REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

Rijeka, Erazma Barčića 5                                     Poslovni broj: Us I-432/2023-20 

 

U   I M E   R E P U B L I K E   H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke Đeni Broznić, u upravnom sporu tužiteljice M. K., iz L., koju zastupa opunomoćenik M. K., odvjetnik u Z.,  protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba L. D., radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 21. ožujka 2024.,

 

p r e s u d i o   j e

 

Odbija se tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/154, URBROJ: 338-0106-05-23-03 od 20. veljače 2023., radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/22-02/1134, URBROJ: 338-08-02-01-22-4 od 5. prosinca 2022., radi priznavanja tužiteljici ozljede nastale 19. listopada 2022. (iščašenja lijevoga skočnog zgloba) ozljedom na radu, te radi nadoknade troškova ovog upravnog spora.

 

Obrazloženje

 

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/22-02/1134, URBROJ: 338-08-02-0122-4 od 5. prosinca 2022., odbijen je zahtjev tužiteljice za priznavanje ozljede nastale 19. listopada 2022. kod poslodavca Osnovna škola V. C. E. L. uz dijagnozu šifre po MKB-u S93.0 (iščašenje skočnog zgloba - lijevog) ozljedom na radu. U vezi s nepriznatom dijagnozom tužiteljici ujedno nisu priznata prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu.

 

2. Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/23-01/154, URBROJ: 338-01-0605-23-03 od 20. veljače 2023., odbio žalbu tužiteljice izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja. Drugostupanjsko rješenje bazira se na nalazu, mišljenju i ocjeni tuženikova Liječničkog povjerenstva. 

 

3. Tužiteljica osporava zakonitost tuženikove odluke i tvrdi, u bitnome, sljedeće. Ni vještaci ni tuženik nisu obrazložili zbog čega se sporna ozljeda ne bi mogla podvesti pod ozljedu na radu, niti su argumentirali čime bi bila izazvana predispozicija zdravstvenog stanja na koju su se pozvali. Životna je i općepoznata činjenica da se skočni zglobovi kod većine ljudi ne iščašuju sami od sebe redovnom tijeku stvari.

Postupak priznavanja ozljede na radu ne bi trebao biti hladna birokratska procedura. U upravnom je postupku došlo do povrede načela utvrđivanja materijalne istine. Tužiteljica predlaže da Sud poništi drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje, te da sam riješi stvar priznavanjem tužiteljici dijagnoze šifra dijagnoze S93.0 ozljedom na radu, uz priznavanje pripadajućih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu. Traži i naknadu troškova spora, u iznosu od 497,71 eura, uvećano za PDV. 

 

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje kod navoda osporenog rješenja i dodaje, u bitnome, sljedeće. Navodi tužbe su paušalni i ničime potkrijepljeni. Nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva donesen je po pravilima struke i važećim propisima. Povjerenstvo je pritom pojasnilo u čemu se kod tužiteljice sastoji stečena predispozicija zdravstvenog stanja. Tuženik predlaže da Sud odbije tužbeni zahtjev. 

 

5. Sud je izveo dokaze uvidom u dokumentaciju koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje, u spisu ovosudnog spora poslovnog broja Us I-1071/2020, te u spisu ovoga upravnog spora. Na prijedlog tužitelja, u ovome je sporu, na sporne stručno-medicinske okolnosti izveden dokaz medicinskim vještačenjem. Vještačenje je povjereno stalnome sudskom vještaku prof. dr. sc. H. L., dr. med., specijalistu medicine rada i sporta u R., koji je svoj nalaz i mišljenje dostavio u pisanom obliku, te ga dodatno potvrdio na raspravi. 

 

6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon rasprave provedene 20. ožujka 2024. u odsutnosti uredno pozvane tužiteljice, utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan. 

 

7. Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.). 

 

8. Člankom 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog: skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.) (t. 1.); aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.) (t. 2.); namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti (t. 3.); atake kronične bolesti (t. 4.); urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (t. 5.).

 

9. Mjerodavne su i odredbe Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20, 39/20 i 2/22, u nastavku teksta: Pravilnik). 

 

10. Sud iznosi dodatne generalne napomene, sukladne ustaljenom, stabilnom i dosljednom tumačenju citiranih odredaba Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, koje napomene su primjenjive i u predmetnom slučaju. 

 

10.1. Prilično je rašireno pogrešno uvjerenje prema kojem se ozljedom na radu smatra svaka ozljeda zadobivena u procesu rada koju nije skrivio zaposlenik. Do tog pogrešnog uvjerenja prije svega dolazi jer se zanemaruje da su obvezno zdravstveno osiguranje, kao i ono mirovinsko, upravo to – osiguranja. Različita su od osiguranja u režimu privatnog prava, ali ipak su u osnovi osiguranja. I javnopravna osiguranja imaju osiguratelja, osiguranika odnosno korisnika osiguranja, premiju, osigurninu, osigurani slučaj i osigurani rizik. Pritom je opseg prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu bitno veći nego po drugim osnovama iz tog osiguranja.

 

10.2. Situacija u kojoj je do konkretnog ozljeđivanja u procesu rada dovela urođena ili stečena predispozicije zdravstvenog stanja nije osigurani rizik u svjetlu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu (premda čini osigurani rizik u smislu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi privremene spriječenosti za rad - bolovanja). Kada događaj nije prouzročen osiguranim (pokrivenim) rizikom, ne može doći do nastupa osiguranog slučaja. S obzirom na bitna dodatna prava osiguranika koja proizlaze iz priznate ozljede na radu, nije nelogično da je osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi ozljede na radu zakonodavac uredio drukčije nego osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi bolovanja i na druga prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

 

10.3. Pritom nije od utjecaja u kojoj mjeri je do ozljeđivanja došlo ili je moglo doći zbog stečene predispozicije, a u kojoj mjeri je ozljeđivanje posljedica drugih faktora. Ovdje se ne primjenjuju kriteriji uzročnosti razvijeni u odštetnim predmetima u građanskom pravu. Ključan je odgovor na pitanje je li u dotičnom slučaju, zbog postojanja stečene predispozicije, uopće riječ o osiguranom riziku. U praksi često nije sporna uzročno-posljedična veza između procesa rada i spornog događaja (ozljeđivanja), ali ta veza nije dovoljna za priznavanje ozljede na radu i s njome povezanih prava. Pri utvrđivanju (ne) postojanja zapreke iz članka 67. t. 5. ZOZO-a, u upravnim postupcima i upravnim sporovima u predmetima priznavanja ozljede na radu ne utvrđuje se što je neposredno (završno, dominantno) doprinijelo pojedinoj ozljedi u procesu rada, već postoje li otprije zdravstvena stanja koja mogu dovesti do spornog događaja.

 

10.4. To što zaposleniku nije priznata ozljeda na radu u obveznom zdravstvenom osiguranju samo po sebi ne znači da zaposlenik u odnosu na konkretni događaj ne može ostvariti naknadu štete na teret poslodavca u parničnom postupku, u skladu sa člankom 111. Zakona o radu („Narodne novine“, broj 93/14, 127/17, 98/19, 151/22 i 64/23) i mjerodavnim odredbama Zakona o obveznim odnosima („Narodne novine“, broj br. 35/05, 41/08, 125/11, 78/15, 29/18, 126/21, 114/22, 156/22 i 145/23) o izvanugovornim obveznim odnosima. Ishod rješavanja upravne stvari u domeni obveznoga zdravstvenog osiguranja ne čini prethodno pitanje u odštetnom sporu pred redovnim sudom. Naime, pretpostavke za utvrđenje postojanja osiguranog rizika i posljedičnog nastupa osiguranog slučaja u javnopravnom sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja bitno su različite od pretpostavki za utvrđenje odštetne odgovornosti poslodavca u građanskopravnom kontekstu.

 

10.5. Za razliku od privatnih zdravstvenih osiguranja, obvezno (javno) zdravstveno osiguranje ne uvjetuje samo osiguranje ili visinu premije zdravstvenim stanjem osiguranika, ali ni obvezno zdravstveno osiguranje ne pokriva sve zdravstvene rizike u pogledu priznavanja svih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

 

10.6. Utvrđivanje odlučnih činjenica u upravnome sporu može se kretati isključivo u okviru posebnog zakonodavstva mjerodavnog pri rješavanju upravne stvari u upravnom postupku. Reformacijske ovlasti upravnog suda ne znače da tužitelj u upravnome sporu može postići ono što ne bi mogao postići pri pravilnome rješavanju upravne stvari u upravnom postupku, ni glede sadržaja prava, ni u odnosu na opseg prava, niti glede razdoblja priznavanja prava. 

 

11. Prema nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva tuženika od 3. veljače 2023., dijagnoza izražena šifrom S93.0 dislokacija nožnog zgloba ne može se kod tužiteljice razmatrati kao ozljeda na radu s obzirom da to nije ozljeda koju je zadobila u predmetnom događaju. Dijagnoza izražena šifrom S93.4 iščašenje i nategnuće nožnog zgloba (gležnja) jest u uzročno-posljedičnoj vezi i nastala je u predmetnom događaju, ali uz predispoziciju zdravstvenog stanja zbog posljedica ranijeg ozljeđivanja lijevog skočnog zgloba 2019. godine, uz utjecaj posljedica ozljede desnog skočnog zgloba iz 2021. godine na stabilnost pri hodu i sklonost gubitku ravnoteže i padu (kao u ožujku 2022. godine, kad je ponovo pala, ali tada bez posljedica). Tužiteljica je 19. listopada 2022. godine pala kod kretanja u razini, čime, uvažavajući preporuke ortopeda tijekom primarnog zbrinjavanja, nije mogla zadobiti ozljedu dijagnoze S93.0, jer je to „high energy” trauma koja bi zahtijevala imobilizaciju longetom, a vjerojatno i hospitalizaciju, što je u konkretnom slučaju izostalo. Zbog toga se zaključuje da je zapravo došlo do ozljede po dijagnozi S93.4. Međutim, prema navodima iz osobnog zdravstvenog kartona, do iste ozljede je došlo na bazi predispozicije zdravstvenog stanja u formi MR dijagnostikom dokazanih ranijih ozljeda oba skočna zgloba, uključivo prijelome koštanih struktura, lezije više tetiva i ligamenata, nestabilnost i algodistrofiju. Ozljeda izražena (pogrešnom) dijagnozom šifre prema MKB-1O klasifikaciji: S93.0 ne može se priznati ozljedom na radu jer ta ozljeda nije verificirana učinjenom medicinskom obradom, dok se dijagnoza S93.4, koja doduše stoji u uzročno-posljedičnoj vezi s mehanizmom nastanka u predmetnom događaju, također ne može priznati kao ozljeda na radu, jer je nastala zbog predispozicije zdravstvenog stanja žaliteljice koja je prethodno već zadobila istovjetnu ozljedu 2019., a dodatno nakon ozljede desnog skočnog zgloba 2021. godine trpi posljedice u vidu nestabilnosti pri hodu i sklonosti gubitku ravnoteže i padu. 

 

12. Sud utvrđuje da je Liječničko povjerenstvo tuženika postupak utvrđivanja odlučnih stručno-medicinskih činjenica provelo sukladno odredbama Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti, kao i Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 41/15, 104/17, 34/18 i 63/22). Sud, stoga, ocjenjuje da je spomenuti nalaz činio valjanu podlogu za odlučivanje tuženika u ovoj stvari. 

 

13. U ovome upravnom sporu stručno-medicinska osnovanost nalaza i mišljenja institucionalnih tijela vještačenja u cijelosti je potvrđena nalazom i mišljenjem sudskog vještaka prof. dr. sc. H. L., dr. med. 

 

14. Tužiteljica nije iznijela primjedbe na nalaz i mišljenje sudskog vještaka. Tuženik je suglasan s tim nalazom i mišljenjem. 

 

15. Navedeni nalaz i mišljenje Sud ocjenjuje potpunim i uvjerljivim, te sukladnim medicinskim kriterijima sadržanima u odredbama posebnih propisa na području obveznoga zdravstvenog osiguranja, kao i dokumentaciji sadržanoj u spisu predmeta upravnog postupka. 

 

16. Pri suglasnim nalazima i mišljenjima institucionalnih tijela vještačenja obaju stupnjeva i sudskog vještaka, što se referiraju na mjerodavnu medicinsku dokumentaciju, Sud ne nalazi da su činjenice odlučne za rješavanje ove upravne stvari u upravnom postupku utvrđene pogrešno. 

 

17. U svjetlu iznesenog u točki 10. ovog obrazloženja, Sud dodatno naglašava da bi već i jedna od rečenih ranijih tužiteljičinih ozljeda činila stečenu predispoziciju zdravstvenog stanja, kao zapreku za priznavanje ozljede na radu. Kod tužiteljice je, međutim, verificirano više ranijih ozljeda lijevoga skočnog zgloba (2019. i 2022.). K tomu, sudski vještak ukazuje i na osteoporozu, artrozu oba koljena, što sve utječe na stabilnost hoda, odnosno kretanja i ravnoteže, te također upućuje na stečenu predispoziciju zdravstvenog stanja. Usto, ovosudnom presudom, poslovni broj: 2 UsI1071/2020-21 od 23. ožujka 2021. tužiteljici je dijagnoza šifre S93.2, vezana uz događaj od 10. svibnja 2019., priznata ozljedom na radu. I to upućuje na zaključak o postojanju zapreke iz članka 67. točke 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u odnosu na ozljeđivanje skočnog zgloba do kojeg je došlo 19. listopada 2022. godine. 

 

18. Prvostupanjsko tijelo pravilno je, dakle, odbilo zahtjev tužiteljice, što je tuženik osnovano potvrdio.

 

19. Uzevši u obzir navedeno, osporena odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom. Trebalo je stoga, na temelju članka 57. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 i 110/21), vezano uz članak 79. toga Zakona, tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan.

 

20. Iako je donesena presuda kojom je tužbeni zahtjev odbijen, tužiteljica nije pozvana na plaćanje sudske pristojbe za tužbu i presudu, jer je oslobođena plaćanja sudskih pristojbi na temelju odredbe članka 11. stavka 1. točke 16., u vezi sa člankom 22. stavkom 1. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18 i 51/23).

 

U Rijeci 21. ožujka 2024.

                                                                                                S u d a c  

                                                                                          dr. sc. Alen Rajko 

 

 

             

 

 

 

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.