Poslovni broj: Usž-1512/2023-2

REPUBLIKA HRVATSKA

VISOKI UPRAVNI SUD REPUBLIKE HRVATSKE

Z A G R E B

Frankopanska 16

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja toga suda Radmile Bolanča Vuković, predsjednice vijeća, Snježane Horvat-Paliska i Mire Kovačić, članica vijeća te više sudske savjetnice Tatjane Ilić, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja I. Đ. iz N. G., kojeg zastupa opunomoćenik R. D., odvjetnik u Odvjetničkom. društvu J. i dr. j.t.d. u N. G., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z., radi prava na naknadu troškova obavljene zdravstvene usluge, odlučujući o žalbi tužiteljice protiv presude Upravnog suda u Osijeku, poslovni broj: 3 UsI-7/2022-40 od 3. ožujka 2023., na sjednici vijeća održanoj 19. travnja 2023.

p r e s u d i o  j e

Žalba se odbija i potvrđuje presuda Upravnog suda u Osijeku, poslovni broj: 3 UsI-7/2022-40 od 3. ožujka 2023.

Obrazloženje

1. Pobijanom presudom odbijen je tužbeni zahtjev za poništenje rješenja tuženika, klasa: UP/II-502-02/18-04/92, urbroj: 338-01-21-18-03 od 19. srpnja 2018. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., Područne službe S. B., klasa: UP/I-502-02/17-05/01, urbroj: 338-12-29-18-12 od 16. svibnja 2018, te vraćanje premeta na ponovni postupak. (točka I. izreke). Točkom II. izreke odbijen je zahtjev tužitelja za naknadu troška upravnog spora.

2. Navedenim rješenjem tuženika odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda O., Područne službe S. B., od 16. svibnja 2018. kojim tužitelju nije priznato pravo na povrat troškova plaćenog liječenja u iznosu od 24.845,95 kn, na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

3. Tužitelj (dalje: žalitelj) podnosi žalbu protiv pobijane presude zbog povrede pravila postupka, pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava. Smatra da sudski vještak u odgovoru na postavljeno pitanje predstavlja li pružena zdravstvena zaštita (odstranjenje vijaka i ploče iz tibije s unutarnjom fiksacijom i valgizacijska osteotomija proksimalnog kraja tibije s unutarnjom fiksacijom) hitan slučaj prema članku 25. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja(„Narodne novine“, broj: 49/14 do 123/16, dalje: Pravilnik) preuzima ulogu suca, te daje paušalan i neodređeni odgovor. Navodi da je njegovo mišljenje u suprotnosti sa očitovanjem Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju A. od 9. svibnja 2022. jer bi svako odgađanje rezultiralo negativnim oporavkom i zaostalim invaliditetom, kao i nalazom i mišljenjem vještaka dr.med. D. M., spec. ortopedom, subspecijalista traumatologa lokomotornog sustava prema kojem je postojala potreba hitnog operativnog liječenja, budući da bi u suprotnom došlo do trajnih posljedica u smislu degenerativnih promjena na hrskavici čašice i unutar koljenskog zgloba. Navodi da od KB D. nije dobio obavijest o mogućnosti obavljanja operativnog zahvata, što smatra propustom te ustanove, pa je obavio operativni zahvat u neugovornoj ustanovi, Specijalnoj bolnici A.. Predlaže Sudu da uvaži žalbu, poništi pobijanu presudu i rješenja tuženika i usvoji njegov tužbeni zahtjev.

4. Tuženik u odgovoru na žalbu navodi da ostaje kod navoda danih tijekom postupka te je u cijelosti sukladan s presudom Upravnog suda u Osijeku. Predlaže Sudu da žalbu odbije kao neosnovanu.

5. Žalba nije osnovana.

6. Ispitujući pobijanu presudu u skladu s odredbom članka 73. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine", broj: 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21., dalje: ZUS) ovaj Sud smatra da ne postoje razlozi zbog kojih se presuda pobija, odnosno oni ne utječu na donošenje drukčije odluke.

7. Odredbom članka 18. stavka 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" 80/13. i 137/13.) propisano je da osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. ovoga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.

8. Člankom 87. stavkom 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16.-dalje: Pravilnik) propisano je da između ostalog da osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda u području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, obvezna je u cijelosti snositi troškova pružanja zdravstvene zaštite. Iznimno od stavka 1. ovoga članka osigurana osoba koja je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružana zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. ovog Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da Liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova, ali najviše u visini koji Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite (stavak 2.).

9. Odredbom članka 25. stavkom 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine (članak 2.). Hitnu medicinsku pomoć osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, bez uputnice, ako ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda nije drukčije propisano (stavak 3.).

10. Prvostupanjski sud je donio pobijanu presudu nakon što je Ustavni sud Republike Hrvatske Odlukom, broj: U-III-2054/2019 od 21. prosinca 2021. ukinuo presudu Visokog upravnog suda Republike Hrvatske, poslovni broj: Usž-4965/18-2 od 17. siječnja 2019. i presudu Upravnog suda u Zagrebu, poslovni broj: UsI-923/18- 7 od 31. listopada 2018. te predmet vratio na ponovni postupak, radi provođenja predloženih dokaza i ostvarenja načela "jednakosti oružja" i ravnopravnosti stranaka kao sastavnih elemenata prava na pošteno suđenje.

11. Postupajući prema navedenoj odluci Ustavnog suda Republike Hrvatske prvostupanjski sud je pribavio očitovanja Specijalne bolnice za ortopediju i opću kirurgiju dr. N. od 17. svibnja 2022. i Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju A. od 9. svibnja 2022., te je proveo je dokaz vještačenjem po stalnom sudskom vještaku medicinske struke specijalisti ortopedu B. Ž., dr. med. spec. ortopedu, radi utvrđenja spornih medicinskih činjenica. Sudski vještak je naveo da je žalitelj nastradao 17. prosinca 2016. u prometnoj nesreći, kojom prilikom je uz ostale ozljede zadobio luksaciju lijevog koljena s luksacijom lijeve čašice (patele) i prijelom lijeve bedrene kosti (femura) radi čega je liječen u OB N. G. korištenjem intramedularne fiskacije (čavao) za bedrenu kost, te je učinjena repozicija koljena uz šivanje medijalnog kolateralnog ligamenta i zglobne čahure lijevog koljena. Nadalje, analizom podataka iz medicinske dokumentacije o liječenju žalitelja, obavljenim pregledima i izvršenim operativnim zahvatima pojasnio je da su kod žalitelja stvarno učinjeni zahvati (odstranjene dva vijka radi tzv. „dinamizacije“ čavla i otvorena repozicija čašice-patele, opuštanje lateralnih patelarnih retinakula i transpozicija jedne od 4 glave kvadricepsa-m. vastus medialisa), koji nisu predstavljali zdravstvenu zaštitu u hitnom slučaju, što je donekle potvrđeno i očitovanjem Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju A. od 9. svibnja 2022. koje je pribavljeno tijekom spora i iz kojeg ne proizlazi da se radilo o pruženoj zdravstvenoj zaštiti u hitnom slučaju. Ujedno je sudski vještak saslušan na raspravi 1. ožujka 2023. naveo da su se bez liječenja nekakve promjene kod žalitelja mogle očekivati kroz nekoliko godina, pojasnivši da odgoda bilo koje dijagnostike i liječenja dugoročno gledano može dovesti do pogoršanja zbog kojeg je to liječenje indicirano, no da to ne znači da je riječ o hitnom stanju koje se mora zbrinjavati na razini hitnosti.

12. Prvostupanjski sud je ocijenio da je nalaz sudskog vještaka detaljan, stručan i uvjerljiv, te je u cijelosti odgovorio na postavljenu zadaću i dao jasne i uvjerljive razloge radi kojih nisu ispunjeni uvjeti za povrat troškova plaćenog liječenja. Pritom je imao u vidu i da je u upravnom postupku na temelju nalaza vještačenja tuženika ocijenjeno da se liječenje žalitelja moglo provesti putem uputnice izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite u nekoj od ugovornih zdravstvenih ustanova, s obzirom da nije postojala hitna medicinska indikacija u provođenju zdravstvenih usluga.

13. Ovaj Sud u cijelosti prihvaća zaključak prvostupanjskog suda, te smatra da je u postupku pravilno utvrđeno da nije postojala hitnost u postupanju odnosno nije se radilo o ugroženosti zdravstvenog stanja, i neposrednoj opasnosti za život i zdravlje žalitelja. Pritom ovaj Sud ima u vidu da je prema mišljenju sudskog vještaka ugroženost bila moguća, ali tek nakon nekoliko godina, što također upućuje da se nije radilo o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju. Stoga je pravilno zaključeno da nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova obavljenog liječenja na dane 21. lipnja 2017. i 21. studenoga 2017, jer nisu ispunjeni uvjeti iz članka 87. stavka 2. i 25. stavka 1. Pravilnika.

14. Odluka o trošku utemeljena je na odredbi članka 79. stavka 4. ZUS-a, koja propisuje da stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi troškove spora, ako zakonom nije drugačije propisano.

15. Trebalo je stoga na temelju odredbe članka 74. stavka 1. ZUS-a odlučiti kao u izreci.

U Zagrebu 19. travnja 2023.

Predsjednica vijeća

Radmila Bolanča Vuković v.r.