Republika Hrvatska

Općinski sud u Osijeku

Europska avenija 7

31 000 Osijek

Poslovni broj: 31. K-307/2018-59

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Općinski sud u Osijeku, po sucu Ivanu Sajteru, kao predsjedniku vijeća, te sudaca porotnika Marije Velki i Franje Džanko, kao članova vijeća, uz sudjelovanje Gordane Šantor-Gregačević, kao zapisničarke, u kaznenom predmetu protiv I-opt. S. Š. i dr., zbog kaznenog djela iz čl. 181. st. 1. Kaznenog zakona (Narodne novine br. 125/11., 144/12., 56/15., 61/15.,101/17., 118/18. i 126/19. – u nastavku KZ/11), povodom optužnice Općinskog državnog odvjetništva u Osijeku broj: K-DO-224/2008 od 29. prosinca 2008. koja je izmijenjena dana 22. siječnja 2014., nakon zaključene javne rasprave održane u prisutnosti zamjenika ODO-a u Osijeku Ž. I., I-opt. S. Š., braniteljice II-opt. V. Š., odvjetnice, II-opt. I. V. i branitelja II-opt. G.J., odvjetnika, a dana 25. siječnja 2022.

p r e s u d i o  j e

I.-opt. S. Š., sin A. i M. r. U., rođen u V., s prebivalištem u V., državljanin RH, po zanimanju doktor medicine, specijalist ginekolog, zaposlen u KBC O., s plaćom od 12.000,00 kn, oženjen, otac troje maloljetne djece, suvlasnik stana, obiteljske kuće i vikendice, vojsku služio, vodi se u VE Ureda za obranu Vukovar, sudionik Domovinskog rata, bez čina i bez odlikovanja, prekršajno kažnjavan, neosuđivan,

i

II.-opt. I. V., sin I. i Z. r. K., rođen u O., s prebivalištem u O., državljanin RH, po zanimanju doktor medicine, liječnik ginekolog, zaposlen u KBC O., s plaćom od 12.000,00 kn, oženjen otac šestero punoljetne djece, vlasnik stana, vojsku služio 1980/81 u B., vodi se u Uredu za obranu O., neosuđivan,

OSLOBAĐAJU SE OPTUŽBE

da bi:

dana 7. i 8. veljače 2007., u O., na odjelu ginekologije Kliničke bolnice O., I. opt. S. Š. kao liječnik specijalist ginekolog, nakon što je nad pacijenticom D. Š.-Ž. 7. veljače 2007., u vremenu od oko 10,00 sati do 15,40 sati, obavio laparaskopsku operaciju miomatozne maternice, svjestan mogućnosti nastanka postoperativnih komplikacija, budući da se radilo o duljem i težem operativnom zahvatu te vrste, tijekom kojeg je pronađen i odstranjen veći broj mioma od onog utvrđenog ultrazvukom prije operacije, te tijekom kojeg je došlo i do tehničkih komplikacija (iskrivljenje morselatora – kružne pile) lakomisleno smatrajući da život pacijentice nije vitalno ugrožen i da do postoperativnih komplikacija neće doći, suprotno odredbi članka 120. stavka 1. i 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (NN 121/03), po završetku operativnog zahvata, napustio bolnicu, a da o tijeku i specifičnostima operativnog zahvata nije obavijestio dežurnog liječnika ginekologa, a nakon toga II opt. I. V. kao dežurni liječnik, specijalist i ginekolog, svjestan da je pacijentica D. Š.-Ž. nakon operativnog zahvata smještena u jedinicu poluintenzivnog liječenja i da stoga postoji mogućnost nastanka postoperativnih komplikacija, istog dana, oko 19,30 sati, nakon što je izvršio uvid u laboratorijske pretrage njezine krvi koja je ukazivala na umjerenu do jaku anemiju, suprotno odredbi članka 120. stavka 1. i 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (NN 121/03), nije ju klinički pregledao niti je zatražio konzilijarni pregled anesteziologa, nego je lakomisleno smatrajući da život pacijentice nije vitalno ugrožen, samo na temelju uvida u nalaz krvne pretrage i podataka upisanih u njenu bolesničku listu, odlučio da nije potrebno ponavljati laboratorijske nalaze niti nadoknađivati krvne preparate do slijedećeg dana u 06,00 sati te je daljnju skrb o pacijentici prepustio dežurnoj medicinskoj sestri III okr. N. K.-A.,

dakle, da I opt. S.Š. i II opt. I. V. kao doktori medicine iz nehaja očito nisu postupili po pravilima zdravstvene struke, a kaznenim djelom da je prouzročena smrt jedne osobe,

pa da bi time I opt. S. Š. i II opt. I. V. počinili kazneno djelo protiv zdravlja ljudi – nesavjesno liječenje opisano u članku 181. stavku 8. KZ/11 u vezi članka 181. stavka 1. i 4. KZ/11, a kažnjivo po članku 181. stavku 8. KZ/11.

Na temelju čl. 149. st. 1. u vezi čl. 145. st. 2. t. 1. do 5. ZKP/08, trošak kaznenog postupka te nužni izdaci optuženika i nužni izdaci i nagrada njihovih branitelja padaju na teret proračunskih sredstava.

Obrazloženje

1. Optužnicom Općinskog državnog odvjetništva u Osijeku broj: K-DO- 224/2008 od 29. prosinca 2008., koja je izmijenjena na raspravi 22. siječnja 2014. optuženi su I-opt. S. Š., II-opt. I. V. i III-opt. N. K. A., i to pod točkom I. optužnice da su počinili kazneno djelo protiv zdravlja ljudi I-opt. S. Š. i II-opt. I.V. – nesavjesno liječenje, opisano u članku 181. stavku 8. KZ/11 u vezi članka 181. stavka 1. i 4. KZ/11, a kažnjivo po članku 181. stavku 8. KZ/11, a III-opt. N. K.-A., djelom iz točke II/ optužnice, kazneno djelo krivotvorenja – krivotvorenje službene ili poslovne isprave, opisano i kažnjivo po članku 279 stavku 1. KZ/11, sve uz primjenu članka 60. KZ/11.

2. Opt. N. K. A. je preminula pa je ovosudnim rješenjem broj: K-307/2018-58 na temelju čl. 199. ZKP/08 obustavljen kazneni postupak u odnosu na III-optuženu.

3. Pozvani da se očituju o osnovanosti optužbe, I-opt. S. Š. i II-opt. I. V. izjavili su da se ne smatraju krivima.

4. U dokaznom postupku ispitani su I-opt. S. Š., II-opt. I. V., te su pročitane sljedeće isprave: zapisnik o sekciji 45/07, nalazi predoperativnih pretraga na ime pacijentice D.Š. Ž., izvještaj o sekciji broj 45/07 od 8. veljače 2007., sprovodnica umrle osobe, snimke ultrazvuka, nalazi prije transfuzijskog testiranja za pacijenticu, izdatnice za krv i krvne pripravke za pacijenticu, nalaz krvne pretrage Odjela za medicinsku biokemiju na ime pacijentice od 7. veljače 2007., operacijski protokol KBC O., Odjel za ginekologiju i porodništvo od 7. veljače 2007. na ime pacijentice, ambulantni list Ambulante za ginekološko endoskopiju na ime pacijentice, obrazac Odjela za ginekologiju i porodništvo o mjerama pacijentice od 6. veljače 2007., izjava pacijentice od 6. veljače 2007., KB Osijek Odjel za ginekologiju i porodništvo - informirani pristanak pacijentice uz opis mogućih komplikacija i nuspojava, te naknadnih zahvata uz potpisanu izjavu o pristanku, podaci o dijagnostičkoj i terapeutskoj laparaskopiji KB Osijek, potvrda o smrti, suglasnost za medicinske intervencije, anestezijske liste za pacijenticu, povijest bolesti za pacijenticu, uputnica dr. Zlatka Topoloveca, spec. ginekologije i opstetriciju, bolesnička lista za pacijenticu, obrazac KB Osijek na ime pacijentice o potrebnim prijeoperacijskim pregledima od 2. siječnja 2007., nalaz Opće i županijske bolnice u Našicama vezano za krvnu grupu pacijentice od 4. siječnja 2007., rendgenološki nalaz Opće i županijske bolnice u Našicama od 5. siječnja 2007., preslike UZV snimke na ime pacijentice, ambulantni list Odjela anesteziologije Opće županijske bolnice u Našicama na ime pacijentice, povijest bolesti Opće županijske bolnice u Našicama na ime pacijentice, EKG nalaz za pacijenticu, laboratorijski nalaz krvne pretrage Opće županijske bolnice u Našicama na ime pacijentice od 5. siječnja 2007. i 7. siječnja 2007., ginekološki nalaz, nalaz i mišljenje Odbora za sudbena mišljenja Sveučilišta u Z., Medicinskog fakulteta od 31.1.2008. godine, dopunu fakultetskog mišljenja od 13.11.2008. godine, dopuna fakultetskog mišljenja od 27.10.2011.,iskazi svjedoka H. H., R. Ž., J. R., M. M., T. Đ., R.B., I. J., A. D., M.R., M. J. G., J.P., I. R., Lj.R., I. B., D. V., D. Č., M. M., B. M. de D. i A. J., rješenje ovog suda K-307/2018-12 od 24. siječnja 2019., rješenje Županijskog suda u Osijeku Kž-123/2019-4 od 12. travnja 2019., medicinska dokumentacija na ime optuženika S. Š., nalaz i mišljenje stalnog sudskog vještaka dr. sc. B. D., dr. med. spec. sudske medicine od 3. studenog 2020., te izvadak iz kaznene evidencije za optuženike.

5. I okr. S. Š. u obrani poriče kazneno djelo za koje je optužen i naglašava da prilikom operativnog zahvata nije napravio nikakav propust. Liječnik specijalist ginekolog primarne zdravstvene zaštite Doma zdravlja N. je uputio pok. D.Š.-Ž.kao pacijenticu iz Đ. u ambulantu za ginekološku endoskopiju. Došla je pod dijagnozom miomatozne maternice radi enukleacije (odstranjivanja) mioma uz očuvanje reproduktivne funkcije maternice. Nakon pregleda u endoskopskoj ambulanti i uzete anamneze, obavljen je ultrazvuk, učinjena je predoperativna obrada i pacijentica je naručena na operativni zahvat laparoskopske enukleacije miom. To je zahvat koji nije klasičan, jer se ne otvara trbušna šupljina. Nije bilo kontraindikacije za operativni zahvat, odnosno nije bilo elemenata koji bi priječili takav operativni zahvat, a anesteziološki rizik bio je minimalan. Pacijentica je 6. veljače 2007. ujutro zaprimljena na odjel ginekologije te je započeta prijeoperacijska priprema. Nakon prijeoperacijske pripreme dana 7. veljače 2007. oko 10 sati započeo je operativnu laparaskopiju enukleacije mioma. Prvi asistent bila je dr. T. Đ., anesteziolog D. V., instrumentarka M. R., pomoćna instrumentarka M. J.-G., anesteziološki tehničar sestra I. R. i L. R. Nakon insuflancije odnosno upuhivanja u trbušnu šupljinu CO2 radi povećanja volumena i podizanja trbušne stijenke uveo je 10-milimetarski troakar i postavio optiku, odnosno malu kameru koja je prikopčana na monitor. Postavljena su još i dva radna troakara od 5 mm suprakubično i lateralno lijevo. Nakon ulaska u trbušnu šupljinu pronašao je miomatozni uterus s jednim intramuralnosupseroznim miomatoznim čvorom sprijeda u sredini veličine oko 6 cm sprijeda i lijevo te drugi manji intramularnosupserozni miom promjera oko 4 cm i to odostraga na tijelu uterusa, dok se ispod desnog roga nalazio supserozno pendilirajući miom promjera oko 5-6 cm. Nakon toga pronašao je još dva manja supserozna mioma straga i to jedan ispod lijevog roga uterusa i jedan ispod desnog roga uterusa promjera 2-3 cm. Dakle, pronašao je ukupno 5-6 glavnih mioma, a uz ove odstranjeno je još nekoliko mioma veličine zrna graška koje je pronašao. Samo odstranjivanje prolazilo je bez ikakvih problema. Tijekom operacije konzultirao se s anesteziologom, a svi vitalni parametri pacijentice bili su uredni. Posebnim uređajem mjerio se gubitak krvi. Tim uređajem očitano je da je gubitak krvi tijekom operacije iznosio 1000 ml, pa je shodno tome gubitak nadomješten davanjem 3 doze krvi koje ukupno voluminozno iznose 1050 ml. Pacijentica je dobila 50ml više krvi nego što je izgubila. Po enukleaciji pristupio je šivanju i rekonstrukciji maternice. Sve je prošlo bez većih poteškoća i postigla se stabilizacija krvarenja pa je na pojedinim mjestima postavio još nekoliko hemostatskih šavova. Sve je rubove koagulirao dipolarnom elektrodom dok nije postigao egzaktnu hemostazu, odnosno potpuni prestanak krvarenja, pa je krenuo u morseliranje, odnosno komadanje mioma i odstranjivanje istih iz trbušne šupljine. Ovo morseliranje mioma vrši se s tzv. Steinerovom kružnom pilom i radi se o električnoj morselaciji. Prvo je krenuo morselirati veće miome, no došlo je do iskrivljenja ove električne kružne pile što nije neuobičajen događaj, pa je tada odlučio sve miome uz proširenje reza na 5 cm staviti u tzv. endo vrećicu i na taj način odstraniti čvorove. Time je ujedno i skratio operativni zahvat. Za vrijeme operacije u nekoliko navrata konzultirao se s anesteziologom oko hemodinamskog stanja pacijentice i anesteziolog mu nije ukazivao da se nešto loše događa. Nakon odstranjenja preparata iz trbušne šupljine ponovno se vratio u trbuh, isprao ga fiziološkom otopinom. Ponovno je provjerio krvarenje i kada je zaključio da je sve uredno, završio je operaciju. Naknadno je po obdukciji saznao da su ostala još dva manja mioma veličine oko 2-3 cm među crijevima. To je moguće, jer ih nije vidio, a nije ih vidio vjerojatno zbog toga što se pacijentica nalazila u Trendelenburg položaju, glavom dolje, a nogama gore. No, ta dva zaostala mioma zasigurno nisu mogli biti uzrok iskrvarenja pacijentice. Završio je operaciju oko 15,40 sati, zahvalio se cijelom timu i još jednom s anesteziologom pregledao pacijenticu, te je utvrdio da je sve u redu. Daljnju brigu nad pacijenticom prepustio je anesteziologu koji ostaje do njenog buđenja, a zatim odrađuje buđenje, daje upute sestri u intenzivnoj njezi koja je odmah pored operacijske dvorane. Optužen je da nije obavijestio dežurnog liječnika o tijeku i dugotrajnosti operativnog zahvata i o posebnom stanju pacijentice, ali naglašava da taj operativni zahvat nije bio posebno složen i nije odstupao od standarda duljine trajanja za ovaj operativni zahvat koji s obzirom na uvriježenu liječničku praksu može trajati od 30 minuta pa do 360 minuta. U ovom slučaju operacija je trajala 360 minuta. Tijekom operativnog zahvata nisu se javile nikakve posebne komplikacije, odnosno smetnje jer iskrivljenje kružne pile ne smatra nikakvom alarmantnom situacijom ili situacijom koja zahtijeva neke posebne dodatne zahvate. To se događa. S obzirom na to da je tijekom operacije pacijentica bila stabilna i da nije bilo rizičnih situacija, smatra da nije bila niti u nekakvom posebnom stanju. Dakle, smatra da se to nije moglo nazvati nekim dugotrajnim operativnim zahvatom i posebnim stanjem pacijentice. Dežurni liječnik kroz organizaciju službe u najmanje tri navrata je bio upoznat s vrstom operativnog zahvata i to prije operacije. Naime, kroz organizaciju posla informacije prenose putem zajedničkih sastanaka. Sastanci se odvijaju dva puta tijekom radnog dana, odnosno radnog vremena. Jedan sastanak je ujutro u 8,45 sati, a drugi je u 14,30 sati. Dan prije operacije se na sastanku referira koja se operacija planira za sutra i nad kojim pacijentom. U 14,30 sati na sastanku dan prije operacije prezentira se tijek, odnosno vrsta operacije, tj. koji će se zahvat obaviti i kompletna povijest bolesti pacijenta. Sutradan ujutro na dan operacije na sastanku u 8,45 sati opet se sve to ponavlja. Na dan operacije nije mogao biti prisutan ovom sastanku u 14,30 sati iz razloga što je još uvijek bio u operacijskoj dvorani s pacijenticom, pa je kontaktirao hijerarhijski dr. D. Č. da on održi taj sastanak. Dr. Č. je prisutne na tom sastanku izvijestio da on još operira. Obavijestio je dr. Č. da ne može prisustvovati sastanku jer je on njegov zamjenik, budući da je tada bio šef odjela i vodio je te sastanke. Obavijestio ga je na način da je pomoćnoj instrumentarki rekao da ga ona obavijesti telefonom iz operacijske dvorane. I sam dr. Č. je za vrijeme operacije u jednom navratu došao u dvoranu. To je bilo negdje oko sredine operacije, a prije sastanka. Pomoćnoj instrumentarki je rekao da prenese dr. Č. da on održi sastanak jer je operacija u tijeku, a ništa drugo joj nije govorio. Na sastancima nije praksa da se razgovara o prognozama koliko će koja operacija trajati. Dužina operacija se ne može uzročno-posljedično povezivati sa smrtnim ishodima. Ovakav način komunikacije između operatera i sestara je uobičajen. Ne ide svaki operater kod dežurnog liječnika, da ga upućuje u tijek operacije. Upravo zato i postoje ovi sastanci na kojima se sve to iznosi. Prije odlaska iz bolnice, koju je napustio oko 16,15 sati, kontaktirao je sestru na intenzivnoj njezi i rekao joj da se pacijentici stavi aparat za grijanje kreveta. To nije neuobičajeno jer tijekom operacije temperatura zna pasti, no pacijentica D. Š.-Ž. nije bila pothlađena i imala je uredne vitalne parametre. Glavnoj sestri J. P., koja je nadslužba sestri na intenzivnoj njezi je rekao bitne detalje vezane za pacijenticu te je glavna sestra znala da je operacija trajala koliko je trajala. Tijekom operacije nije bilo nikakvih komplikacija na temelju kojih bi mogao zaključiti da će doći kasnijih komplikacija. Nakon dolaska kući, oko 18 sati telefonski se interesirao za stanje pacijentice D. Š. Ž. To nije neuobičajeni postupak jer se interesira za svakog svog pacijenta nakon operacije. Razgovarao je s III. okr. N. K.-Asan koja mu je rekla da je sve u redu, da je pacijentica stabilna, da su svi vitalni parametri u redu, ali da krvna slika nije još stigla. Tada je rekao da će još jednom prije spavanja nazvati da čuje nove informacije i to je učinio negdje oko 21 sat. III okr. mu je ponovila da je sve u redu te da se dr. V. konzultirao s anesteziologom za eventualnu transfuziju. Smatrajući da se za pacijenticu dobro skrbe, legao je spavati. Oko 4,30 sati telefonom su ga zvali iz bolnice i tada je saznao da je pacijentica D. Š.-Ž. umrla. Razgovarao je s gotovo svima, a između ostalih i sa III okr. koja mu je rekla da pacijentica nije reanimirana. Pitao ju je da li se vidjelo na monitoru, odnosno da li se oglasio alarm, a ona mu je rekla da nije jer da je isključila monitor, odnosno instrument koji mjeri sve vitalne funkcije i reagira na kritične promjene i to zato što je to pacijentici smetalo. Saznao je da je III okr. isključila navedeni uređaj bez konzultacije s dr. V. i unatoč tome što joj je anesteziolog rekao da pacijentica bude priključena na monitor. Naime, pacijentica je bila priključena i na monitor i na pulsni oksimetar, odnosno monitor koji u sebi ima instaliran pulsni oksimetar dok je davač impulsa tog oksimetra priključen na prst pacijentice. Nakon 8. veljače 2007. dva mjeseca nije ništa operirao. Otkazao je jednu operaciju koju je trebao izvršiti poslije ove operacije nad D. Š.-Ž. Nakon ta dva mjeseca postupno je opet počeo operirati. Niti nakon nastavka njegovog operiranja nije bio u situaciji da o tijeku operacije obavještava dežurnog liječnika. Obveza dežurnog starijeg liječnika, odnosno svih liječnika koji su dežurni jest da moraju prisustvovati sastanku u 14,30 sati, iako im radno vrijeme počinje u 16 sati. Poznato mu je da je uzrok smrti pacijentice D. Š.-Ž. navodno iskrvarenje. Prisustvovao je obdukciji, iako nije patolog, nije primijetio da je kod pacijentice bilo prisutno kakvo oštećenje krvnih žila ili organa koje bi uzrokovalo iskrvarenje. Moguće je da je lagano krvarila iz nekog ruba rane. Pronađeno je 1000 ml sukrvave tekućine ispod jetara, no nije rađena specifična težina te tekućine iz koje bi bilo vidljivo o koliko se krvi radi budući da je bilo ispiranje šupljine fiziološkom otopinom. Uobičajeni gubitak krvi tijekom takvih operacija je od 200 do 2000 ml, tako da gubitak krvi za vrijeme operacije kod pacijentice nije bio alarmantan. Smatra da je pacijentica mogla biti reanimirana da se na nju pazilo i da je bilo vremena i za eventualni naknadni operativni zahvat i nadoknadu krvi. Tijekom operacije kada se trbušna šupljina ispire fiziološkom otopinom, uređajem tzv. saugerom se vadi i mjeri krv koja je iskrvarila, a drugim uređajem se mjeri volumen izvučene fiziološke otopine. Količina od 1000 ml sukrvave tekućine u sebi je sadržavala ne samo krv nego i fiziološku otopinu jer ta biokemija kojom bi se točno odredila zapremina krvi, a točno fiziološke otopine nije rađena. Prvo je razgovarao s dr. B. kada je dobio obavijest o smrti pacijentice a to je 8. veljače 2007. u 4,40 sati dana koja ga je samo izvijestila o smrti. Naime, ona nije bila u službi intenzivne njege. Tog jutra razgovarao je i s dr. J., dežurnim anesteziologom, koji mu je spomenuo da je kod pacijentice uočio ukočenost zglobova. Budući da ukočenost nastupa 2 sata nakon smrti, za zaključiti je da je pacijentica bila mrtva najmanje 2 sata, a možda i duže. Tvrdi da pacijent ne trpi posljedice uslijed iskrivljenja kružne pile. Nakon završetka operacije o pacijentici do njenog buđenja i uspostave vitalnih funkcija, tj. svjesnih vitalnih funkcija skrbi anesteziolog. To je upravo onaj anesteziolog koji je bio s njim na operaciji. Dužina operacije ovisi o veličini, broju i lokaciji mioma, a ovisi i o hemodinamskim i respiratornim komplikacijama koje dovode do produženja operativnog zahvata. Njegova je odluka da li će izvršiti konverziju, odnosno promjenu načina operativnog zahvata koja ovisi o hemodinamskom stanju, odnosno respiratornom, a o tome ga obavještava anesteziolog. Na stručnim sastancima vodi se evidencija i ona se vodi u bilježnici po planovima i dnevnom rasporedu operacija. Zato je u spis priložio fotopreslike listova bilježnice datiranih za sastanke 6. i 7. veljače 2007. U jedinici intenzivne njege vizitu je obavio stariji dežurni ginekolog i to popodne između 17 i 18 sati. On kontrolira sve vitalne parametre koji se prate u jedinici intenzivne njege i koji se nalaze na temperaturnoj listi za intenzivnu njegu. Ta lista se razlikuje od odjelne temperaturne liste. Vitalni parametri mjere se svakih sat vremena po standardima predviđenim za jedinice intenzivne njege, a te vitalne parametre mjeri sestra koja radi na intenzivnoj njezi i upisuje ih u temperaturnu listu. Dakle, liječnik mora vjerovati onome što je upisano u temperaturnoj listi. Što se tiče vitalnih parametara mjeri se krvni tlak, tjelesna temperatura, satna diureza, a na monitoru je pulsni oksimetar koji mjeri puls. Vrijednosti pulsa se ne upisuju u temperaturnu listu već se upisuje samo zasićenost krvi kisikom. Moguće je da se upisuje i frekvencija srca i to su parametri na temelju kojih se može zaključiti da nešto nije u redu s pacijentom. Svrha vizite je upoznavanje dežurnog liječnika sa stanjem pacijenta koji na osnovi pročitanih parametara donosi potrebne odluke. Fiziološka otopina može ostati nakon operacije u tijelu pacijenta i to ako operater tako odluči jer je to jedna vrsta infuzije, ako je to nužno za rehidraciju pacijenta. Ako su vitalni parametri na temperaturnoj listi zabilježeni kao uredni, dežurni liječnik nema potrebe za intervenicijom. Poznati su mu nalazi krvi pacijentice koji su pristigli nakon njegovog prvog razgovora sa sestrom na intenzivnoj njezi nakon operacije u 18 ili 19 sati. Naime hemoglobin je bio preko 80, a eritrociti su bili 2,80. Transfuzija se daje u pravilu ako je hemoglobin ispod 70. Za vrijeme operacije nije bilo alarmantnih situacija, tijek operacije bio je normalan, a krvna slika pacijentice ukazivala je na hemoglobin 10, a eritrociti na 3,5. Hemoglobin je jedini parametar na osnovu kojeg se donosi odluka o davanju transfuzije ili ne. U toj situaciji pada hemoglobina i opadanja trombocita ne donosi se odluka o davanju transfuzije odnosno da hemoglobin mora biti 70 ili niže da bi se donijela odluka o davanju transfuzije. Zna da za vrijeme obdukcije patolozi nisu podvezali srce i potopili ga u vodu. Kao postoperativna komplikacija može biti embolija, bilo zračna ili krvnim ugruškom, tzv. plućna embolija. Ne zna da li je ova mogućnost isključena naknadno. Tijekom operacije rađena je krvna slika, a transfuzija je dijelom davana prije krvne slike, a dijelom poslije krvne slike. O tome vodi brigu anesteziolog. Dana 08.veljače 2007. na posao je došao u 8 sati i išao je pogledati pok. pacijenticu D. Š.-Ž., a nakon toga je prisustvovao obdukciji.

6. II okr. I. V. u obrani je u cijelosti porekao počinjenje kaznenog djela za koje je optužen tvrdeći da nije istina da je kao liječnik bilo što krivo učinio u konkretnoj situaciji. Naime, zaposlen je u KB O. na odjelu ginekologije više od 24 godine, a posljednjih 10-ak godina dežura u nadslužbi. Na odjelu ginekologije dežurno je 3 liječnika, jedan je specijalizant koji se nalazi u rađaonici, jedan stariji specijalist koji vrši nadzor nad rađaonicom i radi s trudnicama te najstariji liječnik, koji je nadslužba i koji osim svojih redovnih poslova pruža konzultaciju i pomoć mlađima. Najstariji liječnik u nadslužbi ima poslove vizite svih pacijentica uključujući cjelokupni ginekološki odjel koji ima 4 odjela u kojem se nalazi 16-20 pacijentica po odjelu. Također dežurni liječnik u nadslužbi obavlja vizitu i u jedinici poluintezivne njege gdje se nalaze pacijentice koje su bile operirane toga i prethodnog dana. Vizita počinje u 17 sati. Uz ove poslove dežurni liječnik nadslužbe pregledava i ležeće pacijentice, kako na ginekološkom, tako i po drugim odjelima po pozivu dežurnih liječnika s tih drugih odjela. Nepokretne pacijentice se odlazi pregledati na odjel gdje leže, dok pokretne pacijentice dolaze na odjel ginekologije. Po zahtjevu kirurga uskače i nastavlja operacijski zahvat na kirurgiji ukoliko se pokaže takva situacija da je nužna intervencija zbog ginekološkog problema. Dakle dežurni liječnik nadslužbe obavlja puno poslova u svom djelokrugu, nemoguće je da bude u sve vrijeme na svim mjestima. Mora procjenjivati opasnost i ozbiljnost slučajeva, te dati prioritet pojedinima i postupati u njima. Osim toga, u nadležnosti dežurnog liječnika nadslužbe je i da pregledava vitalne parametre pacijentica u poluintenzivnoj njezi. Ako ti vitalni parametri odskaču od uobičajenih, tj. normalnih, dežurni liječnik određuje dodatne laboratorijske pretrage, a u pojedinim slučajevima traži i konzilijarni pregled drugih specijalista. Kroz zajedničke sastanke je bio upoznat sa slučajem pacijentice D. Š.-Ž. te je znao da je njena operacija trajala duže vremena. U 17 sati krenuo je u vizitu s dežurnom višom sestrom J. P., koja je i glavna sestra odjela. Vizita je uobičajeno tekla i u 18 sati došli su u prostoriju poluintezivne njege gdje su bile četiri, odnosno pet operiranih pacijentica od kojih su 4 bile operirane zbog ginekoloških tegoba, a jedna je imala carski rez. Najbliža prednjem mjestu, na kojem inače sjedi sestra koja nadzire poluintenzivnu njegu, ležala je pacijentica D. Š.-Ž. Znao je da je ona taj dan zadnja izašla iz sale i da je operacija duže trajala. Pacijentica se tužila na hladnoću i bolove u nogama. Bila je priključena na hemodinamički monitor, te joj je opipao puls na stopalima koji je bio besprijekoran. Pregledao je da li je krv probila zavoje i vidio da je da nije, pa je zaključio da nije krvarila iz rana. Pregledom trbuha ustanovio je da nije drenirana te je zaključio da je operater smatrao da nema nikakvog krvarenja, što je dalo potvrdu da operater nije sumnjao u svoju hemostazu. Na šok listi u poluintenzivnoj njezi, pritom misli na temperaturnu listu, vidio je da je određena kontrolna laboratorijska krvna slika za 18 sati. Nije neuobičajeno da se pacijentica žali na bolove u nogama i to zbog dugotrajnog operativnog položaja u kojem je bila, a i na hladnoću jer se tijekom operacije zna dogoditi da se tekućinom natopi operacijsko rublje. Imajući u vidu da je u operacijskoj dvorani 19 stupnjeva, nije čudno da pojedinim pacijenticama i pri kraćim operacijama nakon zahvata bude hladno, odnosno da su pothlađene. Bila je pokrivena pokrivačem koji je imao upuhivanje toplog zraka zbog grijanja. Nakon saznanja da će stići krvna slika rekao je sestri da ga zove kada ta krvna slika dođe. Pregledao je sve vitalne parametre na monitoru i s liste pročitao vrijednosti krvnog tlaka koja je bila istovjetna onoj vrijednosti s kojom je pacijentica izašla iz operacijske dvorane, puls je bio prikazan na monitoru i bio je oko 100, diureza je bila kvalitetna, a u kontejneru za urin bilo je više stotina mililitara urina i nije u njemu bilo primjesa krvi. Inače, kritična doza koja na nešto ukazuje jest kad količina iznosi 50 ml ili manje. Dužnost sestre u poluintezivnoj njezi je da svaki sat mjeri vitalne parametre i konstatira ih te da općenito nadzire pacijentice. Negdje oko 19,30 sati za vrijeme večere obavijestila ga je dežurna sestra iz poluintenzivne njege N. K. A. da je stigao nalaz krvi. Pogledao je nalaz krvi koji je ukazivao na blažu anemiju, ali koja nije zahtijvalai nadoknadu krvi. Vrijednost hemoglobina iznosila je 82 grama na litru, a transfuzije se daju kada vrijednost hemoglobina padne ispod 70. No, u pravilu se izbjegava davati transfuzija i kada vrijednost padne čak i ispod 69. Transfuzija se izbjegava davati kad god je to moguće zato što se transfuzija smatra transplantacijom organa i njome pacijent može dobiti i neželjene vrlo ozbiljne posljedice. No, kako se radilo o pacijentu šefa odjela i zato da mu se ne bi moglo kasnije bilo što prigovoriti, konzultirao je dežurnog anesteziologa dr. J. o ovim vrijednostima. Ovo stoga što je mislio da je on bio anesteziolog prilikom operacije. No, N. K. A. ga je kasnije razuvjerila pokazavši mu da je na anestezijskom listu bilo ispisano ime liječnika dr. V.. Dakle, Dr. J. je telefonski kontaktirao i rekao mu je vrijednost hemoglobina, odnosno prenio mu je kompletan nalaz krvi i pitao ga je da li bi joj on što dao, misleći na transfuziju. Dr. J. mu je odgovorio da ne treba, već da se ujutro u 6 sati napravi nova krvna slika. Dr. J. je rekao da je to i njegov stav i da ga nije zvao da bi on rekao što da radi, već zbog paramedicinskih razloga da bi se osigurao budući da je to bila pacijentica šefa odjela. Od dežurne sestre saznao je da se I okr. Š. telefonski interesirao za stanje pacijentice i da će ponovno zvati oko 20 sati,. Sestri je rekao da mu prenese da se on konzultirao s dr. J. i da su zajedno zaključili da transfuzija nije potrebna te da novu krvnu sliku treba napraviti sutradan ujutro u 6 sati, ali da ako misli drugačije da će učiniti ono što on zahtijeva. Sestra ga je nazvala nakon njegovog poziva koji je uslijedio u 21 sat i rekla mu da se I okr. Ši. slaže s njegovim mišljenjem i mišljenjem dr. J. Iz anestezijskog lista pacijentice je vidio da je ona tijekom operacije primila puno infuzijske tekućine i smatrao je da se nije mogla nalaziti u hemokoncentraciji već u hemodiluciji, odnosno svaka daljnja krvna slika trebala je biti samo bolja, a ova koja je učinjena u 18 sati mogla je biti samo lažno lošija, ali ne lažno bolja. Dežurna sestra u poluintenzivnoj njezi prati vitalne funkcije pacijentica i s njima je stalno u verbalnom i neverbalnom kontaktu te za svaki ispad ili sumnjivo stanje treba zvati liječnika. Tada dežurni liječnik odlučuje da li treba intervenirati. Dakle, s obzirom na konzultaciju s anesteziologom i upoznavanje I okr. Š. koji se s njima složio da transfuzija nije potrebna, a uzevši u obzir da su sve vitalne funkcije pacijentice bile u okvirima normalnih, nije bilo nikakve potrebe za nekim novim laboratorijskim pregledom te su se svi složili da sljedeći bude ujutro u 6 sati. Nije bilo nikakvih ispada koji bi zahtijevali da traži konzilijarni pregled. Sve je bilo u redu i kada je oko 19,30 sati došao u poluintezivnu njegu da bi pogledao nalaz krvne slike na pacijentici nije zatekao pokrivač s upuhivanjem toplog zraka iz čega je zaključio da joj više ne treba. Pitao ju je kako se osjeća, a rekla mu je da je bolje. Točno u 4 sata ujutro putem telefona ili mobitela nazvala ga je sestra iz poluintenzivne njege. Sestra je kriknula i odmah je znao da nešto nije dobro, u roku od jedne minute je došao i zatekao je pacijenticu D. Š.-Ž. mrtvu. Imala je proširene zjenice, pokušao joj je namjestiti glavu za reanimaciju i tada je osjetio da joj je čeljusni zglob ukočen, kao i zglobovi na vratnoj kralježnici tako da je reanimacija nažalost bila nepotrebna jer je bila mrtva duže vremena. Upitao je dežurnu sestru N. K. A. kako je to moguće, gdje je ona bila, a odgovorila mu je da je bila tu kod žena i da one to mogu posvjedočiti. Pozvao je dežurnog reanimatologa i anesteziologa, i to dr. J. da i oni sagledaju tu situaciju. Prije njega iz rađaonice je došla dr. B., a dr. J. je dolazio s IV. kata pa je došao kasnije. Oni su isto konstatirali što i on, s tim da je dr. J. duže pregledao preminulu pacijenticu. O ovome je obavijestio i ravnatelja KB O. i šefa odjela Š. Pitala ga je N. K. A. što da radi s urinom, rekao joj je da sve izmjeri i popiše u primopredaju, a to je bilježnica u kojoj sestre vode evidenciju o predaji službe. Naglašava da nije učinio nikakav propust, da nije donio nikakvu pogrešnu odluku u ovoj situaciji. Zna da je kao uzrok smrti utvrđen hipovolemijski šok. Hipovolemijski šok ne može nastupiti bez odstupanja vitalnih parametara, diureza se smanjuje satima prije i prestaje satima prije i količina urina je ispod kritične zapremine, puls se ubrzava, a krvni tlak pada. I prije se događalo da neke pacijentice postoperativno krvare u trbuh, no nikad se nije dogodilo da nisu egzistirali parametri koji bi na to upućivali. Naime, ti parametri upozoravaju liječnike na krvarenje i time dovode do toga da se pacijentica operira i zaustavi krvarenje. Prilikom prvog dolaska u jedinicu intenzivne njege i vizite u 18 sati na prstu pacijentice D. Š.-Ž. bio je ukopčan oksimetar i priključen na monitor oksimetra. Također oksimetar je bio priključen i u 19,30 sati kada je drugi puta došao u jedinicu poluintenzivne njege da bi pregledao krvnu sliku. Kada je došao nakon poziva sestre ujutro u 4 sata zatekao je ugašen monitor. Ne može reći je li oksimetar bio na prstu preminule pacijentice ali nije ga čuo da pišti jer oksimetar i ako je monitor ugašen daje akustične zvukove, a kada je prikopčan na monitor uz akustične zvukove daje i vrijednost pulsa. Postoji praksa da operater ako smatra nužnim ili sumnja u svoju hemostazu da o tome obavijesti starijeg dežurnog liječnika u cilju da se na to posebno obrati pažnja. U njegovoj praksi se znalo događati da su ga operateri na to upozoravali. Bio je prisutan 7. veljače 2007. na indikacijskom sastanku u 14.30 sati koji je vodio zamjenik šefa odjela i to zato što je I okr. Š. koji je bio šef odjela još uvijek bio zauzet operacijom. Bio je prisutan i dan ranije na indikacijskom sastanku te je znao koja će operacija biti rađena sutradan, tj. 7. veljače i tko će ju raditi. Budući je i sam laparaskopski operater, mogao si je predočiti kakva je to operacija. Iz dosadašnje prakse nije čuo da bi bilo kakvih komplikacija vezano za prve laparaskopske operacije. One se i zovu minimalno invazivne, odnosno poštednije operacije. Prilikom dolaska u jedinicu poluintenzivne njege u 19,30 sati nije klinički pregledao pacijenticu zato što je klinički pregledana u viziti, ali je pogledao njene vitalne parametre koji su bili u redu, te je razgovarao s pacijenticom i zaključio da joj je bolje, a to mu je ona i sama potvrdila. Dodatni klinički i laboratorijski pregledi te dodatni konzilijarni pregledi određuju se samo kada vitalni parametri ukazuju na to, odnosno kada počinju odstupati i kada se počinju pogoršavati. Operacijski protokol nije gledao zato što za to nije bilo potrebe jer pacijentica nije bila drenirana. Za praćenje životnih funkcija pacijentice nije relevantno koliki broj mioma bio izvađen, a to piše u operacijskom protokolu. Relevantno je ono što je dobila tijekom operacije od lijekova i od infuzijske otopine i krvi, a to sve piše u anestezijskom listu u koji je završio uvid. Nadoknada volumena je pitanje za anesteziologa, to spada u njihovu domenu rada, a postoje različite škole kojima se koriste anesteziolozi i svaki od njih ima svoj način rada. Zna da je pacijentica tijekom operacije dobila preko 5 litara infuzijske tekućine, što je jako puno i što je sasvim dovoljno da krv nije zgusnuta i što ga je upućivalo da se ne radi o hemokoncentraciji nego baš suprotno hemodiluciji. Prilikom kliničkog pregleda u viziti kod pacijentice nije zatekao nikakve otekline odnosno edeme. Nije vidio krvnu sliku pacijentice koja je sačinjena tijekom operacije zato što je nakon nje dana transfuzija kojom se u pravilu sve mijenja. Bila mu je relevantna nova krvna slika. Anesteziologa zove na konzilijarni pregled u slučaju potrebe reanimacije i poremećaja vitalnih funkcija pacijenta, a to je kada dođe do poremećaja vitalnih poremećaja pacijenta disanja, srca i vaskularnog poremećaja, odnosno kod pojave alteracije svijesti. Imaju obavezu kasnije konzultirati i druge specijaliste vezane za pojedini poremećaj, npr. kardiologa, pulmologa. Svaka buduća krvna slika zbog ove količine fiziološke tekućine bila bi bolja, svi vitalni parametri vezano za krv bili bi bolji, dakle bila bi veća količina eritrocita, bio bi veći hemoglobin i bio bi veći hematokrit. Osim pretrage krvi za procjenu stanja pacijentice nužni su ostali vitalni parametri koji se prate u jedinici poluintenzivne njege i koje prati dežurna medicinska sestra, a to su krvni tlak, puls, diureza, parcijalni tlak kisika. Nakon popodnevne vizite dežurni stariji liječnik dolazi u jedinicu poluintenzivne njege samo po pozivu od strane dežurne sestre. Istovjetan postupak je i kada je redovan radni dan i kada su svi specijalisti na poslu, a ne samo dežurni jer i tada voditelj intenzivnog liječenja nakon vizite u 8 sati dolazi u jedinicu samo po pozivu ili kada netko od specijalista koji je bio u konzilijarnom pregledu napiše nalaz. Nema redovnog cikličkog obilaženja jedinice poluintenzivne njege vizite, kao niti drugih odjela za ginekologiju. To je uvriježena praksa još od 1982. godine. S N. K.A. kao dežurnom sestrom nije razgovarao o oksimetru, pa tako niti o njegovom skidanju. Naime, o tome nikada ne bi ni razgovarali jer ako je monitoriranje određeno, onda ono nije predmet razgovora. Zajedno je sa Š. bio prisutan na obdukciji pok. D. Š.-Ž. Bilo mu je čudno što se nekako odgađao početak obdukcije, a kad su bili pozvani zaključili su da su neke stvari već bile učinjene, dakle nisu bili od samog početka. Bilo je čudno što je za obducenta određena najmlađa sudska patologinja koja je propustila staviti štipaljke na žile koje vežu mozak sa srcem tako da je zrak pronađen u srcu, a koji je u stvari došao na osnovu podtlaka, odnosno usisavanja, jer prije otpajanja, odnosno rezanja žila nisu bile zatvorene štipaljkama, tj. klemom. Naime, tijekom obdukcije šef obducentice je ulazio unutra i pitao ju da li je klemala žile na što je ona rekla da nije, a na to je on odgovorio da više nema koristi da se ne može utvrditi embolija srca. Prilikom obdukcije nađena je zgrušana krv ispod dijafragme i krv u trbušnoj šupljini od 1000 ml, no ta sva količina iako je pripisana krvi nije bila krv, već je to bila krv pomiješana s tekućinom za ispiranje i bilo je dosta krvi koja nije iscurila nakon operacije već je zaostala u operaciji.

7. S obzirom da je III opt. N.K.-A. preminula, pročitan je njen iskaz te je je utvrđeno kako je iskazala da je zaposlena kao medicinska sestra u KB O. na odjelu ginekologiju i više od 17 godina radila je u tzv. šok sobi. Kritičnog događaja u 19 sati navečer preuzela je smjenu od medicinske sestre A. D. Tada joj je sestra A. D.ukazala da je pacijentica u poluintenzivnoj njezi D. Š.-Ž. imala iznimno dugu operaciju, te da je bila vizita u 18 sati i da je određeno da se napravi crvena krvna slika. Sestra A. D. je zagrijavala pacijenticu, postavila joj je tlakomjer i na krevet je okačila vrećicu s urinom. To je zatekla i konstatirala u dokumentaciji o preuzimanju. Inače praksa kao dugogodišnje medicinske sestre koja radi u šok sobi je da pročita povijest bolesti pacijentice tako da bi bila upoznata sa svime što joj je potrebno. U povijesti bolesti našla da je pacijentica D.Š.-Ž. uzimala određene hormone koji su smetali i povisivali krvni tlak pa je s time i prestala. Dobro je pogledala lice pacijentice jer je boja lica parametar za praćenje stanja pacijenta. Cijelo vrijeme je imala istu boju lica, sve dok nije uočila da je preminula. Imala je blijede usne i nos, a oko usana iscrtanu blijedu crtu. Izmjerila joj je tlak, tlak je bio 90 do 95 i to negdje po njenom preuzimanju, kasnije oko 22 sata također je bio 90 do 95, a kasnije se nešto čak i povisio. Puls je bio između 76-78. Bila je priključena na monitor koji je pokazivao vrijednosti pulsa te saturaciju kisika. Negdje oko 20 sati dala je injekciju Tramala protiv bolova jer joj je i kolegica D. po preuzimanju rekla da se njoj žalila na bol u nogama. Nakon injekcije Tramala pacijentica je zaspala 10-15 minuta, pa se budila i ponovno zaspala. Uglavnom često je od nje tražila gazu da bi vlažila usne. Naime, u šok sobi je te večeri temperatura bila poprilično povišena da je i njoj bilo vruće. Pratila je tjelesnu temperaturu koja je bila povišena, ali povišena u granicama normale. Smatra da nije propustila mjeriti i upisivati vrijednosti pulsa u bolesničku listu, a misli i da je upisivala vrijednosti pulsa u bolesničku listu. Pacijentica D. Š.-Ž. je bila priključena na monitor i imala je oksimetar koji joj je smetao i stalno ga je sama skidala te je tražila od nje da joj ga skine. Kako ga je pacijentica skidala, ona ga je vraćala, a smetao joj je budući je brisala usta. Kasnije je prebacila na prijenosni oksimetar koji mjeri iste funkcije kao i ovaj statički, a priključuje se na prst. Negdje oko 24 sata ponovno je tražila Tramal, a ona ju je pokušala odgovoriti smatrajući da to nije neophodno. No, pacijentica je inzistirala na njemu, tako da je negdje oko ponoći Tramal ulila u pola litre 5 % glukoze te joj isti dala kroz infuziju. Negdje oko 30 min poslije ponoći je to isteklo te joj je dalje davala fiziološku otopinu. Svo vrijeme imala je prijenosni oksimetar i stalno je tražila da joj ga skine jer ju je bolio prst. Odolijevala je njenim molbama, no u 3,15 sati popustila je i skinula joj taj oksimetar s prsta. Nije se s dežurnim liječnikom konzultirala za skidanje oksimetra i to iz razloga što je posljednjih 10 sati bila stabilna i uopće nije posumnjala da bi se nešto moglo dogoditi. Zadnji puta ju je živu vidjela negdje oko 3,30 ili 3,35 sati kada joj je opipala puls i kada je okrenula glavu. Nakon toga je sjela iza stola iza stakla, a krevet pacijentice je bio odmah neposredno iza tog stakla i negdje za nekih 10-15 min kada je išla promijeniti infuziju jednoj od pacijentica u šok sobi kojih je bilo četiri, vidjela je na donjoj usni jednu crtu dužine oko milimetar koja ju je zaintrigirala. Kada joj je prišla, učinilo joj se da ne diše i nježno ju je ošamarila, a pacijentica je još bila topla kada joj je stavila kisik na nos i krenula u reanimaciju. Kada je stisnula prsni koš izašao je zrak iz usta, a potom je nazvala dežurnog liječnika dr. V. To je moglo biti prije 3,50 sati, jer je dr. V. odmah došao i već je u 3,50 sati zvao dr. J. Oko 3,15 sati je pipala D. Š.-Ž. noge i trbuh. Dežurni liječnik dr. V. je negdje oko 19,40 sati došao u jedinicu intenzivne njege kada je pregledao krvnu sliku te se telefonski konzultirao s dr. J. vezano za tu krvnu sliku. Naime, dr. V. je u tom telefonskom razgovoru dr. J. iščitao vrijednosti crvene krvne slike i rekao mu je da smatra da se sutra ujutro u 6 sati treba napraviti nova krvna slika. Kad su završili razgovor, dr. V. joj je rekao da se i dr. J. s tim slaže. Nisu razgovarali o transfuziji. Dr. Š. se negdje oko 19,30 sati također interesirao za stanje pacijentice i ona mu je referirala kakvo je stanje, ali mu je rekla da očekuje da pristigne crvena krvna slika, pa da nazove kasnije te je on rekao da će nazvati oko 20 sati. U razgovoru su Dr. V. i dr. J. zaključili da će o ovom krvnom nalazu u 6 sati ujutro ovisiti da li će biti potrebno D. Š.-Ž. dati dvije doze krvi, a dr. V. joj je rekao da za svaki slučaj rezervira krv. Dr. V. joj je rekao da kad opet bude zvao dr. Š. da mu prenese to što su se on i dr. J. dogovorili, pa da Š. kao operater kaže ako misli drugačije, a on će tada promijeniti svoje mišljenje. Prenijela je dr. Š. sve što su se dogovorili dr. V. i dr. J. koji su odredili da slijedeća krvna slika bude sutra ujutro u 6 sati i da će o tome ovisiti da li će se pacijentici dati dvije doze krvi. Sa svim iznesenim se složio i dr. Š. Poriče da bi izvršila kazneno djelo za koje ju se tereti i poriče da bi propustila obavljati nadzor nad pacijenticom D. Š.-Ž. Tu se noć baš nahodala pazeći na pacijentice u šok sobi. Pacijentici D. Š.-Ž. je stavljala kisik na nos i pokušavala reanimaciju, a primijetila je ukočenost donjeg dijela vilice i osjetila blagi otpor u vratu. No, poznato joj je da takav blagi otpor pružaju neke pacijentice kad izlaze iz sale kada su još uspavane i kad im pokušavaju micati glavu. To jutro slažući papire o povijesti bolesti pacijentice, vidjela je dokument koji je napisao i potpisao dr. J. u kojem je naznačeno da je D. Š.-Ž. bilo sve ukočeno i da je reanimacija bila izlišna. No, u cijelosti to negira jer su njena stopala bila uspravna, ruke su joj bile mlohave, lakat gibljiv. Prilikom primopredaje smjene piše se pismeno izvješće u bilježnicu, a to je interni dokument u kojem sestra koja predaje smjenu piše sve što je bitno vezano za pacijentice. U navedenu bilježnicu upiše se ime pacijentice, operacija koja je nad njom izvršena i ako je sve u redu ono što se treba prema njoj činiti po šok listi. Ta bilježnica je taj dan odnesena, a tko ju je odnio ne zna. Nakon što je predočena bilježnica koja se nalazi u prilozima uz originalnu medicinsku dokumentaciju izjavljuje da je to ta bilježnica i na drugom listu početkom u dnu pa do trećeg lista nalazi se njen rukopis. U ovu bilježnicu je upisivala navedene podatke negdje poslije 4 sata ujutro kada je dr. J. utvrdio smrt D. Š.-Ž., no to je bilo nakon manje od pola sata. Nije joj poznato da li monitor na koji je bila priključena pacijentica ima mogućnost memoriranja. Diurezu je mjerila svaki sat, zadnji puta u 3 sata, a kada se to dogodilo u 4 sata je sadržaj iz vrećice isipala u menzuru i izmjerila 50 ml. Ne sjeća se kolika je vrijednost diureze bila u 3 sata. Ni jedan sat diureza nije prelazila ispod 50 ml. Ako količina bude ispod 50 ml diureze i ako bude samo jedan sat takva onda je praksa da se ne reagira, no ako se to nastavi dalje tako onda se reagira na način da se gleda da li je začepljen kateter ili se radi o nekom drugom uzroku. Ako se ni nakon njihovih pokušaja to ne uspostavi, onda moraju zvati liječnika. Isto je i u dežurstvu od 19,00 sati pa sutra do 7,00 sati jer liječnici dolaze samo po pozivu i u redovnoj viziti. Nakon što je utvrdila da pacijentica ne diše pagerom je zvala dr. V.. Ne zna gdje je bio. Nakon što je dr. V. pregledao nalaz krvne slike telefonom ga je kontaktirala i to poslije razgovora s dr. Š. Obavijestila je dr. V. da se dr. Š. složio s mišljenjem dr. V. i dr. J. u pogledu slijedeće krvne slike. Uz D. Š.-Ž. u šok sobi bile su još 3 pacijentice. Od početka dežurstva pa do 3,00 sati ujutro D. Š.-Žulj prvo je dala 1/2 l glukoze, a potom je stavila ½ l fiziološke otopine. Pri primjeni lijeka Tramal u odnosu na pacijenticu D. Š.-Ž. nije bila dužna obavijestiti liječnika, to je pisalo na listi. Da je pacijentica D. Š.-Ž. imala pulsni oksimetar na prstu u trenutku prestanka životnih funkcija pojavio bi se akustični alarm, odnosno pulsni oksimetar bi pištao. No, on može pištati i ako bi ga pacijent skinuo s prsta. Kada je D. Š.-Ž. skinula oksimetar s prsta popustivši njenim zahtjevima, isključila ga je i spremila. Po skidanju i isključivanju oksimetra preostaje joj vizualni pregled i pogled pacijenta kako bi ustanovila da li su mu sve životne funkcije aktivne. To joj je bila prva smrt pacijentice u karijeri.

8. Iz fakultetskog mišljenja Odbora za sudbena mišljenja Sveučilišta u Z., Medicinskog fakulteta izrađenog po vještacima doc. dr. sc. M. K. spec. ginekologije, sub.spec. endoskopije (laparaskopije), sub. spec. ginekološke onkologije i uroginekologije, prof. dr. sc. V. K., spec. ginekologu i doc. dr. sc. V. P., spec. sudske medicine dokazano je da je pacijentica D. Š.-Ž. dana 6.2.2007. primljena na Odjel za ginekologiju i opstreticiju KB O. i to zbog laparaskopske operacije miomatozne maternice. Nakon predoperativne pripreme 7.2.2007. je izvršen laparaskopski zahvat u općoj anesteziji. Anestezija je započeta u 9,30 sati i trajala je 450 minuta (prema anesteziološkoj listi). Sam operativni zahvat trajao je od oko 10 sati do 15,40 sati (oko 340 minuta). Tijekom zahvata odstranjen je veći broj mioma - ukupno se radilo o oko 10-ak mioma smještenih intramuralno i subserozno veličine 5 do 6 cm (prema patološko anatomskom nalazu dva čvora su bila veća dužeg promjera 10 i 7,5 cm). Tijekom operativnog zahvata, tj. prilikom morselacije došlo je do iskrivljenja kružne pile te je operater odlučio miome postaviti u endo vrećicu, proširiti rez na 5 cm i tako odstraniti čvorove kako bi ujedno i skratio operativni zahvat jer je već trajao nekoliko sati. Iz prethodno navedenog zaključuju da se radilo o težem operativnom zahvatu nego uobičajenom za takvu vrstu operacije, i to sa strane operatera-ginekologa, a i s anesteziološke strane. Uz veći broj mioma od prethodno utvrđenih ultrazvukom, došlo je i to tehničkih komplikacija (iskrivljenja kružne pile) te je operacija trajala dulje, ali još uvijek u okvirima trajanja iz medicinske literature. Nadalje, došlo je do sporijeg buđenja pacijentice. Tijelo vještačenja zaključuje da su liječnik koji je obavio operaciju kao i liječnik anesteziolog o svemu tome propustili izvijestiti kolegu ginekologa i anesteziologa koji su bili u dežurstvu. U jedinicu (polu)intenzivnog liječenja D. Š.-Ž. je dopremljena oko 17,00 sati jer to proizlazi iz liste jedinice (polu)intenzivnog liječenja. S obzirom na stanje pacijentice, uključen je bio aparat za grijanje kreveta. U jedinici (polu)intenzivnog liječenja vrijednosti krvnog tlaka kretale su se u okvirima koji je iznosi 95/60 mm Hg, dok se ne navode vrijednosti pulsa (iako smatraju da bi se puls trebao kontrolirati jednako kao i vrijednost tlaka, tj. svakih sat vremena). U krvnoj slici koja je kontrolirana u 18,00 sati (prema Odjelu za medicinsku biokemiju KBO uzorak je primljen u 18,31 sati) utvrđene su slijedeće vrijednosti CKS:

Erc 2,75, Hb 82, Hct 0,249. Dežurni liječnik (dr. V.) je uvid u krvnu sliku napravio oko 19,30 sati te je krvna slika upućivala na blažu anemiju. Iz prethodno navedenog proizlazi da su postupci koje je zdravstveno osoblje propustilo učiniti u daljnjem tijeku liječenja bolesnice D. Š.-Ž. bili ključ za nepovoljni ishod liječenja. Zaključuju da je Dr. V. propustio izvršiti uvid u operacijsku listu u kojoj su bili navedeni podaci o nadoknadi volumena tijekom operacije i da nije obavio klinički pregled pacijentice već da je samo na temelju uvida u laboratorijski nalaz i parametre upisane na listi procijenio da nije potrebna nadoknada krvnih preparata, kao niti ponavljanje laboratorijskih nalaza sve do 06,00 sati 08.02.2007. godine. Zaključak je donio uz telefonsku konzultaciju s dr. J. dežurnim anesteziologom. Dr. V. je trebao zatražiti konzilijarni pregled anesteziologa koji bi donio zaključak o daljnjim postupcima, odnosno ponavljanje krvne slike u nekom kraćem roku, nadoknadi volumena i eventualno o laparatomiji. Nadalje, zaključuju da je dr. J. nesavjesno postupio ako je samo na temelju telefonske obavijesti o CKS sudjelovao u donošenju zaključka o potrebi nadoknade volumena i daljnjim laboratorijskim pretragama, a da pri tom nije znao bitne podatke iz povijesti bolesti, poglavito podatke o trajanju operativnog zahvata, gubitku krvi i nadoknadi volumena tijekom zahvata, a nije niti neposredno obavio liječnički pregled pacijentice. U listi (polu)intenzivnog liječenja upisane su vrijednosti krvnog tlaka koji je mjeren svakog sata, a zadnji puta krvni tlak je, prema navedenoj listi, izmjeren iza 03,00 sati. Vrijednosti su se kretale u okvirima 95/60 mm Hg. U listi nisu navedene vrijednosti pulsa, iako je i puls trebalo mjeriti svakog sata, a na temelju toga nije moguće zaključivati da li je puls praćen ili nije. Zaključili su da je razvidno da je na listi jedinice (polu)intenzivnog liječenja izvršen ispravak bjelilom za vrijednosti izmjerene u 04,00 sati, a preko toga je napisano PAC. EX u SNU. U vrijeme neposredno iza 04,00 sati je utvrđena smrt pacijentice D. Š.-Ž.. Smrt je prema medicinskoj dokumentaciji prvi utvrdio dr. V. koji je u 04,01 sati ustanovio da je pacijentica hladna, proširenih zjenica i ukočenog vrata. U 04,04 sati smrt je ustanovio i dr. J. na temelju izgleda pacijentice koja je bila izrazito blijeda, širokih zjenica, bez pulsa na velikim krvnim žilama, s ukočenim vratom i temporomandibularnim zglobom, a usta se ne mogu otvoriti, te s ukočenim skočnim zglobom i početnim ukočenjem zglobova lakta i koljena. Iz prethodno navedenog zaključuju da dežurna medicinska sestra nije unosila podatke o vrijednostima pulsa (ili da ga uopće nije mjerila), kao i da je samoinicijativno donijela odluku o skidanju pulsnog oksimetra, o čemu nije obavijestila dežurnog liječnika. Nisu mogli zaključiti kada je nastupila smrt pacijentice. Prema standardnim udžbenicima iz sudske medicine da bi nastala ukočenost kakvu su je opisali liječnici koji su utvrdili smrt pacijentice treba proći najmanje tri sata, pa bi prema tome, vrijeme smrti bilo 07./08.02.2007 i to od oko 00,00 sati pa do oko 01,00 sati. Zato smatraju da pacijentica nije nadzirana na način kako je to navedeno u listi u kojoj su upisane vrijednosti krvnog tlaka za vrijeme do nešto iza 03,00 sati, što predstavlja propust u radu dežurne sestre. Iako to nije izrijekom navedeno, iz obdukcijskog nalaza proizlazi da je uzrok smrti pacijentice D. Š.-Ž. hipovolemijski šok (urušaj zbog gubitka cirkulirajućeg volumena, najčešće se radi o krvi). Na stanje šoka upućuje i hladnoća periferije koja se opisuje kod utvrđivanja smrti pacijentice. Na temelju medicinske dokumentacije ne mogu zaključiti o količini krvi koju je pacijentica izgubila tijekom i nakon operativnog zahvata. Na obdukciji se opisuje da je iz trbušne šupljine izvađeno oko 1000 mL hemoragičnog sadržaja. Udio krvi u navedenom sadržaju se procjenjuje na oko 800 mL dok je od ispiranja ostalo oko 300 mL. Zato tijelo vještačenja smatra da je u tijeku liječenja pacijentice D. Š.-Ž. učinjeno više propusta od više zdravstvenih djelatnika, koji su svi doprinijeli smrtnom ishodu. Nabrojali su sljedeće propuste: 1. liječnik specijalist ginekolog-operater propustio je osobno obavijestiti dežurnog liječnika ginekologa da je laparaskopska operacija bila teže nego uobičajeno za takovu vrstu operacije; 2. liječnik specijalist anesteziolog koji je vodio anesteziju tijekom operativnog zahvata propustio je osobno obavijestiti dežurnog liječnika anesteziologa da je anestezija tijekom laparaskopske operacije dugo trajala zbog toga što je operacija bila teža nego što je uobičajeno za takvu vrstu operacija te da se pacijentica sporije budila nego što je uobičajeno; 3. dežurni liječnik spec. ginekolog propustio je izvršiti uvid u operacijsku listu u kojoj su bili navedeni podaci o nadoknadi volumena tijekom operacije i nije obavio klinički pregled pacijentice te je samo na temelju uvida u laboratorijski nalaz u parametre upisane na listu JIL-a procijenio da nije potrebna nadoknada krvnih preparata kao niti ponavljanje laboratorijskih nalaza. Nadalje, propustio je pozvati dežurnog anesteziologa u konzilijarni pregled; 4. dežurni specijalist anesteziolog je nesavjesno postupio ako je samo na temelju telefonske obavijesti o CKS sudjelovao u donošenju zaključka o potrebi nadoknade volumena i daljnjim laboratorijskim pretragama, a da pri tome nije znao bitne podatke iz povijesti bolesti, poglavito podatke o trajanju operativnog zahvata, gubitku krvi i nadoknadi volumena tijekom operativnog zahvata, te nije neposredno obavio klinički pregled pacijentice; 5. dežurna medicinska sestra u jedinici (polu)intenzivnog liječenja nije unosila podatke o vrijednostima pulsa kod pacijentice D. Š.-Ž., samoinicijativno je donijela odluku o skidanju pulsnog oksimetra, a propustila je vršiti nadzor pacijentice u vremenskom razdoblju od oko 00,00 do 03,55 sati. Zaključuju da je nedopustiv izostanak komunikacije i suradnje između djelatnika KB Osijek koji su sudjelovali u liječenju D. Š.-Ž. i to operativnog tima (liječnik spec. ginekolog – operater i liječnik spec. anesteziolog ) i tima koji je u dežurstvu preuzeo brigu nad daljnjim liječenjem bolesnice (dežurni specijalist ginekolog, dežurna sestra i dežurni spec. anestezilog) jer je to dovelo do izostanka praćenja zdravstvenog stanja D. Š.-Ž., a time i do njenog smrtnog ishoda. Tijelo vještačenja smatra da bi život pacijentice D. Š.-Ž. bio spašen da je ona bila kontinuirano nadzirana te da su kontinuirano praćene sve njene vitalne funkcije i laboratorijski parametri (da je mjeren puls, izvršeno ponovo vađenje krvi i urađena CKS). Temeljem tih nalaza dežurni liječnik – specijalist ginekolog je mogao donijeti zaključak o daljnjim postupcima - konzilijarni pregled spec. anesteziologa, nadoknada volumena i po potrebi operativni zahvat. Iz dopune fakultetskog mišljenja od 21.11.2008. godine, Odbora za sudbena mišljenja, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Z. po vještacima doc. dr. sc. M. K. spec. ginekologije sub. spec. iz endoskopije (laparaskopija), sub. spec. ginekološke onkologije i uroginekologije i vještaku doc. dr. sc. V. P. spec. sudske medicine, proizlazi da se kod pacijentice D. Š.-Ž. radilo o težem operativnom zahvatu nego uobičajeno za takovu vrstu operacije, kako od strane operatera – ginekologa, tako i sa anesteziološke strane. Isključili su mogućnost da je plućna embolija bila uzrok smrti pacijentice. Smatraju da je crvena krvna slika iz koje proizlazi da se radilo o umjerenoj do jakoj anemiji, nalagala imperativno daljnje praćenje pacijentice te da su anesteziolozi trebali obaviti konzilijarni pregled, a ne samo telefonsku konzultaciju. Tek su nakon uvida u cjelovitu povijest bolesti i operacijsku listu, kao i nakon kliničkog pregleda mogli donijeti zaključak o daljnjim postupcima (ponavljanje krvne slike u nekom kraćem roku 1 do 2 sata, čak i u slučaju da je pacijentica bila klinički dobro, zatim nadoknadu volumena i eventualno laparatomiju). Hipovolemijski šok nastaje prilikom naglog gubitka više od 30% cirkulirajućeg volumena, ako je krvarenje venskog tipa (relativno polagano), a ako je krvarenje vrlo brzo, arterijsko, onda hipovolemijski šok može nastati i kod gubitka manjeg volumena cirkulirajuće krvi. Zaključuju da više nije moguće zaključivati sa sigurnošću koju količinu krvi je pacijentica D. Š.-Ž. izgubila nakon operativnog zahvata, a koja je dovela do razvoja hipovolemijskog šoka. Najvjerojatnije se radilo o gubitku od oko 1000-1500 mL. Ni na koji način nije moguće zaključivati o vremenu kroz koje je pacijentica D. Š.-Ž. izgubila 1000-1500mL krvi, količinu koja je dovela do razvoja hipovolemijskog šoka. Krv koju je pacijentica izgubila tijekom operativnog zahvata nadoknađena je davanjem tri doze koncentriranih eritrocita (KE). Kao realna proizlazi mogućnost da je do razvoja hipovolemijskog šoka došlo zbog krvarenja iz manjih krvnih žila u području enukleiranih mioma, čije krvarenje nije uočeno tijekom i na kraju operativnog zahvata, jer se u preslici operacijskog protokola navodi da je "hemostaza egzaktna" (zaustavljanje krvarenja dobro urađeno). Indirektno zaključuju da je krvarenje bilo polagano kroz dulje vremensko razdoblje koje se može mjeriti satima jer ovisi o nizu činitelja (krvni tlak, puls, vrsta krvne žile, promjer krvne žile, čimbenici zgrušavanja, broj trombocita i dr.). Iz anesteziološke liste proizlazi da je pacijentica D. Š.-Ž. tijekom operativnog zahvata ukupno dobila 1010 mL koncentriranih eritrocita (KE), što proizlazi i iz izdatnica za krv i krvne pripravke, 500 mL HAES 6% (hidroksietil-škrob), 3000 mL fiziološke otopine (F.O. izotonična 0,9%-tna otopina natrijevog klorida), kao i 2500 mL Ringerove otopine (kombinirana infuzijska otopina natrijevog klorida, kalijevog florida, kalcijevog florida i natrijevog hidrogenkarbonata). Vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka ispod 100 mm Hg, kao i vrijednosti hemoglobina (molekule koja se nalazi u eritrocitima, a koja prenosi kisik) ispod 70 g/L nalažu promptno davanje transfuzije. Vrijednosti koje su bile utvrđene kod pacijentice D. Š.-Ž. u 18,00 sati bile su granične (tlak oko 100/65 mm Hg; CKS: Erc 2.75, Hb 82, Hct 0.249) i zahtijevale su, ako ne trenutno davanje transfuzije, onda obvezno praćenje. Napominju da je kod pacijenata potrebno pratiti CKS i kliničke parametre (tlak, puls), a potom je potrebno izvršiti nadoknadu eritrocita davanjem KE i volumena, a ako to ne dovede do stabilizacije stanja pacijenta, potrebno je izvršiti operativni zahvat (laparatomija) s ciljem utvrđivanja mjesta gdje pacijent gubi krv (u konkretnom slučaju vjerojatno vađenje maternice - histerektomija). Iz dopune Fakultetskog mišljenja proizlazi da je laparaskopski operativni zahvat bio indiciran i opravdan. Vještaci nisu pronašli greške u indikaciji za operativni zahvat u izboru operativnog zahvata kao niti u tijeku same operacije. Zahvat je trajao duže, ali još uvijek u okvirima trajanja koji se navode u literaturi. Tehnički kvar koji se javio tijekom operativnog zahvata - iskrivljenje kružne pile, prilikom operacije nije imao nikakav utjecaj na tijek operativnog zahvata. Nakon iskrivljenja pile izvršena je promjena vrste operativnog zahvata u minilaparatomiju. Smatraju da je indikacija za laparaskopski operativni zahvat bila jasna - pacijentica je željela ostati trudna, tj. htjela je očuvati reproduktivnu funkciju, uz minimalni operativni zahvat u trbušnoj šupljini. Veći broj mioma od prethodno utvrđenih UZV-om utvrđen je tijekom laparaskopije i nije zahtijevao konverziju (promjenu) operativnog pristupa. Laparatomija isto kao i laparaskopija nosi rizik od mogućeg postoperativnog krvarenja, kao i drugih mogućih komplikacija. Kod pacijentice je vršeno adekvatno praćenje hemodinamskog stanja i učinjena adekvatna nadoknada volumena. Gubitak krvi tijekom operacije nije mogao biti veći, s obzirom na krvnu sliku prije operacije i s obzirom na krvnu sliku nakon operacije. Vidljivo je da je tijekom operativnog zahvata pacijentici dano oko 1010 mL koncentriranih eritrocita u dozama od 320, 340 i 350 mL (KE), što proizlazi iz izdatnice za krv i pripravke, što odgovara količini od 1500 mL pune krvi. Gubitak krvi pratio se i mjerenjem unosa i iznosa tekućine u trbušnoj šupljini, tako da je anesteziolog nadoknadio uz infuzijske otopine i nešto veću količinu krvi od one koju je procijenio da je pacijentica izgubila tijekom zahvata. Stanje pacijentice tijekom i neposredno nakon operativnog zahvata je bilo uredno, tj. pacijentica je cijelo vrijeme bila hemodinamski i respiratorno stabilna i procijenjeni gubitak krvi bio je nadoknađen.

9. Vještak dr. M. K. u svom iskazu navodi da je operativni zahvat izvršen uspješno. Proces zacjeljivanje svake rane, pa tako i rane na maternici, bilo ona jedna ili multipla, nije završen u onom trenutku kada je operativni zahvat učinjen, nego traje u procesu dva do tri tjedna. Zbog toga izgled maternice u prvom danu ne znači da ta maternica ne bi ljepše izgledala za dva tjedna da je pacijentica preživjela.

10. Dr. V. P. iskazuje da je s obzirom na složenost operativnog zahvata i duljinu trajanja zahvata te veći broja mioma bilo potrebno izvršiti uvid u postojeću operacijsku listu, iz koje bi bilo razvidno o kakvom se operativnom zahvatu radilo koje bi zahtijevalo veću pozornost nad kliničkim stanjem pacijentice.

11. Vještak dr. M. K.r navodi da je nakon svakog izvršenog zahvata na svim ginekološko-porođajnim odjelima uobičajeni postupak da dežurna ekipa koja preuzima rukovođenje odjelom, prilikom prihvata analizira pacijenticu i intervenira, ako je to potrebno. Prema tome, ne postoji nalog kojim bi trebalo bilo koga posebno upozoravati jer je to uobičajeni postupak u svakodnevnoj praksi. Nakon svakog izvršenog operativnog zahvata pacijenta u operacijskom bloku prihvaća odjelna sestra koja zajedno s anesteziologom koji je izvršio operativni zahvat i koji je odgovoran za ukupno stanje pacijenta, odlazi u tzv. intenzivnu njegu, gdje ostaje i dalje pod kontrolom sestre i anesteziologa koji su tada u službi. Stupanj povećanja optike laparaskopskog uređaja ovisi prije svega o vrsti i kvaliteti, te s koje udaljenosti se gleda predmet, što znači da se on može popeti na najmanje vrijednosti koje gledamo pod mikroskopom, dakle, 50 do 70 puta. I najmanje krvarenje se uvijek može dobro vidjeti ako nije skriveno iza direktnog snopa svjetlosti, što znači da će se na površini maternice svako krvarenje vrlo precizno otkriti, ali ako krvari ispod površine u sredini, onda se takvo krvarenje niti laparaskopom ne može vidjeti.

12. Vještak dr. V. P. navodi da stupanj mrtvačke ukočenosti podrazumijeva nastup mrtvačke ukočenosti na uobičajenim temperaturama koje se nalaze u zatvorenim prostorijama. Dakle, odnosi se na temperaturu koja je u bolničkim uvjetima u pravilu između 20 i 25 stupnjeva. Pacijent može odbiti određeni medicinski zahvat, ali to mora potpisati. O skidanju pacijenta s nekog aparata koji omogućuje kontrolu njegovog stanja potrebno je izvijestiti liječnika i za to tražiti suglasnost. Bitno je redovito mjerenje tlaka i pulsa u pravilnim vremenskim razmacima i nužno promatranje pacijenta.

13. Vještak M. K. iskazuje da je stanje pacijentice nakon operativnog zahvata bilo stabilno, a uobičajeni postupak na Klinici za ginekologiju i porodiljstvo u Osijeku nije bio da se takvi pacijenti vode u intenzivnu centralnu njegu, nego ostaju na Odjelu pod stalnim nadzorom.

14. Svjedok H. H. u svom iskazu navodi da je bio predsjednik Povjerenstva imenovanog od strane Ministarstva zdravstva a vezano za smrt pacijentice D. Š.-Ž. Svi uočeni stručni, organizacijski i komunikacijski propusti u radu na Odjelu za ginekologiju KB Osijek, a koji propusti su nastali u tijeku liječenja pacijentice koja je preminula su sastavni dio dokumenta. Svaki pojedini propust kao takav bio bi nedostatan da bi se eventualno govorilo o njemu kao uzroku smrti, no spletom okolnosti svi su ti propusti u slijedu događaja doveli do tragičnog kraja. Smatra da su propusti bili i kod samog čina operacije, a i u komunikaciji nakon završetka operacije i preuzimanja pacijentice te kod sačinjavanja potrebnih laboratorijskih kontrola i pretraga, kao i propust, to jest skidanje pacijentice s aparata kojim se prate vitalne funkcije. Ne može konkretizirati koja je činjenica točan uzrok smrti pacijentice. Smatra da je učinjen i propust prilikom obdukcije je nije tražena analiza tekućine u trbuhu pokojnice. Biokemijska analiza tekućine u abdomenu nije uobičajena procedura i smatra da je nju obducent posebno trebao tražiti. Kod iskrvarenja nije važna samo količina, već je važno i vrijeme u kojem je to krvarenje trajalo. Smatra se da je iskrvarenje od 2-2,5 l kobno i dovodi do šoka. Ako je u pitanju iskrvarenje od litre krvi i ako osoba krvari duže vremena, odnosno sporo i malo, gubitak litre krvi ne bi trebao biti problem. Hipovolemijski šok je stanje iskrvarenja koje u konačnici dovodi do smrtnog ishoda. U njemu se razlikuju dvije faze, jedna je reverzibilna, što znači da se stanje može vratiti u normalu ako se nadoknadi volumen izgubljene krvi, a druga je ireverzibilna faza kada više povratka nema i pacijent umire u toj fazi. Znakovi koji se javljaju kod iskrvarenja su povećanje pulsa i vrijednost krvnog tlaka koja varira i oni se zapažaju od samog početka, tako da se kod početnog iskrvarenja puls ubrza, a tlak pada, a dostizanjem ireverzibilne faze tlak i puls se normaliziraju i pacijent umire u normali.

15. Svjedok M. M. iskazao je da je zaposlen u KB O. na Odjelu patologije i sudske medicine. Sjeća se da je početkom veljače 2007. kada je došao na posao zatekao sprovodnicu jedne umrle pacijentice na ginekologiji. Na tom sprovodnom listu bio je zahtjev za obdukciju i bilo je naznačeno da je bila podvrgnuta operaciji odstranjivanja mioma maternice i da je tijekom operacije vršena nadoknada tekućina. Bila je prebačena na patologiju s odjela poluintenzivne njege ginekologije gdje je i umrla. To jutro održao se uobičajeni sastanak vezano za podjelu posla. U tom trenutku smrt pacijentice nije imala nikakav sudsko- medicinski značaj, odnosno nije bilo naznake da je obaviješteno državno odvjetništvo. Nije zatražena sudsko- medicinska obdukcija tako da kao sudski patolog i dr. D. kao drugi sudski patolog nisu bili dužni obaviti ovu obdukciju, već je po rasporedu poslova to obavila patolog dr. J. R.. Nije prisustvovao početku obdukcije, ali je dr. R. prije obdukcije pitao da li će biti prisutni i liječnici s ginekologije, tj. operater i liječnici koji su bili u kontaktu s preminulom i saznao je da ih je dr. R. obavijestila, pa joj je predložio da ih pričeka. Nakon nekog vremena došao je u salu za obdukciju i to u trenutku kada je obdukcija trajala i kad je dr. R. otvorila trbušnu i grudnu šupljinu te se neki organi bili vani. U dvorani je zatekao nekolicinu kolega s patologije, ne sjeća se točno tko je bio, ali tu su bili I opt. i II opt. kao liječnici s ginekologije. Upitao je dr. R. koliko je krvi pronašla, a ona je rekla da je s grabilicama izgrabila oko 1 litru krvi. Tada joj je rekao da posebno pregleda krvne žile oko maternice, što je ona učinila i to je bilo u redu. Vidio je maternicu pok. pacijentice, a to je bila maternica srednje veličine, prožeta višestrukim kirurškim rezovima i šavovima te pokrivena s ugrušcima. Tijekom rada dr. R. mu je rekla da u masnom tkivu u prsnim organima osjeća, tj. čuje pucketanje. I sam je čuo to pucketanje kad je ona pritiskala ta masna tkiva. Pitao ju je da li je kod otvaranja prsnog koša testirala krvne žile pod vodom jer se u tom slučaju vidi da li izlaze mjehurići plina. Ona mu je rekla da to nije činila jer nije očekivala tako nešto i nastavila je s obdukcijom. Rekla mu je da je u trbušnoj šupljini pronašla dva mioma prekrivena krvlju između organa. Predložio joj je da kada maternica bude izvađena, da ju slika s brojem obdukcije jer da je slika realan i objektivan pokazatelj, dok opis riječima nije. Zato je maternica opslikana s tim rezovima i šavovima. Među prisutnima nije bilo razgovora o uzroku smrti. O tome nisu razgovarali ni dr. Š., niti dr. V.. Pošto je od ovog događaja proteklo dosta vremena, izblijedjeli su mu neki detalji. Otprilike 10-15 min prije završetka obdukcije napustio je dvoranu za obdukciju. Ova tekućina koja je pronađena u tijelu pacijentice prilikom obdukcije nije išla na analizu, jer na to nisu obvezni, tj. oni to ne rade. Ako je pronađena crvena tekućina, to je krv. Obducentica dr. R. je iz svih organa uzimala uzorke tkiva radi histološke analize. To je rutina, no nisu mu poznati ti rezultati. Nakon otprilike tjedan dana, zajedno s dr. R. razgovarao je sa suprugom pokojne D. Š.-Ž. koji je tražio odgovore na neka pitanja. Oni nisu komentirali stručnost zahvata. Tijekom popodneva na dan kad je bila obdukcija sastalo se i Povjerenstvo za unutarnji nadzor KB kojem je predsjedavao dr. G. Bio je član povjerenstva te su ispitani su svi sudionici operativnog i postoperativnog liječenja preminule pacijentice D. Š.-Ž.. Nakon obavljenih razgovora donesena je odluka da je uzrok smrti pacijentice iskrvarenje. Povjerenstvo je utvrdilo postojanje većeg broja organizacijskih i komunikacijskih propusta te je ta odluka javno objavljena u sredstvima javnog priopćavanja. Sjeća se da se apostrofirala manjkavost nadzora praćenja vitalnog stanja pacijentice D. Š.-Ž. u jedinici poluintenzivne njege na ginekologiji, odnosno da tamo nije sve funkcioniralo kako je trebalo. Bila je primjedba da je bilo ugašeno svjetlo u sobi, a nije trebalo biti ugašeno svjetlo u sobi jedinice poluintenzivne njege. Na Odjel je dolazila rodbina preminule. S njima je razgovarao, a ne sjeća se da im je nešto crtao i pokazivao. Nije istina da im je rekao da je operacija nestručno izvedena. Evaluacija da li je operacija izvedena stručno ili nestručno nije u domeni patologa jer u tome treba sudjelovati cijeli tim. Rodbina preminule pacijentice je tražila razgovor s nekim tko je bio prisutan obdukciji. Nije ih uputio u Upravu bolnice, ali im je rekao da ako oni osjećaju da su oštećeni da nađu nekoga tko će ih zastupati. Zajedno s oštećenikom bila je i jedna doktorica koja se predstavila da je njihova dobra poznanica i da je specijalizant anesteziologije, a možda je bila i još neka osoba. Čuo je za zapisnik o inspekcijskom nadzoru u kojem je navedeno da nije izvršena biokemijska analiza tekućine iz trbuha ali navodi da je obducentu kada naiđe u tjelesnim šupljinama na krvav sadržaj vrlo teško odmah pomišljati da se tu može raditi o mješavini krvi i vode, odnosno tekućine. Zato bi obducent morao izuzimati uzorak iz tijela i slati ga na biokemijsku analizu kojom bi se provjerilo koliki je omjer u volumenu krvi, a koliki tekućine. Da je prije same obdukcije na sprovodnici umrle osobe ili nekoj dodatnoj obavijesti za obducenta bilo naznačeno da je u trbuh bolesnice unesen veći volumen tekućine, tada bi sigurno to bio pokretač obducentu da pomisli da ta tekućina u trbuhu nije isključivo krv, nego mješavina krvi i tekućine. Budući da su kasnije saznali da je u trbuh unesena i tekućina koja se normalno unosi za vrijeme operacije tada je bio zaključak da pronađeni volumen tekućine u trbuhu nije isključivo krv. Nalaz na obdukciji je onaj krajnji zatečeni nalaz koji vidi obducent. Zaključak o uzroku smrti je obducentica donosila ne samo na onome što je zatekla u tijelu, nego i na temelju nekih drugih saznanja koja su poslije obdukcije stigla do nje. Ako operateri kirurzi – ginekolozi zahtijevaju da budu prisutni prije početka obdukcije, obducent to treba uvažiti i pozvati ih. Konkretna dijagnoza bi značila da je obducentica pregledavajući mikroskopom tkiva pokojne pacijentice vidjela da se u krvnim žilama unutrašnjih organa kao npr. srca, pluća, jetre, bubrega nalazi vrlo malo crvenih krvnih stanica, eritrocita i to joj je davalo indiciju da se radi o sekundarnoj anemiji. U zapisniku stoji da su mrtvačke pjege vrlo oskudne i blijede. Kada su mrtvačke pjege oskudne i blijede to je isto jedan od morfoloških znakova da je u cirkulaciji umrle osobe jako malo krvi. Prosječno se pjege počinju manifestirati već nakon sat vremena od trenutka smrti. Pjege se uvijek pojavljuju u najnižim dijelovima tijela u odnosu na podlogu. Mrtvačka ukočenost isto je rani znak smrti kao i pjege. Mrtvačka ukočenost se jasno već očituje nakon šest do sedam sati poslije smrti. Međutim to je prosječno vrijeme očitovanja ukočenosti. Po sjećanju može reći da je obdukcija pokojne D. Š.-Ž. rađena u prijepodnevnim satima. Obveza je da se u zapisniku obdukcije navede vrijeme početka obdukcije i završetka. U sprovodnici koja ide uz umrlu osobe na odjel patologije je navedeno da je učinjena operacija enucleacio miomatis i suture uteri per LPSC. Sprovodnicu sastavlja liječnik koji je bio u trenutku smrti u Odjelu. Kada je doktorica to pogledala zaključak je bio da su rane bile zašivene. Ne zna što se događalo na Odjelu ginekologije.

16. Svjedokinja A. D. u iskazu navodi da je zaposlena kao medicinska sestra na Odjelu ginekologije KB Ok. Kritične zgode bila je dežurna medicinska sestra u jedinici poluintenzivne njege ginekologije i radila je drugu smjenu, tj. od 14 do 19 sati. Pacijentica D. Š.-Ž. je dovezena u 17 sati. Bila je budna, razgovarale su, žalila se na bolove u nogama, na nogama je imala bandaže. Priključila ju je na monitor radi praćenja pulsa i krvnog tlaka i stavila ju je na kisik. Vizita je bila u 17,30 sati, a u viziti je bio dr. V. te medicinska sestra J. P. Otkrili su pacijenticu D. Š.-Ž., dr. V. ju je pregledao jer mu je napomenula da se žali na bolove u nogama. Dr. V. nije ništa komentirao, a u 18 sati je izvadila krv pacijentici za krvnu sliku, no ne zna kako je pacijentica izgledala prije operacije tako da se ne može očitovati o tome da li je pacijentica bila blijeda ili ne. Naime, pacijentica je bila svjetlije puti. Predala je dežurstvo sestri N.K.-A. u 19 sati. Napomenula joj je da se pacijentica žali na jake bolove u nogama, te da treba podići nalaz krvne slike i pokazati ga liječniku. Iz operacijske dvorane bila je upozorena da uključi aparate za zagrijavanje kreveta. Nitko joj nije posebno napomenuo koliko je trajala ta operacija nad pacijenticom D. Š.-Ž., a u odjel poluintenzivne skrbi pacijenticu je predao anesteziolog dr. V. i tehničar L.R. Za vrijeme njenog dežurstva ništa nije ukazivalo da bi pacijentica bila u nekakvom ozbiljnom stanju, Ne može reći da se za vrijeme njenog dežurstva događalo nešto neuobičajeno. Kao dežurna medicinska sestra u jedinici poluintenzivne njege dužna je pratiti vitalne parametre pacijentice, davati joj kisik, spojiti je na monitor i pratiti joj puls, krvni tlak, saturaciju, diurezu, krvarenje i stanje rane. Svrha svega jest je da obavijesti dežurnog liječnika ako nešto od navedenoga nije u redu. Dežurni liječnik zna da se nešto mijenja u odnosu na pacijenticu tek nakon poziva dežurne sestre. Za svakog pacijenta na odjelu se vodi šok lista u intenzivnoj i poluintenzivnoj njezi. U tu listu se upisuje vrijednost tlaka, puls, saturacija, diureza. S upisivanjem u listu se počinje kad se pacijent primi na Odjel. Koji su lijekovi davani pacijentu upisuju liječnik, anesteziolog i liječnik ginekolog. Pacijenticu je primila u 17,00 sati, a radila je do 19,00 sati. Vrijednost pulsa, oznaka SPO2 ispod rubrike 17, znači saturacija odnosno prisutnost zraka, odnosno praćenje disanja pacijenta, a ispod toga se nalazi upis otkucaja srca pacijenta s oznakom RT 108, a ispod su navedene vrijednosti diureze (izlučivanje mokraće). Prema listi jednom je upisala vrijednost saturacije, pulsa i diureze. Naknadne upise ispod rubrike broj 19 je upisala sestra koja je nakon nje došla na odjel, a to je bila sestra N.A. K. Pacijentici je dala lijek Voltaren u 18,00 sati i izvadila joj je krvnu sliku u 18,00 sati. Pacijentica je po dolasku iz dvorane odmah dobila infuziju u količini od dvije boce, odnosno jedne litre u njenoj smjeni. Vrijednosti krvne slike nije upisivala, to je upisivala slijedeća smjena. Osim navedenih vrijednosti, prati opće stanje pacijenta, krvarenje, rane, vitalne funkcije. U kritično vrijeme su imali samo jedan monitor kojeg je mogao koristiti samo jedan pacijent, a sve ostalo su nadzirali sami. Tada su na odjelu imali dva pulsna oksimetra koja očitavaju vrijednost pulsa i saturacije. Misli da je kritičnu večer na odjelu poluintenzivne njege bilo 5-6 pacijentica. Ne može se sjetiti imena tih pacijentica, ali se sjeća da je jedna gospođa imala dva neobična prezimena. Tada je bila jedina sestra na odjelu poluintenzivne njege i tada je tako bio organiziran posao. Kako se radi o pacijentima koji su svi operirani, sestra cijelo vrijeme boravi u toj prostoriji. Postoji mjesto gdje boravi sestra, a to je baza sestre, To je jedan pult u prostoriji gdje se nalaze pacijenti. Pacijenta iz operacijske sale na odjel prate liječnik anesteziolog, tehničarka i sestra instrumentarka. Nalog koji će se lijekovi davati pacijentu i koje će se pretrage vršiti daje liječnik anesteziolog. Postojala je bilježnica koja se zvala primopredaja službe ili dežurstva, a u koju bilježnicu su se unosili podaci, ime i prezime pacijenta, vrsta operacije, upisivale su se pretrage kao npr. vađenje krvi te kada se treba podići nalaz. Pod upisom od 7.2.2007. je njen rukopis. Upise o pacijenticama je ona unijela. Za pacijenticu Š.-Ž. je napisala ''laparoskopija prvi dan, izašla iz sale u 17,00 sati, u sali primila tri doze krvi, izvađena crvena krvna slika u 18,00 sati, podići nalaz i obvezno pokazati dr. V. ako zatreba još transfuzije (rekla anestezija), žali se da ju jako bole noge''. Vrijeme infuzije i vrijeme davanja, kao i količinu piše anesteziolog. Prema tečaju reanimacije, odnosno listi s lista 72 spisa, jednu infuziju je dala u 17,00 sati, te odmah drugu infuziju, a infuziju u 19 sati je trebala pratiti slijedeća smjena. Oko 3 sata u noći davana je još jedna infuzija. Kada je pacijentica primljena na poluintenzivnu njegu prikopčala ju je na monitor, a kada je odlazila iz smjene bila je prikopčana na monitor. Njihova obveza je pratiti vitalne funkcije koje je ranije navela i upisivati ih svakih sat vremena.

17. Svjedokinja M. R. navodi da je zaposlena kao medicinska sestra na Odjelu ginekologije u KB O. i prisustvovala je operaciji pacijentice D. Š.-Ž. Na toj operaciji je radio I opt., a ona je bila glavna instrumentarka. Njoj je pomoćna instrumentarka ili dvorkinja bila M. J.-G., a anesteziološka tehničarka bila je I. R. Prije operacije mora pripremiti sve što je nužno od instrumenata za operaciju, brinuti se za sterilnost te se počela pripremati za operaciju u 8,45 sati. Prvo je pogledala papire da bi vidjela što od instrumenata treba pripremiti. Sama operacija započela je oko 10 sati, tekla je svojim uobičajenim redoslijedom, a završena je prije 16 sati, Sa svojim poslom bila je gotova u 16,15 sati. Prilikom operacije nije bilo komplikacija, već samo tehničkih problema, jer se proširio morserator, odnosno kružna pila kojom se usitnjavaju miomi. Odmah se prešlo na drugi način operacije, dakle koristila se endo-vrećica i na taj način je sama operacija bila skraćena. Jedino je pacijentica dobila nešto veći rez nego što bi ga imala da je operacija bila dovršena morseratorom. Koliko se sjeća pacijentici je nadomještena jedna litra krvi u sukciji, odnosno tijekom operacije. Kasnije je bilo i ispiranja s tekućinom, pa je i tu nešto krvi otišlo, ali tu se nije moglo raditi o nekoj većoj količini. Tijekom operacije nije bilo govora o zračnoj emboliji. Dežurna medicinska sestra u jedinici intenzivne njege prati parametre pacijenta i u slučaju kakvih promjena ona obavještava dežurnog liječnika bilo telefonom bilo interfonom, a osim toga postoje i redovne vizite koje obavlja liječnik. Izgubljena krv se skuplja u aparat za sukciju, što je ustvari staklena posuda koja je graduirana. U jednom trenutku je anesteziolog dr.

V. pitao kolika je količina krv, a radilo se o jednoj litri krvi u aparatu za sukciju. Rečeno je da će se naručiti krv, a koliko je naručeno ne zna. Ta krv je skupljana tijekom operacije. Gubitak krvi nakon što je ta krv dana bio je u minimalnoj količini. Ispiranje tekućine se vrši nakon što je uterus sašiven, odnosno kada je krvarenje zaustavljeno. Trbuh se ispire fiziološkom otopinom. To ispiranje, odnosno količina fiziološke otopine se mjeri. Fiziološka otopina dolazi u plastičnim vrećicama od jedne ili dvije litre. Na kraju operacije vide koliko je bilo tih plastičnih vrećica potrošeno, to se zbroji i dobije se rezultat količine. Mjeri se unesena količina i izlučena količina izlučene otopine i dobije se rezultat potrošnje fiziološke otopine. Namjerno se u utrobi odnosno trbuhu ostavi određena količina fiziološke otopine, ali joj nije poznat razlog zbog čega. Jedan dio tekućine ostane u utrobi zbog samog položaja pacijentice. Kada se pacijentica vrati u ravan položaj pregleda se šupljina da li nema krvarenja i još se ostavi malo tekućine. Ne može procijeniti kolika je količina tekućine u trbuhu. Tijek laparoskopske operacije se vidi na ekranu tako da se vidi i ima li krvarenja ili nema krvarenja. Hemostaza je bila egzaktna, to znači da nije bilo krvarenja. Fiziološka otopina počinje se koristi kada je uterus zašiven. Tijekom operacije koristila se fiziološka otopina. U sukciju krv i fiziološka otopine ne izlaze odvojeno već u istu posudu i miješaju se. Do ovog slučaja nisu upisivali količinu dane fiziološke otopine koja je unesena i koja je izašla, a nakon ovog slučaja upisuju. I prije su vodili računa o tome, ali nisu evidentirali u obrascima. Kada je anesteziolog pitao da li se pacijentici treba nadoknaditi krv, kolegica J. G. je pogledala da se radi o jednoj litri, a profesor Š. je rekao da se radi o čistoj krvi jer još nisu počeli s ispiranjem fiziološkom otopinom.

18. Svjedokinja M. J. G. iskazuje da je zaposlena kao medicinska sestra instrumentarka na ginekološkom odjelu KB O. Na operaciji pacijentice D. Š.-Ž. bila je pomoćna instrumentarka i dvorila je kolegicu M. R. Operacija je išla najnormalnije. Negdje oko 10 sati operacija je počela, a negdje oko 16 sati je kolegica sterilnom gazom pokrivala ranu pacijentice. Negdje tijekom operacije ju je operater dr. Š.upitao kakvo je stanje u sukciji odnosno kolika je količina sadržaja u sukciji, a prethodno se anesteziolog uključio i pitao da li je to čista krv, a na što je dr. Š. rekao da još nije koristio fiziološku otopinu te je očitala količinu od 1000 ml u sukciji na što je anesteziolog rekao da će se naručiti krv. Pošto je krv naručena tek onda se krenulo s ispiranjem. Ne zna koliko je pacijentici nadoknađeno krvi. No bilo je komentara između I okr. i anesteziologa da treba nadoknaditi izgubljenu količinu. Tijekom operacije nije bilo komplikacija, ali je bilo tehničkih problema jer su se iskrivili zupci morseratora, no odmah se prešlo na rezervnu varijantu jer nije nužno imati morserator da bi se ovaj kirurški zahvat obavio. Tijekom operacije zračna embolija nije uopće spominjana. Tijekom operacije obavijestila je dr. Č. po naputku I okr. da dr. Č. vodi sastanak jer je operacija još u tijeku. Nije razgovarala sa sestrom A. D. jer nije za to imala razloga. U jedinici poluintenzivne njege životne parametre pacijenta nadzire dežurna medicinska sestra i u slučaju kakvih odstupanja ona obaviještava dežurnog liječnika, to joj je poznato jer je godinu i pol dana radila u jedinici poluintenzivne njege.

19. Svjedokinja J. P. u iskazu navodi da je viša medicinska sestra na Odjelu za ginekologiju Kliničke bolnice. Kritične zgode radila je smjenu 24 sata i obavljala funkciju glavne sestre odjela, negdje prije 16 sati iz operacijske dvorane izašao je I okr., pitala ga je o uspjehu operacije i on je bio zadovoljan, rekao je da je izvrsno, poslije toga je u redovnoj viziti obilazila pacijente, a između ostaloga i jedinicu poluintenzivne njege i to zajedno s dežurnim ginekologom dr. V. Dolaskom u jedinicu poluintenzivne njege vidjeli su pacijenticu D. Š.-Ž., pitali je kako se osjeća i ona se žalila na bolove u nogama, otkrili su je, a II okr. dr ju je pregledao i opipao da vidi da li je sve u redu s nogama. Jedan elastični zavoj je bio popustio što su popravili, provjerili su da ne krvari, pacijentica je bila stabilna i sve je bilo u redu. Potom je nastavila obavljati svoje redovne poslove. Oko 23 sata povukla se u svoju sobu, bila je dostupna na pageru, no nitko je tijekom noći nije zvao već sutradan ujutro oko 6 sati zvao ju je II okr. da dođe u rađaonicu i tamo je saznala da je pacijentica D. Š.-Ž. preminula. To su sve njene spoznaje o ovom događaju. Prilikom vizite II okr. je rekao sestri da kada stigne nalaz krvne slike da mu je pokaže, no ne zna tko je tražio tu krvnu sliku, da li II okr. ili anesteziolog. Naime, uvijek poslije operacije se traži provjera kroz nalaz krvne slike. Vitalne parametre pacijenata u jedinici poluintenzivne njege nadzire dežurna sestra i ona o eventualnim promjenama istih obaviještava dežurnog liječnika. Dan danas, kao i onda praksa je bila da liječnik u jedinci poluintenzivne njege dolazi na poziv sestre, a jedino se promijenilo to što su se dobili monitori za svakog pacijenta koji se tamo nalazi i nadzire se 24 sata. Nakon ovog događaja na Odjelu poluintezivne njege se promijenilo to da su nabavili više monitora, a u trenutku ovog događaja su imali samo jedan monitor i više pulsnih oksimetara. Pojačala se i smjena tako da su sada na Odjelu dvije sestre.

20. Svjedokinja I. R. u iskazuje da je medicinska sestra i da radi na Odjelu za anesteziologiju. Prilikom operacije pacijentice D. Š.-Ž. radila je u anesteziološkom timu kao tehničar. Ujutro u 8,30 sati su došli u salu, izvršene su uobičajene pripreme za operaciju. Obavljala je posao tehničara do 15,30 sati kada ju je zamijenila dežurna sestra L. R. Što se tiče anesteziološkog dijela tijekom operacije nije bilo komplikacija, a ni tehničkih problema. Pacijentica je tijekom operacije primila dvije doze krvi i tijekom operacije nije bilo razgovora o zračnoj emboliji. Operacija je tekla uobičajenim tijekom. Liječnik određuje koji pacijent ide u jedinicu intenzivne, a koji u jedinicu poluintenzivne njege. U jedinici intenzivne i u jedinici poluintenzivne njege vitalne parametre pacijenta nadzire sestra. Anesteziološka služba dežura 24 sata. O tome koji pacijent ide na jedinicu poluintenzive, a koji ide na intenzivnu njegu odlučuje liječnik anesteziolog po postoperativnim znacima. Njihovo radno vrijeme je do 16,00 sati. Kolegica koja je toga dana bila dežurna zamijenila ju je u 15,30 sati. Zadržala se još jedno 20-tak min dok joj je predala sve o pacijentici i nakon toga je otišla kući.

21. Svjedokinja L. R. u iskazu navodi da je medicinska sestra zaposlena na Odjelu anesteziologije Kliničke bolnice. Kritične zgode je zamijenila kolegicu I. R. koja je bila tehničar na operaciji D. Š.-Ž.. Zamijenila ju je zato što je njoj završavalo radno vrijeme, a ubrzo je i završila operacija. Pacijentica D. Š.-Ž. joj je izgledala uobičajeno, kao i sve druge pacijentice nad kojima se vrši takav zahvat. Ne sjeća se da je bilo problema s buđenjem iz anestezije. To poslijepodne bila je dežurna i sjeća se samo da ju je tijekom noći zvao dr. J. na reanimaciju, no kada je došla pred jedinicu poluintenzivne njege na Odjelu ginekologije je zatekla dr. J. ispred šok sobe koji joj je rekao da reanimacija nije potrebna i poslao ju je da napiše izvještaj. Nije ulazila u jedinicu poluintenzivne njege.

22. Svjedokinja I. B. navodi da je medicinska sestra primalja i instrumentarka na Odjelu ginekologije KB. O smrti pacijentice D. Š.-Ž. jako joj je malo poznato jer nije bila prisutna operaciji te pacijentice. Taj dan je bila dežurna i sudjelovala je u drugim operacijama, ali na njenoj operaciji nije bila. Nije uopće dolazila u doticaj s pacijenticom D. Š.-Ž., samo zna da je tijekom noći, u njenu sobu pristupio dežurni liječnik dr. V. i rekao joj je da je pacijentica D. Š.-Ž. preminula i da mora telefonirati. Ništa drugo joj nije govorio, a dok je on telefonirao izašla je van.

23. Svjedok D. V. navodi da je zaposlen kao liječnik anesteziolog u Kliničkoj bolnici na Odjelu anestezije i reanimacije. Bio je anesteziolog prilikom operacije pacijentice D. Š.-Ž.. Sjeća se da je u 9 sati došao u operacijski trakt, bolesnica je već bila tamo, upoznao se s dokumentacijom vezano za anesteziju, odredio premedikaciju, čekao je da počne djelovati i započeo je uvod u anesteziju negdje oko 09,30 sati. Sve se odvijalo bez problema. Nakon 15-20 minuta započela je operacija. Tijekom operacije, nakon oko sat vremena medicinska sestra mu je signalizirala da se u kontejneru za sukciju nalazi oko 1 litra izgubljene krvi. Izvršio je nadoknadu krvi jednom dozom, a naručio je dvije tako da je upotrijebio i te dvije koje su pristigle pa je pacijentica tijekom operacije dobila 3 doze krvi. Bila je hemodinamski stabilna. Operativni zahvat potrajao je do 16 sati, a zatvaranje rane i pokrivanje trajalo je još l5- tak minuta. Otpratio je pacijenticu u jedinicu poluintenzivne njege ginekologije s time da se prethodno u operacijskoj dvorani krenulo s buđenjem i pacijentica se budila. Buđenje je išlo usporenije, ali u okviru parametara za takvu operaciju. U 15,30 sati bila je probuđena i dolaskom u jedinicu poluintenzivne njege bio je pacijentici malo niži tlak pa je nadzirana i odredio je vrlo malu nadoknadu tekućine tj. infuziju da bi ubrzao tlak pacijentici koji je narastao na 105/70. Sestri u poluintenzivnoj njezi je rekao da se napravi crvena krvna slika u 18 sati, a posebno joj je rekao ako hemoglobin bude ispod 100 da se onda obavijesti dežurni liječnik jer bi to bila indikacija za dežurnog liječnika. Što se tiče same operacije, ona je anesteziološki prošla bez problema. Tehničkih problema je bilo što se tiče operativnog zahvata jer je morselator otkazao, a pacijentica je krvarila iz reznih ploha na uterusu. Krvarenja su bila obilnija u prvom aktu kada je signalizirano da je izgubljena oko litra krvi. Kasnije ona nisu bila obilna. U pravilu anesteziolog koji je prisustvovao operaciji upozorava na neke parametre dežurnog anesteziologa samo u slučaju ako je pacijent tijekom operacije bio hemodinamski nestabilan i u slučaju kada nema mjesta na jedinici intenzivne njege na anesteziologiji. U drugim slučajevima se to ne čini. U konkretnom slučaju radilo se o minimalno invazivnom kirurškom zahvatu. Stanje pacijentice D. Š.-Ž. nije zahtijevalo da bi on nekoga od dežurnih anesteziologa posebno na nešto upozoravao. Čini mu se da je I opt. tijekom operacije komunicirao s nekim od strane sestara i da je davao nekakve instrukcije. Dolazili su i neki liječnici, no on je bio okrenut leđima i na to nije obraćao pažnju. Bolnicu je napustio u 17,00 sati. Po medicinskim standardima razina hemoglobina za davanje transfuzije 60 grama za ASA I skupinu pacijenata. Anesteziolog zove u jedinicu poluintenzivne njege i bilo gdje u bolnici zbog potreba reanimacije odnosno ugroženih vitalnih parametara. U jedinici intenzivnog liječenja liječnik dolazi k pacijentu po pozivu sestre ukoliko se pacijentu nešto loše događa vezano za životne parametre. Odredio je da se crvena krvna slika napravi u 18 sati da bi nalazi bili objektivniji, odnosno da bi se uspostavio balans davanja tekućina. Do odlaska iz bolnice je bio čitavo vrijeme uz pacijenticu. Osim toga, osobno je poznavao pacijenticu D. Š.-Ž..

24. Svjedokinja J. R. iskazuje da je obducentica koja je vršila obdukciju nad pok. D. Š.-Ž.. Obdukcija je počela negdje oko 10,00 - 10.30 sati. Prilikom obdukcije su bila prisutna dva liječnika koji su kasnije optuženi, ali nije sigurna da su bili prisutni od samog početka obdukcije. Zna da su bili prisutni do kraja. Samoj obdukciji povremeno, ali ne tijekom cijele obdukcije prisustvovali su i starije kolege prof. dr. M. M., doc. M. M., dr. M. i dr. D. Ovaj potonji bio je najkraće i bio je možda 10-15 minuta na samoj obdukciji. Uzrok smrti koji je ona utvrdila obdukcijom bio je hipovolemijski šok zbog iskrvarenja. Ovi kolege koji su prisustvovali povremeno obdukciji prisustvovali su iz razloga ako bi trebalo pripomoći složenijim zahvatima, a i ako bi se ukazala potreba za svjedočenjem. Tijekom obdukcije je bilo razgovora o zračnoj emboliji. Naime, prije nego što je rasjekla srce pok. pacijentice osjetila je pucketanje pod rukama, a kada je rasjekla srce u desnoj pretklijetki i klijetki našla je pjenušavu krv. Niti ovi stariji kolege nisu imali iskustva s zračnom embolijom jer ju nitko u svojoj praksi nije imao. Zračna embolija se rijetko viđa i javlja se kao rijetka komplikacija. Ona se mora dogoditi još tijekom operacije ili vrlo neposredno nakon operacije, a kako je smrt nastupila duže vremena nakon operacije, nije imala nikakvu kliničku sumnju na ovu zračnu emboliju. Naime, da bi se sa sigurnošću utvrdila zračna embolija prije nego što se srce izvadi, odnosno odvoji od drugih organa trebaju se tzv. "klemati žile", a ako se ne klemaju žile ne smije se odvajati niti jedan organ. Nije klemala žile, ali je srce izvadila zajedno s plućima, dakle nije ga odvajala od pluća već je samo prerezala gornje krvne žile uz vrat i tako neodvojeno srce od pluća je gurnula u vodu i izašlo je par mjehurića zraka. No, toliko mjehurića zraka nije bilo dovoljno da bi uzrokovalo zračnu emboliju. Potom je odvojila srce, otvorila ga i u desnoj pretklijetki i klijetki našla je pjenušavu krv. S kolegama koji su povremeno prisustvovali obdukciji raspravila je ovu situaciju i zaključili su da zračna embolija nije uzrok smrti jer je zračna embolija puno složenija situacija kod samog prisustva zraka u plućnoj arteriji. Dužnost patologa je da nakon obdukcije razgovara s rodbinom pokojnika jer oni imaju pravo znati uzrok smrti. Oni ne mogu dobiti zapisnik sekcije, ali imaju pravo izvršiti uvid u svaku rečenicu zapisnika. Nakon obdukcije došli su suprug pok. D. Š.- Ž. i njegova sestra koja je također liječnica, a s njima su razgovarali ona i prof. dr. M. M. Više je razgovarala ona, a manje dr. M. Rečeno im je da je uzrok smrti iskrvarenje zbog hipovolemijskog šoka, a moguće je da je bilo govora i o složenosti zahvata odnosno prezahtjevnosti zahvata s obzirom na patološki nalaz i na stanje pacijentice, odnosno broj izvađenih mioma i broj mioma koji su ostali što je utvrđeno obdukcijom. Naime, nakon što su ona i dr. M. izložili što su smatrali nužnim da trebaju znati, oni su ih pitali što sada, a odgovorili su im da ako su oni nezadovoljni s nalazom obdukcije da idu na razgovor s liječnikom koji je vodio pacijenticu, odnosno da idu razgovarati na odjel ginekologije. Nije im savjetovala da uzmu odvjetnika, a nije im to ni savjetovao dr. M. Sadržaj koji je pronađen u tijelu pacijentice nije poslan na biokemijsku analizu jer to nije uobičajeno i nije takav protokol. Prilikom obdukcije nije utvrdila da su oko uterusa bile oštećene krvne žile. Na maternici je bilo više od 10 rezova, neki su bili sanirani šavovima, a neki ne. Neki od rezova koji nisu bili šivani bili su rasčohani, a neki su bili stabilni. Na maternici nije bila oštećena sluznica i maternica je bila normalnog izgleda nakon takvog zahvata. Ovaj postupak vađenja srca s plućima uobičajen je kod svake obdukcije, no uranjanje srca u vodu nije uobičajeni postupak kod svake obdukcije, već samo kada se sumnja na zračnu emboliju. Naime, upravo zbog osobne znatiželje i da bi bila apsolutno sigurna htjela je isprobati ovo srce u vodi jer do tada nije nikada osjetila ovo pucketanje pod prstima. Nije izvršila prethodno klemanje, odnosno postupila onako kako bi nalagao protokol, dok je srce još bilo u tijelu i dok je bilo vremena da se to klemanje poduzme zato što nije imala razloga da podrobnije zagleda u srce. Naime, nije bilo kliničke sumnje na zračnu emboliju. Pucketanje pod prstima je osjetila tek kada je izvadila srce s plućima i kada je već bilo kasno za klemanje, no ipak se odlučila da uroni to srce u vodu. Prilikom obdukcije u tijelu pok. pronašla je 1000 ml krvi plus podljevi masnog tkiva koje je opisala u zapisniku. Ova količina od 1000 ml, plus podljevi masnog tkiva je upravo ta tekućina koja je pronađena u tijelu, a nije dana na biokemijsku analizu.

25. Svjedokinja R. B. navodi da je zaposlena na odjelu ginekologije kao liječnik specijalist. Kritične zgode radila je srednju dežurnu službu i bila je zadužena za rađaonicu, trudnice i porodilje. Negdje u jutarnjim satima oko 4 sata II opt. ju je pozvao da dođe hitno u jedinicu intenzivne njege, pa se začudila jer tamo nije bila niti jedna pacijentica koja bi bila pod njenom ingerencijom. Došla je odmah i zatekla II opt. i dežurnu sestru u intenzivnoj pored jedne žene na bolničkom krevetu. Saznala je da je toj ženi rađena laparaskopija. Dr V. je odmahnuo glavom što je shvatila da nije dobro. Držao je masku za reanimaciju. Prihvatila je čeljust pacijentice da bi započeli reanimaciju, no tada je osjetila da je čeljust ukočena i zaključila je da je pacijentica mrtva. Misli da joj je dodirnula ruku, no ne sjeća se da li je ruka mlohavo visjela ili bila ukočena, a ni ne sjeća se kakve je temperature bila ruka. Ubrzo je stigao i dežurni anesteziolog dr. J. Nisu komentirali ovu situaciju već su zajednički zaključili da je pacijentica mrtva i da je pitanje kada je umrla.

26. Svjedok I. J. iskazuje da je liječnik specijalist anesteziolog zaposlen u Kliničkoj bolnici. Rekao je da je Odjel za anesteziologiju i intenzivno liječenje samostalan odjel i da liječnici anesteziolozi ne idu u vizite, ne nadziru pacijente već ih nadziru njihovi matični liječnici, a anesteziolozi dolaze na pozive, bilo za hitnu operaciju ili reanimaciju. Bio je dežurni anesteziolog 7. veljače 2007. i njegovo dežurstvo završavalo je ujutro 8. veljače 2007. Imao je nekoliko intervencija, operacija, carskih rezova, obavljao je anesteziju te mu je 8. veljače 2007. oko 4 sata ujutro dežurna sestra putem telefona rekla da brzo dođe dođe na ginekologiju jer da jedna pacijentica ne diše. Sa svojom tehničarkom L. R. otišao je u intenzivnu jedinicu ginekologije i tamo je zatekao dr. V., dr. B. i dežurnu medicinsku sestru za koju su mu rekli da se zove N.K. Pregledao je pacijenticu, vidio je da nije disala, bila je blijeda, imala je ukočeni vrat, bio joj je ukočen skočni zglob, zatim ukočeni temporomandibularni zglobovi, imala je početno ukočenje zgloba lakta i koljena, zjenice su joj bile raširene i ukočene i nije imala pulsa na velikim krvnim žilama, a usta se nisu mogla otvoriti. Zaključio je da je pacijentica preminula,nije ju mogao intubirati, te da je oživljavanje nemoguće. Pogledao je na sat i utvrdio da je 4,04 sati, a sve to je zapisao u svoj ambulantni list. Sutradan je izvijestio svoju šeficu odjela o ovome, zatim je izvijestio cijeli kolegij liječnika anesteziologa na njihovom zajedničkom sastanku. Toga 7. veljače 2007., negdje između 19 i 19,30 sati telefonom ga je zvao II opt. i pitao ga je da li anesteziolozi daju krv ako je hemoglobin veći od 80, a manji od 90, te ako je pacijentica prije operacije bila zdrava i mlada, hemodinamski stabilna, diše i mokri normalno, uredne boje kože i sluznica. Rekao mu je da joj je arterijski krvni tlak normalan i da je svjesna, te dr. V. odgovoriom da anesteziolozi u takvim okolnostima ne daju krv već se prati crvena krvna slika i kontroliraju životni parametri. Nakon toga prvi poziv na ginekologiju odnosno u jedinicu intenzivne njege uslijedio je oko 4 sata. Taj isti tjedan u subotu išao je dati iskaz pred Povjerenstvo iz Ministarstva i sve to je rekao i Povjerenstvu. Dežurni anesteziolog se zove u konzilijarni pregled samo u slučaju hitne intervencije ako je pacijentu prestalo disanje, ako mu je prestao rad srca ili ako ordinirajući liječnik traži da se pacijent prebaci na intenzivnu anesteziologije koja je puno bolje opremljena od svih drugih intenzivnih jedinica pojedinih odjela i ona je centralna intenzivna za cijelu Kliničku bolnicu.

27. Svjedokinja M. M. navodi da je bila promatrač na obdukciji pok. D. Š.- Ž.koju je kao obducentica vršila dr. J. R. Uz nju su tamo bili dr. M. i dr. K. M., s time da dr. M. nije bila od početka već je došla kasnije, a i ona nije bila prisutna cijeloj obdukciji, već samo pojedinim dijelovima. Bila je prisutna početku obdukcije, zatim je morala izvršiti hitnu biopsiju, ali se opet vratila. Bila je prisutna kada se vadilo srce, no ne sjeća se detalja tako da ne zna odnosno ne sjeća se da li je izvađeno samo srce ili s drugim organima. Oni nisu imali sumnju na zračnu emboliju i obdukcija nije napravljena tako da bi se ona mogla sa sigurnošću isključiti. Naime, obducenti po protokolu nisu dužni u svakoj obdukciji vršiti taj test koji bi doveo do isključenja zračne embolije već samo na onim obdukcijama gdje postoji sumnja za to. Kada se sumnja na emboliju testira se osrčje tako da se osrčje napuni vodom, a onda se probuši klijetka ili pretklijetka, a pri tome cijeli srčano-žilni sustav mora biti cjelovit, a ne otvoren. Nakon obdukcije svi su se složili da je uzrok smrti bilo iskrvarenje. O ovoj zračnoj emboliji bilo je govora, ali nije napravljeno onako kako se to trebalo raditi da bi se zračna embolija mogla isključiti. Prilikom obdukcije pronađena je određena količina tekućine u trbušnoj šupljini, ista tekućina nije dana na bioanalizu, niti se to daje na bioanalizu. Bila je promatrač na obdukciji, nije držala maternicu u ruci, niti je bila prisutna njenom rasijecanju. Ono što je vidjela izgledala joj je primjereno rekonstruirana, jedino što je bila povećana u odnosu na normalnu negravidnu maternicu.

28. Svjedokinja T. Đ. iskazuje da je djelatnik Doma zdravlja, ali je specijalizant na odjelu ginekologije u KB. Bila je prvi asistent dr. Š. prilikom operacije D. Š.-Ž.. Pripremila se za operaciju i tijekom operacije držala je kameru i pokazivala dr. Š. operativno polje. Njen prvenstveni zadatak je bio da operater na monitoru vidi sve ono što je potrebno. Koliko zna tijekom zahvata nije bilo nikakvih komplikacija. Zahvat je počeo oko 9,30 sati, a završio nekoliko minuta nakon 16 sati. Sjeća se da je gubitak krvi bio oko 1000 ml, da se tijekom operacije napravila krvna slika i da je pacijentici nadomješteno tri doze krvi. Koliko zna tijekom zahvata nitko nije spominjao zračnu emboliju. Negdje pred kraj operacije došlo je do iskrivljenja kružne pile i tada su se miomi stavili u vrećicu i na taj način izvadili van tako da se nije gubilo vrijeme. Tijekom operacije u dvoranu je dolazila dr. R. koja je trebala u susjednoj dvorani izvršiti carski rez, pa je zbog toga obavještavala dr. Š. jer jo je on bio šef, a dolazio je i dr. Č., ali ne zna zašto. Dr. Š. je dr. Č. koji ga je mijenjao u to vrijeme rekao da održi sastanak umjesto njega. Nakon operacije je pacijenticu preuzeo anesteziolog i ne zna što se dalje s njom događalo.

29. Svjedok ošt. R. Ž. u iskazu navodi da je slijedeći dan po smrti svoje supruge D. Š.-Ž. došao na patologiju da bi razgovarao s patolozima nakon obdukcije jer ga je interesiralo da li se njegova supruga mučila. S njim je bila supruga brata njegove supruge dr. A. Š.-M. i nećak V. M. S njim je razgovarao dr. M. M. i s njim je bila dr. J. R. Dr. M, mu je direktno rekao da se u slučaju njegove supruge netko igrao Boga jer da je netko gadno pogriješio. Crtao je rezove kako su trebali biti izvedeni, a zatim je pokazao kako nisu bili tako izvedeni. Dr. M, ih je uputio da uzmu odvjetnika, što su i učinili. Odmah je otišao u bolničku upravu i tamo su mu sve ponovili što je u osnovi rekao dr. M,, izrazili su mu sućut i rekli da će se provesti bolnički postupak. Naime, dr. M. mu je rekao da je njegova supruga preminula zato što je iskrvarila, a da je zahvat nestručno izveden i da on tako nestručan zahvat u svojoj karijeri nije vidio. Što se tiče postoperativnih događaja s njegovom suprugom tu nema nikakvih saznanja osim onoga što je čuo od drugih. Što se tiče imovinskopravnog zahtjeva navodi da se s bolnicom vezano za to nagodio, ali je zainteresiran za kazneni progon okrivljenika. Ne sjeća se imena liječnika s kojim je razgovarao u bolničkoj upravi, no to je bio liječnik koji je taj dan mijenjao ravnatelja bolnice koji je bio poslovno odsutan. Taj liječnik što je mijenjao ravnatelja rekao je da su se dogodili teški propusti, da su oni izuzeli sve dokumente i spremili u sef, da će se provesti bolnička istraga i da je ravnatelj zbog toga i otišao u Z. u Ministarstvo. Ne može se točno izjasniti u kojem svojstvu je razgovarao s dr. M. o smrti svoje supruge, misli da je on bio tada šef patologije. Zna da je obducentica bila dr. J. R., a misli da je i dr. M. bio prisutan obdukciji. Razgovarao je nakon smrti svoje supruge i s dr. Š. ali vrlo kratko. Dr. Š. mu je rekao da je vjerojatno uzrok smrti plućna embolija.

30. Svjedok D. Č. navodi da je u vrijeme kada je operirana pacijentica D. Š.-Ž.bio zamjenik voditelja odjela ginekologije i voditelj odsjeka rađaonice. Operacija je bila 7. veljače 2007. Taj dan su bile tri operacije raspoređene za rad u prvoj sali, tri operacije u drugoj sali i tri operacije u rađaonici. Bio je raspoređen na ultrazvuk. Inače imaju u 14,30 sati svakodnevno sastanak odjela i on se prije tog sastanka vidio s I opt. koji mu je rekao da je operacija koju on vodi još u tijeku i da on vodi taj sastanak te da upozna dežurnu službu s tim da je operacija još u tijeku. Ništa posebno vezano za operaciju nije napominjao. Na sastanku je to učinio i upoznao je dežurnu službu da je voditelj ginekologije još uvijek na operaciji i da operacija traje. Dežurna služba formalno preuzima pacijente u 16 sati kada je kraj radnog vremena, ali faktično to čini već nakon sastanka. Prvi kontakt dežurnog liječnika s pacijentima u poluintenzivnoj njezi je prilikom vizite između 17 i 18 sati, osim u slučaju poziva dežurne medicinske sestre da se radi o nečem hitnom, te je takva praksa sve do danas.

31. Svjedokinja B. M. de D. navodi da je u dane 7. i 8.2. 2007. ležala na Odjelu poluintenzivne njege KB na Odjelu ginekologije. Osim nje u sobi su bile još tri pacijentice i to preko puta nje pacijentica koja je preminula, do nje gđa. kojoj ne zna ime i u kutu dr. Ž. K. iz N. Kako je njena operacija završila oko 5 sati poslije podne, njena sjećanja počinju negdje oko 22,00 sata. Sjeća se da je sestra obilazila negdje oko 22,00 sata, negdje oko ponoći i negdje oko 2 sata poslije ponoći. Sestra je svima provjeravala infuziju, provjeravala je tlak te pitala da li nešto trebaju. Negdje oko 2 sata poslije ponoći pacijentica koja je kasnije umrla tražila je sredstva protiv bolova od sestre govoreći da ju jako boli. Sestra joj je odgovorila da joj ne može dati više sredstava protiv bolova budući je dobila već dovoljnu dozu. Negdje oko 4 sata u noći je sestra ponovno došla te je pogledala pacijenticu preko puta nje i uspaničila se, počela ju je pljeskati po obrazima govoreći joj "gospođo, gospođo, probudite se" te je nakon toga obišla i sve njih ostale pacijente, ubilježila nešto u bolničke liste i nakon toga pozvala dežurnog liječnika. Dežurni liječnik je došao vrlo brzo u roku nekoliko minuta. Kritične noći slabo je spavala kao i ostali pacijenti budući su svi bili više- manje u bolovima poslije operacije, a na jedinici poluintenzivne njege je vrlo vidljiv sat, tako da je zapamtila vrijeme. Moguće je da je u vremenu dok je spavala sestra još koji put obišla njih pacijente u razdoblju od 22,00 sata do 04,00 sata ujutro. U bolesničkoj sobi u kojoj je ležala je bilo tri kreveta, sa suprotne strane dva kreveta, od kojih je jedan slobodan, a sestra se nalazila iza staklenog zida iz kojeg vidi bolesničku sobu i pacijente. Krevet pacijentice koja je preminula je bio najbliže sestri, odnosno odmah uz staklo. Niti u jednom trenutku kada je sestra dolazila svjetlo u sobi se nije upalilo, ali je dolazilo svjetlo iza u prostoriji gdje se sestra inače nalazi. Nije bila priključena na monitor ili neke uređaje. Ne može sa sigurnošću reći da li su drugi pacijenti bili priključeni na neki uređaj. S pacijenticom koja je preminula nije razgovarala, a jedino je razgovarala s gospođom Ž. i to vrlo kratko. U bolnici u bolesničkoj sobi je temperatura bila normalna.

32. Svjedokinja A.J. iskazuje da je dana 7. i 8. veljače 2007. ležala na Odjelu Ginekologije KB, a poslije operacije je ležala na odjelu Intenzivne njege. Nakon operacije, s njom u sobi su ležale još dvije pacijentice i to jedna doktorica iz N. i sestra iz S. ulice. Medicinska sestra s odjela ih nije obilazila kao pacijente. Bila je operirana negdje između 9 i 13 sati, a svjesna je postala negdje oko 18,00 sati. Sestru je vidjela otprilike jedanput, ali se ne može sjetiti u koje vrijeme je to bilo. Kako se dobro osjećala drijemala je u sobi. Pokojnica je ležala preko puta nje, a liječnica je ležala s njene lijeve strane. Negdje oko 21,00 sat je zazvonio telefon u sestrinskoj prostoriji koji je odvojen sa staklom te je sestru netko zvao i zna da je rekla "imali smo 5 boca, sada imam tri". Njen sin je zvao negdje oko 22,00 sata, jer je trebao ići na more raditi, te mu je sestra dala informaciju da je dobro i da može slobodno otputovati. Sestra joj je rekla da ju je pozdravio sin. Čula je između 22,00 i 23,00 sata pokojnicu da govori sestri da je jako boli i da moli nešto za bolove, te je sestra rekla da je dala sve što može i sve što ima. Zadrijemala je, probudila se se negdje oko 12,00 sati i ta žena što je zapomagala se smirila i mislila je da spava. Ponovno je zadrijemala i negdje oko 3,50 sati je čula trčanje te je sestra došla do te pacijentice "gospođo probudite se, gospođo probudite se“, a žena se nije javljala. Nakon toga joj je podigla glavu, rukom je prešla par puta preko glave te je nakon toga ugasila sve aparate oko te pacijentice. Nakon toga je sestra došla do pacijentice koja je ležala desno od nje, upisivala nešto, tu pacijenticu je pitala "u slučaju istrage da li ćete imati što reći". Nakon toga je krenula prema njoj, no ona je zažmirila budući je srčani bolesnik i počelo ju je gušiti. I kod nje je također nešto upisivala, otišla je i kod treće pacijentice, odnosno liječnice i pitala ju isto i isto nešto dopisala. Nakon toga je otišla u drugu prostoriju, onu koja je odvojena staklom, te je zvala nekoga i rekla "dođi, žena mi je umrla". Medicinska sestra je otišla po tu osobu i došla je sa sestrom koja je bila ranije na njenom odjelu, tu su stale ispred nje i gledale pokojnicu. To se događalo negdje od 3,50 do 4,00 sati. Nakon toga je uzela telefon i nazvala i rekla "doktore hitno dođite". Liječnik je stigao u roku par minuta. Liječnik je stao pored pacijentice i pitao sestru: "sestro gdje ste bili i što ste radili?" te je nadalje rekao "ta pacijentica nije sada umrla, već je hladna, počela se kočiti i dobivati fleke". Nakon toga je ispala gužva i jurnjava. Sestra joj nije između 00,00 sati i 04,00 sata davala infuziju. Nije vidjela je li pok. pacijentica primala infuziju, ali misli da je budući je čula raniji razgovor o bocama. Sestra na listu pacijentice nije ništa upisivala, odnosno to nije vidjela.

33. Iz stručnog mišljenja u svezi zdravstveno-inspekcijskog nadzora na Odjelu za ginekologiju i opstetriciju, Kliničke bolnice, u predmetu tijeka liječenja te uzroka smrti pok. D. Š.-Ž., proizlazi da je pacijentica rođena 1972. iz Đ., upućena u ambulantu za ginekološku endoskopiju od strane liječnika specijaliste ginekologa primarne zdravstvene zaštite Doma zdravlja, pod dijagnozom miomatozne maternice radi enukleacije mioma uz očuvanje reproduktivne funkcije. Nakon pregleda u endoskopskoj ambulanti i uzete anamneze učinjen je UZV i obavljena preoparativna obrada te je pacijentica naručena na operacijski zahvat laparaskopske enukleacije mioma. Pacijentica je zaprimljena na Odjel za ginekologiju i opstetriciju GIN II – Odsjek za operativnu ginekologiju 06.02.2007. godine ujutro, te je započeta prijeoperacijska priprema. Dana 07.02.2007. u 10,00 sati, započela je operativna laparaskopsija enukleacije mioma. Indikacija za operativni zahvata postavljena je na osnovi ginekološkog pregleda pri kojem je nađena maternica veličine poput muške šake i UZV nalaza pri kojem je nađeno pet mioma. Indicirana je laparaskopska miomektomija s ciljem očuvanja maternice zbog želje za trudnoćom. Tijekom laparaskopske operacije nađen je znatno veći broj miomatoznih čvorova smještenih intramuralno i subserozno, različitih veličina. Nakon prvog sata trajanja operacijskog zahvata odstranjeno je nekoliko mioma i pri tome je registriran gubitak krvi u iznosu od cca 1000 mL. Gubitak krvi u nastavku operacijskog zahvata nadoknađen je transfuzijom koncentrata eritrocita u iznosu od 1010 mL. Stručno povjerenstvo je mišljenja da je u tom razdoblju operacijskog zahvata trebalo sagledati mogućnost konverzije i dovršetka operacijskog zahvata laparatomijom. Tijekom daljnjeg operacijskog zahvata stanje pacijentice nije primjereno praćeno laboratorijskim pretragama. Nakon dovršenog operacijskog zahvata propušteno je proslijediti informaciju o opsežnosti i duljini trajanja operacijskog zahvata dežurnoj ginekološkoj i anesteziološkoj službi. U postoperacijskom tijeku izostao je aktivniji klinički i laboratorijski nadzor stanja pacijentice. Iz zaključka Stručnog povjerenstva, proizlazi da je zbog niza stručnih, organizacijskih i komunikacijskih propusta na Odjelu za ginekologiju i opstreticiju Kliničke bolnice, došlo do smrtnog ishoda pacijentice D. Š.- Ž..

34. Iz zapisnika o održanom sastanku Povjerenstva za unutarnji nadzor Kliničke bolnice od 8.2.2007. godine, proizlazi da je taj sastanak održan dana 8.2.2007. u prostorijama Ravnateljstva, te da su sastanku Povjerenstva prisustvovali doc. dr. sc. J. G. prim. dr. med., kao predsjednik i doc. dr. sc. I. M. dr. med., prof. dr. sc. M. M. dr. med., doc. dr. sc. D. K. prim. dr. med. i prof. dr. sc. S.K. dr. med, kao članovi. Sastanak je održan radi smrti pacijentice D. Š.-Ž.dana 8.2.2007., na Odjelu za ginekologiju i opstetriciju Kliničke bolnice. Iz Odluke proizlazi da je dana 8.2.2007., u Kliničkoj bolnici na Odjelu za ginekologiju i opstetriciju, nakon dugotrajnog kirurškog zahvata umrla pacijentica D. Š.-Ž.. Utvrđeni uzrok smrti je iskrvarenje.

35. Nakon provedenog dokaznog postupka, analizirajući utvrđene činjenice i to zasebno i u međusobnoj vezi ovo vijeće je zaključilo da tužitelj nije dokazao optužnu tvrdnju da opt. S. Š. i opt. I. V. kao doktori medicine iz nehaja očito nisu postupili prema pravilima zdravstvene struke, te da su tako prouzročili smrt pacijentice D. Š.- Ž.

36. Naime, potrebno je ponoviti one činjenične tvrdnje koje su kao inkriminirajuće stavljene na teret ovim optuženicima. Opt. dr. S. Š. kao liječnik specijalist ginekolog je optužen da o tijeku operacije i specifičnostima te operacije koju je obavio nad pacijenticom D. Š.-Ž.nije obavijestio dežurnog liječnika ginekologa dr. I. V., već da je lakomisleno napustio bolnicu misleći da neće doći do poslijeoperativnih komplikacija i da život pacijentice nije ugrožen. Opt. dr. I.V. je optužen da kao dežurni liječnik, specijalist i ginekolog nije klinički pregledao pacijenticu i da nije tražio konzilijarni pregled anesteziologa, nego da je samo na temelju nalaza krvne pretrage i podataka upisanih u njenu bolesničku listu odlučio da nije potrebno ponavljati laboratorijske nalaze niti nadoknađivati krvne preparate te da je svu skrb o pacijentici prepustio dežurnoj medicinskoj sestri N. K. A. Uz navedeno, tužitelj tvrdi da su oba optuženika tako postupivši ujedno i prekršili odredbe čl. 120. st. 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (NN 121/03) jer je upravo navedena norma ona koja kao tzv. blanketna dispozicija upotpunjuje opću zabranu kaznenog djela nesavjesnog liječenja iz čl. 181. Kaznenog zakona. Dopunski propis je sastavni dio bića ovog djela, pa ako te blanketne norme nema, nema ni djela jer je tek s tim dopunskim propisima djelo kompletno. Dakle, tužitelj smatra da do smrti pacijentice ne bi došlo da su optuženici kao doktori medicine postupali prema pravilima struke, već da su oni u svojim postupanjima očito ozbiljno nesavjesno postupali i da su odstupili od uobičajenih standarda zdravstvene struke. Stoga, tužitelj smatra da se radi o omisivnom kaznenom djelu, tj. o kaznenom djelu nečinjenja.

37. Ipak, i nakon 15 godišnjeg suđenja i opsežnog dokaznog postupka ključne predmetne optužne teze su ostale nedokazane.

38. Treba posebno naglasiti da je još uvijek ostalo nedokazano koji je stvarni razlog smrti pacijentice D. Š.-Ž.. Naime, činjenica koja je obdukcijom utvrđena jest da je uzrok smrti pacijentice D. Š.-Ž. hipovolemijski šok, što predstavlja naglo smanjenje volumena krvi u cirkulaciji, odnosno urušaj zbog gubitka cirkulirajućeg volumena krvi. No, koji je razlog tog naglog smanjenja krvi ostalo je nepoznato kroz sve ove godine trajanja kaznenog postupka. Legitimno je postaviti pitanje da li je optuženi Š. učinio neke pogreške prilikom operacije? Nije, jer je u ovom kaznenom postupku provedeno opsežno medicinsko vještačenje kojim se zaključilo da je operativni zahvat nad pacijenticom D. Š.-Ž. bio indiciran i opravdan te tijelo vještačenja nije pronašlo nikakvu grešku u izboru vrste operativnog zahvata niti u tijeku same operacije. Vještačenjem je utvrđeno da je operativni zahvat izveden uspješno. Iz nalaza i mišljenja vještaka, te njihovih iskaza danih na raspravi proizlazi da je tijekom i nakon operacije pacijentica bila stabilnog stanja, odnosno da je bila hemodinamski i respirabilno stabilna, a procijenjeni gubitak krvi tijekom operacije bio je nadoknađen.

39. Nadalje, postavlja se pitanje da li je do smrti pacijentice došlo zato što opt.

V. kao dežurni anesteziolog nije klinički pregledao pacijenticu i nije tražio konzilijarni pregled anesteziologa? Nije, jer za tako smjelu i preuzetnu tvrdnju optužba nije ponudila uvjerljive i validne dokaze. U postupku je dokazano da je opt. I.V. kao dežurni anesteziolog u viziti pregledao pacijenticu. Dokazano je i da je dva dana prije operacije ovaj optuženik bio upoznat sa vrstom operativnog zahvata koji će se izvesti nad pacijenticom, kao i sa činjenicom da je operacija trajala duže nego što inače traju takve operacije. Navedene činjenice ne osporava niti sam tužitelj. Naime, iz obrane drugooptuženika proizlazi da je on kroz zajedničke sastanke bio upoznat sa slučajem pacijentice D. Š.-Ž. te je znao da je ta operacija trajala duže vremena. Bio je prisutan 7.2.2007. na indikacijskom sastanku u 14,30 sati koji je vodio zamjenik šefa odjela i to iz zato što je Dr. Š. kao šef odjela još uvijek bio zauzet operacijom. Bio je prisutan i dan ranije na indikacijskom sastanku te je znao koja će operacija biti sutradan na programu, tko će operirati i kao laparaskopski operater mogao si je predočiti kakva je to operacija. Nadalje, iz iskaza svjedoka M. J. G., proizlazi da je ona obavijestila dr. Č. po naputku I. opt. Š. da on održi sastanak jer je operacija još uvijek u tijeku. Iz iskaza svjedoka dr. D. Č., proizlazi da svakodnevno u 14,30 sati imaju sastanak odjela i da se prije tog sastanka vidio sa optuženim Š. koji mu je rekao da je operacija koju on vodi još u tijeku te mu je naložio da on provede taj sastanak te da upozna dežurnu službu s tim da je operacija u tijeku.

40. Potom, važno za odluku o krivnji je činjenica da je u postupku dokazano da je pacijentica D. Š.-Ž. nakon operativnog zahvata otklanjanja mioma maternice smještena u jedinicu poluintezivne njege i to sukladno nalogu anesteziologa koji je prisustvovao operaciji, a po procjeni operatera. Dakle, pacijentica nije bila upućena u jedinicu intenzivne njege, već na postoperativni nadzor u jedinicu poluintenzivne njege. Samim tim različit je i standardni postupak nadziranja pacijenata prema dugogodišnjem ustaljenom postupanju u Klinici za ginekologiju KBC-a. Naime, obrana je u postupku dokazala koji je način rada u KBC-u, odnosno kako je koncipiran nadzor operiranih pacijentica u Jedinici poluintenzivnog liječenja Klinike za ginekologiju u bolnici u. Te su činjenice dokazane na temelju iskaza svjedoka D. Č., voditelja Odjela za ginekologiju i porodništvo, a kasnije i rukovoditelja Klinike za ginekologiju i porodništvo, te svjedokinja B. M. de D. i A. J., pacijentica koje su u kritično vrijeme ležale na odjelu, te na temelju medicinske dokumentacije (povijest bolesti, operacijski protokol, otpusno pismo) za deset pacijentica s odjela koje su imale slične dijagnoze kao i pokojna pacijentica. Na ovaj način dokazana je kakva je standardna procedura nadziranja operiranog pacijenta koja je ustanovljena na jedinici poluintenzivnog liječenja Klinike za ginekologiju KBC. Ta standardna metoda nadziranja u poluintenzivnoj jedinici koja je ustanovljena na razini osječke bolnice i koja se primjenjivala kako u kritično vrijeme, tako i danas i koju nije ustanovio niti prvo, ni drugooptuženik, već ju je kao kredibilnu, pouzdanu i validnu ustanovila sama Bolnica ukazuje na to da težište u pružanju medicinske skrbi nad pacijentom u poluintenzivnom odjelu leži na korištenju medicinskih aparata (hemodinamski monitor i pulsni oksimetar) radi praćenja vitalnih funkcija i na osobnom opažanju medicinske sestre te na uključivanju liječnika u zbrinjavanju pacijenta onda kada ga pozove dežurna sestra. Dakle, obrana je dokazala da pacijent koji je smješten u poluintenzivnu jedinicu bude priključen na hemodinamski monitor koji na ekranu registrira i ispisuje puls srca, trajni EKG, parcijalni tlak kisika i mjeri arterijski krvni tlak svakih 20 minuta čija vrijednost ostaje na ekranu monitora sve do sljedeće izmjere vrijednosti, kao i da se pacijentu na prst priključi pulsni oksimetar koji prati otkucaje srca te o njima daje akustične signale. Nadalje, dokazano jest da je na odjelu stalno prisutna medicinska sestra koja prati ponašanje pacijenta, mjeri satno izlučivanje mokraće i taj podatak uz podatke arterijskog krvnog tlaka i pulsa upisuje na temperaturnu listu. Svako odstupanje od prihvatljivih vrijednosti vitalnih parametara, tj. promijenjeno ponašanje pacijenta sestra je dužna odmah prijaviti dežurnom liječniku, koji mora procijeniti koje aktivnosti treba poduzeti. Standardan postupak nadzora, odnosno pravila postupanja za one pacijente koji su smješteni u jedinicu intenzivne njege je različit od opisanog i ne treba ga miješati s ovim konkretnim koji je vezan za pacijenticu D. Š.-Ž.

41. No, optužba problematizira upravo ovaj opisani standardni postupak zbrinjavanja pacijenata u osječkoj bolnici na odjelu ginekologije. Naime, tijekom postupka (posebice nakon prve presude) tužitelj spočitava valjanost i pravilnost uvriježenih medicinskih standarda postupanja na KBC smatrajući da oni u bitnome odstupaju od općeprihvaćenih medicinskih standarda u drugim kliničkim bolničkim centrima u RH. Osim ove teze, optužba tvrdi i da je ovaj predmet pokazao kako u KBC-u postoji ''niz ozbiljnih organizacijskih i komunikacijskih propusta, te da je dokazan nedopustiv izostanak komunikacije i suradnje između zdravstvenih radnika KBC koji su sudjelovali u liječenju pacijentice D. Š.-Ž.''. Zato tužitelj postavlja krucijalno pitanje za krivnju optuženog V., a to je: ''da li je II. opt. V. kazneno neodgovoran jer se pridržavao medicinskih standarda ustanovljenih u KBC ili je kazneno odgovoran zato što ti medicinski standardi KBC u bitnom odstupaju od opće prihvaćenih medicinskih standarda u drugim kliničko-bolničkim centrima?'' Također tužitelj smatra da je ovaj postupak trebao dati odgovor na pitanje ''kako je u Republici Hrvatskoj moguće postojanje različitih medicinskih standarda u primjeni dobrog medicinskog tretmana?''

42. Ipak, navedene optužne tvrdnje nisu utemeljene, odnosno one po svom sadržaju i značaju ne predstavljaju odlučujuće/relevantne činjenice za odluku o krivnji optuženih Š. i V.

43. Naime, protivno javno iskazanom prigovoru optužbe, ovaj postupak nije niti imao za cilj ''dati odgovor kako je to u Republici Hrvatskoj moguće postojanje različitih medicinskih standarda?'' jer kazneni postupak treba dati odgovor samo i jedino na sljedeća pitanja: da li je počinjeno kazneno djelo, da li ga je počinio optuženik i postoje li zakonom propisani sastojci krivnje (ubrojivost počinitelja, namjera/nehaj, svijest o protupravnosti, ispričavajući razlozi)? Ništa više i ništa drugo od toga. Zatim, u odredbi čl. 181. Kazneni zakon (KZ/11) sasvim jasno kaže da ovo kazneno djelo čini doktor medicine ili drugi zdravstveni radnik koji prilikom obavljanja svoje djelatnosti primjeni očito nepodobno sredstvo ili način liječenja ili na drugi način očito ne postupi po pravilima zdravstvene struke, pa time prouzroči pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja. Riječ je o specijalnom deliktu koji mogu počiniti samo doktor medicine ili drugi zdravstveni radnik. Ove osobe moraju svoj poziv obavljati savjesno i lege artis (pravila medicinske struke, stečenih znanja i iskustava te znanstvenih dostignuća) i trebaju se voditi onom poznatom Hipokratovom zakletvom koja se kroz povijest često mijenjala, te je na kongresu Međunarodnog saveza liječničkih društava u Ženevi 1948. ustanovljena konačna zakletva koja se i danas koristi, kao i etičkim načelima poznatim po latinskim sentencama ''primum non nocere'' i ''primus utilis esse''.

44. Dakle, razlog zašto u općim bolnicama u Republici Hrvatskoj postoje različiti standardi medicinskog zbrinjavanja nije bio predmet odlučivanja u kaznenom suđenju. Ti standardi su evidentno različiti, a odgovor zašto je tome tako trebaju dati upravitelji tih bolnica, odnosno one osobe koje su donijele takva pravila i koje su odgovorne za određivanje tih standardnih postupaka.

45. Optužbi je jasno da postoje različiti medicinski standardi u odnosu na skrb pacijenata na odjelima, ali ono smatra da tome ne smije biti tako te da su za postojanje različitih medicinskih standarda dobrog postupanja na odjelu ginekologije KBC krivi upravo opt. S. Š. i opt. I. V. Takvo plediranje nije osnovano. Naime, nisu I. i II. optuženik ustanovili te i takve standarde, niti su ih oni svojom voljom kršili. Štoviše, oni su dokazali da su činili isto ono što su činili i prije predmetne operacije, kao i da danas jednako postupaju jer na odjelu ginekologije KBC i danas, petnaest godina nakon nesretnog događaja, postoje jednaka pravila postupanja u jedinici poluintenzivne skrbi. Dakle i 2022. ista je situacija u poluintenizivnoj jedinici na način da se koristi hemodonamski monitor i pulsni oksimetar, a sve uz stalan nadzor dežurne medicinske sestre.

46. Nadalje, tužiteljsko parcijalno prihvaćanje zaključaka vještačenja nije opravdano jer je ono kao vještački nalaz i mišljenje po svojoj naravi uvijek cjelovito i jedinstveno. Treba ponoviti da je tijelo vještačenja – Odbor za sudbena mišljenja Medicinskog fakulteta Sveučilišta odredilo tri vještaka liječnika koji su trebali razjasniti sve medicinske aspekte smrti pokojnice. I to prvenstveno u smislu eventualnih pogrešaka ili propusta kod liječnika koji su sudjelovali u liječenju pokojne pacijentice D. Š.-Ž.. To je tijelo u svom nalazu i mišljenju (i dvije dopune nalaza) zaključilo da je liječnik specijalist ginekolog operater dr. med. S. Š. propustio obavijestiti kolegu ginekologa i anesteziologa koji su bili u dežurstvu o tome da je laparoskopska operacija trajala dulje od predviđenog vremena. Potom liječnik dr. med. D. V. koji je bio anesteziolog prilikom operacije propustio je obavijestiti dežurne kolege ginekologa i anesteziologa o navedenim činjenicama. Dežurni liječnik spec. ginekolog dr. med. I. V. je propustio izvršiti uvid u operacijsku listu u kojoj su bili navedeni podaci o nadoknadi volumena krvi tijekom operacije i nije dobro obavio klinički pregled pacijentice te je na temelju nedostatnih podataka (uvid u laboratorijski nalaz i parametre na listi) procijenio da nije potrebna nadoknada krvnih preparata i da nije potrebno ponoviti laboratorijske nalaze sve do 06,00 sati 8. veljače 2007, a trebao je tražiti konzilijarni pregled anesteziologa koji bi donio zaključak o ponavljanju krvne slike, nadoknadi volumena krvi i o eventualnoj laparotomiji. Zatim, dežurni anesteziolog dr. med. I. J. je propustio neposredno obaviti liječnički pregled pacijentice, već je samo na temelju telefonske obavijesti o crvenoj krvnoj slici (CKS) s dr. V., a ne znajući za bitne podatke iz povijesti bolesti pacijentice D. Š.-Ž., kao ni koliko je trajala predmetna operacija pacijentice, sudjelovao u donošenju zaključka o potrebi nadoknade volumena i daljnjim laboratorijskim pretragama. Naposljetku, dežurna medicinska sestra u jedinici poluintenzivnog liječenja N. K. A. propustila je unositi podatke o vrijednostima pulsa pacijentice i skinula joj je pulsni oksimetar s prsta, a da o tome nije obavijestila dežurnog liječnika dr. V., te je propustila nadzirati pacijenticu u vremenu od oko ponoći do 03,55 sati.

47. Unatoč ovakvom prilično jasnom vještačkom popisu propusta i nepostupanja kod petero zdravstvenih radnika KBC, optuženo je njih troje (od kojih je u međuvremenu preminula trećeoptužena medicinska sestra), i to upravo za one propuste koji su utvrđeni u vještačkom nalazu i mišljenju. No, važno je istaknuti da vještački nalaz nije i ne može biti isključivo i jedino mjerilo kojim se utvrđuje krivnja optuženika, već je ono samo jedno pravno sredstvo, ali da o krivnji uvijek i jedino odlučuje sud. Zato je pravno nedopustivo da se od tijela vještačenja očekuje donešenja zaključaka o krivnji. Pitanje vještačenja je pitanje činjenične naravi, a o pravnim pitanjima ne odlučuje ni vještak, niti skupina vještaka, nego samo sud. Ovaj sud je naravno uzeo u obzir zaključke medicinskog vještačenja, ali je isto tako uzeo u obzir i one činjenice koje su dokazane u kaznenom postupku nakon tog nalaza i mišljenja. Te kasnije izvedene činjenice se odnose na utvrđeno postupanje opt. Š. i opt. V. u vrijeme i nakon operacije pacijentice Š. Ž.. Tako je iskazima svjedoka dr. med. D. Č., a posebice iskazom samog drugooptuženog V. kao dežurnog ginekologa dokazano da je opt. Š. upoznao II. opt. V. i o tijeku operacije i o tome kako je ona prošla. Štoviše, II. opt. V. jasno iskazuje i da ga je od kuće ''nazvao dr. Š. i da se interesirao o zdravstvenom stanju pacijentice''. Nadalje, iskazima svjedoka - medicinskih sestara A. D. i J. P. potvrđena je istinitost iskaza optuženog V. u onom dijelu u kojem ovaj optuženik tvrdi da je u viziti klinički pregledao pacijenticu. Naime, obje medicinske sestre govore isto, tj. suglasno iskazuju da je ''liječnik V. u viziti 7. veljače 2007. oko 17,30 sati pregledao pacijenticu D. Š.-Ž.''.

48. Ipak, optužba se drži prvotnih zaključaka tijela vještačenja koje nije imalo u vidu iskaze samog liječnika V. i iskaze medicinskih sestra na odjelu. Pa valjda sam dr. V. bolje zna od Odbora za pravna mišljenja Medicinskog fakulteta Sveučilišta u o tome da li ga je dr. Š. obavijestio o stanju pacijentice ili nije. Zapravo većina zaključaka tijela vještačenja suštinski više imaju savjetodavnu narav u onom dijelu kada vještaci (tri doktora medicine) spočitavaju pravilnost prihvaćenih i prokušanih profesionalnih standarda medicinskog nadziranja pacijenata u poluintenzivnoj jedinici Odjela ginekologije osječke bolnice, nego što utvrđuju jasne, očite, konkretne i ozbiljne propuste u radu optuženih doktora koji da su doveli do smrti pacijentice.

49. Vještaci u zaključku sugeriraju da se pacijenticu na odjelu trebalo konstantno promatrati i raditi daljnje pretrage kojima bi se na vrijeme nešto uočilo i otkrilo o čemu se tu zapravo radi, te da bi tako pokojnica bila spašena.

50. Ovaj zaključak načelno je opravdan i sasvim u redu, ali vještačko tijelo ne daje nikakav suvisao odgovor zašto su optuženici uopće trebali postupati izvan i mimo uobičajene procedure u poluintenzivnoj jedinici KBC-a. Uostalom, svim tim vještačenjima, a niti obdukcijom nije utvrđeno zašto je pacijentica uopće umrla. Drugima riječima i sasvim konkretno rečeno, da medicinska sestra N. K. A. nije skinula pulsni oksimetar s prsta pacijentice, kao što jest, i da je pratila ponašanje pacijentice na odjelu i njene vitalne funkcije na hemodinamskom monitoru, kao što je dokazano da nije, tada je ona mogla pravovremeno pozvati optuženog doktora V., koji bi kao dežurni specijalist ginekolog reagirao i poduzeo sve što je potrebno da se spasi život nesretne pacijentice. No, i da je sve ovo bilo poduzeto na vrijeme, kao što je dokazano da nije, još uvijek nema odgovora što je to pošlo po zlu, što je bilo krivo i zašto je pacijenticu uopće bilo potrebno spašavati?

51. To su ustvari ona krucijalna pitanja na koja nije dao odgovor ovaj dugogodišnji kazneni postupak, ali zapravo ga nije ni mogao dati jer je riječ o činjeničnim pitanjima na koja niti jedan vještak u sastavu tijela vještačenja nije dao konkretan odgovor. Umjesto o tome, vještaci u nalazu i mišljenju (i dopunama) daju zaključke o pravnim pitanjima i ustvari se bave suđenjem jer ''proglašavaju odgovornima I. i II opt. za niz organizacijskih i komunikacijskih propusta''. Već je naglašeno da sudu ne trebaju vještaci za odluku o pravu, ali isto tako treba istaknuti da smrt pacijentice nije i ne može biti posljedica nekakvog šuma u komunikaciji ili loše koordinacije liječnika na tom odjelu ili pak manjkave organizacije u radu Odjela ginekologije i opstetricije KBC. Ne radi se o tome i ne može se raditi o tome. Takvi navodni propusti nisu dovoljni za ostvarenje bića kaznenog djela nesavjesnog liječenja. Bit i sadržaj ovog djela je penalizacija grubog, blatantnog i očito nesavjesnog postupanja liječnika ili zdravstvenog radnika. Samo je takvo ponašanje doktora medicine ono koje u sebi nedvojbeno ima dovoljnu kriminalnu količinu za kažnjavanje po kaznenom zakonu. Kaznena odgovornost, bolje rečeno krivnja za delikt nesavjesnog liječenja iz kaznenog zakona je mnogo ozbiljnija i ima veću težinu od nekakve sumnje neorganizaciju liječničke dežure ili u nekoordiniranost, nekomunikativnost, odnosno manjkovosti u standardiziranom postupku naziranja pacijenata na odjelu. Ne može se na tako banalnim zaključcima donositi ovako ozbiljna odluka o krivnji za smrt pacijentice, makar i po osnovi nehajnog oblika.

52. Naime, krivnja predstavlja društveno-moralnu kategoriju i ona je temelj individualne odgovornosti za počinjeno djelo te predstavlja subjektivni odnos počinitelja prema kaznenom djelu koji zaslužuje javnu kritiku. Javna moralna osuda, koja je uz adekvatnu kaznu nužna sastavnica svake osuđujuće presude može se izreći samo onoj osobi kojoj je dokazano da je svjesno izabrala nepravo, iako je mogla i morala izabrati pravo. Ako tog i takvog subjektivnog odnosa počinitelja prema djelu nema, tj. ako nema liječničkog nemara, lakomislenosti, lažnog samopouzdanja ili samouvjerenosti, nesavjesnosti, nestručnosti ili neopreznosti, već ako proizlazi da se cjelokupni inkriminirani događaj u potpunosti odvio izvan, mimo i onkraj njegove svijesti, odnosno bez njegovog doprinosa ili bilo kakvih propusta kojom bi omogućio ostvarenje ovog djela, tada nema niti njihove krivnje.

53. Treba reći da je sud prihvatio iskaze svih ispitanih svjedoka jer su oni dovoljno jasni, nepristrani, uvjerljivi i okolnosni. Iskaz supruga pokojne pacijentice R. Ž. može pobuđivati na sumnju u istinitost iskaza svjedoka Dr. M. u pogledu kvalitete izvršene operacije, ali se na takvom iskazu ne može ništa zaključiti. Da li je taj liječnik obducent suprugu pokojnice na hodniku bolnice rekao da je operacija bila loše izvedena ili nije, nevažno je za kazneni postupak. Važno je ono što je taj liječnik kao svjedok iskazao na sudu, a još je važnije ono što je utvrđeno medicinskim vještačenjem. Iskaz svjedokinje M.-De D. koja je kao pacijentica ležala sa pacijenticom D. Š.-Ž.u jedinici poluintenzivne njege KB na Odjelu ginekologije je onaj koji se ne poklapa sa trenutkom smrti pokojnice jer ova svjedokinja navodi da se D. Š.-Ž. oko 02,00 sata žalila dežurnoj medicinskoj sestri K. A. da ju jako boli. Sud je uzeo u obzir ovaj dio njenog iskaza, ali niti on nije od primarne važnosti jer odluku o tome kada je točno preminula pacijentica donosi obducent, odnosno liječnik koji je utvrdio njenu smrt, a ne sud uz pomoć svjedoka. Dakle, iskazi svjedoka su u ovom predmetu od sekundarne važnosti, a od odlučujućeg značaja je vještačko medicinska ekspertiza. No, iako je sačinjena dovoljno jasno, cjelovito i sukladno pravilima struke, ona je nedovoljna jer njome nisu dokazane relevantne činjenice, te zaključci takvog vještačenja nisu dostatni za odluku o krivnji I. i II. optuženika.

54. Iz rezultata dokaznog postupka proizlazi da su u operativnom zahvatu na pacijentici D. Š.-Ž.sudjelovali I opt. dr. Ši. kao operater, prvi asistent je bila dr. T. Đ., anesteziolog dr. D. V., instrumetarka M. R., pomoćnica instrumentarke M. J. G. i anesteziološki tehničari I. R. i Lj.R. Dr. Š. i članovi njegovog tima kao svjedoci tvrde da je operacija protekla u redu, da je pacijentici nadoknađena krv i to tri doze, ukupno 1050 mL, što je više nego što je izgubila. Utvrđeno je da je tijekom operacije došlo do tehničke komplikacije - iskrivljenja morselatora ili kružne pile, ali da to nije utjecalo na operaciju. Dokazano je da u jedinici poluintenzivne njege KBC životne parametre pacijenta nadzire dežurna medicinska sestra te u slučaju kakvih odstupanja ona obaviještava dežurnog liječnika. Uspoređujući nalaze i iskaze svjedoka sa zaključcima Sveučilišta, Medicinskog fakulteta, Odbora za sudbena mišljenja, proizlazi da se radilo o težem operativnom zahvatu nego obično za ovakvu vrstu operacije, kao i da je došlo do nešto sporijeg buđenja pacijentice, ali da je ovaj zahvat, u pogledu trajanja još uvijek u okvirima iz znanstvene literature.

55. Optužba je neosnovana u dijelu u kojem se opt. Š. stavlja na teret da je otišao kući, a da dežurnog ginekologa nije obavijestio o specifičnosti operativnog zahvata. Iz ranije navedenog proizlazi da se o vrsti operativnog zahvata znalo već dva dana prije nego što je isti izvršen, a o tome da je operacija duže trajala bili su upoznati svi liječnici koji su bili na sastanku u 14,30 sati, budući da je dr. Š. kao šef odjela naložio svom zamjeniku dr. D. Č. da vodi sastanak jer da operacija još traje. Dakle, dokazano je daje svim navednima bilo poznato tko vodi operaciju, koja je vrsta operacije i da operacija traje duže od predviđenog. Dokazano je da je pacijenticu na odjel dopratio dr. D. V. kao anesteziolog koji je bio prisutan na operaciji i da je on upoznao dežurnu službu i dežurne sestre sa stanjem i mjerama koje treba poduzeti. Dr. D. V. je dao usmeni nalog da se napravi crvena krvna slika i sestri je rekao da obavijesti liječnika ako hemoglobin bude manji od 100. Dokazano je da opt. dr. Š. nije bio dužan obavještavati dežurnog ginekologa o operaciji, jer liječnik anesteziolog koji je prisustvovao operaciji odrađuje buđenje pacijenta iz anestezije, kao i prijenos do odjela te određuje daljnje mjere koje treba poduzeti. Dr. D. V. kao anesteziolog je odredio da nema potrebe za premještaj pacijentice D. Š.-Ž. u centralnu jedinicu intenzivne njege, već da soba u koju je smještena pacijentica odgovara intenzivnoj njezi. Odredio je da se mora pratiti krvni tlak, puls, diureza, stanje svijesti i sadržaj kisika u krvi.

56. Tužitelj nije dokazao da je II. opt. I. V. kao dežurni liječnik specijalist ginekolog morao znati da postoji mogućnost nastanka postoperativnih komplikacija, jer je predmetna operacija bila uspješna i trajala je u okvirima koji su opisani u literaturi, a pacijentica je bila dobro, s normalnom krvnom slikom i normalnim tlakom. Opt. dr. V. nije mogao očekivati da bi moglo doći do postoperativne komplikacije. Važno je navesti da je dokazano da se opt. dr. V. konzultirao s liječnikom anesteziologom dr. I. J., i to vezano za krvnu sliku pacijentice D. Š.-Ž., koji mu je sugerirao da prati crvenu krvnu sliku i kontrolira životne parametre. Dokazano je da je drugooptuženik odredio da se slijedeća krvna slika napravi u 06,00 sati ujutro i da je obavio vizitu pacijentice D. Š.-Ž. te je pregledao njenu medicinsku dokumentaciju i u 19,30 sati je izvršio uvid u rezultate laboratorijskih pretraga. Nadalje, dokazano je da dežurni liječnici na odjelu ginekologije KBC ne izlaze u konzilijarne preglede pacijanata koji leže u polunitenzivnoj jedinici, već da dolaze samo na poziv sestre.

57. Sukladno svemu obrazloženom, a slobodno ocjenjujući sve dokaze, sud je donio liberatornu odluku jer optužba nije dokazala da I. opt. S. Š. i II. opt. I. V. kao doktori medicine iz nehaja očito nisu postupili sukladno pravilima medicinske struke i da su zato izazvali smrt jedne osobe.

58. Troškovi kaznenog postupka te nužni izdaci oba optuženika i nužni izdaci i nagrada njihovih branitelja padaju na teret proračunskih sredstava.

59. Slijedom izloženoga, odlučilo je kao u izreci.

Osijek, 25. siječnja 2022.

PREDSJEDNIK VIJEĆA

Ivan Sajter, v. r.

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv presude dopuštena je žalba u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa. Žalba se podnosi u dovoljnom broju primjerka, putem ovog suda, a o njoj odlučuje Županijski sud u Osijeku.

DOSTAVITI:

1. ODO Osijek na broj: K-DO-224/2008

2. I-opt. S. Š.

3. braniteljica I-opt. V. Š., odvjetnica

4. II-opt. I. V.

5. branitelj II-opt. G. J., odvjetnik .

Za točnost otpravka – ovl. službenik

Ljiljana Stolla