REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U OSIJEK

Osijek, Trg A. Starčevića 7/II

Poslovni broj: 6 Us I-40/2022-7

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Osijeku, po sutkinji Blanki Sajter, uz sudjelovanje zapisničarke Anice Žigmundić, u upravnom sporu tužiteljice M. R. K. iz J., OIB: … zastupane po opunomoćeniku T. B., odvjetniku u O., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z., OIB: …, kojeg zastupa službena osoba M. Lj., radi naknade troškova obavljene zdravstvene usluge, 14. lipnja 2022.,

p r e s u d i o  j e

I. Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/21-04/126, URBROJ: 338-01-06-05-21-03 od 7. prosinca 2021. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., KLASA: UP/I-502-02/21-01/10, URBROJ: 338-14-02-01-21-04 od 22. rujna 2021.

II. Odbija se kao neosnovan zahtjev tužiteljice za naknadom troškova upravnog spora.

Obrazloženje

1. 1. Osporavanim rješenjem tuženika odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., KLASA: UP/I-502-02/21-01/10, URBROJ: 338-14-02-01-21-04 od 22. rujna 2021.

1.2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem osiguranici M. R. K., OIB: …, odbijen je zahtjev za priznavanjem prava na naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga: MSCT abdomena i zdjelice s kontrastnim sredstvom, kontrolni pregled, kolonoskopija s anestezijom, explorativna laparatomija i adhesiolisa - obavljenih dana 19. siječnja 2021., 24. ožujka 2021. i 24. lipnja 2021. u SB R. Z. (S. N.) i plaćenih u ukupnom iznosu od 29.439,00 kn.

2. Tužiteljica u tužbi osporava utvrđenja upravnih tijela da je u konkretnom slučaju riječ o zdravstvenoj zaštiti korištenoj u privatnoj zdravstvenoj ustanovi kao rezultat vlastite odluke osiguranice (tužiteljice), te da ista nije imala preporuku bliže zdravstvene ustanove prema mjestu prebivališta/boravišta, a navedena zdravstvena ustanova nije ugovorni subjekt Zavoda te kako se radilo o planiranom, dogovorenom pregledu, dijagnostičkim obradama i operacijskom zahvatu koje je tužiteljica samoinicijativno obavila, uslijed čega je zahtjev za priznavanjem prava na naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga odbijen. Ističe da je Pravilnikom propisano da uputnicu izdaje, između ostaloga, doktor specijalist javnog zdravstva, te da je tužiteljica bila više puta pregledana u hitnom prijemu, što je vidljivo iz nalaza bolničkog centra O., Klinike za kirurgiju, od 2. lipnja 2021. (nalaz prilaže spisu), te je istoj preporučena eksploracija abdomena radi rješavanja priraslica uz javljanje dogovora o terminu zahvata. Na preporuku liječnika B. T., dr. med., specijalista abdominalne kirurgije, tužiteljica je izvršila kontrolu u SB R. Z. 3. rujna 2021. (nalaz prilaže spisu) kod liječnika prof. dr. sc. L. P. dr. med. (nalaz bolničkog centra O., Klinike za kirurgiju, od 2. rujna 2021.). Tužiteljica je i prethodno liječena u klinici čiji je predstojnik bio upravo prof. dr. sc. L. P. dr. med. Poziva se na sadržaj odredbe članka 88. st. 1. Pravilnika koji propisuje da osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano naplatio zdravstvenu uslugu. Poziva se i na odredbu članka 14. stavak 1. Pravilnika, prema kojoj osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na području RH u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, te navodi da je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje na 19. redovnoj sjednici Upravnog vijeća donio odluku o ugovaranju stereotaksijske kirurgije za onkološke pacijente putem poliklinike R. Z. Smatra da prilikom odlučivanja nije uzeta u obzir hitnost i ozbiljnost zdravstvenog stanja tužiteljice, te da stoga tuženik pogrešno na tužiteljicu primjenjuje odredbu članka 34. stavak 1. toč. 6. Pravilnika o ne osiguravanju plaćanja troškova zdravstvene zaštite korištene mimoilaženjem utvrđene liste naručivanja. Slijedom navedenoga predlaže da sud poništi osporavano rješenje tuženika, kao i prvostupanjsko rješenje u ovoj upravnoj stvari, te da sud tužiteljici prizna pravo na naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga u iznosu od 29.439,00 kn na koji teče zakonska zatezna kamata od dana 25. lipnja 2021. pa sve do isplate, uz naknadu troškova upravnog spora.

3. U odgovoru na tužbu tuženik navodi kako tužba nije osnovana iz razloga navedenih u obrazloženju pobijanoga rješenja, a koje razloge ponavlja. S obzirom na navedeno predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.

4. 1. Ocjenjujući zakonitost osporavanog drugostupanjskog rješenja sud je izvršio uvid u sudski spis i spis tuženika dostavljen uz odgovor na tužbu, te je dana 7. lipnja 2022. održao raspravu u nazočnosti opunomoćenice tužiteljice Ž. I., odvjetnice u O., prema zamjeničkoj punomoći za zastupanje i u nazočnosti M. Lj., službene osobe tuženika, kako bi se strankama omogućilo izjašnjavanje u ovoj upravnoj stvari, sukladno odredbi članka 7. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17, 110/21.; u daljnjem tekstu: ZUS).

4.2. Na navedenoj raspravi službena osoba tuženika istaknula je da navedena ustanova SB R. Z. ima status ustanove s kojom je sklopljen ugovor o pružanju zdravstvenih usluga isključivo u odnosu na stereotaktičnu radiokirurgiju, a što ne predstavlja zahvat odnosno liječenje koje je tužiteljica obavila.

5. Sud je izveo dokaze uvidom u spis i spis upravnog postupka te je u smislu odredbe članka 55. stavka 3. ZUS-a utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.

6. Uvidom u spis upravnog postupka, razvidno je da je tužiteljica 13. kolovoza 2021. podnijela zahtjev Regionalnom uredu O. za naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga: MSCT abdomena i zdjelice s kontrastnim sredstvom i kontrolni pregled kirurga (od 19. siječnja 2021.), kolonoskopija s anestezijom (od 24. ožujka 2021. godine) i explorativna laparatomija i adhesiolisa (od dana 24. lipnja 2021.), obavljenih u SB R. Z. (S. N.) i plaćenih u ukupnom iznosu od 29.439,00 kn. Zahtjevu je priložila račune navedene zdravstvene ustanove, u izvorniku, izdane na ime i prezime tužiteljice, broj računa: 379/352835281/1 od 19. siječnja 2021 . godine na iznos od 1.939,00 kn, broj računa: 1983/352835281/1 od 24. ožujka 2021. godine na iznos od 2.500,00 kn i broj računa: 4221/352835281/1 od 24. lipnja 2021. godine na iznos od 25.000,00 kn te presliku medicinske dokumentacije.

7. Iz pribavljenog Nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., radi utvrđenja opravdanosti naknade troškova plaćenih zdravstvenih usluga, KLASA: UP/I-502- 01/21-01/10, URBROJ: 338-14-03-21-03 od 20. rujna 2021., donesenog na temelju uvida u spisu priloženu dokumentaciju, proizlazi da se, u konkretnom slučaju, radilo o zdravstvenoj zaštiti korištenoj u privatnoj zdravstvenoj ustanovi kao rezultat vlastite odluke tužiteljice, te ista prethodno nije imala preporuku bliže zdravstvene ustanove prema mjestu prebivališta/boravišta, uslijed čega tužiteljica ukupno nastali trošak treba snositi osobno.

8. Na temelju navedenog vještačenja prvostupanjsko je tijelo donijelo rješenje, KLASA: UP/I-502-02/21-01/10, URBROJ: 338-14-02-01-21-04 od 22. rujna 2021., kojim je odbijen zahtjev za priznavanjem prava na naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga.

9. U povodu izjavljene žalbe, sukladno odredbi članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Narodne novine broj: 8/15., 17/15., 41/15 , 104/17. i 34/18.), zatraženo je stručno-medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda na okolnost opravdanosti naknade troškova zdravstvene usluge.

10. Iz Nalaza, mišljenja i ocjene, KLASA: UP/11-502-02/21-04/126 , URBROJ: 338-01- 10-04-21-02 od 24. studenoga 2021. proizlazi da su zdravstvene usluge:

MSCT abdomena i zdjelice s kontrastnim sredstvom i kontrolni pregled kirurga (od dana 19. siječnja 2021.), kolonoskopija s anestezijom (od 24. ožujka 2021.) i explorativna laparatomija i adhesiolisa (od 24. lipnja 2021.), koje je tužiteljica obavila u SB R. Z., usluge iz obveznog zdravstvenog osiguranja, da navedena zdravstvena ustanova nije ugovorni subjekt Zavoda za provođenje dijagnostičke obrade, operacijskog liječenja, kao niti za pregled kirurga već samo za provođenje postupka stereotaksijske radiokirurgije kod onkoloških pacijenata, a što tužiteljica u predmetnom razdoblju nije provodila; Radilo se o planiranom, dogovorenom pregledu, dijagnostičkim obradama i operacijskom zahvatu koje je tužiteljica samoinicijativno obavila u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi o svom trošku, te se stoga nije radilo o hitnosti u postupanju, a tužiteljica je predmetne zdravstvene usluge mogla obaviti u jednoj od više ugovornih ustanova Zavoda u Republici Hrvatskoj.

11. Pravilan je navod tužiteljice da je ustanova SB R. Z. ugovorna ustanova za provođenje postupka stereotaksijske radiokirurgije kod onkoloških pacijenata, koji postupak predstavlja (prema definiciji upravo navedene ustanove na službenoj Internet stranici „liječenje tumora u mozgu ili kralježnici i obično se primjenjuje u maksimalno pet zasebnih tretmana“, te tužiteljica evidentno nije obavila postupak stereotaksijske radiokirurgije.

12.1. Sukladno članku 18. stavku 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine, broj 80/13., 137/13. i 98/19 . – dalje: Zakon) osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. istog članka, na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, mogu ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na način i pod uvjetima koji su utvrđeni Zakonom i općim aktima Zavoda, s tim da se prema odredbi članka 19. stavka 1. Zakona zdravstvena zaštita osigurava pod jednakim uvjetima za sve osigurane osobe Zavoda, a u okviru propisanog standarda (članak 33. Zakona).

12.2. Prema članku 34. stavku 1. točki 3. Zakona osiguranim osobama Zavoda u okviru zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja ne osigurava se plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, Zakonom odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju Zakona, kao i za, između ostalog, terapijske i dijagnostičke postupke te lijekove koji su provedeni odnosno primijenjeni na zahtjev osigurane osobe u okolnostima kada ti postupci i lijekovi nisu određeni od strane ugovorne zdravstvene ustanove ili ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u sklopu korištenja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ili po svojoj vrsti i količini nisu pravo iz obveznoga zdravstvenog osiguranja .

12.3. Člankom 34. stavkom 1. točkom 6. Zakona propisano je da se osiguranim osobama Zavoda u okviru zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, Zakonom odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju Zakona, kao i za zdravstvenu zaštitu korištenu mimoilazeći utvrđenu listu naručivanja u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja prema osobnoj želji osigurane osobe na osnovi njezine pisane izjave.

12.4. Prema odredbi članka 14. stavku 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine broj 49/14., 51/14., 11/15., 17/ 15., 123/16., 129/17., 9/21. - u daljnjem tekstu: Pravilnik) osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.

12.5. Prema članku 25. Pravilnika osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine. Hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije propisano.

12.6. U skladu s člankom 31. stavkom 1. i člankom 33. stavkom 1. Pravilnika specijalističko konzilijarnu zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje. u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svoga prebivališta odnosno boravka, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a bolničku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje u ugovornim bolničkim ustanovama za liječenje bolesnika oboljelih od akutnih, subakutnih i kroničnih bolesti, u pravilu, u najbližoj ugovornoj bolničkoj ustane ·prema mjestu svojeg prebivališta, odnosno boravišta koje sa Zavodom imaju ugovorenu i mogu pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

12.7. Prema odredbi članka 39. stavka 1. Pravilnika osigurana osoba specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz članka 31. stavka 2. i 3. ovoga Pravilnika te bolničku zdravstvenu zaštitu iz članka 33. stavka 2. ovoga Pravilnika ostvaruje na osnovi izdane uputnice, a samo iznimno u slučajevima pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 25. ovoga Pravilnika bez uputnice.

12.8. Prema odredbi članka 87. stavka 1. Pravilnika osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja odnosno kupila lijek koji nije utvrđen Osnovnom listom lijekova i Dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala odnosno lijeka.

12.9. Sukladno odredbi članka 87. stavka 2. Pravilnika, a iznimno od stavka 1. navedenoga članka Zakona, osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. ovoga Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

12.10. Odredbom članka 88. stavkom 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano: 1. naplatio zdravstvenu uslugu, 2. odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 3. odbio propisati na recept lijek s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 4. naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, 5. uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana. Sukladno odredbi članka 88. stavka 2. Pravilnika troškove zdravstve ne zaštite iz stavka 1. ovoga članka osigurana osoba ostvaruje u cijelosti ako se u upravnom postupku pri nadležnom regionalnom uredu, odnosno područnoj službi Zavoda pokrenutom na njezin zahtjev, prema ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda utvrdi da se radi o korištenju zdravstvene zaštite na koju, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, osigurana osoba ima pravo u skladu sa Zakonom i općim aktima Zavoda.

12.11. Sukladno odredbi članka 88. stavka 3. Pravilnika osigurana osoba obvezna je uz zahtjev za povrat sredstava iz stavka 1. ovoga članka priložiti originalnu medicinsku dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu koji obvezno mora glasiti na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.

13. Na temelju utvrđenog činjeničnog stanja proizlazi da se u konkretnom slučaju radilo o planiranom, dogovorenom pregledu, dijagnostičkim obradama i operacijskom zahvatu koje je tužiteljica samoinicijativno obavila u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi o svom trošku, pri čemu se nije radilo o hitnosti u postupanju (niti je bila riječ o postupku stereotaksijske radiokirurgije kod onkoloških pacijenata u odnosu na koji ustanova SB R. Z. predstavlja ugovornu ustanovu), te je tužiteljica predmetne zdravstvene usluge mogla obaviti u jednoj od više ugovornih ustanova Zavoda u Republici Hrvatskoj.

14. Tužiteljica i sama u zahtjevu navodi da je i njezina izabrana liječnica obiteljske medicine odbila izdati uputnicu tužiteljici za navedeni planirani zahvat obzirom da navedena ustanova ne predstavlja ugovornu ustanovu HZZO-a, te tužiteljica niti u provedenom postupku (kao ni upravnom sporu) nije dokazala postojanje uvjeta iz članka 25. Pravilnika odnosno da se radilo o hitnoj medicinskoj pomoći koja bi podrazumijevala pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje, odnosno nije dokazala postojanje pretpostavki za primjenu članka 87. stavak 2. Pravilnika.

15. Stoga sud ocjenjuje pravilnim stav tuženika (kao i prvostupanjskog tijela) da u ovoj upravnoj stvari nisu ispunjeni uvjeti za naknadom specificiranih troškova plaćenih zdravstvenih usluga pruženih u SB R. Z.

16. Zbog svega navedenog, tuženik je pravilno odbio žalbu tužiteljice i potvrdio zakonitost prvostupanjskog rješenja.

17. Slijedom navedenoga, odlučeno je kao u toč. I. izreke ove presude, u skladu s člankom 57. stavkom 1. ZUS-a.

18. Naknadu troška u ovom upravnom sporu zatražila je tužiteljica u ukupnom iznosu od 6.250,00 kn i to za trošak sastava tužbe (u iznosu od 2.500,00 kn uz pripadajući iznos PDV-a) i za trošak zastupanja na raspravi održanoj 7. lipnja 2022. (u iznosu od 2.500,00 kn uz pripadajući iznos PDV-a), sukladno Tbr. 23 i Tbr. 50 Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika (Narodne novine br. 142/12, 103/14, 118/14 i 107/15).

19. Kako je tužiteljica izgubila upravni spor u cijelosti, valjalo je primjenom odredbe članka 79. stavak 4. ZUS-a odlučiti kao u toč. II. izreke ove presude.

U Osijeku 14. lipnja 2022.

Sutkinja

Blanka Sajter v.

r.

Uputa o pravnom lijeku: protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovoga suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. stavak 5. ZUS-a).