1                Poslovni broj: 2 UsI-626/2020-24

 

                                                                                                       Poslovni broj: 2 UsI-626/2020-24

 

 

 

U   I M E   R E P U B L I K E   H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke Sofije Germovšek, u upravnom sporu tužitelja R. M., iz M., kojeg zastupaju opunomoćenici u O. uredu B. G. i K. B., u R., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba I. M. K., radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 28. siječnja 2021.,

 

p r e s u d i o   j e

Odbija se tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/20-01/118, URBROJ: 338-01-06-05-20-05 od 16. travnja 2020., radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/19-02/1389, URBROJ: 338-08-02-01-20-9 od 21. siječnja 2020., radi priznavanja tužitelju događaja od 25. studenog 2019.. koji je rezultirao ozljedom te dijagnoze šifre S82.6 ozljedom na radu i priznavanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, te radi nadoknade troškova ovoga upravnog spora.

Obrazloženje

             

Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/19-02/1389, URBROJ: 338-08-02-01-20-9 od 21. siječnja 2020., tužitelju ozljedom na radu po događaju od 25. studenog 2019. kod poslodavca H. I. d.o.o. koji je rezultirao ozljedom nije priznata dijagnoza po MKB-u S82.6 (prijelom lateralnog maleola). U vezi s navedenim dijagnozama tužitelju ujedno nisu priznata prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu.

Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/20-01/118, URBROJ: 338-01-06-05-20-05 od 16. travnja 2020., odbio žalbu tužitelja izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja. Osporeno rješenje tuženika temelji se, u bitnome, na nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva tuženika od 30. ožujka 2020., prema kojem nalaz rendgenske (RTG) obrade ukazuje da se radi o starome (nesraslom) prijelomu.

Tužitelj osporava zakonitost tuženikove odluke i tvrdi, u bitnome, da iz zdravstvenog kartona tužitelja proizlazi da tužitelj ranije nije imao takvih ozljeda, niti je tuženik naveo o kojoj se ozljedi radi, a osporavana rješenja temelje se na pogrešno i nepotpuno utvrđenome činjeničnom stanju. Smatra da dinamika ozljeđivanja tužitelja potpada pod zakonsku definiciju ozljede na radu, pri čemu je, bez konkretnih dokaza, apsurdno isticanje zapreke stečenih predispozicija zdravstvenog stanja.

Tužitelj predlaže da Sud poništi osporavanu odluku tuženika, da poništi prvostupanjsko rješenje, te da sam riješi stvar priznavanjem dotične ozljede ozljedom na radu, uz pripadajuća prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja. Traži i naknadu troškova spora, u ukupnom iznosu od 6.250,00 kuna (PDV uključen).

Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje, u osnovi, kod navoda osporenog rješenja i predlaže da Sud odbije tužbeni zahtjev.

Sud je izveo dokaze uvidom u dokumentaciju koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje i u spisu ovoga upravnog spora. Na prijedlog tužitelja, u ovome je sporu, na sporne stručno-medicinske okolnosti, izveden dokaz medicinskim vještačenjem. Dokaz je izveden po stalnome sudskom vještaku prof. dr. sc. H. L., dr. med., specijalistu medicine rada i sporta u R., koji je svoj nalaz i mišljenje dostavio u pisanom obliku, te ga dodatno iznio na raspravi. Sud nije prihvatio prijedlog tužitelja da se sudsko vještačenje povjeri specijalistu određenoga medicinskog područja, a ne vještaku medicine rada. Naime, medicina rada je medicinska specijalnost usmjerena na zaštitu i poboljšanje zdravlja zaposlenih te kontrolu profesionalnih bolesti i ozljeda na radu. Najbliža je utvrđivanju radne sposobnosti u mirovinskom osiguranju, kao i rizika povezanih s radom u obveznome zdravstvenom osiguranju. Raspravnim rješenjem odbijeni su daljnji dokazni prijedlozi tužitelja, zbog razloga iznesenih u tom rješenju i razloga koji proizlaze iz nastavka ovog obrazloženja.

Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon rasprave provedene 27. siječnja 2020., utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.

Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.).

Člankom 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog: skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.) (t. 1.); aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.) (t. 2.); namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti (t. 3.); atake kronične bolesti (t. 4.); urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (t. 5.).

Sud utvrđuje da je Liječničko povjerenstvo tuženika postupak utvrđivanja odlučnih stručno-medicinskih činjenica provelo sukladno odredbama Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18 i 41/19, u nastavku teksta: Pravilnik), kao i Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 41/15, 104/17 i 34/18). Sud, stoga, ocjenjuje da je spomenuti nalaz činio valjanu podlogu za odlučivanje tuženika u ovoj stvari.

U ovome sporu stručno-medicinska opravdanost navedenog nalaza, mišljenja i ocjene u cijelosti je potvrđena i nalazom i mišljenjem sudskog vještaka prof. dr. sc. H. L., dr. med. (sagledanom u cjelini, kao pisani nalaz i mišljenje te raspravno izlaganje vještaka). Sudski vještak uvodno podsjeća da se, prema doktrini medicine rada, simptomi ozljede nastali na mjestu prijašnje bolesti ili povrede ne priznaju ozljedom na radu. Tužitelj je ranije više puta ozljeđivao desni skočni zglob (2007. i dvaput 2013.). U potonjem slučaju, utvrđena je dijagnoza djelomične rupture velikoga troglavog mišića desne potkoljenice, zadobivene u prometnoj nesreći. Postoji mogućnost da je uslijed jake kontrakcije pritom došlo i do frakture vrška lateralnog maleola fibule, registrirane RTG-om nakon ovdje spornog ozljeđivanja (2019.). Iz nalaza hitnog trakta i nalaza radiologa sastavljenog na temelju RTG snimke odmah po spornom ozljeđivanju proizlazi da postoji stara fraktura vrška lateralnog maleola fibule, bez znakova nove frakture. Dodaje da bolest u području stopala i potkoljenice postoji od ranije (osteohondritis dessecans), uz kalcifikat petne kosti, što uz znakove spomenute stare frakture čini stečenu sklonost za razvoj bolnih simptoma i bolesti, u ovom slučaju otečenog stopala, slabije pokretnosti zgloba i bolnosti.

Tuženik nema primjedbi na nalaz i mišljenje sudskog vještaka.

Tužitelj, pak, na raspravi ističe da spomenuta fraktura nikada nije registrirana u zdravstvenom kartonu tužitelja, dok je zaključak sudskog vještaka o tome da fraktura nije prouzročena ovdje spornom ozljedom suprotna dokumentaciji u spisu uključujući nalaze i mišljenja sa četiriju RTG snimanja u KBC-u Rijeka, po kojima ta fraktura kod tužitelja postoji. Dodaje da je nalaz i mišljenje sudskog vještaka proturječan sam sebi, da je sastavljen nestručno, te da na pojedina pitanja sudski vještak nije dao decidirane odgovore. Dodaje da i iz raspravnog izlaganja vještaka proizlazi da vještak u obzir nije uzeo medicinsku dokumentaciju nastalu nakon 26. studenog 2019. godine. Stoga smatra da se nalaz vještaka bazira na pretpostavkama, a ne na medicinskoj dokumentaciji. Drži i da već samo postojanje dvojbe o spomenutom prijelomu ukazuje na to u upravnom postupku činjenično stanje nije utvrđeno potpuno i pravilno, što čini razlog za poništavanje osporavanih rješenja i vraćanje predmeta na ponovni postupak javnopravnih  tijelima zdravstvenog osiguranja koko bi se sporne činjenice nedvojbeno utvrdile.

Tuženik raspravno iznosi da se nalaz i mišljenje sudskog vještaka temelji na nalazu hitnog medicinskog trakta i rendgenologa, na temelju čega se vještak nedvojbeno izjasnio o spornim pitanjima. Naglašava da su kasniji nalazi i mišljenja specijalista na koje se na raspravi poziva tužitelj sastavljeni ne od strane rendgenologa, već specijalista opće kirurgije i da su sastavljeni nakon rendgena po kojem fraktura postoji od ranije. U praksi postoje situacije u kojima se u kasnijim specijalističkim pregledima prepisuju ranije postavljene dijagnoze bez njihove ponovne verifikacije kod svakih od tih pregleda. Okolnost da je pri kasnijim nalazima kirurgâ navedeno da je „RTG u prilogu“, ne znači da je RTG svaki put nanovo napravljen, niti je zamislivo da bi se osobu zračilo svakih tjedan ili dva da bi se napravio novi RTG za svaki specijalistički pregled. Podsjeća da nalaze RTG tumače i očitavaju  rendgenolozi, a ne kirurzi opće kirurgije.

Navedeni vještački nalaz Sud ocjenjuje potpunim i uvjerljivim te sukladnim zadaći vještačenja i normativnom okviru mjerodavnome na ovome upravnom području. Ujedno, sudski vještak je na raspravi logično i prihvatljivo odgovorio na dodatna pitanja tužitelja. Pojasnio je zbog čega razvijena kronična upala kosti i hrskavice ne može biti posljedica nove ozljede već je riječ o procesu koji nastaje s vremenom, da prilikom prometne nesreće 2013. nije napravljen RTG već samo ultrazvuk mišića (što je moglo pokazati samo rupturu mišića, ne i frakturu kosti). Iznosi i iskustvo iz prakse što pokazuje da postoje slučajevi u kojima se postojanje neke od ozljeda utvrdi tek kasnije, ako je paralelno postojala i druga ozljeda (ovdje: ruptura mišića) kojoj se pripisuju bolovi. Ukazuje da ovdje postoji fraktura starija od predmetne (sporne) ozljede, pri čemu nije odlučno je li do nje došlo u spomenutoj prometnoj nesreći ili kod neke od ostalih prijašnjih tužiteljevih ozljeda. Primjećuje da iz kasnijih nalaza KBC-a Rijeka, na koje upire tužitelj, ne proizlazi da je riječ o novoj frakturi.

Sud utvrđuje i sljedeće. Notorno je da se, zbog svojstvenih im rizika po pacijenta, RTG snimanja provode dozirano i ograničeno, svakako ne uoči svakoga specijalističkog pregleda, niti u dinamici koju spominje tužitelj. Usto, spisu spora ne prileže dodatni RTG nalazi, već su se specijalisti kirurzi KBC-a očito referirali na raniji RTG snimak. Pritom specijalisti kirurzi nisu naveli da je riječ o novoj frakturi, niti je riječ o interpretaciji koju daju kirurzi, već radiolozi (rendgenolozi), kao što je postupljeno i u dotičnom slučaju. Stoga od utjecaja nije ni tužiteljev prigovor da se nalaz i mišljenje sudskog vještaka bazira samo na medicinskoj dokumentaciji nastaloj do 25. studenog 2019. godine.

Nadalje, općepoznato je da postoje situacije usporednog nastanka više ozljeda, od kojih su samo neke odmah dijagnosticirane. Upravo zbog toga jer je riječ o uobičajenim situacijama, propisi o obveznome zdravstvenom osiguranju reguliraju i dopunske dijagnoze (čl. 53. st. 3. Pravilnika). Pritom okolnost da u pojedinom slučaju nije utvrđena dopunska dijagnoza sâma po sebi ne dovodi nužno do zaključka da nije postojala. Uzgredno, Sud bilježi da se argument paralelnog nastanka više ozljeda, od kojih su samo neke odmah dijagnosticirane, nerijetko koristi u izlaganjima tužiteljâ u upravnim sporovima vezanima uz ozljede na radu.

Radiološkim pregledom, obavljenim od strane za to kompetentnog specijalista, utvrđeno je da je konkretna fraktura nastala ranije, prije spornog događaja. Uvjerljivosti tog zaključka doprinosi okolnost da je u prijašnjem razdoblju registrirano više ozljeđivanja tužitelja kod kojih je moglo doći i do ove frakture. Notorno je da propuštanje registriranja pojedine bolesti ili ozljede u zdravstvenom kartonu ne znači da do nje nije došlo, naročito ne pri postojanju simptoma koji se mogu pripisati i drugoj dijagnozi. Notorno je i da dijagnostičke metode omogućuju da ozljeda poput tužiteljeve frakture bude utvrđena tek kasnije, ali i da pritom bude utvrđeno da nije nastala u neposredno predstojećem razdoblju, već da datira iz prijašnjeg perioda. Za primjenu zapreke iz članka 67. točke 5. Zakona o obveznom zdravstvenom u predmetnom je slučaju dovoljno utvrditi da je navedena fraktura već postojala u vrijeme spornog ozljeđivanja. Pritom nije odlučno kojom ranijim prilikom je do toga došlo, a nesporno je da je takvih prilika kod tužitelja bilo više. Može se zaključiti da je najvjerojatnije posrijedi prometna nesreća iz 2013., ali točno utvrđivanje konkretnoga ranijeg uzroka ovdje nije ključno, pri pouzdanom utvrđenju da je odnosna fraktura starija od spornog ozljeđivanja.

Iz prethodno iznesenog proizlazi da u predmetnom slučaju nema utemeljene dvojbe o postojanju predmetne zapreke za priznavanje tužitelju spornog događaja i dijagnoze ozljedom na radu. Stoga nema uporišta ni za tužiteljev podredni zahtjev za poništavanje osporavanih rješenja i vraćanje predmeta na ponovni postupak.

Na koncu, Sud iznosi dodatne generalne napomene. Za rješavanje ove vrste stvari nije mjerodavna opća građanskopravna regulacija odgovornosti za štetu, tj. građanskopravno poimanje uzročnosti, već posebni upravnopravni propisi na području obveznoga zdravstvenog osiguranja, kojima je uređena javnopravna materija specifičnog odnosa osiguranja. U tom odnosu postoje ozljede i bolesti koje se, po posebnim propisima, ne priznaju ozljedom na radu ili posljedicom priznate ozljede na radu čak ni kada su nastale prilikom obavljanja poslova radnog mjesta, iako se priznaju npr. kao osnova za bolovanje. Radi se o rizicima koji nisu pokriveni normativnim okvirom mjerodavnim za regulaciju odnosa između osiguranika i nositelja obveznoga zdravstvenog osiguranja. Među spomenutim nepokrivenim rizicima jesu i rizici iz članka 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Ovdje se ne utvrđuje što je neposredno (završno) doprinijelo pojedinoj ozljedi u procesu rada, već postoje li otprije zdravstvena stanja koja povećavaju nastanak konkretnog rizika, zbog čega taj rizik nije pokriven obveznim zdravstvenim osiguranjem. U privatnome zdravstvenom osiguranju uobičajeno je isključiti mogućnost osiguranja ili naplaćivati skuplje police za osiguranike s većim zdravstvenim rizicima. Javno (obvezno) zdravstveno osiguranje ne razlikuje osobne stupnjeve rizika u pogledu visine doprinosa i pokriva znatno više rizika od privatnoga, ali ne pokriva sve rizike. Pri tome uloga javnopravnih tijela i upravnih sudova nije voditi računa o utjecaju odluka koje donose na položaj osiguranika u odštetnim parnicama pred redovnim sudovima, već rješavati upravne stvari dosljednom primjenom upravnopravnih kriterija.

Prvostupanjsko tijelo pravilno je, dakle, utvrdilo da u predmetnom slučaju postoje urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja, što čini zapreku za priznavanje ozljede na radu iz članka 67. točke 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Navedeno je tuženik osnovano potvrdio.

              Uzevši u obzir navedeno, osporena odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom.

Trebalo je stoga, na temelju članka 57. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16 i 29/17), vezano uz članak 79. toga Zakona, tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan.

Iako je donesena presuda kojom je tužbeni zahtjev odbijen, tužitelj nije pozvan na plaćanje sudske pristojbe za tužbu i presudu, jer je oslobođen plaćanja sudskih pristojbi na temelju odredbe članka 11. stavka 1. točke 16., u vezi sa člankom 22. stavkom 1. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18).

U Rijeci 28. siječnja 2021.

                                                                                                                       S u d a c

              dr. sc. Alen Rajko, v.r.   

 

 

              Uputa o pravnom lijeku:

 

              Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.