REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

Rijeka, Erazma Barčića 5

Poslovni broj: 2 Us I-1124/2021-6

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke Sofije Germovšek, u upravnom sporu tužiteljice J. M., iz R., A. B. 3C, koju zastupaju opunomoćenici u O. d. V., J., Š., S., J. & J., u R., N. T. 9/V-VI, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba Luka Drezgić, radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 9. veljače 2022.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/21-01/459, URBROJ: 338- 01-06-05-21-03 od 24. kolovoza 2021., radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/21-02/433, URBROJ: 338-08-02-01-21-2 od 4. lipnja 2021., te radi nadoknade troškova ovoga upravnog spora.

Obrazloženje

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/21-02/433, URBROJ: 338-08-02-01- 21-2 od 4. lipnja 2021., vezano uz uputnu priznatu dijagnozu (S93.4 – iščašenje i nategnuće nožnog zgloba – gležnja, po događaju od 25. svibnja 2020.), tužiteljici (rođ. 18. studenog 1956.) dijagnoza S40.0 (kontuzija ramena i nadlaktice) nije priznata dodatnom dijagnozom, a dijagnoza M75.0 (adhezivni kapsulitis ramena) nije priznata posljedičnom dijagnozom. U vezi s navedenim dijagnozama tužiteljici ujedno nisu priznata prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu.

2. Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/21-01/459, URBROJ: 338-01- 06-05-21-03 od 24. kolovoza 2021., odbio žalbu tužiteljice izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja.

3. Tužiteljica osporava zakonitost tuženikove odluke i tvrdi, u bitnome, da je tužiteljica 25. svibnja 2020. pala sa stepenica na radnome mjestu za vrijeme rada, da joj prilikom pregleda na hitnoj pomoći nije sačinjen rentgenski (RTG) snimak ramena i nadlaktice, da je zbog stalnih bolova u desnome ramenu i nadlaktici 2. lipnja 2020. zatražila novi pregled te je napravljen RTG snimak i postavljena dijagnoza S40.0, koju dijagnozu tuženik nezakonito i nelogično odbija prihvatiti. Ističe da u žalbenom postupku tužiteljica nije pregledana, a nalaz i mišljenje su potpisala tri liječnika – zaposlenika tuženika koji nisu specijalisti kirurgije niti traumatologije. Činjenica da navedena ozljeda nije navedena prilikom pregleda hitne pomoći ne znači da te ozljede nije bilo. Smatra da prilikom donošenja odluke tuženik mora ocijeniti dinamiku događaja i mogući nastanak ozljede (logičnost i slijed ozljeđivanja), a ne samo iščitavati nalaz hitne medicinske pomoći. Jasno je da u konkretnom slučaju postoji nešto što je spriječilo snažniji udarac glavom i ublažilo posljedice pada, a to je ovdje bila desna ruka i rame. Tužiteljica predlaže da Sud poništi drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje. Traži i naknadu troškova spora, u ukupnom iznosu od 6.250,00 kuna (PDV uključen).

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje, u osnovi, kod navoda osporenog rješenja i predlaže da Sud odbije tužbeni zahtjev. Sud ujedno primjećuje da se dio odgovora na tužbu očito odnosi na drugi predmet, ali to ne utječe na ocjenu zakonitosti osporavanog rješenja.

5. Sud je izveo dokaze uvidom u dokumentaciju koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje i u spisu ovoga upravnog spora. Raspravnim rješenjem odbijen je prijedlog tužiteljice da u ovome sporu bude saslušana kao stranka, zbog razloga iznesenih u tom rješenju.

6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon rasprave provedene 2. veljače 2022., utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.

7. Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.).

8. Člankom 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog: skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.) (t. 1.); aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.) (t. 2.); namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti (t. 3.); atake kronične bolesti (t. 4.); urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (t. 5.).

9. Posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti je oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije (čl. 53. st. 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti, „Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20 i 39/20 , u nastavku teksta: Pravilnik).

10. Dopunska dijagnoza je dijagnoza priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, koja dijagnoza/dijagnoze je nastala istom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti (čl. 53. st. 3. Pravilnika). Tom je odredbom propisano i da se postupak priznavanja dopunske dijagnoze provodi na način propisan za utvrđivanje i priznavanje ozljede na radu.

11. Za rješavanje ove vrste stvari nije mjerodavna opća građanskopravna regulacija odgovornosti za štetu, tj. građanskopravno poimanje uzročnosti, već posebni upravnopravni propisi na području obveznoga zdravstvenog osiguranja, kojima je uređena javnopravna materija specifičnog odnosa osiguranja, uključujući propisano dokumentiranje odnosnih zdravstvenih stanja. U tom odnosu postoje ozljede i bolesti koje se, po posebnim propisima, ne priznaju ozljedom na radu ili posljedicom priznate ozljede na radu čak ni kada su ili mogu biti uzročno-posljedično povezane s obavljanjem poslova radnog mjesta, iako se priznaju npr. kao osnova za bolovanje. Radi se o rizicima koji nisu pokriveni normativnim okvirom mjerodavnim za regulaciju odnosa između osiguranika i nositelja obveznoga zdravstvenog osiguranja. Među spomenutim nepokrivenim rizicima jesu i rizici iz članka 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

12. Osporeno rješenje tuženika temelji se, u bitnome, na nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva tuženika od 12. srpnja 2021. godine. Prema tom nalazu, mišljenju i ocjeni, dijagnoza S40.0 ne može biti priznata dopunskom dijagnozom ozljede na radu jer ta dijagnoza nije verificirana kliničkim pregledom ni u inicijalnome ni u kasnijem nalazu. Učinjenom dijagnostičkom obradom isključene su akutne ozljede koštanih, ligamentarnih, tetivnih i mišićnih struktura. Slikovna obrada pokazala je uznapredovale degenerativne promjene akromioklavikularnog zgloba i adhezivne promjene desnog ramena. Dijagnoza M75.0 (tzv. smrznuto rame) je sindrom bolnog ramena ograničene pokretljivosti, što se etiološki veže uz predispoziciju zdravstvenog stanja – šećernu bolest i bolest štitnjače, koje su verificirane kod tužiteljice. Tužiteljica u predmetnom događaju nije zadobila akutnu ozljedu ni jedne ramene strukture. Stoga se ni dijagnoza M75.0 ne može povezati s ozljedom od 25. svibnja 2020. kao posljedica ozljede na radu.

13. Sud utvrđuje da je Povjerenstvo postupak utvrđivanja odlučnih stručno- medicinskih činjenica provelo sukladno odredbama Pravilnika, kao i Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 41/15, 104/17 i 34/18). Sud, stoga, ocjenjuje da je spomenuti nalaz činio valjanu podlogu za odlučivanje tuženika u ovoj stvari. Prema prethodno citiranim odredbama posebnog zakonodavstva, izostanak dokumentiranih akutnih ozljeda, uz istodobno postojanje degenerativnih promjena i drugih predispozicija zdravstvenog stanja, valjan je razlog za odbijanje priznavanja kako dopunske, tako i posljedične dijagnoze. Ni dopunska ni posljedična dijagnoza, kao ni sâma ozljeda na radu, ne mogu biti priznati na temelju naslućivanja i logičke vjerojatnosti.

14. U konkretnome upravnom postupku vještačenja su provela tijela koja su za to isključivo nadležna. K tome, institucionalna pripadnost vještaka sâma po sebi ne ukazuje da je riječ o pristranim ili neobjektivnim vještacima (npr. Europski sud za ljudska prava u predmetu Trbojević protiv Hrvatske, zahtjev br. 57228/13, presuda od 7. lipnja 2018.). Usto, javnopravna tijela u upravnom postupku nisu protustranke, odnosno subjekti s interesima protivnim interesima stranke, već tijela su u čijoj je nadležnosti rješavati upravne stvari. Položaj protustranke stječu tek u upravnom sporu.

15. Tužiteljica u ovome sporu nije osnovano osporila sporne stručno- medicinske činjenice utvrđene u upravnom postupku. To je, prije svega, moglo biti učinjeno sudsko-medicinskim vještačenjem, što tužiteljica nije predložila.

16. Uzevši u obzir navedeno, osporena odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom. Trebalo je stoga, na temelju članka 57. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 i 110/21), vezano uz članak 79. toga Zakona, tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan.

17. Iako je donesena presuda kojom je tužbeni zahtjev odbijen, tužiteljica nije pozvana na plaćanje sudske pristojbe za tužbu i presudu, jer je oslobođena plaćanja sudskih pristojbi na temelju odredbe članka 11. stavka 1. točke 16., u vezi sa člankom 22. stavkom 1. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18).

U Rijeci 9. veljače 2022.

S u d a c

dr.  sc.  Alen  Rajko, v.r.

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.