1                  Poslovni broj: 1 UsIzs-80/20-7

 

 

 

 

 

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U SPLITU

      Split, Put Supavla 1

 

U IME REPUBLIKE HRVATSKE

 

PRESUDA

 

Upravni sud u Splitu, po sutkinji Sandi Crljen Ivančić, te zapisničarki Radojki Ćupurdiji, u upravnom sporu tužiteljice S. B. iz S., V. D…, koju zastupaju opunomoćenici, odvjetnici u Odvjetničkom društvu F. & M. d.o.o., S., M. V…, radi priznavanja prava na naknadu troškova korištenja prekogranične zdravstvene zaštite, nakon rasprave zaključene 27. listopada 2020., objavom odluke 4. studenog 2020.,

 

presudio je

             

Odbija se tužbeni zahtjev za poništenjem rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-504-03/20-01/14, URBROJ: 338-01-06-05-20-04 od 15. svibnja 2020., kao neosnovan te se kao neosnovan odbija i zahtjev za naknadom troškova upravnog spora.

 

Obrazloženje

 

              Osporenim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije (dalje - tuženik), KLASA: UP/II-504-03/20-01/14, URBROJ: 338-01-06-05-20-04 od 15. svibnja 2020., odbijena je žalba S. B. iz S. (dalje - tužiteljica), izjavljena protiv rješenja prvog stupnja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda S., KLASA: UP-I-504-03/19-01/130, URBROJ: 338-17-02-01-20-4 od 28. siječnja 2020.

              Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda S., KLASA: UP-I-504-03/19-01/130, URBROJ: 338-17-02-01-20-4 od 28. siječnja 2020., odbijen je zahtjev tužiteljice za priznavanje prava na naknadu troškova korištenja prekogranične zdravstvene zaštite u Republici Italiji u ukupnom iznosu od 6.500,00 Eura, na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, a temeljem Nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda.

Protiv osporenog rješenja tuženika od 28. siječnja 2020. tužiteljica je pravodobno podnijela tužbu u kojoj ističe da tuženik nije utvrdio sve činjenice važne za donošenje osporavanog rješenja, slijedom čega da je na konkretan slučaj pogrešno primijenio odredbe materijalnog prava. Tužbom se dalje navodi da je tuženik neosnovano ocijenio kako se u slučaju tužiteljice radilo o planiranoj prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti koja se ne provodi u RH, budući da, upravo suprotno, tužiteljica zbog kratkoće vremena prije iznenadnog otvaranja termina, uzimajući u obzir težinu njezine situacije, nije imala vremena obavijestiti tuženika o hitnoj prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti. Dalje u tužbi objašnjava kronološki redoslijed događanja zbog kojih je tužiteljica bila u velikoj “stisci” s vremenom, sve kako bi zaštitila svoje zdravlje od neminovnog stanja teškog invaliditeta, pa navodi da je 26. kolovoza 2019. godine uspostavljena dijagnoza od strane dr. B. bez predispozicije za liječenje, 2. rujna 2019. da tužiteljica odlazi po drugo mišljenje u P. S. i saznaje da joj jedino može pomoći liječenje u inozemstvu obzirom da se takav operativni zahvat ne obavlja u RH, 6. rujna 2019. (petak) da saznaje da se u E. C. u M. oslobodio termin za njezinu hitnu operaciju za dan 9. rujna 2019., te da je već 9. rujna 2019. operativni zahvat obavljen. Ističe kako je bez obzira na postavljenu dijagnozu tužiteljica u zadnji čas saznala da se oslobodio termin za njezinu hitnu operaciju, a uz ubrzano pogoršano stanje vida bilo je pitanje dana kada su mogle ostati trajne posljedice po tužiteljicu, pri čemu tužiteljica sigurno nije mogla od petka do ponedjeljka, kada je već morala biti u M., uspješno i na vrijeme obavijestiti prvostupanjski organ o nužno i hitno potrebnom liječenju u inozemstvu. Napominje kako, sukladno Direktivi 2011/24/EU ne smije biti diskriminirana u ostvarivanju svojih prava na teret HZZO-a, slijedom čega da su joj donošenjem pobijanog rješenja ozbiljno i teško povrijeđena ustavna prava. Dalje u tužbi ističe da je svaki medicinski slučaj jedinstven, a tužiteljica je u Republici Hrvatskoj pregledana od liječnika specijalista koji su je zbog neposredne opasnosti gubitka vida na jedno oko i potrebe za hitnom intervencijom i uputili na obavljanje operativnog zahvata u E. C. u M.. I iz same ocjene stručnog povjerenstva da proizlazi da je zahvat obavljen na oku tužiteljice u E. C. u M. korištenjem posebne inovativne metode “Makularna Plomba”, a koja metoda je u bila nužna u slučaju liječenja tužiteljice, a upravo se po tome obavljeni operativni zahvat u E. C. u M. razlikuje od sličnih operativnih zahvata koji koriste druge metode, a mogu se obaviti u bilo kojem KBC-u u Republici Hrvatskoj. Slijedom navedenog, predlaže poništiti prvostupanjsko rješenje kao i rješenje tuženika i predmet vratiti na ponovni postupak.

              U odgovoru na tužbu tuženik je u svemu je ostao kod navoda iz obrazloženja pobijanog rješenja, predlažući da se tužba odbije kao neosnovana.

U sporu je održana rasprava čime je dana mogućnost strankama da se u skladu s člankom 6. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16 i 29/17; dalje ZUS-a), očituju o činjenicama i pravnim pitanjima odlučnim za rješenje ove upravne stvari. Na raspravu je pristupila tužiteljica osobno s opunomoćenikom, kao i opunomoćenica tuženika. Prisutni su ostali kod navoda iz tužbe i odgovora na tužbu, a opunomoćenik tužiteljice kao dokaz opravdanosti tužbe u spis je dostavio specijalistički nalaz dr. B., za kojeg je opunomoćenica tuženika istakla da za tuženika nije obvezujuć obzirom na zakonom propisanu proceduru koja u konkretnom slučaju nije ispoštovana. Prisutni, posebno upitani od suda, nisu imali daljnjih dokaznih prijedloga.

U cilju ocjene zakonitosti osporenog rješenja tuženika čitana je i pregledana dokumentacija koja se nalazi u spisu upravnog spora, kojem priliježe osporeno rješenje tuženika KLASA: UP/II-504-03/20-01/14, URBROJ: 338-01-06-05-20-04 od 15. svibnja 2020., te je pregledana i čitana dokumentacija dostavljena uz odgovor na tužbu kojoj priliježe i rješenje Regionalnog ureda S., KLASA: UP-I-504-03/19-01/130, URBROJ: 338-17-02-01-20-4 od 28. siječnja 2020.

Na temelju provedenih dokaza tijekom upravnog postupka kao i tijekom ovog spora, te nakon razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja, u skladu s odredbom članka 55. stavka 3. ZUS-a, sud je ocijenio da tužbeni zahtjev tužiteljice nije osnovan.

Sporno je među strankama radi li se u predmetnom slučaju korištenja prekogranične zdravstvene zaštite u Republici Italiji (EU) o korištenju neodgodive, hitne zdravstvene zaštite u cilju otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe obzirom da osigurana osoba nije koristila zdravstvenu zaštitu tijekom privremenog boravka u inozemstvu ili je tužiteljica planirano otputovala u inozemstvo radi liječenja.

Člankom 26. stavkom 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine, broj 80/13 i 137/13; dalje u tekstu Zakon) propisano je da osigurana osoba pravo na upućivanje na liječenje u inozemstvo može ostvariti samo ako se radi o potrebi liječenja koje se ne provodi u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu.

Odredbom članka 27. stavka 1. Zakona propisano je da osigurane osobe, u skladu s ovim Zakonom ostvaruju pravo na prekograničnu zdravstvenu zaštitu koja podrazumijeva zdravstvenu zaštitu koja se osiguranoj osobi osigurava u okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a koju je osigurana osoba ostvarila kod ugovornih privatnih pružatelja zdravstvene zaštite na području drugih država članica. Stavkom 2. određeno je da zdravstvena zaštita iz stavka 1. podrazumijeva planiranu zdravstvenu zaštitu za koju osigurana osoba mora pribaviti prethodno odobrenje Zavoda, planiranu specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu za koju nije potrebno pribaviti prethodno odobrenje Zavoda i neodgodivu zdravstvenu zaštitu.

              Odredbom članka 28. Zakona određeno je da se pod planiranom zdravstvenom zaštitom u drugoj državi članici, za korištenje koje je osigurana osoba obvezna pribaviti prethodno odobrenje Zavoda, podrazumijeva zdravstvena zaštita koja je uvjetovana smještajem osigurane osobe u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi preko noći u trajanju od najmanje jedne noći ili uporabom visokospecijalizirane i skupe medicinske infrastrukture ili medicinske opreme. Nadalje, prethodno odobrenje potrebno je zatražiti i u slučaju korištenja prekogranične zdravstvene zaštite koja se sastoji od postupaka liječenja koji predstavljaju poseban rizik za osiguranu osobu ili stanovništvo ili koju pruža pružatelj zdravstvene zaštite koji bi, ovisno o pojedinom slučaju, mogao dati povoda za ozbiljnu posebnu zabrinutost u vezi s kvalitetom ili sigurnošću te zdravstvene zaštite, uz iznimku zdravstvene zaštite koja podliježe zakonodavstvu Europske unije kojim se osigurava minimalna razina sigurnosti kvalitete na njezinu području.

              Odredbom članka 34. Zakona, propisano je da se osiguranim osobama Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/ EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona.

              Odredbom članka 25. stavka 1.-3. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu korištenja prekogranične zdravstvene zaštite (Narodne novine, broj 160/13, 11/15, 16/15, 113/16 i 34/18; dalje u tekstu Pravilnik), propisano je da se osiguranoj osobi može odobriti pravo na upućivanje na liječenje u inozemnu zdravstvenu ustanovu zbog liječenja urođenih anomalija, provođenja transplantacijskih programa, te liječenja zloćudnih bolesti, uključujući pretraživanje međunarodnih registara dobrovoljnih davalaca koštane srži ako se potrebno liječenje ne može provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu. Člankom 26. Pravilnika propisan je postupak koji prethodi donošenju rješenja o upućivanju na liječenje u inozemstvo, a odredbom članka 28. Pravilnika propisan je postupak rješavanja zahtjeva u hitnim slučajevima.

              Odlučujući o žalbi tužiteljice izjavljenoj protiv prvostupanjskog rješenja, tuženik je istu odbio smatrajući da je prvostupanjsko tijelo u potpunosti utvrdilo činjenično stanje te da je pravilno primijenilo citirane odredbe Zakona i Pravilnika, slijedom čega da je tužiteljici zahtjev pravilno odbijen.

Navedeni stav tuženika i ovaj sud prihvaća kao zakonit i pravilan, a obrazloženje dano osporenim rješenjem prihvaća u cijelosti.

Naime, stav je i ovog suda da je tuženik pravilno postupio kada je odbio žalbu tužiteljice i potvrdio prvostupanjsko rješenje kojim je tužiteljici odbijen zahtjev za obavljanjem zdravstvenih usluga, budući navedeno proizlazi iz dokumentacije priložene spisu tuženika dostavljenog uz odgovor na tužbu.

Tako pregledom medicinske dokumentacije koja je dostavljena uz odgovor na tužbu ovaj sud utvrđuje:

- da je tužiteljica 26. kolovoza 2019. pregledana po spec. za očne bolesti Očne poliklinike dr. B. d.o.o., S., koja klinika je neugovorna zdravstvena ustanova,

- da je tužiteljicu 30. kolovoza 2019. u istoj poliklinici pregledao drugi specijalist i to subspecijalist retinolog,

- da je tužiteljica 2. rujna 2019. potražila drugo mišljenje spec. oftalmologa druge neugovorne zdravstvene ustanove, Specijalne bolnice za oftalmologiju „S.“, S.,

- da je tužiteljica nakon postavljene indikacije za operacijsko liječenje u neugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj prije odlaska na planirano liječenje u inozemstvo samoinicijativno stupila u kontakt s inozemnom zdravstvenom ustanovom E. C. u M., Republika I.,

- da je predmetni operativni zahvat (combined macular buckle and vitrectomy + ILM peeling and gas RE) obavljen u E. C. u M. 9. rujna 2019., za koji zahvat je zahvat E. C. ispostavila račun u iznosu od 6.500,00 Eura,

- da u medicinskoj dokumentaciji od postavljanja dijagnoze 26. kolovoza 2019. do operacijskog liječenja u inozemstvu 9. rujna 2019., odnosno tijekom četrnaest dana, nema dokaza da je tužiteljica kontaktirala liječnike specijaliste u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u Republici Hrvatskoj radi pregleda i dobivanja termina operacijskog liječenja u Republici Hrvatskoj,

- da je u prvostupanjskom postupku obavljeno stručno-medicinsko vještačenje nadležnog Regionalnog ureda Zavoda u S., te da iz Nalaza, mišljenja i ocjene od 31. prosinca 2019., KLASA: UP/l-504-03/19-01/130, se u predmetnom slučaju radilo o planiranoj, prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti koja se ne provodi u Republici Hrvatskoj i za koju je prema važećim propisima potrebno prethodno odobrenje Zavoda nakon čega je zahtjev tužiteljice za naknadu nastalih troškova liječenja u inozemstvu odbijen,

- da je u provedbi drugostupanjskog postupka zatražen Nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, iz kojeg, između ostalog, proizlazi da je navedeno liječenje bilo moguće učiniti u svim KBC-ima u Republici Hrvatskoj, kao i da se makularna plomba može koristiti u takvim operacijama, ali nije obavezna nego je izbor operatera koji je rijetko koriste.

Slijedom navedenog, ovaj sud smatra, imajući u vidu kako se radi o primjeni stručno-medicinskog znanja, kako je predmetni Nalaz Liječničkog povjerenstvo Direkcije Zavoda mogao tuženiku poslužiti kao podloga za donošenje osporenog rješenja. Stav je ovog suda da su liječnička povjerenstva oba stupnja svoj nalaz, mišljenje i ocjenu dala na temelju priložene medicinske dokumentacije, u istima da su navela sve relevantne činjenice, te da su svoju ocjenu obrazložili tako da je iz nje jasno vidljiv razlog zbog kojeg su tužiteljici uskratili odobrenje za obavljanje dodatnih zdravstvenih usluga.

Stoga ovaj sud nema razloga sumnjati u ocjenu tuženika da se u konkretnom slučaju nije radilo o korištenju neodgodive, hitne zdravstvene zaštite u cilju otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe, obzirom da osigurana osoba nije koristila zdravstvenu zaštitu tijekom privremenog boravka u inozemstvu već je planirano otputovala u inozemstvo radi liječenja.

Pritom ni tužiteljica ne osporava da operacijsko liječenje provedeno u inozemstvu nije preporučeno od strane liječnika specijalista u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, kao što ne osporava da uopće nije imala zakazan termin za obavljanje iste u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj i konačno, da prije no što je samoinicijativno kontaktirala inozemnu zdravstvenu ustanovu i otišla na planirano operacijsko liječenje u inozemstvo nije podnijela Zahtjev, odnosno zatražila prethodno odobrenje Zavoda za planirano liječenje u inozemstvu.

Slijedom navedenog, ovaj sud je ocijenio zakonitim tuženikovo rješenje, kojim je tužiteljica odbijena sa zahtjevom za naknadu troškova, budući su u osporenom rješenju citirane i sve relevantne zakonske i podzakonske odredbe koje su osnova za rješavanje upravne stvari i dani razlozi za odluku koje ovaj sud u bitnome prihvaća.

Eventualnu osnovu za usvajanje tužbenog zahtjeva tužiteljica je mogla dokazivati predlaganjem provođenja sudsko-medicinskog vještačenja jer se radi o činjenicama o kojima sud nema stručno znanje. Pritom se napominje da činjenice za koje ističe da su sporne nije dostatno u tužbi osporavati, već je u tužbi potrebno predložiti i dokaze za njihovo utvrđenje (članak 34. stavak 1. ZUS-a), pa kako tužiteljica nije tako postupila, u takvoj procesnoj situaciji ovaj je sud o tužbenom zahtjevu odlučio na temelju činjenica utvrđenih u upravnom postupku (članak 33. stavak 2. ZUS-a). Naime, tužiteljica u tužbi, a niti tijekom trajanja upravnog spora nije predložila neko novo medicinsko vještačenje ili dostavila neku dokumentaciju koja nije bila predmetom ocjene upravnih tijela, a kojima bi se eventualno osporile činjenice utvrđene u postupku koji je prethodio donošenju osporenog rješenja, pa je na temelju odredbe članka 57. stavka 1. ZUS-a trebalo odbiti tužbeni zahtjev kao neosnovan.

Slijedom naprijed navedenog, prema ocjeni ovog suda, budući prigovori tužiteljice nisu od utjecaja na drugačije rješavanje ove upravne stvari niti je tužiteljica svojim prigovorima dovela u sumnju zakonitost postupanja tuženika, ovaj sud smatra da je osporena odluka donesena u zakonito provedenom postupku, na temelju pravilno i potpuno utvrđenog činjeničnog stanja i uz pravilnu primjenu materijalnog prava.

              Isto tako, po mišljenju ovog suda nisu ostvareni niti razlozi ništavosti osporenog rješenja iz članka 128. stavka 1. Zakona o općem upravnom postupku (Narodne novine, broj 47/09), na koje ovaj sud pazi po službenoj dužnosti, slijedom čega je odlučeno kao u izreci ove presude.

Odluka o trošku temelji se na odredbi članka 79. ZUS-a, kojom je propisano da stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora, ako zakonom nije drukčije propisano, pa kako je tužbeni zahtjev tužiteljice odbijen, nije bilo osnove ni za priznavanjem zahtjeva za naknadu troškova ovog upravnog spora, slijedom čega je odlučeno kao u izreci ove presude.

 

U Splitu, 4. studenog 2020.

SUTKINJA

 

Sanda Crljen Ivančić, v. r.

 

 

 

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU: Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude.

 

 

Za točnost otpravka – ovlašteni službenik

                                    Radojka Ćupurdija