REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

[adresa] C 5

Poslovni broj: Us I-1199/2025-7

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Dariji Pugel, uz sudjelovanje zapisničarke Ljiljane Vasiljević, u upravnom sporu tužiteljice CČ iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi naknade troškova zdravstvene zaštite, 24. rujna 2026.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/25-04/64, URBROJ: 338-01- 06-05-25-04 od 26. travnja 2025.

Obrazloženje

1. Pobijanim rješenjem tuženika KLASA: UP/II-502-02/25-04/64, URBROJ: 338- 01-06-05-25-04 od 26. travnja 2025. odbijena je tužiteljičina žalba protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog zavoda Zagreb, Područne službe [adresa], KLASA: UP/I-502-02/24-04/5964, URBROJ: 338-07-02-25-6 od 17. veljače 2025., a kojim se tužiteljici ne priznaje pravo na naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge (totalna kolonoskopija, intravenska anestezija i pregled anesteziologa), obavljene 1. srpnja 2024. u Specijalnoj bolnici Agram Zagreb, u ukupnom iznosu od 450,00 EUR, a na teret sredstava Zavoda.

2. Upravna tijela utemeljila su navedena rješenja na utvrđenju da je riječ o usluzi obavljenoj izvan ugovorne zdravstvene usluge, a nije se radilo o hitnom slučaju koji je zahtijevao hitnu medicinsku pomoć nužnu u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje.

3. Predmetni upravni spor ustupljen je ovome sudu na nadležno postupanje rješenjem Predsjednice Visokog upravnog suda Republike Hrvatske Broj: 31 Su - 369/2025-15 od 6. lipnja 2025.

4. Osporavajući zakonitost pobijanog rješenja tuženika, tužiteljica u tužbi ističe da je u upravnom postupku nepravilno izveden zaključak iz nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja te da je pogrešno primijenjeno materijalno pravo u pogledu njezinog prava na naknadu troškova korištene zdravstvene zaštite obavljene dana 1. srpnja 2024. u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi Specijalnoj bolnici Agram Zagreb. Navodi da je pobijanim rješenjem tuženika neosnovano odbijena njezina žalba protiv prvostupanjskog rješenja Područne službe Bjelovar, pri čemu je Liječničko povjerenstvo pogrešno ocijenilo da se u konkretnom slučaju nije radilo o hitnosti te da se zdravstvena zaštita mogla obaviti u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi temeljem uputnice u primjerenom roku. Tužiteljica ističe da su Liječničko povjerenstvo i tuženik u potpunosti zanemarili nalaz Specijalne bolnice Agram od 1. srpnja 2024. prema kojem ima povišen tumor marker CA 19-9, simptome u vidu plinova i umora, pozitivnu obiteljsku anamnezu majke oboljele od karcinoma debelog crijeva u 56. godini života te dob od 38 godina, što je sve indiciralo potrebu za hitnom obradom, odnosno kolonoskopijom. Nastavno ukazuje da tuženik u potpunosti zanemaruje Nacionalni program Ministarstva zdravstva glede oportunističkog probira raka debelog i završnog crijeva u visokorizičnih pacijenata prema kojem kolonoskopija mora biti provedena unutar 30 dana od ispostave uputnice, dok je njoj u Općoj bolnici Bjelovar određen termin tek za 17. siječnja 2025., odnosno s vremenskim odmakom većim od šest mjeseci. Tužiteljica naglašava da je nezakonito i nepravilno stajalište tuženika prema kojem se hitnost postupanja prosuđuje pro futuro na temelju nalaza gastroenterologa nakon obavljene pretrage, umjesto na temelju nalaza koji su postojali u trenutku kada je trebala ostvariti pravovremenu zdravstvenu skrb. Smatra da mogućnost obavljanja usluge u drugim ugovornim ustanovama nije preduvjet za naknadu troškova s obzirom na to da joj zdravstvena zaštita nije bila osigurana u primjerenom roku u matičnoj bolnici. Tužbenim zahtjevom tužiteljica predlaže da Sud poništi pobijano rješenje tuženika.

5. Tuženik u odgovoru na tužbu ustraje kod navoda iz obrazloženja osporenog rješenja, te navodi da je u postupku pravilno i potpuno utvrđeno činjenično stanje prema kojem tužiteljica ne ostvaruje pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Ističe da je tužiteljica zatražila povrat troškova u iznosu od 450,00 EUR za usluge totalne kolonoskopije, intravenske anestezije i pregleda anesteziologa obavljene 1. srpnja 2024. u Specijalnoj bolnici Agram u Zagrebu, koja je privatna zdravstvena ustanova i s tuženikom nema ugovorenu tu zdravstvenu uslugu. Iz nalaza, mišljenja i ocjena nadležnih liječničkih povjerenstava tuženika proizlazi da se predmetna pretraga mogla obaviti u ugovornim zdravstvenim ustanovama putem uputnice izabranog doktora te da obavljena usluga nije pružena u hitnom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje, niti je liječnik koji je indicirao uslugu naveo hitnost. Tuženik naglašava da osigurana osoba koja koristi zdravstvenu zaštitu kod neugovornog subjekta izvan hitnog slučaja mora sama snositi troškove sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju i Pravilniku o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Stoga predlaže odbijanje tužbenog zahtjeva kao neosnovanog.

6. U tijeku spora održana je rasprava na ročištu održanom 10. rujna 2026., i to na temelju čl. 91. st. 3. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ broj 36/24, 39/26, dalje: ZUS) u odsutnosti uredno pozvanih stranaka, koje svoj izostanak nisu opravdale, čime se smatra da je u smislu čl. 6. tog Zakona strankama dana mogućnost očitovanja o svim zahtjevima i navodima druge strane te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koje su predmet ovog upravnog spora.

7. Radi ocjene zakonitosti pobijanog rješenja tuženika izvršen je uvid u dokumentaciju koja prileži spisu upravnog spora te je dostavljenu spis upravnog postupka.

8. Razmatrajući sva sporna činjenična i pravna pitanja ovog spora, sud smatra da tužbeni zahtjev nije osnovan.

9. Iz dostavljenog spisa upravnog postupka proizlazi da je postupak pokrenut zahtjevom tužiteljice od 12. srpnja 2024. za priznavanje prava na naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge (totalna kolonoskopija, intravenska anestezija i pregled anesteziologa), obavljene 1. srpnja 2024. u Specijalnoj bolnici Agram Zagreb, u ukupnom iznosu od 450,00 EUR, a na teret sredstava Zavoda. U tijeku prvostupanjskog postupka pribavljeno je stručno-medicinsko vještačenje nadležnog liječničkog povjerenstva Zavoda, dok je u tijeku žalbenog postupka pribavljeno stručno-medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva tuženika, na okolnost opravdanosti naknade troškova. Upravna tijela utemeljila su donijeta rješenja na utvrđenju da je riječ o usluzi obavljenoj izvan ugovorne zdravstvene ustanove, a nije se radilo o hitnom slučaju koji je zahtijevao hitnu medicinsku pomoć nužnu u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje.

10. Sukladno čl. 18. st. 1. t. 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 80/13, 137/13, 98/19, 33/23, dalje: ZOZO), pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja iz čl. 17. toč. 1. ovoga Zakona u opsegu utvrđenom ovim Zakonom i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona obuhvaća i pravo na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu.

11. Sukladno čl. 18. st. 5. ZOZO-a, osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. ovoga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.

12. Sukladno čl. 14. st. 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" br. 49/14, 51/14, 123/16, 11/15, 17/15, 129/17, 9/21, 90/22, 147/22, 156/22, 73/23, 76/23, dalje: Pravilnik), osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.

13. Sukladno čl. 31. st. 1. Pravilnika, specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se sastoji od konzilijarne zdravstvene zaštite i specijalističke zdravstvene zaštite osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanov i, odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravišta, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

14. Odredbom čl. 31. st. 2. Pravilnika definirano je što sve obuhvaća konzilijarna zdravstvena zaštita, dok je odredbom čl. 31. st. 3. Pravilnika definirano što sve obuhvaća specijalistička zdravstvena zaštita iz stavka 1. ovoga članka.

15. Sukladno čl. 39. st. 1. Pravilnika, osigurana osoba specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz članka 31. stavka 2. i 3. ovoga Pravilnika te bolničku zdravstvenu zaštitu iz članka 33. stavka 2. ovoga Pravilnika ostvaruje na osnovi izdane uputnice, a samo iznimno u slučajevima pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 25. ovoga Pravilnika bez uputnice.

16. Sukladno čl. 87. st. 1. Pravilnika, osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja, odnosno kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala te dentalnog pomagala/naprave, odnosno lijeka.

17. Sukladno čl. 87. st. 2. Pravilnika, iznimno od stavka 1. ovoga članka, osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. ovoga Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

18. Sukladno čl. 25. Pravilnika, osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje (st. 1.). Hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine (st. 2.). Hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije propisano (st. 3.).

19. Među strankama nije sporno da je tužiteljica obavila zdravstvenu uslugu s područja specijalističko-konzilijarne usluge o svojem trošku, kod zdravstvene ustanove s kojom Zavod nije sklopio ugovor o provođenje zdravstvene zaštite (Specijalna bolnica Agram), te da je sama podmirila trošak obavljene usluge.

20. Međutim, sporno je, može li se obavljena usluga, s obzirom na okolnosti koje tužiteljica ističe (pozitivan CA 19-9 u iznosu od 53,9, plinove s umorom, pozitivna obiteljska anamneza majke, 38 godina starosti), smatrati hitnom medicinskom pomoći, pružanja dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje tužiteljice.

21. Primijenivši citirane zakonske i podzakonske propise na činjenično stanje utvrđeno u tijeku upravnog postupka na temelju dva tijela vještačenja, a koje tužiteljica u ovome sporu nije argumentirano osporila (nije predložila provođenje sudskog vještačenja), Sud smatra da su pravilno upravna tijela utvrdila da se nije radilo o pružanju hitne medicinske pomoći, te odbila zahtjev tužiteljice za priznavanje prava na naknadu troškova.

22. Naime, iz citiranih odredaba ZOZO-a i Pravilnika proizlazi da osiguranici zdravstvenu zaštitu prvenstveno ostvaruju u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu, i to na temelju izdane uputnice. Samo iznimno u slučajevima pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 25. ovoga Pravilnika osoba može takvu zdravstvenu zaštitu ostvariti kod ugovorne ustanove bez uputnice, odnosno samo iznimno kod pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 25. Pravilnika kod izvanugovorne ustanove ima pravo na priznavanje troškova zdravstvene zaštite.

23. U konkretnom slučaju, tužiteljici je bila izdana uputnica za vršenje predmetnog specijalističkog pregleda i dijagnostičke pretrage u okviru ugovorne zdravstvene ustanove, te joj je bio dodijeljen termin za kolonoskopiju u Općoj bolnici Bjelovar 17. siječnja 2025., pri čemu tužiteljica nije navela niti dokazala da je (bezuspješno) pokušala ostvariti raniji termin pretrage kod koje druge ugovorne zdravstvene ustanove tuženika. Nastavno, provedenim stručno-medicinskim vještačenjima utvrđeno je da se nije radilo o zdravstvenoj usluzi koja je pružena u hitnom medicinskom slučaju u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe, pri čemu niti gastroenterolog iz privatne zdravstvene ustanove, koji je indicirao tu zdravstvenu uslugu, nije naveo nužnost hitnoga postupanja.

24. Pritom valja naglasiti da se u smislu čl. 87. u svezi čl. 25. Pravilnika naknada troškova zdravstvene zaštite ostvarene u izvanugovornoj ustanovi može ostvariti samo u hitnom medicinskom slučaju, pri čemu nije svaki slučaj koji se subjektivno razumljivo doživljava takvim (uslijed obiteljskih okolnosti, suspektnih nalaza itd.) „hitan“ u smislu citiranih odredaba, već samo onaj koji je izvršen u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe.

25. Budući je vještačenjima provedenim u postupku utvrđeno da se u konkretnom slučaju nije radilo o potrebi otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe, dok tužiteljica u tijeku spora nije predložila vještačenje kojim bi osporila navedena utvrđenja, to sud nalazi da su upravna tijela na temelju čl. 87. st. 2. ZOZO-a osnovano utvrdila da nisu ispunjeni uvjeti za priznavanje prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite.

26. Stoga je na temelju čl. 116. st. 1. ZUS-a valjalo odbiti tužbeni zahtjev i riješiti kao u izreci ove presude.

U Rijeci 24. rujna 2026.

Sutkinja

Daria Pugel

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokome upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba protiv presude odgađa izvršenje pobijane presude (čl. 126. st. 6. ZUS).

Dostaviti:

- tužiteljici CČ iz [adresa]

- tuženiku Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkciji, Zagreb, Margaretska 3