- 1 -              Poslovni broj: Usž-4027/18-2

Poslovni broj: Usž-4027/18-2

U  I M E   R E P U B L I K E   H R V A T S K E

P R E S U D A

              Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja toga suda Fedore Lovričević-Stojanović, predsjednice vijeća, Dijane Vidović i Biserke Kalauz, članica vijeća, te više sudske savjetnice Blaženke Drdić, zapisničarke, u upravnom sporu tužiteljice G. P. iz R., koju zastupa opunomoćenik V. V., odvjetnik u R., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija Z., radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, odlučujući o žalbi protiv presude Upravnog suda u Rijeci, poslovni broj: 12 UsI-280/17-17 od 11. svibnja 2018., na sjednici vijeća održanoj 18. listopada 2018.

p r e s u d i o   j e

Žalba se odbija i potvrđuje presuda Upravnog suda u Rijeci, poslovni broj: 12 UsI-280/17-17 od 11. svibnja 2018.

                                                                 Obrazloženje

Osporenom presudom odbijen je tužbeni zahtjev za poništenje rješenja tuženika, klasa: UP/II-502-03/16-01/912, urbroj: 338-01-21-17 od 25. siječnja 2017. i rješenja Regionalnog ureda u R,, klasa: UP/I-502-03/13-03/26, urbroj: 338-08-81-16-14 od 28. studenoga 2016. i priznanja tužiteljici dijagnoza šifri prema MKB-u: M77.9, M19.9 i T93.5 posljedicom priznate ozljede na radu od 23. rujna 2011., odnosno vraćanje predmeta na ponovni postupak.

Rješenjem tuženika odbijena je tužiteljičina žalba izjavljena protiv označenog prvostupanjskog rješenja kojim je odbijen njen zahtjev da se dijagnoze, Entezopatija nespecificirana (šifra M77.9), Artroza, nespecificirana (šifra M19.9) i Posljedice ozljede mišića i tetive noge (šifra T93.5), priznaju posljedičnim dijagnozama uzrokovanim ozljedom na radu od 23. rujna 2011. dijagnoze: Površinska ozljeda gležnja i stopala (šifra S90.9) te da joj se priznaju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu u svezi navedenih dijagnoza.

Tužiteljica (dalje: žaliteljica) osporava prvostupanjsku presudu u cijelosti i iz svih zakonskih razloga. U bitnome navodi da je u konkretnom sporu valjalo primijeniti odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju iz 2008. te podzakonske propise donesene na temelju toga Zakona. Međutim, prvostupanjski je sud pogrešno primijenio i odredbu članka 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju iz 2013. jer nije uočio razliku između zakonskih termina ozljede i bolesti. Smatra da su ti termini sadržajno istovjetni, a konkretno se radi o ozljedi, a ne bolesti. Posebno se očituje o dijagnozi šifre prema MKB-u 93.5, za koju ističe da su oba sudska vještaka utvrdila da je nastala poslije priznate ozljede na radu, da je sud morao prihvatiti suglasna mišljenja vještaka o navedenoj ocjeni, odnosno vještaku postaviti relevantna pitanja i tražiti objašnjenja u svezi s danim nalazom i mišljenjem. Smatra da je sud pogrešno naveo da vještak nije dao razloge koji govore u prilog postojanja uzročno-posljedične veze s priznatom ozljedom na radu, budući da vještak nije stranka, slijedom čega je i pogrešno utvrdio činjenično stanje što je uzrokovalo pogrešnu primjenu materijalnog prava. Predlaže Sudu da poništi prvostupanjsku presudu i usvoji tužbeni zahtjev, odnosno predmet vrati na ponovni postupak.

Tuženik je u odgovoru na žalbu ostao kod razloga danih tijekom postupka. Predlaže da se žalba odbije.

Žalba nije osnovana.

Ispitujući prvostupanjsku presudu sukladno odredbi članka 73. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine" 20/10., 143/12., 152/14., 94/16. i 29/17.) - dalje:  ZUS, ovaj sud je utvrdio da je ne postoje razlozi zbog kojih se presuda pobija, odnosno oni ne utječu na donošenje drukčije odluke.

Među stranka je nesporno da je žaliteljica imala ozljedu na radu 23. rujna 2011. kada je udarila nogom o željezna kolica, te joj je površinska ozljeda lijevog gležnja i stopala šifre S90.9 priznata ozljedom na radu. U istom postupku, ozljeda Ahilove tetive šifre S86, nije joj priznata ozljedom na radu, jer je postojala od ranije.

Među strankama je ostalo sporno je li dijagnoza Posljedice ozljede mišića i tetive noge (šifra T93.5) uzročno-posljedično povezana s već priznatom ozljedom na radu, odnosno mogu li se tužiteljici s osnove te ozljede priznati prava  iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

Osporeno rješenje tuženik je donio u izvršenju presude Upravnog suda u Rijeci poslovni broj: 4 UsI-345/14-22 od 29. kolovoza 2016., kojom je poništeno tada osporeno tuženikovo i prvostupanjsko rješenje i predmet vraćen na ponovni postupak. Sud obrazlaže da je sudsko-medicinskim vještačenjem u upravnom sporu samo dijagnoza šifre T93.5 dovedena u neposrednu uzročno-posljedičnu vezu s ozljedom na radu od 23. rujna 2011. (a ne i ostale dijagnoze), te je naložio tuženiku da pribavi novi nalaz i mišljenje ovlaštenih vještaka i, uvažavajući i rezultate sudsko-medicinskog vještačenja, ponovno ocijeni postoje li okolnosti iz odredbe članka 35. točke 5. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti za priznanje traženog prava.  („Narodne novine“ 1/11., 153/11., 51/12., 126/12. i 147/12.).

Prema ocjeni ovoga Suda, tuženik je postupio prema uputi iz navedene presude jer je pribavio novi nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkih povjerenstava oba stupnja i na njima utemeljio svoje rješenje.

Pravilno je postupio prvostupanjski sud kada je odbio tužbeni zahtjev, odnosno ocijenio osporeno rješenje zakonitim.

Žaliteljica osnovano prigovara da je predmetni postupak trebalo dovršiti prema odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, br. 150/08., 94/09., 153/09., 71/10., 139/10., 49/11., 22/12., 57/12., 90/12., 123/12. i 144/12.) – dalje: Zakon, te propisima donesenim na temelju Zakona. Pogrešno pozivanje prvostupanjskog suda na odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju iz 2013. nije, međutim, od utjecaja na drukčije rješenje stvari jer su mjerodavne odredbe jednake u oba zakona i podzakonskim propisima. 

Odredbom članka 14.b točka 1. Zakona propisano je da se ozljedom na radu smatra ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Pravilnikom o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“ 1/11., 153/11., 51/12., 126/12., 147/12., 38/13.) propisano je da je posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po MKB-u nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije. Postupak priznavanja dopunske dijagnoze/dijagnoza provodi se na način propisan člankom 32. ovog Pravilnika temeljem zahtjeva osigurane osobe ili njenog izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite.

Na spornu činjenicu je li nova dijagnoza nastala kao direktna posljedica već priznate tužiteljičine ozljede na radu, u upravom su postupku pribavljeni nalazi i mišljenja stručnih tijela vještačenja tuženika, a u upravnom sporu, nalaz i mišljenje sudskog vještaka, specijalista ortopeda. Vještaci su o spornoj činjenici donijeli različite zaključke.

Institucionalizirana tijela vještačenja ponavljaju da žaliteljici nije priznata ozljeda Ahilove tetive kao ozljeda na radu vezano uz događaj od 23. rujna 2011. Žaliteljica, naime, ima prirođenu deformaciju stopala (pes cavus) zbog koje je u dva navrata operirana u svrhu elongacije Ahilove tetive i korekcije prirođene deformacije. S druge strane, priznata dijagnoza ozljede na radu je Površinska ozljeda gležnja i stopala S90.9, koja je lake naravi, iza koje ne zaostaju trajne posljedice već se radi o reverzibilnom oštećenju kod kojeg nastupa restitutio ad integrum, tj. potpuno saniranje ozljede i izlječenje. Zbog toga se dijagnoze koje traži ne mogu priznati posljedičnim dijagnozama priznate ozljede na radu niti se mogu dovesti u vezu s istom. Također ističe da posljedice ozljede Ahilove tetive nisu predmet vještačenja, jer ta ozljeda nije niti priznata ozljedom na radu.

Sudski vještak, pak, u bitnome zaključuje da se dijagnoza šifre T93.5 odnosi na oštećenje tetiva i mišića te bi se u cijelosti mogla odnositi na stanje nakon žaliteljičine traume, odnosno da postoji uzročno-posljedična veza s traumom.

Upravni je sud, nakon provedenog postupka, poklonio vjeru nalazu, mišljenju i ocjeni stručnih tijela vještačenja tuženika te utvrdio da je sporna dijagnoza nije posljedica već priznate ozljede na radu. Pritom je sud dao valjane razloge za svoju odluku, koje prihvaća i ovaj Sud.

To stoga što se dopunska dijagnoza može priznati samo ako je nastala kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu. S druge strane, ozljedom na radu ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog atake kronične bolesti, odnosno urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest. U situaciji kad je žaliteljici priznata kao ozljeda na radu dijagnoza površinska ozljeda gležnja i stopala, a ona ima prirođenu deformaciju istog stopala (koja je zahtijevala i operativna liječenja Ahilove tetive), pravilno je prvostupanjski sud poklonio vjeru nalazu i mišljenju tijela vještačenja pribavljenom u upravnom postupku, jer je isti utemeljen na priloženoj medicinskoj dokumentaciji, potpun, jasan i valjano obrazložen. Ono što je odlučno za ocjenu provedenih dokaza, jest dovođenje u svezu medicinski relevantnih činjenica sa sadržajem i značenjem propisa prema kojima se utvrđuje postojanje ozljede na radu, koju svezu je valjano obrazložilo tijelo vještačenja tuženika, odnosno tuženik u svom rješenju, za razliku od zaključka sudskog vještaka. S obzirom na prirodu stanja koja postoje kod žaliteljice i činjenicu da oštećenje stopala, odnosno tetive postoji i prije ozljede, pravilan je zaključak da se dopunska dijagnoza ne može uzročno-posljedično povezati s događajem od 23. rujna 2011.

Slijedom navedenog, ovaj sud nije našao osnove za usvajanje žalbenih prigovora.

Trebalo je stoga, temeljem odredbe članka 74. stavka 1. ZUS-a, odlučiti kao u izreci.

U Zagrebu 18. listopada 2018.

Predsjednica vijeća

Fedora  Lovričević-Stojanović, v.r.