislu odredbe članka 18. stavak 4. u svezi s odredbom članka 34. stavak 6. Zakona o zdravstvenom osiguranju, korištena mimo uvjeta i načina utvrđenih Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktima. Predlaže odbiti tužbeni zahtjev tužiteljice.
4.               Podneskom od 7. lipnja 2021. tužiteljica se po opunomoćeniku očitovala na odgovor na tužbu tuženika ponavljajući tužbene navode. Ujedno, opunomoćenik tužiteljice je popisao trošak prema važećoj Tarifi o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika („Narodne novine“, broj 142/12, 103/14, 118/14 i 107/14, dalje Tarifa) na ime sastava tužbe i podneska od 7. lipnja 2021. od po 750,00 kuna, ukupno 1.500,00 kuna.
5.               U sporu je održana rasprava 11. lipnja 2021. čime je strankama u skladu s odredbom članka 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16 i 29/17, dalje ZUS) dana mogućnost da se očituju o činjenicama i pravnim pitanjima odlučnima za rješavanje ove upravne stvari, na koju nije pristupila uredno pozvana tužiteljica, pa je rasprava pozivom na odredbu članka 39. stavak 2. u svezi s odredbom članka 37. stavak 3. ZUS-a održana bez prisutnosti tužiteljice.
6.               U cilju ocjene zakonitosti osporenog rješenja tuženika sud je tijekom dokaznog postupka pregledao dokumentaciju priloženu u sudskom spisu predmeta, te je ujedno izvršio uvid u cjelokupnu dokumentaciju sadržanu u spisu tuženika, koji spis je dostavljen uz odgovor na tužbu.
7.               Tužbeni zahtjev tužiteljice nije osnovan.
8.               Predmet ovog spora je ocjena zakonitosti osporenog rješenja tuženika, pri čemu je među strankama sporno utvrđeno činjenično stane, te s tim u vezi i primjena materijalnog prava.
9.               Odredbom članka 18. stavkom 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da  osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. ovoga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.
10.          Odredbom članka 14. stavkom 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.
11.          Odredbom članka 25. stavkom 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Stavkom 2. citirane podzakonske zakonske odredbe propisano je da hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine, a prema stavku 3. hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije propisano.
12.          Prema odredbi članka 31. stavak 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se sastoji od konzilijarne zdravstvene zaštite i specijalističke zdravstvene zaštite osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravišta, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.
13.          Odredbom članka 39. stavak 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja propisano je kako osigurana osoba specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz članka 31. stavka 2. i 3. ovoga Pravilnika te bolničku zdravstvenu zaštitu iz članka 33. stavka 2. ovoga Pravilnika ostvaruje na osnovi izdane uputnice, a samo iznimno u slučajevima pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 25. ovoga Pravilnika bez uputnice.
14.          Prema odredbi članka 87. stavak 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, tim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, je obvezna u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite. Stavkom 2. citirane podzakonske odredbe propisano je da iznimno od stavka 1. ovoga članka osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. ovoga Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.
15.          Iz spisa predmeta tuženika proizlazi kako je upravni postupak pokrenut zahtjevom tužiteljice za naknadom troškova dijagnostičke pretrage …, obavljene u Poliklinici M. u S., po računu broj … od 19. listopada 2020. u iznosu od … kn.
16.          Postupajući po zahtjevu tužiteljice u upravnom postupku zatraženo je očitovanje Poliklinike M. u S. o razlozima zbog kojih je tužiteljici naplaćena navedena dijagnostička pretraga ... U očitovanju od 30. studenog 2020. ravnateljica Poliklinike M. je istaknula kako je tužiteljica 15. listopada 2020. podnijela zahtjev za termin navedene pretrage, te joj je kao prvi slobodni termin ponuđen 13. studenog 2020., međutim, koji da je tužiteljica odbila i zatražila žuran termin za … postupak, u statusu privatne osobe koja tu uslugu želi platiti u skladu s važećim cjenikom Poliklinike M., u kojem smislu je i potpisala Izjavu suglasnosti - termin za plaćanje, koji je dostavljen u privitku očitovanja. Zaključno se navodi kako je tužiteljici ponuđen termin za 19. listopada 2020., što je tužiteljica i prihvatila.
17.          Nadalje, prvostupanjsko tijelo je postupajući po zahtjevu tužiteljice zatražilo stručno-medicinsku ocjenu liječničkog povjerenstva Regionalnog ureda S., Područne službe D. o medicinskoj indiciranosti i opravdanosti zahtjeva za priznavanje prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite, obavljene pretrage … u Poliklinici M. u S. od 19. listopada 2020., koje je u nalazu, mišljenju i ocjeni Klasa: UP/I-502-01/20-01/…, Urbroj: 338-17-48-20-… od 1. prosinca 2020. ocijenilo kako se radi o zdravstvenoj usluzi iz obveznog zdravstvenog osiguranja, ali kako se nije radilo o hitnosti u obavljanju predmetne zdravstvene usluge – dijagnostička pretraga (…) obavljene 19. listopada 2020. u Poliklinici M. o osobnom trošku, budući da se ista mogla obaviti na teret sredstava Zavoda u istoj poliklinici putem uputnice izabranog doktora u prethodno dobivenom terminu (13. studeni 2020.).
18.          Tijekom žalbenog postupka, a sukladno odredbi članka 19. stavak 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje zatraženo je stručno medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, Vijeće II, koje je sačinilo nalaz, mišljenje i ocjenu Klasa: UP/II-502-02/21-04/…, Urbroj: 338-01-10-04-21-… od 19. siječnja 2021. U mišljenju liječničko povjerenstvo Direkcije u bitnom ističe kako medicinskoj dokumentaciji nije priložen nalaz i mišljenje mjerodavnog specijaliste iz OB D., ili izabrane doktorice tužiteljice da je dodijeljeni termin za … dijagnostiku (13. studenog 2020.) medicinski neprihvatljiv, te da treba u okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja poduzimati daljnje mjere i radnje radi osiguranja pravovremene dijagnostičke obrade tužiteljice, niti je iz priložene medicinske dokumentacije razvidno da su se poduzimale radnje u tom smislu. U ocjeni liječničko povjerenstvo Direkcije, Vijeće II ostaje kod utvrđenja kako nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova predmetne zdravstvene zaštite. Ovo stoga što se tužiteljica na predmetnu pretragu naručila tek 15. listopada 2020., iako joj je uputnica izdana 5. listopada 2020., te je samoinicijativno, bez dodatne konzultacije s mjerodavnim specijalistom ili svojom izabranom doktoricom, odlučila promijeniti termin narudžbe i osobno snositi trošak … pretrage. Predmetna pretraga koja je pokrivena pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja kako je bila medicinski indicirana, ali nije bila hitna u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i mogla se, u medicinski prihvatljivom roku, na dodijeljeni termin ostvariti na uputnicu izdanu od izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite tužiteljice. Zaključno se navodi kako je Poliklinika M., podružnica S., …, ugovorna ustanova Zavoda za ...
19.          Imajući u vidu iznijeti nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkog povjerenstva Direkcije, Vijeće II, osporenim rješenjem tuženika odbijen je zahtjev tužiteljice, uz obrazloženje koje ovaj sud prihvaća kao zakonito, dok prigovori tužiteljice nisu osnovani, te nisu od utjecaja na drugačiju odluku ovog suda.
20.          Naime, nalazi, mišljenja i ocjene liječničkih povjerenstva u prvom i drugom stupnju, doneseni su u skladu s Pravilnikom o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, te su utemeljeni na medicinskoj dokumentaciji dostavljenoj uz predmetni zahtjev tužiteljice, kao i dokazima izvedenim tijekom upravnog postupka, a iz kojih ne proizlazi kako bi se radilo o stanju neposredne opasnosti po život i zdravlje tužiteljice.
21.          Stoga je pravilno utvrdio tuženik kako je predmeta zdravstvena usluga, korištena mimo uvjeta i načina utvrđenih odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktima donesenim na temelju Zakona, a koje norme su prisilne naravi, i mimo propisanih pretpostavki se ne mogu ostvarivati prava iz zdravstvenog osiguranja.
22.          Slijedom sveg navedenog, sud je pozivom na odredbu članka 57. stavak 1. ZUS-a odbijen tužbeni zahtjev tužiteljice pa je presuđeno kao pod točkom I. izreke ove presude.
23.          Odluka o trošku temelji se na odredbi članka 79. stavak 4. ZUS-a, kojom je propisano kako stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora. Stoga je, a kako su tužitelji u cijelosti izgubili spor, odbijen zatraženi trošak tužitelja, pa je odlučeno kao pod točkom II. izreke ove presude. 

U Splitu, 17. lipnja 2021.

                               S U T K I NJ A

                                Anđela Becka, v.r.

Uputa o pravnom lijeku: Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. (članak 66. ZUS-a). Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude (članak 70. ZUS-a). Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. stavak 5. ZUS-a).

Za točnost otpravka-ovlašteni službenik

Lucija Justić