Poslovni broj: UsI-970/2022-18

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6 i 8

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji toga suda Mirjani Harapin, te Ljerki Perici, zapisničarki, u upravnom sporu tužitelja M. H. iz K., OIB: …, kojeg zastupa opunomoćenik F. G., odvjetnik u Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z., OIB: …, radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 27. ožujka 2023.

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/22-01/57, URBROJ: 338-01-06-05-22-03 od 21. veljače 2022. i rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., Područne službe V., KLASA: UP/I-502-03/21-02/755, URBROJ: 338-05-02- 21-04 od 26. studenog 2021. i predmet vraća prvostupanjskom tijelu na ponovni postupak.

II. Nalaže se tuženiku da u roku od 15 dana od dostave pravomoćne presude tužitelju nadoknadi troškove spora u ukupnom iznosu od 995,42 eura (devetstodevedesetpeteuračetrdesetdvacenta)

/

7.500,00

kn

(sedamtisućapetstokuna).

III. U preostalom dijelu odbija se zahtjev tužitelja za naknadom troškova upravnog spora i troškova sudske pristojbe.

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/22-01/57, URBROJ: 338-01-06-05-22-03 od 21. veljače 2022. odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., Područne službe V., KLASA: UP/I- 502-03/21-02/755, URBROJ: 338-05-02-21-04 od 26. studenog 2021.

2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem dijagnoza šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S32.2 ne priznaje se tužitelju dopunskom dijagnozom ozljede na radu pretrpljene 5. svibnja 2021. i priznate dana 19. kolovoza 2021., pod evidencijskim brojem „OR“ 8496 0505210/2021.

3. Pravodobno podnesenom tužbom tužitelj pobija odluku tuženika osporavajući zaključak iznesen u obrazloženju, a utemeljen na nalazu, mišljenju i ocjeni od 28. siječnja 2022. da je navedena dijagnoza možebitna, vjerojatna, odnosno još nije potvrđena, pa da se iz tih razloga ne može priznati ozljedom na radu. Smatra povrijeđenim u postupku koji je prethodio ovom sporu odredbe članka 8. Zakona o općem upravnom postupku, a postupanje tuženika na način da smatra vjerojatnim postojanje konkretne dijagnoze, ali unatoč tome ne priznaje pravo po toj dijagnozi jer ista nije potvrđena odgovarajućim medicinskim postupkom takvim, da ne predstavlja postupanje u skladu sa načelom utvrđivanja materijalne istine iz navedenog članka. Predlaže provesti dokazni postupak sudsko medicinskim vještačenjem. Tužbom zahtjeva da sud poništi osporeno i prvostupanjsko rješenje te prizna navedenu dijagnozu dopunskom dijagnozom, uz naknadu troškova spora.

4. Tuženik u odgovoru na tužbu u cijelosti ostaje kod obrazloženja osporenog rješenja. Navodi da je činjenično stanje utvrđeno na temelju provedenog ispitnog postupka u kojemu je tužitelj sudjelovao i bio dužan za svoje navode ponuditi odgovarajuću medicinsku dokumentaciju, a da su temeljem dostavljene dokumentacije nadležna Liječnička povjerenstva tuženika, kao nadležna tijela vještačenja donijela nalaze, mišljenja i ocjene iz kojih je vidljivo da ne proizlazi postojanje dijagnoze za koju se traži priznavanje ozljede na radu, niti bi se ta dijagnoza mogla utvrditi neposrednim pregledom. Ne protivi se prijedlogu za provođenjem vještačenja, međutim, smatra da se predmet vještačenja može ograničiti samo na ocjenu medicinske dokumentacije koja je priložena spisu, obzirom na predmet spora. Protivi se prijedlog tužitelja da se kao dokaz provede RTG i CT snimanje s obzirom na predmet spora, a i provođenje tih radnji, medicinskih postupaka, ne može predstavljati dokaz sukladno pravilima o dokazivanju u upravnim sporovima. Kao dokaz u postupku može se izvesti eventualno medicinska dokumentacija koja nastaje posljedično u provođenju tih medicinskih postupaka. Tuženik predlaže da sud odbije tužbeni zahtjev.

5. U skladu s člankom 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj: 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21, dalje u tekstu: ZUS) sud je na ročištu 3. i 17. ožujka 2023. proveo usmenu i javnu raspravu na koju je pozvao stranke spora, te je time strankama dana mogućnost da se izjasne o zahtjevima i navodima protivne stranke, te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora.

6. Na temelju odredbe članka 39. stavka 2. ZUS-a rasprava je održana u odsutnosti tuženika koji iako uredno pozvan raspravi nije pristupio, nedolazak na ročište 3. ožujka 2023. opravdao je podneskom od 28. veljače 2023., uz prijedlog da se isti održi u njegovoj odsutnosti. Isto je postupio tuženik i u odnosu na ročište 17. ožujka 2023. podneskom od 16. ožujka 2023. u prilogu kojega je i očitovanje Vijeća II Liječničkog povjerenstva tuženika od 15. ožujka 2023.

Nadalje, ročište 3. ožujka 2023. odgođeno je na prijedlog tužitelja radi eventualne dostave dodatne medicinske dokumentacije, obzirom na sadržaj povijesti bolesti OB Varaždin od 5. listopada 2021., iz koje proizlazi potreba obavljanja kontrole RTG pretrage za 4 mjeseca.

7. Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, sud je proveo dokazni postupak na način da je izvršio uvid u sudski spis i uz odgovor na tužbu dostavljeni spis tuženika, te je uzeo u obzir dokaze izvedene i činjenice utvrđene u upravnom postupku, kao i činjenice koje je sam utvrdio.

8. Raspravnim rješenjem suda odbijen je prijedlog tužitelja za provođenjem daljnjeg dokaznog postupka sudsko medicinskim vještačenjem.

9. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, sukladno odredbi članka 55. stavka 3. ZUS-a, utvrđeno je da je tužbeni zahtjev osnovan.

10. Prvostupanjsko rješenje od 26. studenog 2021. doneseno je u postupku pokrenutom zahtjevom tužitelja za utvrđivanjem i priznavanjem dopunske dijagnoze priznatoj ozljedi na radu, a nakon provedenog dokaznog postupka u kojemu je pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena nadležnog Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., KLASA:UP/I-502-03/21- 02/755, URBROJ: 338-21-54-21 od 25. studenog 2021. u kojemu se u bitnome iznosi mišljenje „suspektnu frakturu koja nema svoju radiološku verifikaciju ne može se priznati dopunskom dijagnozom temeljem priznate OR“. Osnovom takvog nalaza i mišljenja doneseno je, pozivom na odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (“Narodne novine“, broj: 80/13., 137/13. i 98/19., Zakon), rješenje kojim se navedena dijagnoza ne priznaje dopunskom dijagnozom ozljede na radu.

11. Tuženik je osporenim rješenjem odbio kao neosnovanu žalbu tužitelja navodeći detaljno kronologiju postupanja i donesenih odluka u predmetnom postupku priznavanja tužitelju dopunske dijagnoze ozljede na radu, analizom dokaznog postupka i spisu priležeće dokumentacije, u bitnome uz obrazloženje, da je u žalbenom postupku pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-03/22- 01/57, URBROJ: 338-01-10-04-22-02 od 28. siječnja 2022. godine iz kojega proizlazi suglasnost s navodima iz nalaza radiologa koji govori za suspektnu – možebitnu frakturu trtice. Iznosi se mišljenje da bez dodatne radiološke obrade (ponovljeni RTG ili CT trtice) nije moguće potvrditi predmetnu ozljedu i slijedom navedenog ne postoje uvjeti za postupiti po zahtjevu osiguranika. Iznosi se ocjena da predmetna dijagnoza S32.2 – Prijelom trtične kosti s medicinskog stajališta nije kod osiguranika nedvojbeno potvrđena RTG i kliničkom obradom, te se ne može smatrati dopunskom dijagnozom priznate ozljede na radu.

12. Člankom 66. Zakona propisano je što se smatra ozljedom na radu, dok je člankom 67. Zakona propisano što se ne smatra ozljedom na radu.

13. Člankom 127. stavkom 1. Zakona propisano je da u postupcima o pravima iz obveznoga zdravstvenog osiguranja sudjeluju liječnička povjerenstva Zavoda. Prema stavku 2. članka 127. Zakona liječnička povjerenstva iz stavka 1. ovoga članka provode stručno-medicinsko vještačenje o pravu osigurane osobe iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te donose odluku u obliku nalaza, mišljenja i ocjene.

Prema stavku 3. člana 127. Zakona ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava, područje njihove nadležnosti te izgled i sadržaj tiskanice nalaza, mišljenja i ocjene utvrđuje općim aktom Zavod uz suglasnost ministra nadležnog za zdravlje.

14. Člankom 9. stavkom 1. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“ br. 8/2015, 17/2015, 41/2015, 104/2017, 34/2018., dalje u tekstu: Pravilnik) propisano je da kada tijekom provođenja stručno-medicinskog vještačenja u postupku pokrenutom na osnovi zahtjeva osigurane osobe za priznavanjem pojedinog prava ili na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu jer uz zahtjev osigurane osobe, odnosno uz prijedlog nije priložena relevantna medicinska dokumentacija, odnosno prijedlog nije obrazložen ili nije dostatno obrazložen, obvezno je od osigurane osobe, izabranog doktora, odnosno doktora specijalista zatražiti medicinsku dokumentaciju, odnosno obrazloženje ili dopunu obrazloženja.

Prema stavku 2. članka 9. Pravilnika u slučaju kada liječničko povjerenstvo dopunu dokumentacije traži od osigurane osobe, obvezno joj je naznačiti koju dokumentaciju je obvezna dostaviti te joj odrediti rok dostave potonje koji ne može biti duži od 8 dana. Pri tome je osiguranu osobu potrebno upozoriti da će, ako u ostavljenom roku ne dostavi traženo, nalaz, mišljenje i ocjena biti donijeti na osnovi raspoložive dokumentacije i u skladu s njom utvrđenim činjeničnim stanjem. Prema stavku 3. članka 9. Pravilnika u postupku stručno-medicinskog vještačenja liječnička povjerenstva Zavoda imaju pravo i obvezu tražiti usmena i pisana pojašnjenja ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse o činjenicama koje se odnose na ostvarivanje prava na ugovorenu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a koje mogu biti od utjecaja na donošenje odluke o pravu osigurane osobe.

Prema stavku 4. članka 9. Pravilnika liječničko povjerenstvo u postupku stručno-medicinskog vještačenja ne može donijeti negativnu ocjenu samo iz razloga jer za donošenje valjane ocjene nije raspolagalo dostatnom dokumentacijom, a da prije toga nije provelo postupak utvrđen stavcima 1. do 3. ovoga članka.

15. Analizom cjelokupnog spisa predmeta, ocjenjujući zakonitost osporenog rješenja, a polazeći pri tome od sadržaja obrazloženja odluke tuženika i primjenjujući citirane odredbe na konkretan predmet utvrđeno je da je navodima tužbe i tijekom spora pravilnost u postupku utvrđenog činjeničnog stanja i primjena prava dovedeno u pitanje, zbog povreda odredaba postupka koje se odnose na postupanje nadležnih tijela vještačenja u upravnom postupku, a koje nedostatke u postupku odlučivanja o žalbi nije otklonio, niti na iste ukazao tuženik.

16. Prema ocjeni suda, imajući u vidu konkretne podatke spisa predmeta:

- da su tužitelju priznate ozljedom na radu dijagnoze šifre bolesti prema MKB-10 klasifikaciji: S82.7 Višestruki prijelomi potkoljenice, S00.9 Površinska ozljeda glave, nespecificiranog dijela i S60 Površinska ozljeda ručnog zgloba i šake, za ozljede zadobivene 5. svibnja 2021., pod OR 84960505210/2021,

- da je tužitelj podnio zahtjev za priznavanjem dopunske dijagnoze S32.2 Prijelom trtične kosti

- da spisu prileži zahtjev za priznavanje dodatne dijagnoze za tužitelja, podnesen 20.10.2021. od strane dr. J. S.-K., dr. med, Ordinacija opće medicine V. - da su suglasni zaključci tijela vještačenja u upravnom postupku da se radi o „suspektnoj frakturi“ te da se odluka ne može donijeti bez daljnje obrade, odnosno verifikacije navedene dijagnoze daljnjom RTG ili CT pretragom,

sud cijeni da su nadležna liječnička povjerenstva propustila postupiti po odredbi članka 9. Pravilnika i omogućiti tužitelju neposredno ili putem liječnika primarne zdravstvene zaštite, dostavu medicinske dokumentacije (nalaz RTG ili CT pretrage) kojom bi se na nedvojben način utvrdilo da li se u konkretnom slučaju radi o dijagnozi priznavanje koje traži dopunskom dijagnozom ozljede na radu.

17. Uzimajući u obzir odredbe Zakona kojima su propisani rokovi za podnošenje zahtjeva za priznavanje ozljede na radu - u roku od osam dana od dana nastanka ozljede na radu, te da osigurana osoba za koju Zavodu nije podnesena prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti u roku od tri godine od isteka rokova iz stavka 1. ovoga članka gubi pravo na pokretanje postupka utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti od strane Zavoda (čl. 130. Zakona), prema ocjeni suda postupanje tuženika na način da odbija zahtjev osnovom donesenog nalaza, mišljenja i ocjene pribavljenog u upravnom postupku u suprotnosti je s odredbom članka 9. stavka 4. Pravilnika prema kojemu Liječničko povjerenstvo u postupku stručno-medicinskog vještačenja ne može donijeti negativnu ocjenu samo iz razloga jer za donošenje valjane ocjene nije raspolagalo dostatnom dokumentacijom, a da prije toga nije provelo postupak pribave dokumentacije na način kako je odredbama stavka 1. do 3. istog članka Pravilnika propisano. U skladu s navedenim sud cijeni neosnovanim navod tuženika u podnesku od 08. srpnja 2022. kada navodi da je tužitelj imao mogućnost dostaviti određenu medicinsku dokumentaciju, obzirom na izričito propisanu obvezu nadležnog tijela vještačenja da medicinsku dokumentaciju zatraži bilo od osiguranika bilo od liječnika, a tek onda u slučaju ne postupanja na način kako je zatraženo donese nalaz i mišljenje bez potrebne medicinske dokumentacije.

Prijedlog tuženika da tužitelj nakon pribave dodatne dokumentacije podnese novi zahtjev radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, u ovakvoj situaciji sud cijeni usmjerenim daljnjem odugovlačenju postupka i onemogućavanjem stranke da što prije, jednostavnije i sa što manje troškova ostvari prava koja joj po Zakonu pripadaju.

18. U odnosu na navod tuženik u podnesku od 16. ožujka 2023. da se medicinska dokumentacija koja nije dostavljena u tijeku postupka pred tuženikom ne može razmatrati u upravnom sporu, napominje se da se u konkretnom slučaju radi o potrebi pribavljanja medicinske dokumentacije kojom se dokazuju činjenice koje su postojale u vrijeme odlučivanja u upravnom postupku, dakle, radi se o situaciji u kojoj se traži dokaz potvrđivanja, odnosno verifikacije dijagnoze koja se kao „suspektna“ pojavila pred nadležnim liječničkim povjerenstvom.

Slijedom navedenog, sud nije cijenio opravdanim u konkretnom slučaju provoditi daljnji dokazni postupak sudsko medicinskim vještačenjem, jer se prema ocjeni suda, imajući u vidu da nedostaje medicinska dokumentacija kojom bi se postavljena dijagnoza kao suspektna potvrdila, ne bi na drugačiji način moglo utvrditi činjenično stanje, pa je raspravnim rješenje suda izvođenje ovog dokaza odbijeno, kao nepotrebno i u ovoj fazi nesvrhovito.

19. Odlukama upravnih tijela uz obrazloženje koje je dano, povrijeđen je zakon na štetu tužitelja, pa se ta rješenja ne mogu ocijeniti zakonitima.

20. Na temelju odredbe članka 58. stavka 1. ZUS-a, odlučeno je kao u izreci, pod točkom I.

U postupku nakon ove presude prvostupanjsko će tijelo pravilno i potpuno utvrditi činjenično stanje, otkloniti nedostatke ranijeg postupka imajući u vidu primjedbe i stajališta suda iznesene u presudi, a liječničko povjerenstvo prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene od tužitelja ili nadležnog doktora zatražiti dodatnu medicinsku dokumentaciju, radi verifikacije postavljene dijagnoze, sve kako bi se utvrdile sve činjenice koje su od utjecaja na odluku, a postupak vještačenja proveo na način kako je odredbama Pravilnika propisano.

21. Tužitelj je postavio zahtjev za naknadom troškova spora i to za radnje poduzete po opunomoćeniku odvjetniku, navedene u troškovniku predanom u spis, u ukupnom iznosu od 4.233,85 eura /31.900,00 kn.

Zahtjev je djelomično osnovan.

Sud je cijenio osnovanim i opravdanim zahtjev tužitelja za naknadom troškova spora za: sastav tužbe i pristup ročištu dana 17.03.2023. u visini od 497,71 eura /3.750,00 kn (250 bodova x 15,00 kn, sukladno Tbr. 23/1. i 2. Tarife o nagradama i naknadama troškova za rad odvjetnika, „Narodne novine“, broj: 142/12., 103/13., 118/14., 107/15., 37/22. i 126/22., dalje: Tarifa), što daje iznos od 995,42 eura /7.500,00 kn, kako je i navedeno u izreci pod točkom II.

22. Sud nije cijenio osnovanim niti opravdanim zahtjev tužitelja za naknadom troškova spora za: sastav očitovanja na odgovor na tužbu, jer se u istome ne navode nova činjenična niti pravna razmatranja, sastav podneska od 14.03.2023. dostavljen sudu nakon zaprimanja poziva za ročište 17.03.2023. na kojemu je tužitelj imao mogućnost iznijeti sve navode iznesene u podnesku, obzirom na to da mu je pristup ročištu 17.03.2023. priznat u opravdani trošak. Pored navedenog, sud nije cijenio osnovanim zahtjev tužitelja za pristup ročištu 03.03.2023., jer je isto odgođeno na zahtjev tužitelja radi konzultacija sa strankom u vezi obavljene pretrage RTG. Trošak sudske pristojbe tužitelj s osnova ovog spora nije imao, jer su sukladno odredbi članka 11. stavka 1. točke 16. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“ broj: 118/18.) od plaćanja pristojbi oslobođene stranke koje, između ostalog, pokreću postupke o pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Zatraženi trošak za sastav žalbe protiv prvostupanjskog rješenja ne odnosi se na troškove upravnog spora, već troškove upravnog postupka, koje tužitelj ne može ostvariti u sporu pred sudom, obzirom na to da je odredbom članka 79. stavka 1. ZUS-a propisano da troškove spora čine opravdani izdaci učinjeni u tijeku ili u povodu spora. Člankom 79. stavkom 4. ZUS-a propisano je da stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora, ako zakonom nije drukčije propisano. Stoga, kako je poništeno osporeno i prvostupanjsko rješenje tuženik je dužan nadoknaditi tužitelju opravdane troškove spora.

Dvojno iskazivanje novčane vrijednosti u eurima određeno je prema fiksnom tečaju konverzije 7,53450 sukladno odredbama Zakona o uvođenju eura kao službene valute u Republici Hrvatskoj (Narodne novine broj 57/22. i 88/22.). Slijedom navedenog, odlučeno je kao u izreci, pod točkama II. i III. U Zagrebu 27. ožujka 2023.

Sutkinja:

Mirjana Harapin, v.r.

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude u dijelu pod točkom I. žalba nije dopuštena (čl. 66.a ZUS- a).

Protiv ove presude u dijelu pod točkama II. i III. dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.