Poslovni broj: UsI-193/2020-25

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6 i 8

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji toga suda Mirjani Harapin, te Ljerki Perica, zapisničarki, u upravnom sporu tužiteljice A. H. iz Z., OIB: …, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z., OIB: …, uz sudjelovanje zainteresirane osobe Kliničkog bolničkog centra Z., Z., OIB: …, kojeg zastupa opunomoćenik B. J., radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 10. ožujka 2023.,

p r e s u d i o  j e

Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/19-01/935, URBROJ: 338-01-06-05-19-03 od 4. prosinca 2019. i rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., KLASA: UP/I-502-03/19-02/3386, URBROJ: 338-21-02-02-49-3 od 5. rujna 2019. i predmet vraća prvostupanjskom tijelu na ponovni postupak.

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/19-01/935, URBROJ: 338-01-06-05-19-03 od 4. prosinca 2019.odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., KLASA: UP/I-502-03/19-02/3386, URBROJ: 338-21-02-02-49-3 od 5. rujna 2019.

2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem tužiteljici se ozljeda zadobivena dana 21. srpnja 2019. kod poslodavca Klinički bolnički centar Z., po dijagnozi šifre bolesti prema MKB klasifikaciji M65.4 ne priznaje ozljedom na radu, te joj se u vezi navedenog ne priznaju niti prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

3. Pravodobno podnesenom tužbom tužiteljica osporava odluku tuženika zbog pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja i primjene materijalnog prava, u bitnome navodeći da se postupak vodio radi šifre dijagnoze bolesti M65.4 koju je naveo u nalazu dr. med. T. E., a koja je netočna i neutemeljena. Smatra da je trebalo uzeti u obzir i ostalu medicinsku dokumentaciju, pa u tom smislu ističe radiološki nalaz u kojemu se govori o impakcijskoj povredi. Poziva se na odredbe članka 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj : 80/13. i 137/13., dalje: Zakon) navodeći da je ozljeda nastala na način kako je navedenim odredbama propisano. Ističe da je u ranim 20-tim godinama, da nikada nije imala problema sa mišićno-koštanim sustavom i vezivnim tkivom koje je svojstveno starijim osobama, stoga zaključak upravnih tijela smatra neutemeljenim. Smatra da daljnja medicinska dokumentacija ukazuje na ozljedu parcijalnog puknuća dorzalnog radiolunarnog ligamenta.

Tužbom zahtjeva da sud poništi osporeno rješenje.

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje kod obrazloženja osporenog rješenja. Navodi da je proveden drugostupanjski postupak u skladu s odredbama Zakona, Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj: 75/14. – 41/19., dalje: Pravilnik) i Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“ broj: 47/09., dalje: ZUP). Poziva se na sadržaj nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije od 25. listopada 2019. kojim je utvrđeno da se dijagnoza M65.4 / Tenosinovitis stiloidnog nastavka radijusa / De Quervainova bolest ne može uzročno-posljedično povezati s predmetnim događajem kao ozljeda na radu. Radi se o kroničnoj bolesti, odnosno sindromu prenaprezanja uzrokovanom kumuliranim mikrooštećenjima u ponavljajućim pokretima, dok akutna ozljeda nije verificirana u priloženoj medicinskoj dokumentaciji.

Tuženik predlaže da sud tužbu odbije.

5. Zainteresirana osoba u ovom upravnom sporu – poslodavac tužiteljice tijekom spora u cijelosti se priklanja navodima odgovora na tužbu tuženika. Tužbu smatra neosnovanom, pa predlaže istu odbiti.

6. U skladu s člankom 6. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj: 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21, dalje u tekstu: ZUS) sud je na proveo usmenu i javnu raspravu na koju je pozvao stranke spora, te je time strankama dana mogućnost da se izjasne o zahtjevima i navodima protivne stranke, te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora.

7. Na temelju odredbe članka 39. stavka 2. ZUS-a rasprava je održana u odsutnosti tuženika, koji, iako uredno pozvan raspravi nije pristupio niti je svoj izostanak opravdao.

8. Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, sud je proveo dokazni postupak na način da je izvršio uvid u sudski spis i uz odgovor na tužbu dostavljeni spis tuženika, te je uzeo u obzir dokaze izvedene i činjenice utvrđene u upravnom postupku, kao i činjenice koje je sam utvrdio.

Provedeno je sudsko-medicinsko vještačenje po sudskom vještaku prof. dr. sc. B. Š., specijalistu kirurgu, subspecijalistu traumatologije, spec. ortopedije i traumatologije, a zadatak vještaku postavljen je rješenjem suda poslovni broj: UsI- 193/20-15 od 26. rujna 2022.

9. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, sukladno odredbi članka 55. stavka 3. ZUS-a, utvrđeno je da je tužbeni zahtjev osnovan.

10. Iz podataka spisa proizlazi da je prvostupanjsko rješenje doneseno u postupku pokrenutom Prijavom ozljede na radu koju je dostavio poslodavac – zainteresirana osoba u ovom sporu dana 30. srpnja 2019. za ozljedu tužiteljice zadobivene dana 21. srpnja 2019. godine. Rješenje je doneseno nakon provedenog postupka vještačenja u kojemu je pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., KLASA: UP/I-502-03/19- 02/3386, URBROJ: 338-21-46-19-2 od 02. rujna 2019. kojim se utvrđuje postojanje uzročno – posljedične veze ozljede dijagnoze šifre MKB-10: M65.4 (dijagnoza koju navodi izabrana doktorica) sa opisanim i navedenim mehanizmom nastanka ozljede, međutim, ne može se priznati ozljedom na radu, jer se radi o bolesti mišićno koštanog sustava i vezivnog tkiva koje nije ozljeda po prirodi nastanka. Prvostupanjsko je rješenje doneseno pozivom na odredbe članka 67. točka 5. Zakona.

11. Tuženik je osporenim rješenjem odbio kao neosnovanu žalbu tužiteljice u bitnome uz obrazloženje koje je sadržano u odgovoru na tužbu, pozivom na nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, KLASA: UP/II-502- 03/19-01/935, URBROJ: 338-01-10-04-19-02 od 25. listopada 2019. kojim se ocjenjuje da se radi o kroničnoj bolesti, odnosno sindromu prenaprezanja uzrokovanom kumuliranim mikrooštećenjima u ponavljajućim pokretima, a da akutna ozljeda nije verificirana u priloženoj medicinskoj dokumentaciji.

12. Budući da je tužiteljica osporavala tužbom zaključke tijela vještačenja u provedenom upravnom postupku provedeno je sudsko-medicinsko vještačenje po stalnom sudskom vještaku odgovarajuće struke.

Zadatak vještaka bio je utvrditi da li je tužiteljici opravdano i osnovano postavljena dijagnoza šifre bolesti prema MKB-10 klasifikaciji M65.4; u slučaju utvrđenja postojanja uzročno-posljedične veze između dijagnoze šifre bolesti M65.4 i načina nastanka ozljede, očitovati se da li se radi o ozljedi u smislu odredaba Zakona, te da li postoje okolnosti iz čl. 67. Zakona zbog kojih se ozljeda ne bi mogla priznata; također očitovati se ima li osnova za zaključak da bi tužiteljica u navedenom događaju 21. srpnja 2019. obzirom na način kako je opisan, zadobila i povredu oznake šifre prema MKB – klasifikaciji S 62.0.

13. U nalazu i mišljenju sudski vještak odgovarajući na postavljeni zadatak, navodi:

„Tužiteljici je na prvom pregledu 21.07.2019. postavljena dijagnoza S50-površinska ozljeda podlaktice i Tendinitis. Tek na kontrolnom pregledu traumatologa 31.07.2019. postavljena je dijagnoza M65.4-Tenosinovitis stiloidnog nastavka radijusa-Mb de Quervaine. Navedena dijagnoza je postavljena kao "radna dijagnoza" zbog bolova u području ručnog zgloba koji su se pojavili nakon "naglog okretanja ruke na poslu". Učinjena obrada (UZV, MR i MSCT) nije ukazivala da se radi o dijagnozi M65.4, i traumatolog je u nalazu 31.07.2019. naveo da se radi o distorzijsoj ozljedi. M65.4- de Quervainova bolest-Tenosynovitis radii styloidis je sindrom prenaprezanja tetiva i tetivnih ovojnica dugog mišića odmicača palca i kratkog mišića ispružaća palca u području ručnog zgloba a koji nastaje uslijed mnogobrojnih ponavljanja istog pokreta ručnog zgloba i šake prilikom kojih nastaju mikrotraume zbog kojih izostaje fluidno klizenje tetiva i dolazi do iritacije te zadebljanja tetiva i njihovih ovojnica. Najčešće dolazi do boli pri pokretu odmicanja palca od šake (autostopiranje) i kod ulnarne devijacije šake (pomicanje šake u stranu prema malom prstu).

Uzimajući u obzir način na koji je došlo do ozljede (naglo okretanje ruke na poslu), potvrdu obiteljskog liječnika da tužiteljica do predmetnog štetnog događaja nije imala de Quervain-ovu bolest (nije nađeno zadebljanje tetiva ni tetivnih ovojnica dugog abduktora palca i kratkog ekstenzora palca) smatram da se kod tužiteljice nije radilo o dijagnozi šifre prema MKB klasifikaciji M65.4 već je tužiteljica zadobila distorziju (uganuće) ručnog zgloba (S63), dijagnozu koju je naveo i fizijatar na pregledu 11.09.2019. godine uz moguću ozljedu dorzalnog radioulnarnog ligamenta (opis MR). Ne postoji uzročno-posljedična veze između predmetne dijagnoze šifre M65.4 i načina nastanka ozljede.

Prema priloženoj medicinskoj dokumentaciji i opisu mehanizma nastanka ozljede ručnog zgloba u prvom nalazu nakon ozljeđivanja, tužiteljica nije zadobila i povredu oznakom šifre prema MKB klasifikaciji S60.2._Drugo nagnječenje ručja i šake.

14. Na zaprimljeni nalaz i mišljenje sudskog vještaka tužiteljica nije dostavila prigovore.

Tuženik uz očitovanje na nalaz i mišljenje sudskog vještaka dostavlja očitovanje Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda kojim izražava suglasnost sa ocjenom vještaka vezano za uzročno-posljedičnu vezu između dijagnoze šifre bolesti prema MKB-klasifikaciji M65.4 i predmetnog događaja. Vezano za drugu dijagnozu ukazuje na vjerojatno učinjenu pogrešku u nalazu i mišljenju sudskog vještaka jer je sud zatražio mišljenje o dijagnozi S62.0, a ne S60.2 koju navodi vještak. Također ukazuje na to da se sudski vještak pozvao na određenu medicinsku dokumentaciju koja nije bila korištena niti dostupna tijekom vještačenja pred upravnim tijelom, stoga ističe da utvrđivanje eventualno drugih ozljeda nastalih u predmetnom događaju prelazi okvire očitovanja te zahtjeva provođenje novog vještačenja od strane Liječničkog povjerenstva sukladno novim nalazima.

15. Imajući u vidu prigovore tuženika u navedenom podnesku, sud je pozvao sudskog vještaka dostaviti očitovanje na iznesene prigovore. U dopunskom očitovanju sudski vještak navodi se radi o grešci u pisanju te da se zadatak vještaku odnosio na dijagnozu S62.0 (prijelom čunaste kosti šake).

U odgovoru na postavljeni zadatak a vezano za navedenu dijagnozi iznosi: „ Prema priloženoj medicinskoj dokumentaciji, na prvom pregledu tužiteljice 21.07.2019. godine nije postavljena dijagnoza S62.0 (prijelom čunaste kosti šake).

Na kontrolnim Rtg slikama desnog ručnog zgloba učinjenim 25.07.2019. godine postavljena je sumnja na prijelom čunaste kosti (vidljive transparentne zone u skafoidu što po svojoj morfologiji odgovara impakcijskoj povredi).

U nalazu na kontrolnim pregledima traumatologa 31.07.2019., 19.08.2019., 09.09.2019. i u nalazu fizijatra od 11.09.2019. god. Ne navodi se dijagnoza S62.0. U nalazu traumatologa, subspecijaliste plastične kirurgije od 02.10.2019. navodi se "bolesnica se liječi radi prijeloma skafoidne kosti unatrag 2 mjeseca", a istodobno se navodi da na Rtg slikama ručnog zgloba i skafoida nema znakova za prijelom skafoida.

Na pretragama učinjenim nakon toga (MR desnog ručnog zgloba 19.0.2019. i MSCT desnog ručnog zgloba od 26.06.2020.) nisu nađeni radiološki znakovi koji bi upućivali na dijagnozu S62.0, prijelom skafoidne kosti.

Zaključak: Kod tužiteljice je na Rtg slikama 25.07.2019. postavljena sumnja na povredu dijagnoze S62.0 (prijelom čunaste kosti šake) ali kasnijim pretragama (Rtg, MR i MSCT ručnog zgloba) nisu nađeni radiološki znakovi prijeloma čunaste kosti iz čega proizlazi da tužiteljica u predmetnom štetnom događaju nije zadobila povredu pod šifrom S62.0. Sumnja na prijelom kasnijim pretragama nije potvrđena“.

16. Dopunsko očitovanje sudskog vještaka dostavljeno je strankama spora, te se na isti stranke nisu posebno osvrtale niti prigovore iznosile.

Nakon ovako provedenog dokaznog postupka izvođenje daljnjih dokaza stranke nisu predložile.

17. Što se smatra ozljedom na radu propisano je člankom 66. Zakona. Prema članku 67. Zakona ozljedom na radu, u smislu ovoga Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo iz razloga navedenih pod točkama 1. do 4. navedenog članka.

18. U ovom predmetu pokazalo se spornim pravilnost postavljene dijagnoze u odnosu na koju je pokrenut i vođen postupak priznavanja ozljede na radu.

19. Analizom cjelokupnog spisa predmeta, ocjenjujući zakonitost osporenog rješenja, a polazeći pri tome od sadržaja obrazloženja odluke tuženika i primjenjujući citirane odredbe na konkretan predmet, a rukovodeći se zaključcima sudskog vještaka u nalazu i mišljenju, utvrđeno je da je navodima tužbe i tijekom spora pravilnost u postupku utvrđenog činjeničnog stanja, a time i primjena prava dovedeno u pitanje.

20. Naime, zaključci upravnih tijela da u konkretnom slučaju nema osnova da se postavljena dijagnoza tužiteljici M65.4. prizna ozljedom na radu imajući u vidu opisani način nastanka ozljede, potvrđeni su i nalazom i mišljenjem sudskog vještaka. Također su otklonjeni prigovori tužiteljice izneseni u tužbi da se u konkretnom slučaju radi o ozljedi dijagnoze šifre prema MKB-S62.0. Ovo zato, jer je iz dopunskog očitovanja sudskog vještaka razvidno da navedena dijagnoza nije dovedena u uzročno-posljedičnu vezu s opisanim načinom nastanka ozljede, te ista nije niti verificirana, odnosno sumnja na prijelom (S62.0) nije potvrđena kasnijim pretragama.

21. Međutim, prigovor tužiteljice da se u konkretnom slučaju niti ne radi o postavljenoj dijagnozi M65.4, u odnosu na koju se vodio predmetni postupak, imajući u vidu mišljenje sudskog vještaka da je navedena dijagnoza postavljena kao “radna dijagnoza“, odnosno da bi se u konkretnom slučaju radilo o dijagnozi šifre bolesti prema MKB-klasifikaciji: S63.0, sud ne može otkloniti. Napominje se pri tom da se Liječničko povjerenstvo Direkcije u svom očitovanju na nalaz i mišljenje sudskog vještaka u tom smislu nije očitovalo, niti je osporilo zaključak sudskog vještaka da bi se radilo upravo o drugoj, a ne dijagnozi u odnosu na koju se vodio postupak. Pri tom, navod tuženika da je sudski vještak uzeo u obzir i tijekom spora dostavljenu dokumentaciju koja nije bila dostupna tijelu vještačenja tijekom upravnog spora, je osnovan, međutim, navedeno prema ocjeni suda ne može biti razlog sudu da odbije tužbeni zahtjev. Ovo zato, jer je medicinska dokumentacija dostavljena tuženiku uz tužbu, te je tuženik imao mogućnost od nadležnog Liječničkog povjerenstva Direkcije zatražiti očitovanje o utjecaju novo dostavljene dokumentacije na zaključke tijela vještačenja, kao i očitovati se na istu sadržajno tijekom ovog spora, a što je propustio učiniti.

Prema ocjeni suda u ovakvoj pravnoj situaciju, eventualno pogrešno postavljena dijagnoza ne može ići na štetu stranke u ostvarenju prava radi priznavanja ozljede na radu, posebno imajući u vidu rokove propisane Zakonom za podnošenje prijave o ozljedi na radu za slučaj ozljede na radu – osam dana od dana nastanka ozljede na radu (čl. 130. st. 1. točka 1.), kao i pravne posljedice propuštanja podnošenja prijave u propisanom roku u skladu sa stavkom 2. članka 130. Zakona prema kojemu osigurana osoba za koju Zavodu nije podnesena prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti u roku od tri godine od isteka rokova iz stavka 1. ovoga članka gubi pravo na pokretanje postupka utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti od strane Zavoda, posebno imajući u vidu da se ozljeđivanje tužiteljice dogodilo 21. srpnja 2019. godine. Isto je propisano i člankom 47. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj: 75/14., 154/14., 79/15., 139/15., 105/16., 40/17., 66/17., 19/17., 132/17., 119/18. i 41/19., dalje: Pravilnik).

22. Nadalje, člankom 35. Pravilnika propisano je da se u postupku utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu, odnosno profesionalnu bolest utvrđuju uvjeti koji moraju biti ispunjeni kako bi se ozljeda ili bolest mogla priznati za ozljedu na radu, odnosno profesionalnu bolest, s time da prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti mora biti podnijeta u rokovima utvrđenim ovim Pravilnikom.

Člankom 41. stavkom 3. Pravilnika propisano je da se uz prijavu iz stavka 1. ovog članka obvezno prilaže medicinska i druga dokumentacija kojom se može dokazati da je nastanak ozljede, odnosno bolesti i mjesto nastanka ozljede, odnosno bolesti uzročno-posljedično vezan uz obvezu i proces rada, odnosno obavljanja djelatnosti, kao i druge okolnosti utvrđene Zakonom.

Imajući u vidu citirane odredbe proizlazi da je za pravilnost provedenog postupka priznavanja ozljede ozljedom na radu nužna pravilno postavljena dijagnoza koja mora proizlaziti iz medicinske dokumentacije, a što je u konkretnom slučaju nalazom i mišljenjem sudskog vještaka dovedeno u pitanje, a nije otklonjeno tijekom ovog spora.

Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda u mišljenju od 25. listopada 2019. navodi da „ osiguranica ne prilaže nalaz daljnjih kontrolnih pregleda i liječenja u KBC-u Z. koje je prema uvidu u službenu evidenciju podataka Zavoda provođeno radi De Quervainove bolesti “, međutim, kako je upravo nalaz Fizijatrijske ambulante K. Z., Klinike za reumatske bolesti i rehabilitaciju od 11.09.2019. sudski vještak cijenio odlučnim za pravilno utvrđenje dijagnoze šifre bolesti, sud cijeni da je Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda bilo dužno postupiti u skladu s odredbom članka 9. stavka 1. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“ br. 8/15., 17/15., 41/15., 104/17. i 34/18.) i pozvati tužiteljicu na dostavu daljnje medicinske dokumentacije. Naime, člankom 9. stavkom 1. prethodno navedenog Pravilnika propisano je da kada tijekom provođenja stručno-medicinskog vještačenja u postupku pokrenutom na osnovi zahtjeva osigurane osobe za priznavanjem pojedinog prava ili na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu jer uz zahtjev osigurane osobe, odnosno uz prijedlog nije priložena relevantna medicinska dokumentacija, odnosno prijedlog nije obrazložen ili nije dostatno obrazložen, obvezno je od osigurane osobe, izabranog doktora, odnosno doktora specijalista zatražiti medicinsku dokumentaciju, odnosno obrazloženje ili dopunu obrazloženja.

23. Slijedom navedenog, sud je prihvatio osnovanima navode tužbe.

Osporenim rješenjem uz obrazloženje koje je dano povrijeđen je zakon na štetu tužiteljice, pa se osporeno i prvostupanjsko rješenje ne mogu ocijeniti zakonitim.

24. Na temelju odredbe članka 58. stavka 1. ZUS-a, odlučeno je kao u izreci.

U postupku nakon ove presude prvostupanjsko će tijelo donijeti novo rješenje imajući u vidu primjedbe i stajalište suda iznesene u ovoj presudi, nakon što pribavi novi nalaz i mišljenje nadležnog Liječničkog povjerenstva, a prije toga od tužiteljice zatraži dostavu medicinske dokumentacije, te pravilno utvrdi oznaku šifre bolesti tužiteljice zadobivenu dana 21. srpnja 2019. godine, imajući u vidu nalaz i mišljenje sudskog vještaka te ocijeni da li su ispunjeni uvjeti za priznavanje ozljede na radu. Novu odluku potrebno je obrazložiti u skladu s člankom 98. stavkom 5. ZUP-a.

U Zagrebu 10. ožujka 2023.

Sutkinja:

Mirjana Harapin, v.r.

Protiv ove presude žalba nije dopuštena (čl. 66. st. 2. Zakona o upravnim sporovima).