REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Zagreb, Avenija Dubrovnik 6

Poslovni broj: Us I-3517/2023-23

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sucu toga suda Tomislavu Krušlinu, uz sudjelovanje Anđele Hambašić, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja EUROHERC osiguranje d.d., Zagreb, Ulica grada Vukovara 282, OIB: 22694857747, zastupanog po opunomoćeniku Stanislavu Olujiću, odvjetniku u odvjetničkom društvu Grgić & partneri, Zagreba, Ulica grada Vukovara 282, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, kojeg zastupa ŽC, službena osoba, radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu, 30. srpnja 2026.,

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-03/23-01/397, URBROJ: 338-01-06-05-23-06 od 6. srpnja 2023.

Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-03/23-02/4948, URBROJ: 338- 21-02-02-23-02 od 7. ožujka 2023.

II. Priznaju se TC, osiguraniku u obveznom zdravstvenom osiguranju, ozljede izražene dijagnozama S46.0 i S83.2 prema MKB-10 klasifikaciji, vezane uz događaj od 30. lipnja 2022., kao ozljede na radu i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu.

III. Nalaže se tuženiku naknaditi tužitelju troškove upravnog spora u iznosu od 3.000,00 eura u roku od 30 dana, zajedno sa zateznim kamatama koje teku, ako tuženik ne podmiri troškove spora u ostavljenom roku, od dana donošenja ove presude do isplate, a određuju se, za svako polugodište, uvećanjem referentne stope za tri postotna poena, pri čemu se za prvo polugodište primjenjuje referentna stopa koja je na snazi na dan 1. siječnja, a za drugo polugodište referentna stopa koja je na snazi na dan 1. srpnja te godine .

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-03/23-01/397, URBROJ: 338-01-06-05-23-06 od 6. srpnja 2023. odbijena je žalba tužitelja, poslodavca koji zapošljava osiguranika TC, protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-03/23-02/4948, URBROJ: 338-21-02-02-23-02 od 7. ožujka 2023. Navedenim prvostupanjskim rješenjem osiguraniku TC, zaposleniku tužitelja u vrijeme nastanka prijavljene ozljede, dijagnoze izražene šifrom S83.4 i S43.7, vezane uz događaj od 30. lipnja 2022. nisu priznate kao ozljede na radu i nisu mu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu.

2. Tužitelj u tužbi osporava zakonitost rješenja tuženika, smatra da je njegov zaposlenik u štetnom događaju pretrpio ozljede koje se mogu priznati kao ozljede na radu. Posebno obrazlaže, pozivajući se na medicinsku dokumentaciju, da se u konkretnom slučaju ne radi o ataku kronične bolesti niti o bolesti koja je nastala zbog urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja. Ozljede lijevog koljena i desnog ramena su takve prirode da su mogle nastati jedino uslijed pada zbog naglog trzaja, odnosno udarca a ne degenerativnih promjena. Ruptura medijalnog meniska lijevog koljena nastala je uslijed pada s 1,5 metra visine, udarca i rotacije koljena u nezgodi od 30. lipnja 2022., dok je potpuna ruptura tetive mišića supraspinatusa desnog ramena nastala zbog naglog trzaja i opterećenja ruke sa 120 kg prilikom pada u predmetnoj nezgodi od 30. lipnja 2022. Stoga, prema ocjeni tužitelja ne može se govoriti o nastanku ozljeda kod radnika TC uslijed degenerativnih promjena.

Predlaže poništiti osporeno i prvostupanjsko rješenje.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu osporava navode tužbe, pozivajući se u bitnome na navode osporenog rješenja, i predlaže sudu da odbije tužbeni zahtjev.

4. Osiguranik TC, zaposlenik tužitelja u vrijeme nastanka događaja od 30. lipnja 2022., očitovao se da je zainteresiran za poništavanje osporenog rješenja tuženika, posljedično i za priznavanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu. Stoga ga sud nije smatrao zainteresiranom osobom u smislu članka 20. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine" broj 36/24 i 39/26 – odluka Ustavnog suda; dalje: ZUS).

5. Tužbeni zahtjev je osnovan.

6. Tijekom postupka sud je izvršio uvid u sudski spis i spis upravnog postupka , proveo sudsko-medicinsko vještačenje te održao raspravu 8. prosinca 2025. i 2. srpnja 2026.

7. Sukladno članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj 80/13, 137/13 i 98/19; dalje: ZZO) ozljedom na radu smatra se: 1. ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima, 2. bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, 3. ozljeda nastala na način iz točke 1. koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, 4. ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. ZZO.

8. Prema članku 67. ZOZO ozljedom na radu ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog: 1. skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.), 2. aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.), 3. namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti, 4. atake kronične bolesti, 5. urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest.

9. Iz podataka spisa tuženika proizlazi da je osiguranik TC, zaposlenik tužitelja, u događaju od 30. lipnja 2022. na radnom mjestu pretrpio ozljede. Navedeni zaposlenik (procjenitelj štete u osiguravajućem društvu), nakon što je zaprimljena prijava štete na kamionu, popeo se u kabinu vozila kamiona visine oko 180 cm kako bi poslikao i popisao oštećenja u unutrašnjosti kabine. Po završetku slikanja, okrenuo se u desno i desnom rukom se uhvatio za rukohvat na prednjem desnom stupu kabine i u tom trenutku mu je skliznula desna noga s poda kabine i počeo je padati držeći se za rukohvat. U trenutku pada mu je sva težina tijela bila na desnoj ruci, osjetio je jaku bol u desnom ramenu, stisak šake je popustio i pao je u nekakvoj rotaciji na ispruženu lijevu nogu na tlo, a potom i unatrag. Tužitelj je kao poslodavac podnio prijavu ozljede na radu, a od strane izabranog doktora kao dijagnoze ozljeda se navode S83.4 i S43.7 prema MKB-10 klasifikaciji.

10. Iz osporenog rješenja tuženika, koji se poziva na nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkog povjerenstva Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/397, URBROJ: 338-01- 10-04-23-03 od 4. srpnja 2023., proizlazi da se dijagnoze S83.4 i S43.7 ne mogu uzročno posljedično povezati s događajem ozljeđivanja od 30. lipnja 2022., jer nisu potvrđene učinjenom dijagnostičkom obradom. Nadalje, dijagnostičkom obradom kod tužitelja su dokazane teške kronične degenerativne promjene vanjskih i unutarnjih struktura lijevog koljenog zgloba (bolest Gonarthroza), kao i desnog ramena (bolest Arthrosis HS I.dex / Osteoarthritis HS I. dex), što predstavlja predispoziciju zdravstvenog stanja za nastanak ozljede. Stoga se dijagnostičkom obradom verificirana ruptura stražnjeg roga medijalnog meniska, kao i ruptura tetive supraspinatusa, koje su mogle nastati opisanim mehanizmom ozljeđivanja od 30. lipnja 2022., ne mogu priznati kao ozljede na radu, jer nisu nastale na intaktnim strukturama. Ozljede nastale uslijed stečene predispozicije zdravstvenog stanja u smislu članka 67. toč. 5. ZOZO-a ne mogu se priznati ozljedom na radu. Stoga je tuženik odbio žalbu tužitelja protiv prvostupanjskog rješenja.

11. S obzirom na prigovore tužitelja kojima se osporavaju stručni zaključci Liječničkog povjerenstva Direkcije, sud je odredio vještačenje po sudskom vještaku Davoru Duvančiću, specijalistu ortopedske kirurgije i traumatologije.

12. Sudski vještak Duvančić u pisanom nalazu i mišljenju zaključuje da su nađene degenerativne promjene kod osiguranika TC na učinjenim rendgenskim i MRI snimcima očekivane i uobičajene za dob, jer je TC rođen **.**.1964., što znači da je u trenutku štetnog događaja imao 58 godina. Dijagnoze S83.4 i S43.7 ne mogu se dovesti u uzročno posljedičnu vezu sa štetnim događajem od 30. lipnja 2022., odnosno priznati kao ozljeda na radu zaposlenika tužitelja, TC, sukladno stručno medicinskim kriterijima iz članka 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, jer su nalazi specijaliste ortopeda i specijaliste radiologa, koji je očitavao MRI desnog ramena i lijevog koljena, pokazali da nisu bile oštećene anatomske strukture koje odgovaraju navedenim dijagnozama. Međutim, bile su oštećene druge strukture koje se sa štetnim događajem mogu dovesti u uzročno - posljedičnu vezu. To su dijagnoze S46.0 (ozljeda mišića i tetiva rotatorne manžete ramena) i S83.2 (rascjep meniskusa svježi). Dakle, mehanizam ozljeđivanja odgovara posljedicama koje su naknadno nađene, ali ne odgovara dijagnozama koje su primarne bile postavljene.

13. Tuženik je prigovorio nalazu i mišljenju vještaka, pozivajući se na očitovanje liječničkog povjerenstva Direkcije koje ukazuje da ozljede označene dijagnozama S46.0 i S83.2 kod osiguranika TC nisu nastale na intaktnim/zdravim strukturama, nego na od ranije oštećenim strukturama koljena i ramena. Dijagnostičkom obradom (MR lijevog koljena i MR desnog ramena) kod osiguranika su uz rupturu stražnjeg roga medijalnog meniska verificirane teške kronične degenerativne promjene koljenih struktura te ruptura tetive m. supraspinatusa uz degenerativne promjene desnog ramenog zgloba. Sukladno članku 67. toč. 5. ZOZO - a ozljedom na radu ne smatra se ozljeda nastala na podlozi kroničnih promjena, odnosno degenerativne promjene predstavljaju predispoziciju.

14. Sudski vještak Duvančić se na raspravi očitovao na prigovore tuženika.

15. Sud smatra da je nalaz i mišljenje sudskog vještaka potpun, stručan i uvjerljiv, zbog čega je prihvatio zaključke vještaka koji je dodatno na raspravi jasno i argumentirano otklonio prigovore tuženika. U bitnome, vještak je obrazložio iz kojih razloga smatra da je ispunjen kriterij iz članka 66. toč. 1. ZOZO-a (ozljeda je nastala zbog neposrednog i kratkotrajnog mehaničkog uzroka) te je detaljno i uvjerljivo argumentirao da, iako kod radnika TC postoje degenerativne promjene koljena i ramena, iste u konkretnom slučaju ne predstavljaju zapreku za priznavanje ozljede na radu u smislu članka 67. toč. 5. ZOZO-a. S tim u vezi, sudski vještak je opisao mehanizam ozljeđivanja u kojem je radnik naglo izgubio ravnotežu i pokušavajući je neposredno prije pada korigirati, uveo tijelo u nepravilni položaj te prilikom dodira tijela sa tlom očito je došlo do rotacije u koljenu . Pokušaj zadržavanja da do toga ne dođe, uzrokovao je ozljedu ramena kojom prilikom je došlo do rupture rotatorne manžete, kako zbog pokušaja deceleracije (usporenja pada) tako i zbog nastale rotacije u ramenu. Kako se u konkretnom slučaju radilo o velikoj sili, s obzirom da je tužitelj težine od oko 120 kg i da je pao s visine kabine kamiona od oko 1,5 m , to vještak smatra da bi opisani mehanizam ozljeđivanja bio prikladan da dovede do nastanka posljedica, dijagnoza S83.2 i S46.0, i kod zdravog intaktnog koljena i ramena. Ovakvo obrazloženje sudskog vještaka za sud je stručno, argumentirano i životno uvjerljivo. Za naglasiti je da samo postojanje degenerativnih promjena automatizmom ne povlači i postojanje zapreke za priznavanje ozljede na radu, posebice kada je, uvažavajući obrazloženje sudskog vještaka, opisani mehanizam ozljeđivanja prikladan da dovede do nastanka istih ozljeda (dijagnoza) kod zdravog , intaktnog koljena i ramena.

16. Uvažavajući navedeno, sud smatra pogrešnim zaključak tuženika da postoji zapreka iz članka 67. toč. 5. ZOZO-a za priznavanje dijagnoza oznake S83. i S46.0 kao ozljeda na radu nastalih u događaju ozljeđivanja TC od 30. lipnja 2026.

17. Napominje se da je u konkretnom slučaju inicijalno traženo priznavanje dijagnoza S83.4 i S43.7 kao ozljeda na radu. No, nedvojbeno je i za liječničko povjerenstvo Direkcije, a i za sudskog vještaka, da radnik TC u predmetnom događaju nije pretrpio ozljede navedenih dijagnoza, nego je pretrpio ozljede označene dijagnozama S83.2 i S46.0. Uostalom, liječničko povjerenstvo Direkcije i tuženik u osporenom rješenju očitovali su se sadržajno u odnosu na te dijagnoze, smatrajući da postoje zapreke da se one priznaju kao ozljede na radu zbog postojanja zapreke iz članka 67. toč. 5. ZOZO-a, a to sud nije prihvatio iz naprijed navedenih razloga. U svakom slučaju, ne može se stavljati na teret tužitelju kao medicinski neukoj osobi što inicijalno, odnosno formalno nije traženo priznavanje dijagnoza S83.2 i S46.0 kao ozljeda na radu. Navedeno tim više što su javnopravna tijela i njihova liječnička povjerenstva imali na uvid istu onu medicinsku dokumentaciju koju je imao i sudski vještak.

18. Slijedom navedenog, sud je ocijenio nezakonitim osporeno rješenje tuženika i prvostupanjsko rješenje, zbog čega je pozivom na članak 117. stavak 1. ZUS-a poništio navedena rješenja pod točkom I. izreke ove presude.

19. Pod točkom II. izreke sud je korištenjem ovlasti iz članka 117. stavka 1. ZUS-a sam riješio upravnu stvar na način da je osiguraniku TC, zaposleniku tužitelja, u svezi događaja ozljeđivanja od 30. lipnja 2022. priznao ozljede označene dijagnozama S83.2 i S46.0 kao ozljede na radu, posljedično i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu. Nije sporno da je do ozljeđivanja došlo tijekom radnog vremena i u okviru obavljanja radnih zadataka zaposlenika tužitelja. U pogledu mehanizma nastanka ozljede ispunjen je kriterij iz članka 66. toč. 1. ZOZO-a (ozljeda nastala zbog neposrednog i kratkotrajno mehaničkog uzroka), što je obrazložio sudski vještak na raspravi. Nadalje, nema naznaka o postojanju zapreka iz članka 67. ZOZO-a, uključujući i onu iz članka 67. toč. 5. ZOZO-a na koju je tuženik ukazivao, a sudski vještak argumentirano otklonio.

20. Pod točkom III. izreke tuženiku je naloženo naknaditi tužitelju troškove po osnovi uplaćenog predujma za vještačenje (500,00 eura) i zastupanja putem odvjetnika za sastav tužbe, pristup na ročišta od 8. prosinca 2025. i 2. srpnja 2026. te sastav podneska od 26. lipnja 2026., u zatraženom iznosu od 500,00 eura po radnji, uključujući PDV-e, sukladno članku 147. stavku 1. ZUS-a u svezi Tbr. 27. toč. 1., 46. i 54. Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika („Narodne novine“ broj 138/23 i 107/25, dalje: Tarifa), što ukupno daje 3.000,00 eura. Plaćanje zateznih kamata je određeno sukladno članku 144. stavku 4. ZUS-a u svezi članka 29. stavka 2. Zakona o obveznim odnosima ("Narodne novine" broj 35/05, 41/08, 125/11, 78/15, 29/18, 126/21, 114/22 i 156/22).

U Zagrebu 30. srpnja 2026.

Sudac

Tomislav Krušlin

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.

DNA:

1. opunomoćenik tužitelja

2. tuženik