-1-                            Poslovni broj: 12 UsI-1698/2018-28

 

 

 

                                        

 

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

  Rijeka, Erazma Barčića 5

Poslovni broj: 12 UsI-1698/2018-28

 

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

 

P R E S U D A

 

Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Mariji Renner Jakovljević, uz sudjelovanje zapisničarke Sanje Kuruzović, u upravnom sporu tužitelja Z. M. iz K., T…, kojeg zastupa opunomoćenica T. S., odvjetnica u R., F. R…, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba L. D., radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranje s osnove ozljede na radu, 23. srpnja 2020.,

 

p r e s u d i o  j e

 

I.              Poništava se rješenje tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/17-01/795, URBROJ: 338-01-21-18-22 od 16. studenog 2018. i rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka KLASA: UP/I-502-03/17-01/312, URBROJ: 338-08-81-17-7 od 1. rujna 2017. te se tužitelju dijagnoze šifri S83.3 i S83.5 priznaju ozljedom na radu koja je nastala 21. svibnja 2017. i u svezi navedenih dijagnoza tužitelju se priznaju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu.

 

              II.              Nalaže se prvostupanjskom tijelu da u roku od 60 dana po pravomoćnosti ove presude donese odgovarajuće rješenje.

 

III.              Nalaže se tuženiku da tužitelju naknadi troškove upravnog spora u iznosu od 10.500,00 (deset tisuća petsto) kuna u roku od 30 dana od dana pravomoćnosti odluke o troškovima upravnog spora, dok se u preostalom dijelu odbija zahtjev tužitelja.

 

Obrazloženje

 

Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/17-01/795, URBROJ: 338-01-21-18-22 od 16. studenog 2018. odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/17-01/312, URBROJ: 338-08-81-17-7 od 1. rujna 2017. Navedenim prvostupanjskim rješenjem odbijen je zahtjev tužitelja za priznanjem ozljeda pod dijagnozama šifri M23.5, M23.2 i Z92.4 ozljedom na radu.

U cilju osporavanja zakonitosti rješenja tuženika tužitelj je pravodobno podnio tužbu ovome Sudu, a u kojoj je u bitnome naveo da istu podnosi zbog povrede odredaba upravnog postupka, pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava. U svezi s tim tužitelj je naveo da tuženik nije postupio u skladu s uputom iz presude poslovni broj 3 UsI-1689/17-23 od 20. rujna 2018., pojasnivši da je tuženik zatražio njegov cjelokupni zdravstveni karton tužitelja od izabranog doktora opće obiteljske medicine, ali da nije saslušao u svojstvu svjedoka G. G., doktora medicine specijalistu ortopeda kako bi utvrdio na temelju čega je isti u otpusnom pismu Klinike za ortopediju Lovran naveo dijagnoze M23.5, M23.2 i Z92.4, a ne dijagnoze S83.3 i eventualno S83.5. Osporava pravilnost nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva od 5. studenog 2018. jer da ista ne sadrži razloge o odlučnim činjenicama. Iz sadržaja istoga ne proizlazi na temelju kojih je to činjenica utvrđeno da su gore navedene dijagnoze pravilno korištenje, već je liječničko povjerenstvo samo paušalno i formalno utvrdilo da se kod tužitelja radi o ozljedi već ranije oštećenih struktura te se paušalno pozvala na događaj od 10. srpnja 1994., iako iz njegovog medicinskog kartona ne proizlazi da je te prilike ozlijedio neku od unutrašnjih struktura koljena, pojasnivši da u medicinskom kartonu postoji nalaz od 10. srpnja 1994. iz kojeg je razvidno da je izvršena snimka oba koljena te da je te prilike utvrđeno da se ne vidi rdg znakova za frakturu prikazanog skeleta, a kao terapija je prepisano jedino previjanje. Navedeni zaključak o postojanju stečene predispozicije drži neosnovanim jer je isti proturječan medicinskoj dokumentaciji. Smatra da je obrazloženje osporavanog rješenja manjkavo jer nije sastavljeno u skladu s odredbom članka 98. stavkom 5. Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“, broj: 90 47/09, u daljnjem tekstu ZUP). Ističe da mu nije omogućeno sudjelovanje u postupku koji je prethodio ovom upravnom sporu, zbog čega da je povrijeđeno načelo jednakosti oružja, načelo poštivanja postupovnih prava u dobroj vjeri i obveza obrazlaganja odluke. Prigovara sastavu liječničkog povjerenstva jer da član istoga nije specijalist ortoped. Smatra da je činjenično stanje nepotpuno utvrđeno, a posljedično tome i da je pogrešno primijenjeno materijalno pravo jer da se jedino i isključivo radi o rupturi rascjepa hrskavice desnog koljena i rupturi totalis LCA genus dex, što je valjalo priznati ozljedom na radu. Stoga tužitelj u tužbenom zahtjevu predlaže poništenje osporavanog rješenja tuženika i prvostupanjskog rješenja te priznanje tužitelju događaja od 21. svibnja 2017. ozljedom na radu, podredno predlaže poništenje osporavanog rješenja tuženika i vraćanje predmeta tuženiku na ponovni postupak, uz naknadu troškova upravnog spora.

U odgovoru na tužbu tuženik je u bitnome ostao kod navoda iznesenih u obrazloženju osporavanog rješenja navodeći da tužitelj u predmetnom događaju opisanim mehanizmom nije zadobio ozljedu od ranije zdravih struktura, već da je riječ o stečenoj predispoziciji zdravstvenog stanja, zbog čega da nisu ispunjeni uvjeti za priznanje predmetnih dijagnoza ozljedom na rad. Stoga tuženik predlaže odbijanje tužbenog zahtjeva tužitelja.

Izvan raspravnim rješenjem ovoga Suda poslovni broj 12 UsI-1698/2018-10 od 27. siječnja 2020. određeno je izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem po vještaku ortopedu sa zadaćom vještačenja da se na temelju medicinske dokumentacije (datirane do 5. studenog 2018., dana donošenja nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda) koja prileži spisu predmeta upravnog spora i upravnog postupka utvrdi jesu li pravilno korištene dijagnoze šifri prema MKB: M23.2, M23.5 i Z92.4, te ukoliko su pravilno korištenje, mogu li se iste priznati ozljedom na radu koja je nastala 21. svibnja 2017., odnosno je li nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 5. studenog 2018. pravilna. Također, potrebno je utvrditi je li riječ o akutnoj ozljedi tužitelja ili je pak riječ o stečenoj predispoziciji zdravstvenog stanja tužitelja pa ovisno o utvrđenom utvrditi koju dijagnozu je pravilno valjalo koristiti.

U detaljnom i iscrpnom nalazu i mišljenju od 27. travnja 2020. sudski vještak je u bitnome naveo da je tužitelj ozlijeđen tijekom redovnog rada u noćnoj smjeni i to na način da je izlaskom iz parkiranog vozila hitne medicinske pomoći ispred odjela Klinike za psihijatriju Kliničkog bolničkog centra Rijeka stao desnom nogom na kolnik uz istovremenu rotaciju, pokret desnim koljenom te je osjetio jaku bol u desnom koljenu koje je u istom trenutku kleknulo, odnosno propalo i izgubilo snagu do te mjere da je zbog toga cijelim tijelom pao, odnosno posrnuo. Iz tog položaja mu je pomoć pri ustajanju pružila liječnica iz njegovog tima, a da navedeni način, odnosno opisani mehanizam nastanka ozljede govori u prilog nastanka akutne svježe ozljede koja je nastupila tijekom radnog vremena i to kratkom i dokazanom mehaničkom silom. Navedena ozljeda je zbog nepravilnog odnosno netočnog ispunjavanja prijave o ozljedi na radu neosnovano nepriznata kao ozljeda na radu. Tužitelj je te prilike zadobio teške tjelesne ozljede, dok je po ozljeđivanju postupao i držao se svih uputa sukladno pravilima medicinske struke. U prilog navedenom govori i priložena medicinska dokumentacija koja je dovoljno detaljna i sadrži dovoljno podataka za donošenje nalaza i mišljenja. Tužitelj se je odmah po dovršetku noćne smjene, a zbog zadobivene ozljede na radu javio i podvrgnuo dijagnostici i liječenju u Klinici za ortopediju Lovran, pojasnivši da je teško za pretpostaviti da bi pacijent s kroničnim, dugotrajnim tegobama otišao iz Rijeke u Kliniku za ortopediju Lovran radi pregleda, a potom i hitnog kirurškog zahvata i to odmah nakon noćne smjene. O težini same ozljede i njenoj akutnosti govori i indicirano i poduzeto kirurško artroskopsko liječenje. Takav tip kirurškog zahvata omogućava, uvođenjem instrumenata (artroskopa) direktan uvid u koljeno, što bi značilo da omogućava izvrstan pregled i uvid u gotovo sve unutar zglobne strukture i neprijeporno najtočniju dijagnostiku. Artroskopski pristup omogućava izvođenje odgovarajućeg kirurškog zahvata na ozlijeđenim ili patološki promijenjenim strukturama, a za što se rabi specijalni instrumentarij razvijen specifično za takve zahvate. U konkretnom slučaju tužitelju je artroskopskim pristupom nesporno utvrđena dijagnoza potpunog puknuća, odnosno rupture prednjeg križnog ligamenta i ozljeda hrskavice bedrene kosti na njegovoj, prema iveru usmjerenoj, zglobnoj ploštini. Ortopedski kirurg je odlučio provesti liječenje za 2 patološka stanja i to je odlučio učiniti s dva postupka. U prvom postupku učinio je resekciju odnosno odsijecanje ostatka krajeva razdvojenih okrajina prednjeg križnog ligamenta zaostalih po njegovom potpunom puknuću, a u drugom postupku izvršio je zahvat tzv. mikrofraktura tj. stvaranja malih puknuća hrskavice i priležeće joj kosti za to specijalnim instrumenta, a cilj takvog postupka je izazvati krvarenje iz donjeg okrivljenog koštanog sloja i tako potaknuti cijeljenje ozljedom oštećene zglobne hrskavice. S obzirom na poduzete artroskopske zahvate razvidno je da se radi o svježoj ozljedi, odnosno potpunom puknuću ili rupturi prednjeg križnog ligamenta čemu nesporno svjedoče nađeni puknuti krajevi ligamenta (gornji i donji), a što ih je ortoped artroskopskim putem kirurški odrezao, odnosno odsjekao, dok puknuće LCA nije odmah, u tzv. prvom aktu, kirurški zbrinuto odgovarajućim zamjenskim tkivom tzv. plastikom ligamenata. Kod tužitelja se može ispravno govoriti samo o ozljeđivanju 2 strukture. Dakle, riječ je o samo dvije dijagnoze za dva ozljeđivanjem zadobivena patološka stanja. To su potpuno puknuće prednjeg križnog ligamenta pod šifrom S83.5 i oštećenje zglobne hrskavice bedrene kosti pod šifrom S83.3, što u medicinskom smislu znači da sve ostale dijagnoze, što se nalaze opisane u raznim nemedicinskim i medicinskim nalazima definitivno ne mogu prihvatiti kao pravilne zbog spomenutog kirurškog-artroskopskog nalaza. Nastavno, naveo je da su u otpusnom pismu napisane slijedeće dijagnoze: ruptura LCA genus dex označena šifrom M23.5 te laesio cartilaginis facies patellaris femoris dex. označena šifrom M23.2 velika operacija u osobnoj anamnezi, nesvrstana drugamo označena šifrom Z92.4. Ističe da je opis ozljeda, odnosno opisa nalaza točan jer u potpunosti odgovaraju nađenima u izvršenom artroskopskom kirurškom zahvatu, međutim šifre se logički medicinski ne mogu uklopiti u nalaze učinjenog kirurškog zahvata, odnosno uopće ne odgovaraju njegovom opisu. Navedene šifre ne odgovaraju stvarnom stanju jer šifre koje su korištene (M23.5 i M23.2) spadaju u skupinu M te se odnose na bolesti koštano mišićnog sustava i vezivnog tkiva. Iste se ne odnose na točno opisanu vremenski, mjestom i mehanički utvrđenu i kirurški dokazanu svježu (akutnu) ozljedu. Iz navedenog jasno proizlazi da se kod tužitelja ne radi o nekoj ranijoj kroničnoj odnosno degenerativno uznapredovaloj bolesti ili stanju ili stečenoj predispozicije, a što bi mogla dovesti do ovakvih artroskopski nađenih i terapijski tretiranih patoloških stanja zglobnih struktura tužitelja. Prema otpusnici (br. ….) kojom je službeno tužitelj otpušten iz Klinike za ortopediju Lovran pod dijagnozom rascjep meniska, sadašnji, ovdje šifrirane sa S83.2, a iz čega proizlazi da su u otpusnici napisane potpuno različito i dijagnoza i šifra od onih navedenih u otpusnom pismu. Otpusnica mora biti potpuno u skladu s otpusnim pismom odnosno s identičnim podacima o boravku, dijagnozi šifri za dotičnog bolesnika tijekom njegova bolničkog liječenja. Nastavno, naveo je da je u nalazu od 14. rujna 2017. napisana dijagnoza S83.3 (rascjep zglobne hrskavice koljena sadašnji), iz čega proizlazi da opisana dijagnoza kirurškog zahvata i opisane dijagnoze zadobivenih ozljeda točno odgovaraju onima u otpusnom pismu, ali i da je sada pravilno napisana šifra prvo napisane dijagnoze o ozljedi zglobne hrskavice, koja je napisana kao svježa ozljeda šifrirana sa S83.3. Iz navedenog proizlazi da je riječ o svježoj akutnoj ozljedi, a ne o kroničnoj bolesti. Dijagnoze šifri M23.2 i M23.5 nisu rabljene pravilno jer šifre M23.2 (poremećaj meniska zbog starog rascjepa ili ozljede) i M23.5 (kronična nestabilnost koljena) označavaju kronična stanja i kao takve ne mogu se koristiti za svježe (akutne) ozljede koje je tužitelj zadobio (rascjep zglobne hrskavice, sadašnji i iščašenje i nategnuće ligamenta kruciata koljena). Dijagnoze šifri M23.2, M23.5 i Z92.4 ne mogu se priznati ozljedom na radu jer su nepravilno korištene i nepravilno opisuju pravo zdravstveno stanje tužitelja. Zaključno, prema mišljenju sudskog vještaka tužitelj je zadobio ozljedu na radu i to dijagnoza S83.3 i S83.5, a radi koji je žurno podvrgnut kirurškom-artroskopskom zahvatu kojim su navedene dijagnoze (direktnim uvidom u zglob) potvrđene. Sve ostale šifre su nepravilne jer objektivno ne odgovaraju stvarnom stanju.

U podnescima zaprimljenima kod ovog Suda 11. svibnja 2020. i 5. lipnja 2020. tužitelj je u cijelosti suglasan s nalazom i mišljenjem sudskog vještaka.

Kod ovog Suda 18. svibnja 2020. zaprimljen je podnesak tuženika u kojem je tuženik, očitujući se na nalaz i mišljenje sudskog vještaka od 27. travnja 2020., u bitnome naveo da s istim nije suglasan jer da dijagnoze navedene u prijavi ozljede su dijagnoze s navedenog otpusnog pisma tužitelja i u upravnom postupku se odlučivalo o njima. Činjenica da navedene šifre ne mogu biti ozljede na radu ne znači da su iste neispravno upotrijebljene od strane specijalista. Ozljeda na radu je po svojoj definiciji rezultat nagle i nenadane sile vezane uz radni proces te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma. Ozljeda se neće priznati ozljedom na radu ukoliko se radi o akutizaciji, pogoršanju kronične bolesti ili ako postoji prirođena ili stečena predispozicija za nastanak bolesti. Tuženik je suglasan s vještakom da su tužitelju utvrđene akutne ozljede (ruptura prednjeg križnog ligamenta i ozljeda ivernog lica zglobne hrskavice desne bedrene kosti), ali su iste nastale na promijenjenoj podlozi desnog koljena, odnosno radi se o predispoziciji. S obzirom na opisani mehanizam ozljeđivanja te težinu ozljede- kompletna ruptura prednjeg križnog ligamenta jasno je da se radilo već od ranije postojećoj nestabilnosti koljena, odnosno o kroničnom stanju jer kod zdravog koljena pri izlaženju iz auta ne mogu nastati ovako teške posljedice. Uvažavajući mehanizam ozljeđivanja nije moguće udovoljiti predmetnom zahtjevu jer kod provođenja radnje ulaženja i izlaženja iz vozila tužitelju noga nije pokleknula zbog nikakvih iznenadnih neočekivanih fizikalnih opterećenja tijela, a koja opterećenja bi bila po intenzitetu i vrsti neprimjerena i neprihvatljiva u radnom procesu budući je radnju ulaženja i izlaženja iz vozila radio 1000 puta do tada, zbog čega ne čudi postavljanje dijagnoze bolesti po šiframa M23.5, M23.2, a koje ne mogu biti priznate akutnom ozljedom na radu.

U podnesku zaprimljenim kod ovog Suda 27. svibnja 2020. sudski vještak je u bitnome ostao kod navoda iznesenih u svom nalazu i mišljenju držeći istoga pravilnika.

Kod ovog suda 12. lipnja 2020. zaprimljen je podnesak tuženika u kojem je tuženik u bitnome ostao kod navoda iznesenih u svom nalazu, mišljenju i ocijeni te podnesku od 18. svibnja 2020., pojasnivši da vještak nije dostatno obrazložio stvarne okolnosti ozljeđivanja tužitelja, držeći da je riječ o stečenoj predispoziciji zdravstvenog stanja, zbog čega da nisu ispunjeni uvjeti za priznanje ozljedom na radu. Istaknuo da postoji podatak o ozljedi oba koljenska zgloba pri padu s motora u srpnju 1994., o čemu se vještak nije očitovao, zbog čega da su dijagnoze šifri M23.2 i M23.5, koje opisuju od ranije prisutno smanjenje funkcije koljenskog zgloba, pravilno korištene. Nije se radilo o djelovanju više sile niti o nesretnom slučaju jer je očigledno postojanje stečene predispozicije tako da se ne može govoriti niti o ozljedi na radu.

U podnesku zaprimljenim kod ovog Suda 18. lipnja 2020. sudski vještak je u bitnome naveo da je riječ o akutnoj ozljedi koja se definira kao svako oštećenje tkiva nastalo u određenom i ograničenom vremenu, dakle nekom obično vrlo kratkom vremenu što se može anamnestički dokazati, a što se dogodilo samom tužitelju 21. svibnja 2017. U odnosu na navod tuženika da se radi degenerativnim promjenama ističe da temeljem takvog tumačenja degenerativnih promjena odnosno ozljeda zglobova ljudi uopće ne bi bili ozlijeđeni nakon druge godine života čovjeka (kada se dovrši rast i razvoj hrskavice zglobova) već bi se sve ozljede vodile kao kronična oštećenja.

Kod ovog Suda 13. srpnja 2020. zaprimljen je podnesak tuženika u kojem je tuženik u bitnome ostao kod navoda iznesenih u tijeku upravnog spora navodeći da vještak nije dostatno obrazložio stvarne okolnosti ozljeđivanja tužitelja te da ostaje sporno da li predmetni štetni događaj odgovara zakonskoj definiciji ozljede na radu. U samom štetnom događaju nije bilo nikakvih iznenadnih neočekivanih fizikalnih opterećenje tijela, nije se dogodilo djelovanje više sile, već se radilo o fiziološki prihvatljivoj razini opterećenja lokomotornog sustava tijekom uobičajene radnje silaska iz vozila.

Na ročištu za raspravu održanom kod ovoga Suda 20. srpnja 2020. u prisutnosti opunomoćenice tužitelja i službene osobe tuženika strankama je u skladu s odredbom članka 6. stavkom 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj: 20/10, 143/12, 152/14, 94/16 i 29/17, u daljnjem tekstu ZUS) dana mogućnost izjasniti se o svim činjeničnim i pravnim pitanjima koja su predmet ovog upravnog spora. Na istom ročištu za raspravu stranke su ostale u cijelosti kod svih navoda iznesenih u tijeku upravnog spora, nakon čega su odbijeni dokazni prijedlozi tužitelja pobliže navedeni u tužbi u skladu s odredbom članka 33. stavkom 1. ZUS-a, a potom je izveden dokaz uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora i spisu predmeta upravnog postupka te je rasprava zaključena.

Iz dokumentacije koja prileži spisu predmeta upravnog spora i spisu predmeta upravnog postupka utvrđeno je da je presudom ovoga Suda poslovni boj 3 UsI-1689/17-23 od 22. rujna 2018. poništeno rješenje tuženika KLASA: UP/II-502-03/17-01/795, URBROJ: 338-01-21-17-03 10 prvog studenoga 2017. i predmet vraćen tuženiku na ponovni postupak, uz uputu tuženiku da u ponovnom postupku zatraži cjelokupni zdravstveni karton tužitelja od izabranog doktora opće obiteljske medicine, nakon čega će liječničko povjerenstvo Direkcije tuženika prije donošenja novog nalaza i mišljenja utvrditi je li tužitelj prema svim raspoloživim podacima iz zdravstvenog kartona i prije predmetne nezgode od 21. svibnja 2017. imao ozljedu desnog koljena ili neke ranije tegobe s istim, što bi onda značilo da su dijagnoze koje su upisane u otpusnom pismu Klinike za ortopediju Lovran od 23. svibnja 2017., a potom i u prijavi o ozljedi na radu 26. svibnja 2017. ispravne ili se u konkretnom slučaju doista radi o dijagnozi pod šifrom S83.3 i eventualno S83.5 a koje se spominju u nalazu ortopeda od 14. rujna 2017. Također, ukoliko tuženik niti nakon uvida u zdravstveni karton tužitelja nije u mogućnosti utvrditi da li su točne dijagnoze koje su navedene u prijavi o ozljedi na radu ili one koje je vještak naveo u nalazu mišljenju i ortoped u nalaz od 14. rujna 2017., tada će saslušati u svojstvu svjedoka G. G., dr. med. specijalista ortopeda kako bi utvrdio na temelju čega je isti u otpusnom pismu Klinike za ortopediju Lovran naveo dijagnoze M23.5, M23.2 i Z92.4, a ne dijagnoze S83.3 i eventualno S83.5. Iz nalaza, mišljenja i Ocijene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda KLASA: UP/II-502-03/17-01/795, URBROJ: 338-01-53-18-17 od 5. studenoga 2018. utvrđeno je da se nakon uvida u priloženu dokumentaciju i opisani način nastanka ozljede tužitelja od 21. svibnja 2017. kod tužitelja radi o ozljedi već od ranije oštećenih struktura, da opisanim mehanizmom nije mogla nastati tako opsežna ozljeda kao što je potpuna ruptura prednjeg križnog ligamenta radi koje je osiguranik operativno liječen kao niti nas rascjep hrskavice. Mišljenja su da je dijagnoza M23.5 ispravno korišteno u otpusnom pismu Klinike za ortopediju Lovran, da ista ne može biti u uzročno posljedičnoj vezi s predmetnim događajem od 21. svibnja 2017. kao ozljeda na radu jer se radi o kroničnom stanju. Dijagnoza M23.2 (poremećaj meniska zbog starog rascjepa ili ozljede) je neispravno korištena (nema verificirano oštećenje meniska i radi se o kroničnom stanju) te se također ne može uzročno posljedično povezati s predmetnim događajem od 21. svibnja 2017. kao ozljeda na radu. Dijagnoza Z92.4 (velika operacija u osobnoj anamnezi, nesvrstana drugamo) ne označava niti jednu ozljedu, radi se o administrativnoj šifri ispravno korištenoj u otpusnom pismu (odnosi se na operacijski zahvat resekcije prednjeg križnog ligamenta), ali nepotrebno korištena u izvješću izabranog doktora te se ne može uzročno posljedično povezati s predmetnim događajem od 21. svibnja 2017. kao ozljeda na radu. Tužitelj u predmetnom događaju opisanim mehanizmom nije zadobio ozljedu od ranije zdrave strukture, nakon čega je tuženik odlučio o žalbi tužitelja na način da je odbio žalbu i potvrdio prvostupanjsko rješenje. Tužitelj je osporavajući zakonitost rješenja tuženika pokrenuo upravni spor, koji se pred ovim Sudom vodi pod gore navedenim poslovnim brojem.

Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja ovaj Sud je utvrdio da je tužbeni zahtjev tužitelja osnovan.

Odredbom članka 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj: 80/13 i 137/13, u daljnjem tekstu ZOZO)  propisano je da se ozljedom na radu smatraju:

1. ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima,

2. bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju,

3. ozljeda nastala na način iz točke 1. ovoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju,

4. ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. ovoga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. ovoga Zakona.

 

Odredbom članka 67. ZOZO-a propisano je da se ozljedom na radu u smislu ovog Zakona ne smatraju ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog:

1. skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.),

2. aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.),

3. namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti,

4. atake kronične bolesti,

5. urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest.

             

              Imajući u vidu da su u ovom upravnom sporu sporne stručno medicinske činjenice o kojima ovisi mogu li se tužitelju određene dijagnoze priznati ozljedom na radu to je izveden dokaz medicinskim vještačenjem po vještaku ortopedu. Sud je u cijelosti prihvatio nalaz i mišljenje sudskog vještaka od 27. travnja 2020. ocijenivši ga detaljnim, jasnim, cjelovitim, obrazloženim i potpunim te je istim odgovoreno na postavljenu zadaću vještačenja. Sudski vještak je u svom nalazu argumentirano, jasno i cjelovito odgovorio na zadaću vještačenja te je za takovo svoje mišljenje dao dostatne razloge. Tuženik dostavljenim primjedbama nije osporio stručno medicinske činjenice utvrđene u nalazu i mišljenju sudskog vještaka niti je doveo u sumnju stručno medicinske činjenice utvrđene u istome. Sud nije prihvatio nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 5. studenog 2018. budući je istu ocijenio paušalnom, neobrazloženom niti su u istoj navedeni valjani razlozi na temelju kojih su dijagnoze šifri M23.2, M23.5 i Z92.4 pravilno korištene u postupku koji je prethodio ovom upravnom sporu, slijedom čega ista nije mogla poslužiti tuženiku za donošenje odluke.

Naime, nije sporno da su u prijavi o ozljedi na radu navedene dijagnoze šifri M23.2, M23.5 i Z92.4, međutim u tijeku upravnog spora je utvrđeno da su iste nepravilno korištene budući se istima označavaju kronična stanja, a ne akutne (svježe) ozljede. I tuženik i sudski vještak su suglasni da su tužitelju utvrđene akutne ozljede (list spisa 46), međutim nisu suglasni mogu li se takve ozljede podvesti pod definiciju ozljede na radu u smislu odredbe članka 66. ZOZO-a budući je prema mišljenju tuženika kod tužitelja utvrđeno postojanje stečene predispozicije zdravstvenog stanja.

Međutim, imajući u vidu detaljan i iscrpan nalaz i mišljenje sudskog vještaka od 27. travnja 2020. kojim je jasno i nedvosmisleno utvrđeno da se kod tužitelja radi o akutnoj ozljedi i da uzrok tužiteljeve ozljede nije stečena predispozicija zdravstvenog stanja, već da je ista posljedica djelovanja kratke i dokazane mehaničke sile to su prema ocjeni Suda ispunjene pretpostavke za priznanje dijagnoza šifri S83.3 i S83.5 ozljedom na radu koja je nastala 21. svibnja 2017. Iz nalaza i mišljenja sudskog vještaka proizlazi da dijagnoze šifri S83.3 i S83.5 opisuju stvarno zdravstveno stanje tužitelja, a navedene dijagnoze su potkrijepljene i medicinskom dokumentacijom, posebice artrskopskim zahvatom koji je omogućio direktan uvid u zglob te nalazom ortopeda od 14. rujna 2017. Dijagnoze koje su navedene u prijavi o ozljedi na radu su nepravilno korištene budući iste opisuju kronična stanja, a ne svježe ozljede pa se kao takve nisu niti smjele koristiti za označavanje dijagnoza tužitelja jer ne opisuju objektivno stvarno stanje. Pravilno je valjalo koristiti dijagnoze šifri S83.3 i S83.5., a radi kojih je tužitelj žurno podvrgnut kirurškom zahvatu i kojim su iste potvrđene.

Sukladno prethodnom, a suprotno navodima tuženika, ispunjeni su uvjeti za priznanjem dijagnoza šifri S83.3 i S83.5 ozljedom na radu u smislu odredbe članka 66. ZOZO-a. Ozljeda tužitelja zadovoljava sve uvjete iz citirane zakonske odredbe budući je ista mehanički utvrđena i kirurški dokazana te je vezana za radni proces tužitelja.

Stoga, u postupku koji je prethodio ovom upravnom sporu nije utvrđeno pravo stanje stvari niti su u tu svrhu utvrđene sve činjenice i okolnosti koje su bitne za zakonito i pravilno rješavanje upravne stvari, slijedom čega je pogrešno primijenjeno materijalno pravo. Sukladno navedenom valjalo je poništiti osporavano rješenje tuženika i prvostupanjsko rješenje te tužitelju dijagnoze šifri S83.3 i S83.5 priznati ozljedom na radu koja je nastala 21. svibnja 2017. i u svezi navedene dijagnoze tužitelju priznati prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

 

Kako je Sud sam riješio ovu upravnu stvar, nadležna javnopravna tijela izvršenju ove presude nisu ovlaštena ponovno razmatrati meritum stvari, već je prvostupanjsko tijelo, u skladu s odredbom članka 81. stavkom 1. i 2. ZUS-a, polazeći od sudske odluke o utvrđenju iz točke I. izreke ove presude, dužno donijeti odgovarajuće rješenje u roku od 60 dana od dana dostave pravomoćne presude u skladu s točkom II. izreke ove presude.

 

Odluka o troškovima temelji se na odredbi članka 79. stavka 4. i 6. ZUS-a u svezi s člankom 79. stavkom 1. ZUS-a. Tužitelju su priznati troškovi zastupanja putem opunomoćenika sukladno Tbr. 23. i Tbr. 42. Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika („Narodne novine“ broj 142/12, 103/14, 118/14 i 107/15, dalje Tarifa). Kako se radi o neprocjenjivom predmetu, to su tužitelju priznati troškovi za sastav tužbe od 12. prosinca 2018. u iznosu od 2.500,00 kuna, pristup ročištu 28. listopada 2019. u iznosu od 2.500,00 kuna, pristup ročištu 20. srpnja 2020. u iznosu od 2.500,00 kuna, te predujam za izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem u iznosu od 3.000,00 kuna, što sveukupno iznosi 10.500,00 kuna, a kojeg je tuženik dužan tužitelju naknaditi u roku od 30 dana od dana pravomoćnosti odluke o troškovima upravnog spora.

 

Tužitelju nije priznat trošak sastava podnesaka od 11. svibnja 2020. i 5. lipnja 2020. budući iste nije ocijenio potrebnima i nužnima. Također, tužitelju nije priznat trošak vještačenja u zatraženom iznosu od 3.500,00 kuna budući je sudski vještak zatražio nagradu za obavljeno vještačenje u visini od 3.000,00 kuna. Slijedom navedenog, u preostalom dijelu odbijen zahtjev tužitelja.

 

Slijedom navedenog, na temelju članka 58. stavka 1. ZUS-a valjalo je odlučiti kao u izreci ove presude.

 

U Rijeci 23. srpnja 2020.

                                                                                                         S u t k i n j a

 

                                                                                                     Marija Renner Jakovljević, v.r.

 

 

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u 3 (tri) primjerka, za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.