Poslovni broj: UsIzs-43/20-6

             

 

 

 

Republika Hrvatska

Upravni sud u Splitu

Split, Put Supavla 1

 

 

U I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

 

P R E S U D A

 

              Upravni sud u Splitu, po sutkinji tog suda Anđeli Becka, te Tamari Taraš, zapisničarki, u upravnom sporu tužitelja P. Ć. iz O., . protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Margaretska 3, radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, nakon javne rasprave zaključene 5. lipnja 2020. u prisutnosti tužitelja i generalne opunomoćenice tuženika M. T., generalna punomoć pohranjena u Uredu predsjednika suda, objavljene 15. lipnja 2020.

 

p r e s u d i o   j e

 

Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Klasa: UP/II-502-03/19-01/994, Urbroj: 338-01-06-05-19-04 od 19. prosinca 2019.

 

Obrazloženje

 

Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Klasa: UP/II-502-03/19-01/994, Urbroj: 338-01-06-05-19-04 od 19. prosinca 2019. odbijena je žalba P. Ć., ovdje tužitelja, izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda S., Klasa: UP/I-502-03/19-04/113, Urbroj: 338-17-02-01-19-5 od 17. rujna 2019.

Prvostupanjskim rješenjem tužitelju dijagnoza šifre prema MKB-u: M89.8 nije priznata posljedicom priznate ozljede na radu po dijagnozi šifre prema MKB-u: S62.3, pretrpljene 18. listopada 2018. kod poslodavca Obrt za ugostiteljstvo, građevinarstvo i proizvodnju V. D. O., te mu nisu priznata niti prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova posljedice ozljede na radu.

Pravodobno podnesenom tužbom tužitelj u bitnom ističe kako tuženik svoje rješenje temelji na Nalazu, mišljenju i ocijeni Liječničkog povjerenstva Direkcije, kako dijagnoza nije postavljena od strane nadležnih specijalista (kirurga, fizijatra). Navodi kako se u konkretnom slučaju ne radi o dopunskoj dijagnozi, već o priznatoj ozljedi na radu, čije liječenje je još uvijek u tijeku (S62.3), a bolest je nastala kao posljedica nesretnog slučaja i stanje je u skladu s odredbom članka 66. stavak 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13 i 137/13, dalje Zakon), a u postupku liječenja od 18. listopada 2018. nije evidentirana nikakva nova trauma, niti je utvrđivana dodatna dijagnoza, slijedom čega kako je jasno da je postavljena dijagnoza čisti administrativni zahvat kojim mu se uskraćuje pravo koje mu pripada temeljem odredbe članka 19. stavak 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18 i 41/19, dalje Pravilnik). Ističe kako mu zatraženu dijagnozu ne priznaje tuženik, budući da ista nije postavljena od strane nadležnih specijalista, koji istu i ne mogu postaviti, jer još uvijek provode liječenje po dijagnozi priznate ozljede na radu (S 62.3), na koju ga upućuje izabrani liječnik, te u svojim nalazima jasno kažu kako sve dijagnostičke pretrage pokazuju kako je pretrpljeno stanje posljedica pretrpljene ozlijede. Kao dokaz prilaže: presliku uputnice izabranog liječnika od 27. studenog 2019. iz koje je vidljivo kako je dijagnoza po MKB-u: S62.3: presliku nalaza specijaliste fizijatra mr.sc.dr. M. P. B. od 7. siječnja 2020., broj protokola 19/20, u kojem navedeni specijalist potvrđuje postavljenu dijagnozu, te konstatira kako nije došlo do zadovoljavajućeg kliničkog nalaza i funkcije lijeve šake, stalni otok dorsuma šake i kontraktura prstiju, te navodi kako je klinički nalaz kao i ranije, a gornje pretrage kako pokazuju posljedice pretrpljene ozljede; presliku nalaza specijaliste kirurga opće kirurgije i subspecijalnosti plastične i onkološke kirurgije prim.dr.sc. Z. Z. od 29. siječnja 2020., broj protokola ID: 744891/3374313, u kojem potvrđuje dijagnozu St.Post fracturom OMC III I.sin.a.a.I, te se poziva na nalaz fizijatra, u kojem se izrijekom navodi kako je klinički nalaz posljedica ranije povrede-stanje po frakturi III MC kosti. Smatra kako je u provedenom upravnom postupku izveden nepravilan zaključak iz činjeničnog stanja, budući da se od strane Liječničkog povjerenstva II Direkcije konstatira kako liječenje još traje, a što je vidljivo iz nalaza specijalista i kirurga. Pri tome ističe kako specijalisti kirurg i fizijatar konačnu dijagnozu mogu dati tek po okončanju liječenja pod dijagnozi S 62.3. Zaključno, ističe kako tuženik u žalbenom postupku nije poništio prvostupanjsko rješenje, već je na podlozi paušalne promjene dijagnoze od strane izabranog liječnika, koja je donesena po naputku Liječničkog povjerenstva u S. od 26. srpnja 2019., isto potvrdio. Slijedom iznijetog, tužbenim zahtjevom predlaže da sud poništi osporeno rješenje tuženika Klasa: UP/II-502-03/19-01/994, Urbroj: 338-01-06-05-19-04 od 19. prosinca 2019., te usvoji njegov zahtjev o priznavanju sadašnjeg stanja bolesti kao posljedice već priznate ozljede na radu, odnosno priznavanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova posljedice ozljede na radu, te da naloži tuženiku da mu nadoknadi troškove spora.

U odgovoru na tužbu tuženik ističe kako je pravilno i potpuno utvrdio činjenično stanje odnosno donio pobijano rješenje, uvažavajući sve dokaze u pravilno provedenom upravnom postupku, te je na pravilno utvrđeno činjenično stanje pravilno primijenio materijalno pravo. Navodi kako je postupak po žalbi proveden u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, Pravilnika, te odredbama Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“, broj 47/09, dalje ZUP). Nadalje, ističe kako se tijekom provedbe stručno-medicinskog postupanja od strane Liječničkih povjerenstva Zavoda u cijelosti pridržavao odredaba Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 104/17 i 34/18). Poziva se na Nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva II Direkcije, te predlaže odbiti tužbeni zahtjev tužitelja.

U sporu je održana rasprava 5. lipnja 2020. čime je strankama dana mogućnost da se u skladu s odredbom članka 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16 i 29/17, dalje ZUS) očituju o činjenicama i pravnim pitanjima odlučnima za rješavanje ove upravne stvari, kojom prilikom je tužitelj posebno istaknuo kako je uz tužbu dostavio nalaze kirurga plastičara i specijaliste fizijatra, a iz kojih je razvidno kako je klinički nalaz posljedica ranije povrede stanje po frakturi III MC kosti (nalaz KB S.D., Ambulante za plastiku od 29. siječnja 2020.).

U cilju ocijene zakonitosti osporenog rješenja tuženika, tijekom dokaznog postupka sud je pregledao dokumentaciju priloženu u sudskom spisu predmeta, kao i dokumentaciju sadržanu u spisu tuženika, koji spis je dostavljen uz odgovor na tužbu tužitelja.

Tužbeni zahtjev tužitelja nije osnovan.

Predmet ovog spora je zahtjev tužitelja da mu se bolest po dijagnozi M 89.8 prizna kao posljedica već priznate ozljede na radu od 18. listopada 2018., evidencijski broj ozljede „OR“ 3530181018 9/2019.

Odredbom članka 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju je propisano da se ozljedom na radu prema ovome Zakonu smatra: 1. ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, 2. bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, 3. ozljeda nastala na način iz točke 1. ovoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, te 4. ozljeda, odnosno bolest iz točke 1. i 2. istog članka koja nastane kod osigurane osobe i u okolnostima iz članka 16.

Odredbom članka 67. Zakona propisano je da se ozljedom na radu, u smislu ovoga Zakona, ne smatra ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog: 1. skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.), 2. aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.), 3. namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti, 4. atake kronične bolesti i 5. urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest.

Odredbom članka 1. Pravilnika propisano je da se tim Pravilnikom, u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), uređuju prava i obveze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti koje obuhvaćaju i mjere specifične zdravstvene zaštite radnika, postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti te postupak utvrđivanja i priznavanja druge/drugih bolesti kao posljedice već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti osiguranih osoba, kao i opseg prava, uvjeti i način njihovog ostvarivanja.

Odredbom članka 36. Pravilnika propisano je kako se ozljeda na radu može priznati osiguraniku iz članka 7. stavka 4. Zakona te osiguranoj osobi iz članka 16. Zakona kod kojih je došlo do ozljeđivanja, odnosno bolesti u smislu članka 66. Zakona.

Prema odredbi članka 37. ozljeda na radu neće se priznati osiguranoj osobi iz članka 36. ovog Pravilnika u slučajevima iz članka 67. Zakona.

Nadalje, odredbom članka 53. Pravilnika propisano je kako je posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije (stavak 1.); kako se posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne smatra oštećenje zdravlja koje je nastalo zbog toga što se osigurana osoba nije pridržavala uputa nadležnog doktora vezanih uz liječenje (stavak 2.); kako se pod posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne podrazumijeva dopunska dijagnoza/dijagnoze priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, koja dijagnoza/dijagnoze je nastala istom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti. Postupak priznavanja dopunske dijagnoze/dijagnoza provodi se na način propisan člankom 34. ovog Pravilnika temeljem zahtjeva osigurane osobe ili njenog izabranog doktora opće/obiteljske medicine (stavak 3.).

Prema odredbi članka 55. stavak 1. Pravilnika u postupku iz članka 54. ovog Pravilnika obvezno se pribavlja nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Zavoda, sukladno članku 127. stavku 2. Zakona, da li se radi o oštećenju zdravlja označenom određenom dijagnozom/dijagnozama po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti kao posljedici koja je s medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezano s priznatom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću.

Odredbom članka 56. stavak 1. Pravilnika propisano je kako se na osnovi provedenog postupka iz članka 54. ovog Pravilnika osiguranoj osobi izdaje rješenje u upravnom postupku kojim se odlučuje o priznavanju, djelomičnom priznavanju ili nepriznavanju oštećenja zdravlja kao posljedici koja je s medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezana s već priznatom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolesti, a osnovom kojeg joj pripadaju ili ne pripadaju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s člankom 6. stavkom 1. točkom 2. te stavkom 2. i 3. ovog Pravilnika.

Među strankama nije sporno kako je tužitelj pretrpio ozljedu na radu 18. listopada 2018., kao i da mu je rješenjem tuženika Klasa: UP/II-502-03/19-01/189, Urbroj: 338-014-06-05-19-03 od 25. ožujka 2019. dijagnoza šifre S62.3 priznata ozljedom na radu, evidencijski broj ozljede „OR“ 3530181018 9/2019.

Među strankama je sporno je li dijagnoza šifre prema MKB-u: M89.8 (Ostali specificirani poremećaji kosti), predstavlja posljedicu već priznate ozljede na radu. 

Iz dokumentacije priložene u spisu predmeta upravnog postupka proizlazi kako je u prvostupanjskom upravnom postupku, u skladu s odredbama Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje provedeno stručno-medicinsko vještačenje od strane liječničkog povjerenstva Regionalnog ureda Split, koje u Nalazu, mišljenju i ocjeni Klasa: 82/UP/I-502-03/19-04/121, Urbroj: 338-17-44-19-1 od 5. rujna 2019., u ocjeni navodi kako se dijagnoza M 89.8 ne priznaje posljedicom prethodno priznate ozljede na radu od 18. listopada 2018., budući da se radi o neodređenom kliničkom entitetu koji pobliže ne označava stanje koje bi se moglo dovesti u svezu sa navedenom ozljedom.

Tijekom žalbenog postupka, a sukladno odredbi članka 19. stavak 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje zatraženo je stručno medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, Vijeće II, koje u svom Nalazu, mišljenju i ocjeni Klasa: UP/II-502-03/19-01/994, Urbroj: 338-01-10-04-19-02 od 25. studenog 2019., u mišljenju, među ostalim, ističe kako izabrani doktor traži priznavanje posljedice na radu pod dg. Morbii ossium alii specificati (Ostali specificirani poremećaji kosti/M 89.8), koja se ne navodi u nalazima kirurga i fizijatra. Dijagnoza koju traži izabrani doktor ne specificira točno o kojoj se posljedici ozljede na radu radi. Liječničko povjerenstvo citira definiciju posljedice na radu, te ističe kako u dokumentaciji nije verificirano nikakvo trajno zaostalo oštećenje/definitivno stanje, već proizlazi kako je kod tužitelja daljnje liječenje u tijeku (razgibavanje i provođenje fizikalne terapije), a što su u nalazima od 22. listopada 2019. i 29. listopada 2019. indicirali kirurg i fizijatar po učinjenoj dijagnostičkoj obradi (RTG i UZV). Zatražena dijagnoza M 89.8 kako kod tužitelja nije postavljena od strane nadležnih specijalista (kirurga, fizijatra).

U ocijeni Liječničko povjerenstvo Direkcije utvrđuje kako se dijagnoza M 89.8 ne može uzročno-posljedično vezati kao posljedična dijagnoza već priznate ozljede na radu od 18. listopada 2018., jer ista nije ni postavljena od strane nadležnih specijalista (kirurga i fizijatra), ista ne specificira točno određeno oštećenje zdravlja koje bi pobliže označavalo definitivno stanje koje bi se moglo dovesti u vezu s priznatom ozljedom na radu. U dokumentaciji kako nije verificirano nikakvo trajno zaostalo oštećenje/definitivno stanje, jer je iz dokumentacije razvidno kako kod tužitelja još uvijek liječenje nije završeno (preporučeno provođenje fizikalne terapije i razgibavanje). Posljedica ozljede na radu kako je trajno oštećenje zaostalo nakon završetka i iscrpljivanja svih mogućnosti liječenja ozljede, te se tek po završetku liječenja od strane kirurga i fizijatra može evaluirati postojanje eventualnih trajnih posljedica ozljede na radu.

Slijedom navedenog, imajući u vidu kako se radi o primjeni stručno-medicinskog znanja kojim raspolaže liječničko povjerenstvo tuženika, kako su stručna tijela medicinskog vještačenja oba stupnja suglasna u svojoj ocjeni, a mišljenje (i ocjena) liječničkog povjerenstva tuženika je jasno, obrazloženo i utemeljeno na medicinskoj dokumentaciji koja prileži spisu, odnosno sadrži razloge iz kojih je vidljivo zbog čega se dg. M 89.8 ne može priznati posljedicom već priznate ozljede na radu, sud cijeni kako je spomenuti nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda mogao činiti valjanu podlogu za odlučivanje tuženika u ovoj upravnoj stvari. Pri tome, dijagnoza M 89.8 nije postavljena niti u medicinskoj dokumentaciji koju je tužitelj priložio uz tužbu, a iz nalaza Kliničke bolnice S.D., Klinike za kirurgiju, proizlazi kako je liječenje još uvijek u tijeku (dalje provoditi intenzivne vježbe, te eventualno ponoviti fizikalnu terapiju).

Slijedom iznijetog, kako podaci spisa predmeta ne upućuju na nepotpunost ili neutemeljenost nalaza, mišljenja i ocjene tijela vještačenja iz upravnog postupka, to sud nema osnove za zaključak kako je u konkretnom slučaju činjenično stanje pogrešno ili nepotpuno utvrđeno, pa se prigovori tužitelja u tom pravcu otklanjaju kao neosnovani.

Slijedom sveg navedenog, sud je ocijenio kako osporenim rješenjem tuženika, kao i prvostupanjskim rješenjem, nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja. Stoga je pozivom na odredbu članka 57. stavak 1. ZUS-a sud odbio tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan, pa je presuđeno kao u izreci ove presude. 

Odluka o trošku je izostala, budući da isti nije popisan.

 

U Splitu, 15. lipnja 2020.

 

                               S U T K I NJ A

 

                                Anđela Becka, v.r.

 

 

Uputa o pravnom lijeku: Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. (članak 66. ZUS-a). Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude (članak 70. ZUS-a). Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. stavak 5. ZUS-a).

 

Za točnost otpravka – ovlašteni službenik

Tamara Taraš