Poslovni broj: 4 Us I-1298/2021-6

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Osijeku, po sutkinji Valentini Grgić Smoljo, uz sudjelovanje zapisničarke Zdenke Raiz, u upravnom sporu tužitelja D. T. iz O., OIB: …, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Margaretska 3, Zagreb, OIB: 02958272670, kojeg zastupa službena osoba L. Š., radi naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad, 9. veljače 2022.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-04/21-01/158, URBROJ: 338-01-06-05-21-06 od 24. rujna 2021. i za vraćanje predmeta na ponovni postupak.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika KLASA: UP/II-502-04/21-01/158, URBROJ: 338-01-06-05-21-06 od 24. rujna 2021. odbijena je žalba tužitelja izjavljena na rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., KLASA: UP/I-502-04/21-01/13, URBROJ: 338-14-02-01-21-04 od 28. srpnja 2021.

2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem, u točki 1. izreke odbijen je kao neosnovan zahtjev tužitelja za priznavanje bolesti pod dijagnozama šifre prema MKB-10 klasifikaciji: F43.1, kao neposredne posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu. Točkom 2. izreke riješeno je da se tužitelju, kao osiguraniku za vrijeme bolovanja po navedenim dijagnozama ne priznaje pravo na naknadu plaće u iznosu 100% od utvrđene osnovice.

3. Tužitelj tužbom osporava rješenje tuženika te navodi da je dragovoljac Domovinskog rata te je u rat ušao mlad i potpuno zdrav, a da su dugotrajna izloženost pogibelji na prvoj crti bojišnice, neprestano granatiranje i loši hidrometeorološki uvjeti izazvali bolesti koje su posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu. Navodi i da ima utvrđen status HRVI, po osnovi oboljenja PTSP, koje je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu. Stoga smatra da su ispunjene sve potrebne pretpostavke za ostvarivanje naknade plaće u iznosu od 100% od osnovice za vrijeme bolovanja zbog bolesti PTSP te tvrdi da tuženik ulazi u meritum kada tvrdi suprotno u vezi povezanosti bolesti PTSP sa sudjelovanjem u Domovinskom ratu. Predložio je Sudu poništiti osporavano rješenje tuženika i vratiti mu predmet na ponovno odlučivanje.

4. Tuženik u odgovoru na tužbu navodi da je pravilno i potpuno utvrdio činjenično stanje odnosno donio osporavano rješenje uvažavajući sve dokaze u pravilno provedenom upravnom postupku te na tako utvrđeno činjenično stanje je pravilno primijenio materijalno pravo, a sve iz razloga kako je već navedeno u obrazloženju akta kojeg tužitelj osporava. Poziva se na ocjene nadležnih medicinskih tijela, kako u prvostupanjskom tako i u drugostupanjskom postupku prema kojima se dijagnoza bolesti PTSP, prema MKB-10 klasifikaciji: F 43.1, ne može priznati kao neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu te time i priznavanje prava na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad u iznosu od 100% od osnovice za naknadu. Navodi da tužitelj kao hrvatski branitelj-dragovoljac iz Domovinskog rata nije ranjavan niti zarobljen, te nema podataka o izloženosti osobito jakim stresogenim čimbenicima, a što proizlazi iz ratnog puta, dok je status HRVI ostvario sa 20% oštećenja, ali privremeno do 31. listopada 2021. na temelju PTSP-a. Nadalje, navodi da je tužitelj liječenje započeo u ožujku 2009., odnosno 17 godina od sudjelovanja u Domovinskom ratu, dok je intenzivno psihijatrijsko liječenje započeo u travnju 2018. Navodi kako tužitelj ne zadovoljava niti jedan kriterij poremećaja koji se mogu uzročno-posljedično povezati sa sudjelovanjem u Domovinskom ratu iz razloga što u dostavljenoj dokumentaciji po psihijatru u kliničkoj slici dominira simptomatologija depresivnog poremećaja i PTSP se javlja u dijagnozama od ožujka 2019., a ista bolest psihologijskom obradom iz studenoga 2019. govori o klinički izraženim simptomima PTSP-a uz depresivne tegobe visokog stupnja, odnosno nisu objektivizirane dijagnoze trajne promjene osobnosti niti PTSP-a. Navodi i da tijekom psihologijske obrade nisu korišteni visoko specificirane testovi za PTSP, a to su MMPI-2 niti visoko specifični test za PTSP (CAPS-strukturirani klinički intervju). Tvrdi da se kod tužitelja radi o psihičkim tegobama koje su dovele do destabilizacije psihičkog stanja tužitelja, a koje su primarno iz kruga depresivnog poremećaja na brojne somatske tegobe, a PTSP se javlja kod tužitelja 17 godina nakon prestanka ratnih djelovanja i ne udovoljava MKB-10 smjernicama te se ista bolest kao klinički entitet ne može dovesti u uzročno-posljedičnu vezu a sudjelovanjem u Domovinskom ratu. Ističe i da nema podataka o izloženosti psihičkim traumama koje nadilaze uobičajeno ljudsko iskustvo u vremenu provedenom u Domovinskom ratu te da nedostaje streseni događaj (ugroženost katastrofične prirode). Navodi i da nisu zadovoljeni dijagnostički kriteriji za dg. PTSP ratnog podrijetla u odgođenoj formi te se aktualne psihičke tegobe ne mogu vezati uz Domovinski rat niti je privremena radna nesposobnost od 21. studenog 2018. do 20. studenog 2019. i od 19. travnja 2021. do 7. svibnja 2021. ratne etiologije, odnosno elementi odgođenog ratnog PTSP-a nisu isključivi niti jedini dominantni uzrok privremene nesposobnosti za rad. Stoga predlaže Sudu odbiti tužbeni zahtjev.

5. Radi utvrđivanja svih odlučnih činjenica u sporu, Sud je održao javnu raspravu u prisutnosti opunomoćenika tužiteljice i službene osobe tuženika koji su ostali pri svim dotadašnjim navodima.

6. Sud je izvršio uvid u spis i spis upravnog postupka, te je na temelju razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja, a u skladu s odredbom članka 55. stavka 3. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21., dalje: ZUS), utvrdio kako tužbeni zahtjev nije osnovan.

7. Sporno u konkretnom slučaju je je li bolest koja se po predmetnom zahtjevu vodi pod dijagnozom F43.1 PTSP, neposredna posljedica sudjelovanja tužitelja u Domovinskom ratu, a što bi bio razlog da mu se prizna pravo na naknadu plaće u smislu članka 36. stavka 1. i članka 39. stavka točke 9., a u vezi s odredbom članka 55. stavka 2. točke 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine, 80/13., 137/13. i 98/19., dalje: Zakon).

8. Prema članu 39. stavku 1. točki 9. Zakona, pravo na naknadu plaće pripada osiguraniku u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, odnosno drugih okolnosti utvrđenih ovim Zakonom, ako je privremeno nesposoban za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

Člankom 55. stavkom 2. točkom 1. Zakona predviđen je da naknada plaće iznosi 100% od osnovice za naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

9. Prema podacima spisa predmeta proizlazi da je tužitelj osobno dana 7. lipnja 2021. podnio Područnoj službi Zavoda zahtjev za priznanje prava na naknadu plaće u iznosu od 100% od osnovice za vrijeme privremene nesposobnosti za rad po dijagnozi F 43.1, kao posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu.

10. Prvostupanjsko tijelo je prema predviđenom člankom 12. stavkom 4. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Narodne novine, broj 8/15., 17/15., 41/15., 104/17. i 34/18., dalje: Pravilnik), pribavilo nalaz, mišljenja i ocjenu Liječničkog povjerenstva Zavoda KLASA: UP/I-502-04/21-01/13, URBROJ: 338-14-03-03-21-03 od 21. srpnja 2021. Istim je dana ocjena da u skladu s priloženom medicinskom dokumentacijom dijagnoza PTSP, F43.1 ne može priznati kao posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu s obzirom na veliki vremenski razmak od završetka rata do početka liječenja (prvi pregled psihijatra 2009.) i mogućeg utjecaja više različitih faktora (obiteljska anamneza, somatske bolesti, stresne egzogene okolnosti, liječenje u sklopu dg. AD poremećaja). S obzirom na taku ocjenu, zahtjev tužitelja je odbijen prvostupanjskim rješenjem od 28. srpnja 2021.

11. Postupajući po žalbi tužitelja, tuženik je pribavio nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Zavoda, Direkcije KLASA: UP/II-502-04/21-01/158, URBROJ: 338-01-10-04-21-02 od 17. rujna 2021. Iz istih proizlazi, da je tužitelj hrvatski branitelj koji je sudjelovao u Domovinskom ratu od 30. lipnja 1991. do 12. ožujka 1992.. Prema ratnom putu od 17. svibnja 2018., bio je pripadnik 106. brigade HV-a, od 1. prosinca 1991. do 12. ožujka 1992. te se nalazio u egzistencijalno ugrožavajućim situacijama što rat kao oružani sukob po sebi nosi te bio izložen djelovanju pješačkog, topničkog i raketnog naoružanja, a nema podataka o zarobljavanju ili ranjavanju. Prema rješenju Ministarstva hrvatskih branitelja od 18. siječnja 2021. priznat mu j status HRVI X skupine a 20% oštećenja organizma, na temelju PTSP-sa i privremeno do 31. listopada 2021. Nakon opširno iznesenih dijagnoza, medicinskih nalaza, otpusnih opisa te nalaza psihologijskih testiranja i mišljenja psihologa te uvida u zdravstveni karton te opisa kliničke slike i liječenja na temelju navedenoga, Povjerenstvo je dalo mišljenje da u skladu s odredbama formalno prihvaćene obvezujuće Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10/ Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Klinički opis i dijagnostičke smjernice Deseta revizija objavila Svjetska zdravstvena organizacija 1992. pod naslovom "The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders Tent Revision" F43.1. Posttraumatski stresni poremećaj nastaje unutar mjesec dana (najduže nekoliko mjeseci) od djelovanja stresora. Razvidno je da sukladno MKB-10 smjernicama ovu dijagnozu nije moguće uzročno posljedično povezati sa sudjelovanjem osiguranika u Domovinskom ratu u promatranom razdoblju (1991. i 1992.) te kod tužitelja ta dijagnoza nije postavljena niti je liječen po psihijatru. Dijagnoza PTSP-a iznimno se može postaviti kao "vjerojatna" ako se javi u odgođenoj formi (6 mjeseci i više nakon traumatskog doživljaja) uz dva uvjeta tipična klinička manifestacija tog poremećaja i nepostojanje alternativnog psihijatrijskog poremećaja. Uvažavajući i ove obligatorne smjernice MKB-10 klasifikacije razvidno je da kod tužitelja postoje alternativni psihički poremećaji anksioznost i depresija uz naznake predisponirajućih čimbenika uvažavajući pozitivnu obiteljsku anamnezu, također i alternativni civilni neratni stresogeni čimbenici. Kod tužitelja nema podataka da je provedeno psihologijsko testiranje koje bi dalo jasniju sliku stvarnog odnosa psihičkih promjena i poremećaja, ali uz uvažavanje zaključka IK-e da ne postoji smanjenje radne sposobnosti, kao i rješenja Ministarstva hrvatskih branitelja o 20% oštećenja organizma privremeno (što u pravilu ne uzrokuje privremenu nesposobnost za rad mišljenja smo da kod osiguranika u kliničkoj slici postoje i elementi odgođenog ratnog PTSP-a, ali da isti nisu isključivi jedini niti dominantni uzrok predmetnih razdoblja privremene radne nesposobnosti. Slijedom svega navedenoga Povjerenstvo je zaključilo da nisu ispunjeni uvjeti za priznavanje prava po predmetnom zahtjevu. Ocjena: Liječničko povjerenstvo II Direkcije Zavoda je nakon uvida u priloženu dokumentaciju, utvrdilo da se dg. F43.1 Posttraumatski stresni poremećaj i privremena radna nesposobnost od 22. studenoga 2018. do 20. studenoga 2019. i od 19. travnja do 7. svibnja 2021. ne mogu uzročno-posljedično povezati sa sudjelovanjem osiguranika u Domovinskom ratu. PTSP se kod tužitelja javlja 17 godina nakon prestanka sudjelovanja u ratnim djelovanjima i ne udovoljava MKB-10 smjernicama da bi mogao biti uzročno posljedično povezan sa sudjelovanjem osiguranika u Domovinskom ratu. U kliničkoj slici tužitelja postoje elementi odgođenog ratnog PTSP-a koji nisu isključivi, jedini niti dominantni uzrok predmetne privremene nesposobnosti za rad.

12. Time su liječnička povjerenstva suglasna u ocjeni da se prilikom priznavanja predmetnog prava, privremena nesposobnost za rad tužitelja radi bolesti PTSP (dg. F43.1) ne može nedvojbeno niti isključivo uzročno posljedično povezati sa sudjelovanjem u Domovinskom ratu, imajući u vidu medicinsku dokumentaciju tužitelja, ratni put, potvrdu tužitelja o sudjelovanju u Domovinskom ratu i privremeno priznati status HRVI. Za navedeno je dano opsežno obrazloženje iz kojeg proizlazi da se PTSP, kao dijagnoza na temelju kojeg se traži priznavanje predmetnog prava, kod tužitelja javlja s veliki vremenskim odmakom, 17 godina nakon prestanka sudjelovanja u ratnim djelovanjima i stoga ne udovoljava MKB-10 smjernicama da bi mogao biti uzročno posljedično povezan sa sudjelovanjem osiguranika u Domovinskom ratu. Pri tome privremena nesposobnost za rad tužitelja, prema iznesenoj kliničkoj slici nije jedino niti dominantno uzrokovana odgođenim ratnim PTSP-a, već mogućim utjecajem više različitih faktora (obiteljska anamneza, somatske bolesti, stresne egzogene okolnosti, liječenje u sklopu dg. AD poremećaja), pa stoga ne može biti odlučna niti od utjecaja činjenica na koju se tužitelj poziva, privremeno priznati status HRVI na temelju bolesti PTSP-a.

13. U prosuđivanju dokaza provedenih u upravnom postupku, ovaj Sud nije našao uvjerljive i logički opravdane razloge za drugačiju pravnu i činjeničnu osnovu od one koja je utvrđena u tom postupku. Nalaz i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja je potpun i uvjerljiv te je dan u skladu s zadaćom vještačenja, pravilima znanosti i vještine te odredbama propisa na temelju koje je riješena predmetna upravna stvar. Promatran u cjelini, otklanja sve dvojbe na koje tužitelj ukazuje te jasno i valjano iznosi sve činjenice koje su relevantne za rješavanje ove upravne stvari.

14. Slijedom iznesenoga, a budući da tužitelj u ovom sporu nije dokazao kako su odlučne medicinske činjenice pogrešno ili nepotpuno utvrđene, a da su nalazi, mišljenja i ocjena nadležnih liječničkih povjerenstava dani u skladu s Pravilnikom te je posebno nalaz, mišljenje i ocjena dani u drugostupanjskom postupku opširno, jasno i prihvatljivo obrazložen, ocjena je ovog Suda da je isto moglo poslužiti kao valjana osnova za donošenje zakonitih rješenja o pravu, odnosno žalbi tužitelja.

K tome, tužitelj nije predložio Sudu izvesti dokaz stručnim, medicinskim vještačenjem po sudskom vještaku, kojim bi se odlučne medicinske činjenice eventualno dovele u sumnju, a Sud nema potrebno stručno znanje da sam tumači medicinska stanja i činjenice drugačije od stručnih tijela u oba stupnja.

15. Na temelju tako utvrđenog činjeničnog stanja tuženik je osporavanim rješenjem pravilno odbio žalbu tužitelja i potvrdio zakonitost prvostupanjskog rješenja. Stoga je Sud odbio tužbeni zahtjev u cijelosti te je na temelju članka 57. stavka 1. ZUS- odlučio kao u izreci ove presude.

U Osijeku 9. veljače 2022.

Sutkinja

Valentina

Grgić

Smoljo,v.r.

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (članak 66. stavak 5. ZUS-a).