REPUBLIKA HRVATSKA
Upravni sud u Osijeku
Osijek, Vukovarska cesta 31
Us I-966/2024-11
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Osijeku, po sucu Eugenu Jakopoviću, uz sudjelovanje zapisničarke Adele Franc, u upravnom sporu tužiteljice BA iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi priznavanja prava na liječenje bolničkom medicinskom rehabilitacijom, 10. kolovoza 2026.
p r e s u d i o j e
Odbija se tužbeni zahtjev za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/24-03/215, URBROJ: 338- 01-06-05-24-04 od 27. lipnja 2024.
Obrazloženje
1. Osporenim rješenjem tuženika KLASA: UP/II-502-02/24-03/215, UBROJ: 338- 01-06-05-24-04 od 27. lipnja 2024. odbijena je žalba tužitelja izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, KLASA: UP/I-502-02/24-03/02, URBROJ: 338-14-02-01-24-02 od 6. ožujka 2024. kojim se ne priznaje pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom.
2. Tužiteljica u tužbi navodi kako je u konkretnom slučaju došlo do nepotpuno i pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja. Napominje da u obzir nisu uzete sve relevantne činjenice prilikom vještačenja, da je liječničko povjerenstvo navelo neistine vezano za njezinu samostalnu pokretljivost te da su vještačili pristrano. Smatra kako rješenje treba poništiti. Podneskom od 10. veljače 2025. tužiteljica u bitnome ponavlja navode već iznesene u tužbi.
3. U odgovoru na tužbu tuženik ističe kako tužba nije osnovana jer je osporeno rješenje doneseno u skladu s činjeničnim stanjem koje je utvrđeno pravilno provedenim upravnim postupkom i sukladno važećim zakonskim propisima. Tuženik opširno navodi odredbe Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine, broj 49/2014., 51/2014., 123/2016., 11/2015., 17/2015., 129/2017., 9/2021., 90/2022., 147/2022., 156/2022. i 73/2023., dalje u tekstu: Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja) te napominje kako iz svega navedenog proizlazi da tužiteljica ne udovoljava uvjetima za odobrenje održavajuće medicinske rehabilitacije na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja prema traženoj dijagnozi i tegobama koje kod tužiteljice dominiraju. Ističe kako tužiteljica s obzirom na klinički i funkcionalni status rehabilitaciju može provoditi u izvanbolničkim uvjetima, kao i fizikalnu terapiju u kući. Predlaže odbiti tužbeni zahtjev.
4. Sud je 6. srpnja 2026. održao usmenu i javnu raspravu čime je strankama u skladu s člankom 6. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj 36/2024., 39/2026., dalje ZUS) dana mogućnost izjasniti se o zahtjevima i navodima druge stranke te o svim pitanjima koja su predmet ovog upravnog spora.
5. Ocjenjujući zakonitost osporenog rješenja sud je pročitao spis, spis upravnog postupka i sve isprave koje prileže istima.
6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja u skladu s člankom 114. stavkom 3. ZUS-a, sud je utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.
7. Iz stanja spisa tuženika razvidno je kako je upravni postupak pokrenut na zahtjev tužiteljice 9. veljače 2024. nakon što je Liječničko povjerenstvo Zavoda, Regionalni ured Osijek, postupajući po uputnici izdanoj od strane tužiteljičinog izabranog doktora 5. siječnja 2024., Nalazom, mišljenjem i ocjenom KLASA: 60/502- 02/24-03/158, URBROJ 338-14-43-24-1 od 1. veljače 2024. nije odobrilo bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom jer je priložena medicinska dokumentacija bez novog kliničkog statusa, nalaza i preporuke za stacionarnu medicinsku rehabilitaciju.
7.1. Vidljivo je i kako je tužiteljica zdravstveno osigurana kao osoba u radnom odnosu kod poslodavca Klinički bolnički centar Osijek od 7. listopada 2008.
7.2. Također, iz stanja spisa proizlazi kako je postupajući po žalbi tužiteljice pribavljeno stručno medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda koje je donijelo Nalaz, mišljenje i ocjenu KLASA: UP/II-502-02/24-03/215, URBROJ: 338-01-10-04-24-03 od 26. lipnja 2024. Iz navedenog nalaza zaključuje se da se radi o osiguranici koja je imala operacijski zahvat te je povodom toga liječena u Kliničko bolničkom centru Osijek, a potom i u Klinici za ortopediju Lovran te da je sukladno Pravilniku o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (Narodne novine, broj 46/2007., 64/2008., 91/2009., 118/2009., 80/2013. i 9/2021. dalje u tekstu: Pravilnik) uredno provodila stacionarnu rehabilitaciju tijekom 2022. i 2023.
8. Tužiteljica je na ročištu održanom 6. srpnja 2026. ostala kod svih navoda iz tužbe i svega rečenog u dosadašnjem dijelu postupka.
9. Člankom 35. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja propisano je da pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj specijalnoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi za medicinsku rehabilitaciju i fizikalnu medicinu osigurana osoba ostvaruje kao nastavak bolničkog liječenja ili na osnovi uputnice izabranog doktora na način i pod uvjetima utvrđenim posebnim općim aktom Zavoda o bolničkoj medicinskoj rehabilitaciji i fizikalnoj medicini.
10. Članak 2. stavak 1. Pravilnika određuje da osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) ostvaruje pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom (u daljnjem tekstu: bolnička medicinska rehabilitacija) na osnovi bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje bolničke medicinske rehabilitacije.
11. Nadalje, člankom 4. stavkom 1. istoga Pravilnika propisano je da osigurana osoba bolničku medicinsku rehabilitaciju ostvaruje u najbližoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka koja sa Zavodom ima ugovorenu traženu zdravstvenu zaštitu, kada je takvo liječenje medicinski opravdano u skladu s ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
12. Članak 5. Pravilnika propisuje da osigurana osoba ostvaruje pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju, ako kod bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu postoji još jedan od sljedećih uvjeta: funkcionalno oštećenje određenog stupnja i nemogućnost i neprimjerenost provođenja ambulantne rehabilitacije u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti.
13. Istim Pravilnikom, člankom 7., stavcima 1. i 2. određeno je da prijedlog za početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju daje odjelni doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti bolnice za liječenje akutnih bolesti, u kojoj se osigurana osoba liječi, kada je potreban premještaj u specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju. Prijedlog za održavajuću medicinsku rehabilitaciju daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite na osnovi mišljenja i nalaza doktora specijalista odgovarajuće specijalnosti, sukladno ovom Pravilniku i drugim općim aktima Zavoda.
14. Članak 10. Pravilnika u stavcima 1. i 2. propisuje da odobrenje za početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju i za održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju daje liječničko povjerenstvo Zavoda.
15. Članak 11. Pravilnika određuje da liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda može osiguranoj osobi uskratiti suglasnost za bolničku medicinsku rehabilitaciju kada ocijeni da ne postoji medicinska opravdanost ili postoje kontraindikacije za njeno provođenje.
16. Člankom 13. Pravilnika propisano je da odobrenje za produženje bolničke medicinske rehabilitacije daje na prijedlog odjelnog doktora specijalista odgovarajuće specijalnosti liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda prema sjedištu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju.
17. Člankom 14. Pravilnika regulirano je da osigurana osoba, koja ispunjava uvjete propisane člankom 3., odnosno člankom 5. ovog Pravilnika ne može ostvariti pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju, odnosno fizikalnu terapiju u kući, dok postoje sljedeće kontraindikacije: a) febrilna stanja, akutne zarazne bolesti, teški psihički poremećaji te patološka trudnoća; b) imobilizacija kod koje nije moguće provoditi rehabilitacijsko liječenje; c) komplicirani tijek koronarne bolesti, kardijalna dekompenzacija, ne podnošenje ergometrijskog opterećenja od 50 W tj. 300 Kpm, odnosno 2.0 METT-a, teški poremećaj srčanog ritma, ehografski utvrđeno povećanje kavuma lijeve klijetke preko 6 cm te kardiovaskularne aneurizme; d) teška oštećenja jetre i bubrega; e) zloćudne bolesti u stanjima egzacerbacije i dekompenzacije.
18. Članak 16. Pravilnika određuje početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju provodi se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju, nakon liječenja u bolnicama za liječenje akutnih bolesti. Radi provođenja početne bolničke medicinske rehabilitacije osiguranoj osobi odobrava se boravak u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, u pravilu, u trajanju od 21 dan, a ugovorna specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju obvezna je bolničku medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi provoditi svakodnevno tijekom cijelog radnog tjedna. Iznimno, na prijedlog odjelnog doktora ugovorne specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda može osiguranoj osobi odobriti produljenje boravka u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju radi provođenja početne bolničke medicinske rehabilitacije. Odobrenje za produljenje boravka u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju daje liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda nadležnog prema sjedištu te ugovorne specijalne bolnice.
19. Člankom 17., Pravilnika stavcima 1. i 2. propisano je da radi provođenja održavajuće bolničke medicinske rehabilitacije kod kroničnih bolesti i stanja osiguranoj osobi odobrava se boravak u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u trajanju do najduže 21 dan, a ugovorna specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju obvezna je bolničku medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi provoditi svakodnevno tijekom cijelog radnog tjedna. Osigurana osoba može samo jedanput u istoj kalendarskoj godini ostvariti pravo na održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju zbog iste bolesti.
20. Uzimajući u obzir prethodno opisano činjenično stanje, a posebno provedeno medicinsko vještačenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda i ovaj Sud prihvaća zaključak da tužiteljica ne ispunjava uvjete za priznavanje prava na medicinsku rehabilitaciju na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, budući da je za tužiteljičinu dijagnozu propisana mogućnost određivanja početne rehabilitacije jedanput nakon operacije, a održavajuće ovisno o funkcionalnom statusu.
21. S obzirom na to da je provedenim vještačenjem utvrđeno kako je tužiteljica pokretna, bez novonastalih motoričkih ispada te kako je njezin klinički i funkcionalni status u dovoljnoj mjeri kompenziran, sud smatra kako je tuženik pravilno utvrdio da tužiteljica ne ispunjava uvjete za priznavanje prava na medicinsku rehabilitaciju na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja. Tužiteljica je samostalno pokretna i nema novonastalih motoričkih ispada, a navodi tužiteljice da koristi štaku i da trpi bolove ne osporavaju činjenicu da je klinički status stabilan u smislu izostanka akutnih deficita. Dakle, održavajuća medicinska rehabilitacija ne može se odobriti na teret obveznog zdravstvenog osiguranja ako ne postoji medicinski opravdan razlog za stacionarno liječenje prema članku 35. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja i članku 5. Pravilnika. Održavajuća rehabilitacija uvjetovana je funkcionalnim statusom osigurane osobe, odnosno zahtijeva prisutnost novih, akutnih neuroloških ili motoričkih ispada koji ne omogućuju adekvatnu sanaciju izvanbolničkim putem.
22. Nadalje, tuženik je pravilno utvrdio i činjenično stanje u vezi činjenice da je tužiteljica uredno provodila stacionarnu rehabilitaciju 2022. u trajanju 21 dan te 2023. u trajanju 14 dana.
23. U odnosu na tvrdnje tužiteljice da osporeno rješenje ignorira preporuku liječnika specijalista od 6. lipnja 2023. godine te preporuke za sprječavanje invaliditeta, Sud naglašava da preporuka nadležnog liječnika specijaliste predstavlja stručni prijedlog daljnjeg tijeka liječenja, no ista ne obvezuje tuženika (HZZO) da to liječenje odobri u stacionarnom (bolničkom) obliku na teret obveznog zdravstvenog osiguranja, ako nisu ispunjeni strogi regulatorni kriteriji. Liječničko povjerenstvo tuženika je nadležno i ovlašteno tijelo koje autonomno procjenjuje medicinsku indikaciju za određeni oblik liječenja prema mjerilima iz važećih akata HZZO-a.
24. Slijedom svega iznesenog, Sud ocjenjuje da je tuženik, na temelju pravilno utvrđenog činjeničnog stanja i pribavljenih nalaza i mišljenja nadležnih liječničkih povjerenstava, pravilno primijenio materijalno pravo kada je odbio zahtjev tužiteljice za priznavanje prava na bolničku medicinsku rehabilitaciju te joj preporučio provođenje izvanbolničke fizikalne terapije. Upravna tijela su u postupku dala jasne, konkretne i dostatne razloge o odlučnim činjenicama te su se očitovali na sve bitne žalbene navode. Napominje se da se potreba za bolničkim liječenjem ne utvrđuje subjektivnom procjenom tužiteljice, već prema strogo propisanim kriterijima.
25. Stoga je Sud na temelju članka 116. stavka 1. ZUS-a tužbeni zahtjev tužiteljice odbio kao neosnovan te odlučio kao u izreci presude.
26. Kako tužiteljica nije zatražila naknadu troškova ovog spora, to Sud o istom nije odlučivao.
Osijek, 10. kolovoza 2026.
SUDAC
Eugen Jakopović
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku 15 (petnaest) dana od dana dostave presude. Žalba odgađa izvršenje pobijane presude.
DNA:
1. Tužiteljici
2. Tuženiku
