Republika Hrvatska

Upravni sud u Zagrebu

Zagreb, Avenija Dubrovnik 6 i 8

Poslovni broj: 32 UsI-1438/2022-19

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sucu Janji Topol, uz sudjelovanje zapisničarke Ljerke Perice, u upravnom sporu tužitelja Z. K. OIB…. iz Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, OIB…., Z., uz sudjelovanje zainteresirane osobe Z. b. d.d., OIB…., Z., radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova posljedice priznate ozljede na radu, 6. travnja 2023.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja za poništavanje rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, klasa: UP/II-502-03/22-01/29, ur. broj: 338-01-06-05-22-03 od 21. ožujka 2022. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., klasa: UP/I-502-03/21-04/131, ur. broj: 338-21-02- 02-21-5 od 22. studenog 2021. i priznavanje prava.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika klasa: UP/II-502-03/22-01/29, ur. broj: 338- 01-06-05-22-03 od 21. ožujka 2022. odbijena je žalba tužitelja podnesena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., klasa:

UP/I-502-03/21-04/131, ur. broj: 338-21-02-02-21-5 od 22. studenog 2021., kojim se tužitelju dijagnoze šifre prema MKB-10 klasifikaciji: M23.2 (poremećaj meniska zbog starog rascjepa ili ozljede) i M17.4 (sekundarna obostrana gonartroza) nisu priznate posljedicama priznate ozljede na radu po dijagnozi šifre prema MKB-10 klasifikaciji:

S16 (ozljeda mišića i tetiva vratne kralježnice) pretrpljene 19. siječnja 2021., te joj u vezi navedenih dijagnoza nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

2. Tužitelj u pravodobno podnesenoj tužbi osporava zakonitost rješenja tuženika i prvostupanjskog rješenja radi pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja te u bitnom smatra da mu se navedene dijagnoze moraju priznati posljedicama priznate ozljede na radu. Zahtjeva poništavanje drugostupanjskog i prvostupanjskog rješenja te priznavanje dijagnoza posljedicama ozljede na radu i pripadajućih prava.

3. Tuženik je u odgovoru na tužbu osporio tužbu i tužbeni zahtjev, pri čemu je ostao kod argumenata iznesenih u drugostupanjskom rješenju.

4. Zainteresirana osoba nije dostavila odgovor na tužbu.

5. Sud je održao usmenu i javnu raspravu čime je strankama dana mogućnost izjasniti se o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora sukladno odredbi čl. 6. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine broj 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17., 110/21., dalje ZUS).

6. Ocjenjujući zakonitost osporavanih rješenja, sud je pročitao isprave u spisu i spis tuženika te je proveo dokaz medicinskim vještačenjem po vještaku specijalistu medicine rada A. H. –R..

7. Tužbeni zahtjev je neosnovan.

8. Odredbom članka 53. stavka 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti (Narodne novine br. 75/2014, 154/2014, 79/2015, 139/2015, 105/2016, 40/2017, 66/2017, 109/2017, 132/2017, 119/2018, 41/2019, 22/2020, 39/2020, 2/2022, dalje Pravilnik) propisano je da je posljedica priznate ozljede na radu oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, koje je nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija na temelju koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije.

9. Iz obrazloženja rješenja tuženika, prvostupanjskog rješenja te iz spisa tuženika proizlazi da je tužiteljici ozljeda S16 nastala 19. siječnja 2021. priznata kao ozljeda na radu. Liječnik opće medicine tužiteljice zatražio je 20. rujna 2021. priznavanje dijagnoza M23.2 i M17.4 posljedicama priznate ozljede na radu.

Zahtjev tužiteljice je odbijen, jer je vještačenjima u prvostupanjskom i drugostupanjskom postupku (nalazi, ocjene i mišljenja vještaka od 16. studenog 2021. i 11. veljače 2022.) utvrđeno da se dijagnoza šifre M23.2 i M17.4 ne mogu uzročno-posljedično povezati s ozljeđivanjem od 19. siječnja 2021., jer navedene dijagnoze (ozljede koljena) ne mogu ni na koji način biti posljedica primarne ozljede mišića i tetiva vratne kralježnice, jer se radi o dvije različite topografske regije te kronična bolest koljena ni na koji način ne može biti u uzročno-posljedičnoj vezi s istegnućem vratne muskulature. Obrazloženo je da tužiteljici vezano za 19. siječnja 2021. nije verificirana akutna ozljeda desnog koljena, niti je traženo da se isto prizna ozljedom na radu. Budući da tužiteljica nema priznatu ozljedu na radu za desno koljeno, zatražene dijagnoze ne mogu se ni razmatrati kao posljedice ozljede desnog koljena. Kod tužiteljice su slikovnom dijagnostičkom obradom (RTG 6/2021, MR8/2021) nakon prometne nezgode verificirane degenerativne promjene desnog i lijevog koljena koje upućuju na već ranije prisutnu degenerativnu bolest koljena te oštećenja nastala uslijed iste. Degenerativne promjene su progresivne, nastaju kroz dugi vremenski period i multifaktorijalne su etiologije, a nisu posljedica jednokratnog traumatskog događaja. Tužiteljica je i prije prometne nezgode imala tegobe s desnim koljenom te je na istom proveden operativan zahvat. Kod tužiteljice se radi o kroničnoj bolesti desnog koljena, a ne o posljedici priznate ozljede na radu.

10. Budući da su u predmetnom postupku bile sporne medicinske činjenice, sud je na prijedlog tužiteljice proveo dokaz vještačenjem po stalnom sudskom vještaku specijalistu medicine rada A. H. –R..

11. Vještak je u svom pisanom nalazu i mišljenju od 26. siječnja 2023. iscrpno analizirao medicinsku dokumentaciju tužitelja te utvrdio da je liječnik obiteljske medicine pravilno postavio dijagnoze na temelju kojih je podnesen zahtjev. Utvrdio je da je tužiteljica u predmetnoj prometnoj nezgodi zadobila S16 (ozljeda mišića i tetiva vrata), S40.0 (kontuzija ramena i nadlaktice), S60 (površinska ozljeda ručnog zgloba i šake), S30.0 (kontuzija donjeg dijela leđa i zdjelice) prema nalazu hitne službe. Istegnuće uzdužnih mišića vrata tzv. trzajna ozljeda vrata dovela je do pogoršanja kroničnih sindroma vratne i križno-slabinske kralježnice (egzarcerbacije) M53.0 (cervikokranijalni sindrom), M53.1 (cervicobrachialni sindrom) M51.1 (bolesti lumbalnog i drugog intervertebralnog diska s radikulopatijom) i posljedične glavobolje R51.

Tek nakon više od mjesec i pol dana nakon štetnog događaja fizijatri postavljaju dijagnoze: stanje iza natučenja desnog koljena S80.0 (kontuzija koljena) i bolovi u koljenima M25.5 (bolovi u zglobu). RTG nalaz oba koljena od 6/2021. ukazuje na degenerativne promjene, kao i MR nalaz od 8/2021, na kojem je dijagnosticirano i oštećenje medijalnog i lateralnog meniska desnog koljena. Ortoped postavlja dijagnoze M17.4 i M23.2.

Vještak je obrazložio da je prema Pravilniku određeno da je posljedica priznate ozljede na radu ono oštećenje zdravlja koje je nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu. Dakle, promjene na koljenu ne mogu biti direktna posljedica već ranije priznate ozljede vrata.

Obrazložio je da bi se dijagnoza M23.2 mogla razmatrati kao posljedica priznate ozljede na radu samo u slučaju da su kao ozljede na radu bile priznate i dijagnoze kontuzije koljena (S80.0) i/ili rascjep meniska sadašnji (S83.2). Vještak je obrazložio da bi se traženje tužiteljice (da je u štetnom događaju došlo do ozljede koljena) eventualno moglo razmatrati u okviru zahtjeva za priznavanje nove ili dodatne ozljede koju je prouzročio štetni događaj, no da u medicinskoj dokumentaciji i zapisima specijalista neposredno nakon događaja i slijedećih 15-tak dana ne nalazi podlogu za povezivanje oštećenja koljena sa štetnim događajem, posebice stoga što su RTG i MR koljena ukazali na degenerativne ozljede koljena. Degenerativna puknuća meniska nastaju kao posljedica ponavljajućih opterećenja na degenerativno promijenjenom menisku i najčešće se ne povezuju s traumatskim događajem, a simptomi se javljaju postepeno.

12. Tuženik nije imao primjedbe na nalaz i mišljenje vještaka. Tužiteljica je imala opsežne primjedbe na nalaz i mišljenje vještaka, u bitnom smatrajući da se ne radi o degenerativnim promjenama te da je ona tegobe s koljenom počela imati tek nakon nezgode.

13. Vještak je na primjedbe tužitelja odgovorio na ročištu održanom 29. ožujka 2023., na kojem je naveo da u cijelosti ostaje kod pisanog nalaza i mišljenja.

Vještak je obrazložio da je na hitnom prijemu tužiteljica pregledana i učinjena je medicinska obrada. Prema navodima pacijentice u hitnom prijemu, ista je udarila glavom, desnim ramenom, desnom šakom i desnim kukom te su nakon obrade i pregleda postavljene dijagnoze istegnuće uzdužnih mišića vratne kralješnice, natučenje desnog ramena, desne šake i desnog kuka. Tužiteljica je u tom periodu bila na pregledu neurologa i fizijatra koji su je pregledali i ne navode nikakve promjene ni tegobe s desnim koljenom. Tek 15. ožujka 2021., dakle dva mjeseca nakon prometne nezgode, fizijatar u Domu zdravlja Z. – Z. nalazi palpatorno bolnost u području donjeg pola desne patele (gdje je bila prije operacija), a navodi kako su kretnje u desnom koljenu u punom opsegu tek terminalno bolne fleksije i upućuje na RTG oba koljena.

Vezano uz primjedbu da je liječnik opće medicine trebao na osnovu opisa neurologa kako pacijentica navodi bolove u oba koljena i kuka, nadopuniti prijavu za priznavanje ozljede na radu, vještak je odgovorio kako izabrani liječnik nije mogao napisati takove dijagnoze, jer se te dijagnoze ne spominju ni u nalazu neurologa.

Vezano uz primjedbe tužitelja da obrazloži rok od 15 dana, vještak je naveo kako je za priznavanje ozljede na radu potrebno imati uzročno posljedičnu vezu sa štetnim događajem i ozljedom, i u tom smislu u medicinskoj dokumentaciji ne nalazi podlogu za povezivanje oštećenja koljenja sa štetnim događajem. Nastavno na rečeno, medicinske procjene i ocjena od 15-ak dana je medicinsko iskustveni algoritam koji nije povezan sa zakonskim odredbama. Ponovio je da je prema pravilniku određeno kako posljedica priznate ozljede na radu koja je nastala kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu, dakle promjene na koljenu ne mogu biti direktna posljedica već prije priznate trzajne povrede vrata.

Vezano uz primjedbe tužitelja kojima traži nadopunu dijagnoza koje su nastale od štetnog događaja s dijagnozom tinitus ili šum u uhu, H93.1 od pucanja zračnih jastuka, vještak je odgovorio da je tužiteljica 19. listopada 2021. upućena na audiološku obradu te navedeno nije mogla povezati sa štetnim događajem. U nalazu od 8. veljače 2021. navedeno je da tužiteljica ima povremeno zujanje u desnom uhu te navedeno nije bilo moguće povezati sa priznatom ozljedom na radu.

Na posebno pitanje tužitelja, utemeljeno na nalazu od 3. veljače 2021. da li bol u stražnjoj strani desne natkoljenice je znak ozljede medijalnog meniska, vještak odgovara da to može biti jedan od znakova oštećenja koljena ali prvenstveno znakovi koji su povezani uz rupturu meniska, su direktna bol u koljenu, otok koljena i zakočenje koljena.

14. Tužiteljica je ostala kod prigovara na nalaz i mišljenje vještaka jer smatra da je vještak pogrešno utvrdio da iz medicinske dokumentacije ne proizlazi uzročno posljedična veza između bolova u desnom koljenu i predmetnog štetnog događaja- prometne nezgode.

15. Sud je nalaz i mišljenje vještaka ocijenio izrađenim u skladu s pravilima struke, valjano i detaljno obrazloženim, utemeljenim na medicinskoj dokumentaciji tužitelja koja prileži spisu, vještak je u istome odgovorio na postavljena pitanja suda, te je sud na ovom dokazu utemeljio svoju odluku. Također se ističe da je nalaz i mišljenje vještaka u potpunosti suglasan s utvrđenjima vještaka u upravnom postupku.

16. Slijedom navedenog, sud je na temelju provedenih dokaza utvrdio da se predmetne dijagnoze tužitelja ne mogu utvrditi posljedicama priznate ozljede na radu, jer nije moguće utvrditi su nastale kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu.

17. Radi navedenog, sud je utvrdio da su javnopravna tijela pravilno i potpuno utvrdila činjenično stanje, da je postupak proveden u skladu sa zakonom te da su upravna tijela pravilno na utvrđeno činjenično stanje primijenila materijalno pravo Slijedom navedenog, sud je odbio tužbeni zahtjev kao neosnovan na temelju odredbe čl. 57. stavak 1. ZUS-a.

Zagreb, 6. travnja 2023.

Sudac:

Janja Topol, v.r.

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (čl. 66. i čl. 70. ZUS-a).