REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

Rijeka, Erazma Barčića 5

Poslovni broj: 2 Us I-1339/2021-34

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke, Sofije Germovšek, u upravnom sporu tužitelja D. J. iz R., kojeg zastupa opunomoćenica J. M., odvjetnica u Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z. kojeg zastupa službena osoba I. M. K., radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 25. kolovoza 2022.,

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/21-01/558, URBROJ: 338-01-06-05-21-03 od 12. listopada 2021. godine.

II. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/21-02/614, URBROJ: 338-08-02- 0121-4 od 14. srpnja 2021. godine.

III. Tužitelju D. J. se dijagnoza šifre S83.0 (dislokacija ivera - patele) priznaje kao posljedica ozljede na radu kod poslodavca KBC Rijeka zadobivene događajem od 10. lipnja 2021., te mu se u vezi s navedenom dijagnozom priznaju prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu.

IV. O troškovima ovoga upravnog spora bit će odlučeno posebnim rješenjem.

Obrazloženje

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/21-02/614, URBROJ: 338-08-02- 0121-4 od 14. srpnja 2021., tužitelju događaj od 10. lipnja 2021., koji je rezultirao ozljedom, te dijagnoza šifre S83.0 (dislokacija ivera - patele) nisu priznati ozljedom na radu. Zbog toga tužitelju nisu priznata ni s time povezana prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja. Događaj je vezan uz obavljanje poslova kirurga od strane tužitelja, prilikom početka operacije i sjedanja za operacijski stol.

2. Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/21-01/558, URBROJ: 338-01- 0605-21-03 od 12. listopada 2021. odbio žalbu tužitelja izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja.

3. Tužitelj osporava zakonitost tuženikove odluke i tvrdi, u bitnome, da je sadržaj osporavanih rješenja manjkav, da su institucionalno vještačenje proveli liječnici među kojima nema specijalistâ ortopedija ni fizijatrije, te da su odlučne činjenice u upravnom postupku pogrešno utvrđene, uz pogrešnu primjenu materijalnog prava. Tužitelj predlaže da Sud poništi drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje. Traži i naknadu troškova spora.

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje, u osnovi, kod navoda osporenog rješenja i predlaže da Sud odbije tužbeni zahtjev.

5. Sud je izveo dokaze uvidom u dokumentaciju koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje te u spisu ovoga upravnog spora. Na prijedlog tužitelja, u ovome je sporu, na sporne stručno- medicinske okolnosti izveden dokaz medicinskim vještačenjem. Vještačenje je povjereno stalnome sudskom vještaku M. F., dr. med., specijalistu ortopedu - traumatologu u Zagrebu. Vještak je svoj nalaz i mišljenje dostavio u pisanom obliku, te ga je dodatno iznio na raspravi. Raspravnim rješenjem odbijeni su daljnji dokazni prijedlozi tužitelja, zbog razloga iznesenih u tom rješenju.

6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon rasprave provedene 24. kolovoza 2022., utvrdio da je tužbeni zahtjev osnovan.

7. Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.).

8. Ozljedom na radu, u smislu navedenog Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog, između ostalog, urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (čl. 67. t. 5. toga Zakona).

9. Mjerodavne su i odredbe Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20 i 39/20).

10. Osporavana odluka tuženika bazira se na nalazu, mišljenju i ocjeni tuženikova Liječničkog povjerenstva od 7. rujna 2021. godine. Prema Povjerenstvu, kod tužitelja se radilo o rekurentnoj subluksaciji patele, koja nije mogla nastati opisanim biomehanizmom ozljeđivanja na intaktnim strukturama lijevog koljena. Nalaz fizijatra (patelofemoralna artroza) također upućuje da je kod osiguranika postojala predispozicija za predmetni događaj. Dijagnoza šifre S83.0 (dislokacija ivera patele) ne može se dovesti u izravnu uzročno-posljedičnu vezu kao ozljeda na radu. Rekurentna subluksacija patele (M22.1) predstavlja bolest, a ne ozljedu koljena.

11. U pisanom nalazu i mišljenju sudskog vještaka M. F., dr. med., navedeno je, u bitnome, sljedeće. Pri pregledu 16. srpnja 2021. ortoped striktno navodi da je konkretna ozljeda nastala prilikom savijanja do tada opruženog koljena, citirajući RTG snimku gdje se nalazi lateralni nagib patele – anatomska predispozicija za nestabilnost. No, ta predispozicija samo je predilekcija, dok je osnovni uvjet za nastanak ozljede mehanizam njena nastanka. Tužitelj je pri spornom događaju pretrpio akutnu (svježu) ozljedu ivera lijevog koljena, koje je do tada bilo netaknuto (neozlijeđeno). Kod prvog pregleda ortopeda postavljena je pogrešna dijagnoza (M22.1), što je ispravno korigirano na kasnijim kontrolnim pregledima. Postoji uzročnoposljedična veza između štetnog događaja (ozljede dijagnoze S83.0) i time prouzročenih posljedica, pri čemu kod tužitelja posrijedi nije bila bolest (rekurentna subluksacija patele, M22.1). Zbog toga su zaključci institucionalnog tijela vještačenja neosnovani i ne odgovaraju zdravstvenom stanju tužitelja.

12. Tužitelj nema primjedbi na nalaz i mišljenje sudskog vještaka. Ujedno dostavlja liječničku potvrdu, prema kojoj tužitelj prije ni nakon konkretnog događaja nije pretrpio nikakvu ozljedu lijevog koljena.

13. Tuženik dostavlja pisane osvrte svoga Liječničkog povjerenstva na nalaz i mišljenje sudskog vještaka. Povjerenstvo se slaže sa sudskim vještakom da je tužitelj pretrpio akutnu ozljedu ivera lijevog koljena, ali se ne slaže s njegovim mišljenjem da je pri prvom pregledu ortopeda navedena pogrešna dijagnoza. Radilo se, naime, o iskusnom ortopedu, pri čemu Povjerenstvo ne želi komentirati zašto je mjesec dana kasnije ispravio dijagnozu. Mehanizam ozljeđivanja koji je u svojoj izjavi naveo sâm tužitelj ne ide u prilog dislokacije ivera. Predmetna subluksacija nije mogla nastati opisanim biomehanizmom ozljeđivanja. Uvidom u tada priloženu medicinsku dokumentaciju Povjerenstvo nije moglo donijeti drukčiju ocjenu. Povjerenstvo ostaje pri svojem nalazu, mišljenju i ocjeni.

14. Sudski vještak raspravno iznosi, u bitnome, sljedeće. Mehanizam ozljeđivanja, a radilo se o svježoj ozljedi, je nedvojben, pri čemu tuženik nije uzeo u obzir činjenicu da tužitelj nije ozljeđivan niti je bolovao prije konkretnoga štetnog događaja. Zbog toga ne stoji dijagnoza M22.1 (povratno iščašenje iverne kosti), jer prije ovoga štetnog događaja nije bilo svježe ozljede, pa u odnosu povratno iščašenje nema ni medicinske ni pravne veze. Pojmovno, da bi se nešto dogodilo povratno mora postojati raniji događaj, kojeg ovdje nema. Do tog je zaključka vještak došao već pri sastavljanju pisanog nalaza i mišljenja, jer je u povijesti bolesti to bila prva ili svježa ozljeda, a potvrđeno je kasnijom dostavom dodatne liječničke potvrde. Ne slaže se sa stajalištem tuženika da u prilog argumentaciji tuženika ide opis događaja koji je u svojoj izjavi nakon ozljeđivanja dao sâm tužitelj, jer taj opis ide u prilog mehanizmu ozljeđivanja opisanom u nalazu i mišljenju sudskog vještaka. Ujedno opisuje situacije u praksi u kojima dolazi do toga da se u medicinsku dokumentaciju upisuje pogrešna dijagnoza.

15. Nalaz i mišljenje sudskog vještaka, sagledan u cjelini pisanog materijala i raspravnog izlaganja, Sud ocjenjuje koherentnim, razložnim, cjelovitim i preciznim, te sukladnim zadaći vještačenja, utemeljenoj na odredbama mjerodavnoga posebnog zakonodavstva na ovome upravnom području.

16. Sud ujedno utvrđuje da tuženik, u elementima ključnima za rješavanje ove upravne stvari, nije stručno-medicinski osporio nalaz i mišljenje sudskog vještaka, koji je na raspravi logično i uvjerljivo otklonio prigovore tuženika.

17. Cjelovito promatrani dokazni materijal daje, stoga, podlogu za zaključak da je u predmetnom došlo do ozljeđivanja tužitelja na radu, uz dijagnozu šifre S83.0, u smislu članka 66. točke 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, pri čemu nema osnove za primjenu članka 67. toga Zakona.

18. Tuženik, dakle, na štetu tužitelja, u upravnom postupku nije potpuno i pravilno utvrdio odlučne stručno-medicinske činjenice, što je utjecalo i na primjenu materijalnog prava te na rješavanje predmetne upravne stvari. Zbog toga tuženik nije u cijelosti postupio u skladu s odredbama članka 8. i članka 47. stavka 1. Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“, broj 47/09), vezano uz članak 5. stavak 1. toga Zakona, te članak 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

19. Sud je, sukladno prethodno iznesenom, poništio drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje, te je sam riješio stvar priznavši predmetnu dijagnozu ozljedom na radu, uz priznavanje tužitelju pripadajućih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja (čl. 58. st. 1., vezano uz čl. 81. st. 2. Zakona o upravnim sporovima, „Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 i 110/21, u nastavku teksta: ZUS). Ako je u izvršenju ove presude potrebno donijeti dodatno izvršujuće (razrađujuće) rješenje i/ili poduzeti pojedine upravne radnje, prvostupanjsko tijelo će to učiniti u roku od 60 dana od dostave pravomoćne presude. Pri tome javnopravna tijela nisu ovlaštena preispitivati odluku o meritumu ove upravne stvari, sadržanu u točki III. izreke ove presude.

20. Imajući u vidu da tužba nije odbačena, niti je tužbeni zahtjev odbijen, te uzevši u obzir propisana oslobođenja od plaćanja sudskih pristojbi, tužitelj nije pozvan na plaćanje sudske pristojbe, sukladno odredbama članka 22. stavka 1. i članka 11.

stavka 1. točke 16. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine,“ broj 118/18).

21. Točka IV. izreke presude temelji se na članku 79. stavku 6. ZUS-a.

U Rijeci 25. kolovoza 2022.

S u d a c

dr. sc. Alen Rajko

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.