Poslovni broj: Usž-4359/2025-2

REPUBLIKA HRVATSKA

VISOKI UPRAVNI SUD REPUBLIKE HRVATSKE

Z A G R E B

Frankopanska 16

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja toga suda, dr. sc. Sanje Otočan, predsjednice vijeća, Mire Kovačić i Radmile Bolanča Vuković, članica vijeća, te višeg sudskog savjetnika Filipa Mihaljevića, zapisničara, u upravnom sporu tužitelja AD, [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], kojeg zastupa opunomoćenica Ksenija Vrkić, odvjetnica u Odvjetničkom društvu Marinović i partneri j.t.d., Zadar, Plemića Borelli 1, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite, odlučujući o žalbi tužitelja protiv presude Upravnog suda u Splitu, poslovni broj: UsI-978/2024-4 od 13. svibnja 2025., na sjednici vijeća održanoj 3. lipnja 2026.

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se presuda Upravnog suda u Splitu, poslovni broj: UsI- 978/2024-4 od 13. svibnja 2025.

II. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/23-04/219, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od 19. ožujka 2024.

III. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe Zadar, KLASA: UP/I-402-06/23- 01/214, URBROJ: 338-13-02-23-4 od 13. studenoga 2023.

IV. Tužitelju se priznaje pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite, pružene u Poliklinici „Medikol“ u Splitu 10. listopada 2023., u ukupnom iznosu od 1.700,00 (slovima: tisuću sedamsto) eura, na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

V. Nalaže se tuženiku da tužitelju nadoknadi trošak upravnog spora u iznosu od 250,00 (slovima: dvjesto pedeset) eura u roku od 30 dana od dana dostave pravomoćne presude.

VI. Nalaže se tuženiku nadoknaditi tužitelju trošak za sastav žalbe u iznosu od 1.250,00 (slovima: tisuću dvjesto pedeset) eura u roku od 30 dana od dana dostave ove presude.

Obrazloženje

1. Presudom prvostupanjskog suda odbijen je tužbeni zahtjev tužitelja za poništenje rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/23-04/219, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od 19. ožujka 2024. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe Zadar, KLASA: UP/I-402-06/23-01/214, URBROJ: 338-13-02-23-4 od 13. studenoga 2023. (točka I. izreke) i zahtjev tužitelja za naknadu troškova upravnog spora (točka II. izreke).

2. Osporenim rješenjem tuženika odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja prvostupanjskog javnopravnog tijela od 13. studenoga 2023., kojim se tužitelju ne priznaje pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite, pružene u Poliklinici „Medikol” u Splitu 10. listopada 2023., u ukupnom iznosu od 1.700,00 eura na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

3. Tužitelj žalbom pobija presudu zbog bitne povrede odredaba upravnog spora, pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava (članak 126. stavak 1. Zakona o upravnim sporovima, „Narodne novine“, 36/24. i 39/26. - dalje: ZUS). Iznoseći kronologiju događaja koji su prethodili pokretanju upravnog postupka, navodi da je smatrao da će mu novčana sredstva biti reg resirana jer se radi o ugovornoj zdravstvenoj ustanovi i ozbiljnosti njegovog zdravstvenog stanja. Smatra da Liječničko povjerenstvo tuženika nije pravilno i potpuno utvrdilo njegovo zdravstveno stanje, a sud nije cijenio, kao važnu činjenicu, da zbog svog zdravstvenog stanja nije mogao koristiti neku drugu zdravstvenu uslugu (pretragu radi utvrđenja potencijalno malignog stanja pluća), već jedino PET/CT obradu koja je bila i indicirana. Također ističe da se korištenje predmetne zdravstvene usluge ne može smatrati njegovom željom jer ju nikada ne bi koristio da nije morao. Navodi da je pravo na zdravstvenu zaštitu temeljno ljudsko, ustavno i konvencijsko, pravo, a što povezuje s činjenicom da pravovremena intervencija i dijagnostika može spasiti život, posebno u slučaju sumnje na malignu bolest. Smatra da ako se dijagnoza ne može utvrditi instrumentima i uređajima koje ima zdravstvena ustanova u kojoj je naručen, tada se ima pravo hitno i neodgodivo obaviti pregled u privatnoj ustanovi s kojom zdravstveno osiguranje ima potpisan ugovor o suradnji, zbog čega se ne slaže s ocjenom Liječničkog povjerenstva. Ističe da prema članku 25. stavku 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine”, 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17., 09/21., 90/22., 147/22., 156/22., 73/23. i 76/23. – dalje: Pravilnik) osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka nužnih za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje, a koju pomoć provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovoor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno doktor medicine. Predlaže poništiti prvostupanjsku presudu i usvojiti tužbeni zahtjev, podredno vratiti predmet prvostupanjskom sudu na ponovni postupak. Potražuje trošak za sas tav žalbe.

4. Tuženik u odgovoru na žalbu navodi da je u cijelosti suglasan s pobijanom presudom i da ostaje kod svih navoda iz odgovora na tužbu. Predlaže odbiti žalbu.

5. Žalba je osnovana.

6. Ispitujući presudu Upravnog suda u granicama žalbenih razloga, u skladu s člankom 134. stavkom 1. ZUS-a, Sud žalbene razloge ocjenjuje osnovanima.

7. Postupak u ovoj upravnoj stvari pokrenut je zahtjevom tužitelja od 16. listopada 2023. za priznavanje prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite pružene u Poliklinici „Medikol” u Splitu 10. listopada 2023. U zahtjevu je navedeno da je prema uputnici specijalista pulmologa (25. rujna 2023.) indiciran PET/CT pregled zbog sumnje na malignu bolest pluća (dijagnoza šifre prema MKB-10 klasifikaciji: Z03.1 – Promatranje zbog sumnje na zloćudnu tvorevinu). Tužitelj je naveo da se u Polikliniku „Medikol” naručio 2. listopada 2023., a pregled je mogao obaviti početkom prosinca 2023., zbog čega je pregled obavio 10. listopada 2023. u istoj poliklinici uz plaćanje (račun broj 7129/20/1).

8. Postupajući po zahtjevu tužitelja prvostupanjsko javnopravno tijelo odbilo je zahtjev i tužitelju nije priznalo pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite u iznosu od 1.700,00 eura. Navedeno rješenje od 13. studenoga 2023. doneseno je na temelju nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Regionalog ureda Split, Područne službe Zadar od 9. studenoga 2023., kojim je utvrđeno da se, prema priloženoj medicinskoj dokuemntaciji, radi o medicinski indiciranoj, ali ne o hitnoj i neodgodivoj zdravstvenoj zaštiti i da je tužitelj navedenu zdravstvenu zaštitu mogao obaviti redovnim putem preko uputnice na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi.

9. Rješenjem tuženika od 19. ožujka 2024. potvrđeno je rješenje prvostupanjskog javnopravnog tijela od 13. studenoga 2023. jer je na temelju nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije od 13. ožujka 2024. utvrđeno da je tužitelj koristio zdravstvenu zaštitu osobnom odlukom kao privatni pacijent te je istu sam platio, pri čemu se nije radilo o hitnom obavljanju zdravstvene usluge, odnosno ista nije pružena u hitnom slučaju u smislu otklanjanja ugroze života.

10. Prvostupanjski sud je utvrdio da su javnopravna tijela u upravnom postupku pribavila nalaze, mišljenja i ocjene nadležnih liječničkih povjerenstava Zavoda, a koji nalazi, mišljenja i ocjene su izrađeni na temelju medicinske dokumentacije te su iznijeli jasne i valjane razloge za svoju odluku. S obzirom na to da tužitelj svojim navodima nije doveo u sumnju utvrđenja iz upravnog postupka, prvostupanjski sud je ocijenio da je u zakonito provedenom postupku pravilno ocijenjeno da tužitelj ne ispunjava uvje te iz članka 18. Zakona o obveznom zdravstevnom osiguranju („Narodne novine”, 80/13., 137/13. i 98/19. – dalje: Zakon) i članka 14. stavka 1., članka 25., članka 87. i članka 88. stavka 1. Pravilnika za ostvarivanje predmetnog prava.

11. Međutim, ocjenjujući provedeni postupak u njegovoj cjelini, ovaj Sud ocjenjuje da je istim povrijeđen zakon na štetu tužitelja.

12. Imajući na umu sadržaj mjerodavnih odredbi Zakona i Pravilnika, da bi se osiguranoj osobi moglo priznati pravo na naknadu troškova za obavljenu zdravstvenu zaštitu potrebno je da su ispunjena tri kumulativna uvjeta – radi se o medicinski indiciranoj zdravstvenoj usluzi iz obveznog zdravstvenog osiguranja, treba biti pružena hitna medicinska pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje te da je zdravstvena usluga obavljena u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse.

13. Nesporno je da je dijagnostička pretraga PET/CT s dijagnostičkim CT-om zdravstvena usluga iz obveznog zdravstvenog osiguranja, koju je tužitelju medicinski indicirao specijalist pulmolog 25. rujna 2023., kao i da je Poliklinika „Medikol” privatna zdravstvena ustanova koja je ugovorni subjekt Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za dijagnostičku pretragu PET/CT s CT-om. Sporna je činjenica je li u konkretnom slučaju postojala potreba hitnosti obavljanja navedene dijagnostičke pretrage imajući na umu dijagnozu pod kojom je tužitelju ista indicirana.

14. S tim u vezi, ovaj Sud ne može prihvatiti obrazloženje javnopravnih tijela i prvostupanjskog suda za odbijanje zahtjeva tužitelja s obzirom na to da liječnička povjerenstva u oba stupnja upravnog postupka nisu uzela u obzir sumnju na postojanje maligne bolesti i u vezi s dijagnozom zbog koje je pregled medicinski indiciran (Z03.1), već su samo utvrdila da u nalazu specijaliste pulmologa nije bila navedena potreba hitnosti u obavljanju pretrage, zbog čega ju je tužitelj mogao obaviti u istoj medicinskoj ustanovi u dobivenom terminu prema uputnici.

15. Ovaj Sud, u kontekstu konkretnog slučaja, napominje da je Vlada Republike Hrvatske u siječnju 2020. donijela Nacionalni plan protiv raka 2020. – 2030. (dalje: NPPR) prema kojem je rak pluća prepoznat kao najčešći oblik raka kod muškaraca. Kao jedan o glavnih problema u vezi s navedenim rakom apostrofirano je da se u Republici Hrvatskoj većina slučajeva raka pluća otkriva u uznapredovaloj fazi, što je glavni razlog lošeg preživljenja jer je dijagnostika fragmentirana i spora. Stoga je kao jedan od specifičnih ciljeva postavljeno skraćivanje vremena od prve sumnje na rak do početka liječenja, a koji se namjerava postići uvođenjem jasnih protokola kako bi se dijagnostička obrada (biopsija, CT, PET/CT) obavila u najkraćem mogućem vremenu.

16. Iz nalaza specijaliste pulmologa od 24. srpnja 2023. proizlazi da je tužitelju dijagnosticiran teški emfizem (dijagnoza prema MKB-10 klasifiaciji: J43) nakon što je na pregled upućen s nalazom LDCT-a toraksa napravljenog u sklopu programa za rano otkrivanje raka pluća kod pušača. Zbog postojanja sumnje na zloćudnu tvorevinu, a što je razvidno iz naznačenih dijagnoza specijaliste pulmologa (nalaz od 25. rujna 2023. i 29. rujna 2023.), tužitelj je upućen na bronhoskopiju i PET/CT dijagnostiku , prema obrazcu zahtjeva Poliklinici „Medikol” od 25. rujna 2023.

17. Imajući na umu sve naprijed navedeno, iako u nalazu specijaliste i obrascu za dijagnostički postupak nije indicirana hitnost medicinskog pregleda, ovaj Sud smatra da se u slučaju sumnje na rak pluća radi o hitnoj dijagnostičkoj obradi. Kako je NPPR- om rak pluća prepoznat kao glavni uzrok smrtnosti muškaraca u Republici Hrvatskoj, a na visokom mjestu je i kod smrtnosti žena, upravo je kasno otkrivanje u uznapredovaloj fazi istaknuto kao razlog visoke smrtnosti, zbog čega su sustavno razrađene mjere (primarne i sekundarne) njegove prevencije. Dakle, u situaciji postojanja sumnje na rak pluća i uvažavajući ciljeve i mjere koje je Vlada Republike Hrvatske postavila na nacionalnoj razini, bez obzira na ishod i rezultat pretrage, potrebno je navedenu dijagnostičku pretragu ocijeniti hitnom i utvrditi da su u konkretnom slučaju ispunjena sva tri kumulativna uvjeta za priznaje prava na naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite.

18. Stoga ovaj Sud ocjenjuje da su ispunjeni uvjeti iz članka 18. Zakona i članka 14. stavka 1., članka 25., članka 87. i članka 88. stavka 1. Pravilnika za ostvarivanje predmetnog prava. Treba istaknuti da je u konkretnom slučaju cjelokupni teret ostvarivanja zdravstvene zaštite pa potom i prava na naknadu za istu stavljen na tužitelja, posebno imajući na umu da je dijagnostičku pretragu obavio u istoj poliklinici u koju ga je specijalist pulmolog uputio. Kod postojanja sumnje na rak pluća, životno je logično i razumljivo psihološko stanje pacijenta i njegova potreba da se navedena sumnja što prije razjasni, pri čemu se postupanje Poliklinike „Medikol” jedino može ocijeniti kao stavljanje dodatnog tereta na fizički, psihički i emocionalno osjetiljivu skupinu osoba time što se pregled na temelju uputnice po narudžbi (kada je financiran javnim novcem) može obaviti prema listi narudžbi (u konkretnom slučaju za dva mjeseca), a privatno uz vlastito plaćanje odmah (u konkretnom slučaju u roku od dva dana).

19. Slijedom navedenoga, Sud je ocijenio da je žalba tužitelja osnovana te je na temelju ovlaštenja iz članka 135. stavka 2. ZUS-a poništio presudu Upravnog suda u Splitu, poslovni broj: UsI-978/2024-4 od 13. svibnja 2025. i osporena rješenja javnopravnih tijela te je tužitelju priznao predmetno pravo u cijelosti prema nesporno plaćem iznosu od 1.700,00 eura (račun broj 7129/20/1 od 10. listopada 2023.) .

20. S obzirom na to da je tužbeni zahtjev u cijelosti usvojen, odnosno poništena su osporena rješenja javnopravnih tijela i tužitelju je priznato pravo na naknadu troškova pružene zdravstvene zaštite na teret tuženika, tužitelj je u cijelosti uspio u sporu koji je time dovršen odnosno pravomoćno okončan te ima pravo na naknadu svih opravdanih troškova upravnog spora u skladu s člankom 144. stavkom 1. i člankom 147. stavkom 1. ZUS-a.

21. S tim u vezi, prema ocjeni ovoga Suda, tužitelju, kojeg u sporu zastupa odvjetnica, trebalo je dosuditi zatraženi trošak za sastav tužbe u iznosu od 250,00 eura. Stoga je o zahtjevu za naknadu troška upravnog spora riješeno u skladu s člankom 144. stavkom 1. i člankom 147. stavkom 4. ZUS-a, kao pod točkom V. izreke ove presude.

22. Tužitelj je žalbom uspio u cijelosti u odnosu na meritum ovog upravnog spora, pa mu je u skladu s člankom 144. i člankom 147. stavkom 1. ZUS-a, te Tbr. 27/3. u vezi s Tbr. 54. Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika („Narodne novine", 138/23. – dalje: Tarifa) priznat trošak sastava žalbe u zatraženom iznosu od 1.250,00 eura te je odlučeno kao u točki VI. izreke presude.

23. Trebalo je stoga, na temelju članka 135. stavka 2., članka 144. stavka 1. i članka 147. stavka 1. ZUS-a, odlučiti kao u izreci presude.

U Zagrebu 3. lipnja 2026.

Predsjednica vijeća:

dr. sc. Sanja Otočan