Poslovni broj: Us I-4455/2024-8
REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U ZAGREBU
Avenija Dubrovnik 6, Zagreb
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Zagrebu, po sucu pojedincu toga suda Sanda Jeromela, uz sudjelovanje zapisničarke Sanje Kobilšek Ponjan, u upravnom sporu tužitelja IT iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi priznavanja prava na liječenje bolničkom medicinskom rehabilitacijom, 6. srpnja 2026.,
p r e s u d i o j e
Odbija se tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/24-03/542, URBROJ: 338-01- 06-05-24-04 od 25. rujna 2024.
Obrazloženje
1. Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, UP/II-502-02/24-03/542, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od 25. rujna 2024. odbijena je žalba tužitelja i potvrđeno rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/24-03/343, URBROJ: 338-21-02-01-24-03 od 19. srpnja 2024., kojim tužitelju nije priznato pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u zdravstvenoj ustanovi na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja temeljem Nalaza i mišljenja liječničkog povjerenstva Zavoda od 4. srpnja 2024.
2. Tužitelj u tužbi pobija zakonitost osporavanog rješenja. Navodi kako je hrvatski branitelj koji nije koristio liječenje ali kako je njegova pokretnost sve lošija zatražio je medicinsku rehabilitaciju. Smatra da bi zdravstvena usluga zajamčena svim građanima. Teško bolestan radi funkcionalnog oštećenja kralježnice i nogu, što je razvidno iz medicinske dokumentacije. Tužitelj zapravo predlaže da sud poništi osporeno rješenje i prizna mu pravo na medicinsku rehabilitaciju.
3. Tuženik u odgovoru na tužbu u cijelosti ostaje kod navoda danih u obrazloženju osporavanog rješenja, opisuje kronologiju događaja i navodi sadržaj primijenjenih materijalnih propisa. Tužitelju je od strane izabranog liječnika izdana uputnica liječničkom povjerenstvu Zavoda radi odobrenja bolničke medicinske rehabilitacije prema dijagnozi šifre prema MKB-10 klasifikaciji Z95. Ističe kako je Liječničko Povjerenstvo Zavoda donijelo svoj Nalaz i mišljenje, KLASA: UP/II-502- 02/24-03/16834, URBROJ: 338-21-48-24-1 od 4. srpnja 2024. kojim nije odobrilo bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom jer za dijagnozu MB Parkinson Pravilnik ne predviđa stacionarnu medicinsku rehabilitaciju a za infarkt miokarda i implantaciju stentova samo akutnu stacionarnu rehabilitaciju. Tijekom provođenja drugostupanjskog postupka, sukladno odredbi članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje zatraženo stručno – medicinsko mišljenje nadležnog liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda na okolnost opravdanosti odobravanja liječenja medicinskom rehabilitacijom te je navedeno tijelo vještačenja Direkcije Zavoda donijelo svoj Nalaz i mišljenje, KLASA: UP/II-502-02/24-03/542, URBROJ: 338-01-10-04-24-03 od 24. rujna 2024. kojom je utvrdilo da nisu ispunjeni uvjeti za provođenje liječenja bolničkom medicinskom rehabilitacijom sukladno odredbama važećeg Pravilnika jer osigurana osoba prema uputnoj dijagnozi MKB-10 klasifikaciji Z95 ostvaruje pravo samo na početnu rehabilitaciju kod premještaja prije isteka akutne faze, dok održavajuća bolnička rehabilitacija po navedenoj dijagnozi nije uopće predviđena Pravilnikom. Obzirom na tegobe od strane lokomotornog sustava, iz priloženog statusa u kojem se ne verificira akutni neurološki i/ili motorički deficit sa strane lokomotornog sustava, to nisu ispunjeni uvjeti za odobrenje bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom na teret sredstva Zavoda jer se po dijagnozi šifre Z95 odobrava početna rehabilitacija kod premještaja prije isteka akutne faze. Hrvatski branitelji mogu ostvarivati pravo na medicinsku rehabilitaciju zbog rane, ozljede, pogoršanja bolesti odnosno pojave bolesti koja je posljedica sudjelovanja u obrani suvereniteta Republike Hrvatske podnošenjem zahtjeva Ministarstvu branitelja sukladno članku 11. stavak 1. Pravilnika o načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata koja nisu utvrđena kao standard prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.
4. Tužbeni zahtjev nije osnovan.
5. Kako je sporno pravno pitanje, činjenice su nesporne, a stranke nisu izričito zahtijevale održavanje rasprave, to je ovaj Sud temeljem odredbe članka 98. točke 4. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine broj: 36/24) bez održavanja rasprave, riješio ovaj spor.
6. Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, sud je izvršio uvid u sudski spis predmeta i spis tuženika dostavljenog u odgovoru na tužbu.
7. Prema podacima spisa predmeta, osporavanim rješenjem tuženika od 25. rujna 2024. odbijena je žalba tužitelja temeljem Nalaza i mišljenja Direkcije Zavoda od 24. rujna 2024. i potvrđeno je rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/24-03/343, URBROJ: 338-21-02-01- 24-03 od 19. srpnja 2024., kojim tužitelju nije priznato pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u zdravstvenoj ustanovi na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja temeljem Nalaza i mišljenja liječničkog povjerenstva Zavoda od 4. srpnja 2024.
8. Naime, u konkretnom slučaju tužiteljev izabrani doktor je sukladno članku 7. stavku 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući, dana 28. lipnja 2024. izdao uputnicu liječničkom povjerenstvu Zavoda u svezi odobrenja tužitelju za bolničku medicinsku rehabilitaciju prema dijagnozi šifre prema MKB-10 klasifikaciji Z95. Nadležno tijelo je postupilo prema traženom i donijelo Nalaz, i mišljenje liječničkog povjerenstva Zavoda od 4. srpnja 2024. kojim tužitelju nije odobreno bolničko liječenje medicinskog rehabilitacijom sukladno odredbama važećeg Pravilnika jer za dijagnozu MB Parkinson Pravilnik ne predviđa stacionarnu medicinsku rehabilitaciju a za infarkt miokarda i implantaciju stentova predviđa samo akutnu stacionarnu rehabilitaciju te je temeljem takve ocjene liječničkog povjerenstva doneseno prvostupanjsko rješenje.
9. Postupajući po žalbi, drugostupanjsko tijelo je sukladno odredbi čl. 19. st. 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstva Hrvatskog zavoda za osiguranje zatražilo ishođenje stručnog – medicinskog mišljenja nadležnog liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda na okolnost opravdanosti odobravanja liječenja medicinskog rehabilitacijom u odnosu na istaknute žalbene navode, a koje je donijelo svoj Nalaz i mišljenje 24. rujna 2024., kojom je utvrdilo da nisu ispunjeni uvjeti za provođenje liječenja bolničkom medicinskom rehabilitacijom sukladno odredbama članka 2. važećeg Pravilnika.
10. Odredbom članka 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (Narodne novine broj: 26/96., 79/97., 31/99., 51/99., 73/99., 40/07., 46/07. – pročišćeni tekst, 64/08., 91/09.,118/09 i 9/21) propisano je da osigurana osoba Zavoda ostvaruje pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom na osnovi bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje bolničke medicinske rehabilitacije.
11. Odredbom članka 10. stavka 1. i stavka 2. navedenog Pravilnika propisano je da odobrenje za početnu medicinsku rehabilitaciju, kao i za održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju daje liječničko povjerenstvo Zavoda.
12. Odredbom članka 7. navedenog Pravilnika propisano je da prijedlog za početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju daje odjelni doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti, bolnice za liječenje akutnih bolesti, u kojoj se osigurana osoba liječi, kada je potreban premještaj u specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju, dok prijedlog za održavajuću medicinsku rehabilitaciju daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite na osnovi mišljenja i nalaza doktora specijalista odgovarajuće specijalnosti, sukladno Pravilniku i drugim općim aktima Zavoda.
13. Odredbom članka 11. navedenog Pravilnika propisano je kako liječničko povjerenstvo Zavoda može osiguranoj osobi uskratiti odobrenje za bolničku medicinsku rehabilitaciju kada ocijeni da ne postoji medicinska opravdanost ili postoje kontraindikacije za njeno provođenje.
14. Odredbom članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje propisano je da liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada je stručno-medicinski vještačeno od strane liječničkog povjerenstva regionalnog ureda Zavoda u prvostupanjskom upravnom postupku ako se žalbeni navodi odnose na provedeno stručno-medicinsko vještačenje u prvom stupnju, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka kada je isto zatraženo od strane službene osobe koja vodi postupak, ako je prema ocjeni službene osobe isto potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
15. Prema ocjeni suda, osporavanim rješenjem nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja.
16. Naime, na osnovi opisanog činjeničnog stanja utvrđenog stručno- medicinskim vještačenjem liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda u kojem je opisana dijagnoza bolesti i stanja sukladno Pravilniku o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući te njegovom sastavnom Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljede, nema osnove za odobrenje provođenja bolničke medicinske rehabilitacije.
17. Slijedom iznesenog, u provedenom upravnom postupku je pravilno zaključeno da tužitelj prema uputnoj dijagnozi MKB-10 klasifikaciji Z95 ostvaruje pravo samo na početnu rehabilitaciju kod premještaja prije isteka akutne faze a održavajuća bolnička medicinska rehabilitacija po navedenoj dijagnozi nije uopće predviđena važećim Pravilnikom, dok dijagnoza Mb Parkinson, šifre G20 nije obuhvaćena Pravilnikom. Također tuženik je otklonio žalbene navode vezano uz status hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata budući da eventualna prava po navedenom statusu tužitelj može ostvarivati sukladno Zakonu o hrvatskim braniteljima iz Domovinskog rata i članovima njihovih obitelji.
18. Stoga je sud na temelju članka 116. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima presudio kao u izreci.
U Zagrebu 6. srpnja 2026.,
Sutkinja:
Sanda Jeromela
Uputa o pravnom lijeku:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.
DNA:
1. tužitelju
2. tuženiku
4. U spis
