REPUBLIKA HRVATSKA

OPĆINSKI KAZNENI SUD U ZAGREBU

Zagreb, Ilica-Selska, Ilica 207

Poslovni broj: K-979/2021-115

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Općinski kazneni sud u Zagrebu, po sucu pojedincu Marini Kapikul, u kaznenom predmetu protiv optužene VMF i optužene VM zbog kaznenog djela iz članka 181. stavka 1., 3. i 7. Kaznenog zakona ("Narodne novine" broj 125/11., 144/12., 56/15. i 61/15. dalje: KZ/11.) u povodu optužnice Općinskog kaznenog državnog odvjetništva u Zagrebu (dalje: OKDO u Zagrebu) broj K-DO- 460/18 od 31. siječnja 2020. nakon provedene javne rasprave održane 7. studenog 2025., 2. veljače 2026., 19. ožujka 2026. i 2. travnja 2026. a zaključene 2. travnja 2026. u prisutnosti zamjenice OKDO u Zagrebu RM, optužene VMF, branitelja optuženice, odvjetnika ŽM, optužene VM, braniteljice optuženice, odvjetnice RMF, oštećene EM, **.**.2026. objavio je, a 2. travnja 2026.

p r e s u d i o  j e

I/ Optužena VMF, OIB: [osobni identifikacijski broj], kći V i R, rođena **.**.1978. u [adresa], s prebivalištem u [adresa], državljanke RH, liječnice specijalista ginekologije i opstetricije te subspecijalistice humane reprodukcije, udana, majke dvoje djece u dobi od 19 i 15 godina, zaposlena u Poliklinici Škvorc u Samoboru, sa mjesečnim primanjima oko 4.000,00 eura, vlasnica ½ kuće na adresi prebivališta površine cca 200 m2, vlasnica automobila Renault Clio 2004. godište, kazneno neosuđivana, prekršajno nekažnjavana

i optužena VM, OIB: [osobni identifikacijski broj], kći Ž i E rođene I, rođena **.**.1976. u [adresa], s prebivalištem u [adresa], državljanka RH, primalja, zaposlena u "KB Sveti duh", sa mjesečnim primanjima od 1.400,00 eura, udana, majke troje punoljetne djece, suprug vlasnik dva automobila marke Ford B-max i Fiat Punta 2014. godište, kazneno neosuđivana, prekršajno nekažnjavana

k r i v e  s u

što su

dana 18. lipnja 2016. u Zagrebu, Ulica Sveti Duh 64, I okrivljena VMF kao dežurna liječnica ginekolog i opstetričar zajedno sa II okrivljenom primaljom VM u Klinici za ginekologiju i porodništvo Kliničke bolnice "Sveti Duh", olako držeći da do štetnih posljedica neće doći, tijekom praćenja i vođenja poroda EM, u rađaoni iste Klinike, unatoč potpuno otvorenom cervikalnom ušću te položaju fetalne glavice čeda u visini -2, -1 u porođajnom kanalu u 15,00 sati, te unatoč nagle fetalne bradikardije koja je trajala devet minuta, a što je ukazalo na tešku fetalnu patnju nerođenog djeteta, protivno pravilima porodničarsko- medicinske struke, II okrivljena VM kao primalja koja je unatoč tome što je cijelo vrijeme bila uz rodilju, propustila je o navedenim okolnostima obavijestiti I okrivljenu VMF, koja je i sama propustila pratiti rodilju te je u vremenu od jednog sata od nastalih okolnosti odnosno nastupa pada otkucaja čedinjeg srca, potpuno otvorenog cervikalnog ušća rotkinje te spuštene fetalne glavice čeda koja je zastala u porođajnom kanalu, propustila EM ginekološki pregledati, odnosno izvesti fetalnu pH-metriju, provjeriti acidobazni status djeteta i utvrditi težinu fetalne hipoksije i acidoze odnosno odlučiti o brzom dovršenju poroda ili pak o istoj situaciji obavijestiti nadslužbu, već navedeno nije učinila niti nakon još jednog sata, već je ginekolog i opstetričar na vlastiti upit doznao da je cervikalno ušće rodilje bilo otvoreno već dva sata, nakon čega se pribjeglo dovršetku poroda vakuumu ekstrakcije u jednoj frakciji na koji način je rođeno žensko dijete IM u 17,00 sati sa perinatalnom asfiksijom, konvulzijama, respiratornim zatajenjem, edemom mozga, hipoksično - ishemičnom encefalopatijom i perinatalnom infekcijom uslijed čega je proveden i reanimacijski postupak, od kojih posljedica je kod djeteta došlo do hipoksično - ishemične encefalopatije te trajnog i teškog neurokognitivnog oštećenja odnosno teškog invaliditeta četvrtog stupnja.

d a k l e, optužena VMF kao doktor medicine i optužena VM kao drugi zdravstveni radnik iz nehaja obavljajući zdravstvenu djelatnost očito nesavjesno postupale pa time narušile zdravlje druge osobe, a kaznenim djelom je prouzročena osobito teška tjelesna ozljeda drugoj osobi,

čime su počinile kazneno djelo protiv zdravlja ljudi – nesavjesno liječenje – opisano po članku 181. stavcima 1., 3. i 7. Kaznenog zakona ("Narodne novine" br. 125/11., 144/12., 56/15., 61/15., dalje: KZ/11.), a kažnjivo po članku 181. stavku 7. KZ/11.

II/ Na temelju članka 181. stavka 7. KZ/11. optužena VMF

osuđuje se

NA KAZNU ZATVORA U TRAJANJU 11 (JEDANAEST) MJESECI

koja se na temelju članka 55. stavaka 1., 2., 3. i 10. KZ/11.

zamjenjuje

RADOM ZA OPĆE DOBRO NA NAČIN DA SE JEDAN DAN ZATVORA

ZAMJENJUJE ZA DVA SATA RADA.

III/ Na temelju članka 55. stavaka 5., 6. i 7. KZ/11. određuje se da će se rad za opće dobro izvršiti samo uz pristanak optužene VMF koja treba u roku od 8 (osam) dana od kada bude pozvana od strane nadležnog tijela za probaciju javiti se tom tijelu i dati pristanak. Nadležno tijelo za probaciju će nakon dobivanja pristanka optuženice odrediti rok za izvršenje rada za opće dobro koji ne može biti kraći od jednog mjeseca niti dulji od dvije godine računajući od početka izvršavanja rada za opće dobro.

IV/ Na temelju članka 55. stavka 7. KZ/11. ukoliko se optuženica ne javi nadležnom tijelu za probaciju u roku od 8 (osam) dana od dana za koji je pozvana ili joj se poziv neće moći dostaviti na adresu koju je dala sudu ili ako ne da pristanak za rad za opće dobro, nadležno će tijelo za probaciju o tome obavijestiti suca izvršenja.

V/ Na temelju članka 55. stavak 8. KZ/11. u slučaju da optuženica svojom krivnjom ne izvršava rad za opće dobro sud će odmah donijeti odluku kojom određuje izvršenje izrečene kazne zatvora u cijelosti ili u neizvršenom dijelu, a ako optuženica ne izvrši rad za opće dobro bez svoje krivnje, nadležno će tijelo za probaciju produžiti rok za izvršavanje rada za opće dobro.

VI/ Na temelju članka 181. stavka 7. KZ/11. optužena VM

osuđuje se

NA KAZNU ZATVORA U TRAJANJU 7 (SEDAM) MJESECI

koja se na temelju članka 55. stavaka 1., 2., 3. i 10. KZ/11.

zamjenjuje

RADOM ZA OPĆE DOBRO NA NAČIN DA SE JEDAN DAN ZATVORA

ZAMJENJUJE ZA DVA SATA RADA.

VII/ Na temelju članka 55. stavaka 5., 6. i 7. KZ/11. određuje se da će se rad za opće dobro izvršiti samo uz pristanak optužene VM koja treba u roku od 8 (osam) dana od kada bude pozvana od strane nadležnog tijela za probaciju javiti se tom tijelu i dati pristanak. Nadležno tijelo za probaciju će nakon dobivanja pristanka optuženice odrediti rok za izvršenje rada za opće dobro koji ne može biti kraći od jednog mjeseca niti dulji od dvije godine računajući od početka izvršavanja rada za opće dobro.

VIII/ Na temelju članka 55. stavka 7. KZ/11. ukoliko se optuženica ne javi nadležnom tijelu za probaciju u roku od 8 (osam) dana od dana za koji je pozvana ili joj se poziv neće moći dostaviti na adresu koju je dala sudu ili ako ne da pristanak za rad za opće dobro, nadležno će tijelo za probaciju o tome obavijestiti suca izvršenja.

IX/ Na temelju članka 55. stavak 8. KZ/11. u slučaju da optuženica svojom krivnjom ne izvršava rad za opće dobro sud će odmah donijeti odluku kojom određuje izvršenje izrečene kazne zatvora u cijelosti ili u neizvršenom dijelu, a ako optuženica ne izvrši rad za opće dobro bez svoje krivnje, nadležno će tijelo za probaciju produžiti rok za izvršavanje rada za opće dobro.

X/ Na temelju članka 148. stavka 1. i 3. ZKP/08. optužena VMF i optužena VM dužne su solidarno podmiriti troškove kaznenog postupka iz članka 145. stavka 2. točke 1. i 6. ZKP/08. u ukupnom iznosu od 2.106,88 eura od čega se iznos od 747,00 eura odnosi na trošak kombiniranog sudsko-medicinskog i ginekološkog vještačenja, iznos od 259,88 eura za dopunu nalaza i mišljenja vještakinja na raspravi, iznos od 550,00 eura na paušalnu svotu za optuženu VMF, a iznos od 550,00 eura na paušalnu svotu za optuženu VM.

Obrazloženje

1.Općinsko državno odvjetništvo u Zagrebu (sada OKDO u Zagrebu) podiglo je kod Općinskog kaznenog suda u Zagrebu optužnicu broj K-DO-460/2021 od 31. siječnja 2020. protiv optužene VMF i optužene VM zbog kaznenog djelo protiv zdravlja – nesavjesnog liječenja – opisano po članku 181. stavcima 1., 3. i 7., a kažnjivo po članku 181. stavku 7. KZ/11. Optužnica je potvrđena ovosudnim rješenjem broj Kov-137/2020 od 8. srpnja 2020., a predmet je aktualnoj raspravnoj sutkinji dodijeljen u rad danom stupanja na dužnost sutkinje ovoga suda, 15. rujna 2025.

1.1. Oštećena EM nije postavila imovinskopravni zahtjev.

2. Očitujući se o osnovanosti optužbe na raspravi optužena VMF i optužena VM izjavile su da se ne smatraju krivima za kazneno djelo koje im se stavlja na teret (list 553 spisa).

3. Tijekom dokaznog postupka uz suglasnost stranaka pročitani su i pregledani Otpusno pismo KB "Sveti Duh", Klinike za ginekologiju i porodništvo Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Odjela neonatologije od 19. lipnja 2016. (list 4), nalaz Klinike za dječje bolesti Zagreb, protokol broj 2016002042 od 18. srpnja 2016. na ime IM (list 5 i 6), otpusno pismo Klinike za pedijatriju, Kliničkog bolničkog centra "Zagreb" od 7. srpnja 2016. (list 7-10), nalaz i mišljenje o težini i vrsti invaliditeta na ime IM od 28. lipnja 2017. (list 11 -14), rješenje Centra za socijalnu skrb Zagreb, Podružnica Novi Zagreb od 5. listopada 2017. (list 15 i 16), povijest bolesti KB "Sveti Duh" na ime EM od 19. lipnja 2016. (list 38), medicinska dokumentacija KB "Sveti Duh" na ime EM od 18. lipnja 2016. (list 39-43), medicinska dokumentacija KB "Sveti Duh" na ime EM (list 45-91), sestrinsko otpusno pismo za novorođenče od 18. lipnja 2016. (list 92), lista promatranja uspješnosti dojenja na ime EM od 18. lipnja 2016. (list 93 - 99), medicinska dokumentacija Klinike za dječje bolesti Zagreb na ime IM (list 104-140), medicinska dokumentacija Specijalne bolnice za kronične bolesti dječje dobi Gornja Bistra na ime IM (list 140-143), medicinska dokumentacija Kliničkog bolničkog centra "Zagreb", Klinike za pedijatriju na ime IM (list 144-149), karton pacijenta EM (list 150-160), stručno mišljenje Službe zdravstvene inspekcije, Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu od 25. veljače 2019. (list 164-170), zapisnik o provedenom zdravstveno- inspekcijskom nadzoru od 16. siječnja 2019. (list 171-185), pregled medicinske dokumentacije i stručnog mišljenja prof. dr. sc. BM od 24. travnja 2019. (list 187-189), nalaz i mišljenje vještaka prof. dr. sc. Vesne Elveđi Gašparović i prof. dr. sc. Vedrane Petrovečki od 5. kolovoza 2019. (list 196-206), zapisnik o provođenju dokazne radnje prvog ispitivanja okrivljene VM uz DVD snimku od 29. siječnja 2020. (list 240-243), zapisnik o provođenju dokazne radnje prvog ispitivanja okrivljene VMF uz DVD snimku od 29. siječnja 2020. (list 245 -248), podnesak dr. ŠM (listovi 300-304 spisa), medicinska dokumentacija za mljt IM (listovi 381-387, 402-408 spisa) prijevod članka na hrvatski jezik (listovi 444-448 spisa). Pročitani su izvodi iz kaznene i prekršajne evidencije za optuženice, koje su na kraju dokaznog postupka iznijele obranu.

3.1. Na temelju članka 431. stavka 1. točke 8. ZKP/08. pročitani su iskazi svjedoka ispitanih na raspravi u prisutnosti stranaka i to oštećene EM i svjedokinje FM na raspravi 4. rujna 2023., svjedokinje LM na raspravi 26. rujna 2023. i na raspravi 12. veljače 2024., svjedoka ĐM i TM na raspravi 12. veljače 2024., svjedoka JM i UM na raspravi 15. srpnja 2024., svjedoka MM i NM na raspravi 25. rujna 2024., svjedoka ČM na raspravi 6. studenoga 2024., svjedoka ŠM na raspravi 14. siječnja 2025., svjedokinje ŽMF na raspravi 15. travnja 2025., vještakinja Vedrane Petrovečki i Vesne Elveđi Gašparović na raspravi 10. lipnja 2025.

3.2. Na temelju članka 431. stavka 1. točke 6. ZKP/08., uz suglasnost stranaka, pročitani su zapisnik o ispitivanju oštećenice EM od 26. rujna 2019., svjedokinje FM i LM od 25. rujna 2019., svjedoka ĐM od **.**.2019. i TM od 3. listopada 2019.

3.3. Na temelju članka 421. stavka 1. točke 2. i 4. ZKP/08. kao nevažni i odugovlačeći odbijeni su dokazni prijedlozi obrane da se na raspravi dopunski ispita svjedok dr. JM, da se na raspravi dopunski ispitaju vještakinje Vedrana Petrovečki i Vesna Elveđi Gašparević. Naime, ocjena je suda kako se dopunskim ispitivanjem svjedoka JM i vještakinja Vedrane Petrovečki i Vesne Elveđi Gašparević ne bi utvrdile nikakve nove odlučne činjenice niti činjenice koje bi poslužile utvrđivanju pravnorelevantnih činjenica budući da su navedeni svjedok kao i vještakinje ispitani detaljno i okolnosno u kontradiktornom postupku uz postavljanje pitanja optužbe i obrane te je činjenično stanje nakon svih provedenih dokaza potpuno i dovoljno utvrđeno pa bi se ponovnim izvođenjem ovih personalnih dokaza povrijedilo načelo procesne ekonomije i odugovlačio ovaj kazneni postupak.

3.3.1. Naime, svjedok JM se na predloženu okolnost, mogućnost provođenja fetalne perimetrije u bolnici KB Sveti Duh izjasnio, a osim iz tog dokaza ta odlučna činjenica je utvrđena i iz ostalih u postupku izvedenih dokaza, o čemu će biti riječi u nastavku presude. Nadalje, iz nalaza i mišljenja stalnih sudskih vještakinja, izv.prof.dr.sc. Vesne Elveđi Gašparović, specijaliste ginekologije i opstetricije, subspecijaliste fetalne medicine i opstetricije te izv.prod.dr.sc. Vedrane Petrovečki, specijaliste sudske medicine i patološke anatomije proizlazi kako postoji uzročno - posljedična veza između okolnosti na porodu za koje su izravno odgovorne optuženice te zdravstvenog stanja djeteta, odnosno teškog invaliditeta četvrtog stupnja jer optužena VMF i optužena VM nisu prepoznale fetalnu patnju djeteta i na vrijeme obavijestile nadslužbu o stanju rodilje EM čime je prouzrokovana hipoksična ishemička encefalopatija i trajno i teško neurokognitivno oštećenje djeteta. Vještakinje su kod svog nalaza i mišljenja ostale i na raspravi, o čemu će biti više riječi u nastavku presude.

3.4. Nadalje, na temelju članka 421. stavka 1. točke 3. i 4. ZKP/08 kao neprikladan i odugovlačeći odbijen je dokazni prijedlog obrane da se provede vještačenje po neuropedijatru-neurologu dr. EMF. Ovaj dokaz je predložen kako bi se utvrdila uzročno-posljedična veza između okolnosti pri porodu te dijagnoze mlt. IM, odnosno koji je uzrok neonatalne encefalopatije djeteta. Međutim, kako je ocjena suda da je činjenično stanje u postupku dostatno utvrđeno iz provedenih dokaza te je na temelju ocjene istih moguće donijeti presudu, a imajući u vidu da bi se ekspertiza predložene vještakinje u vidu neurokognitivnog stanja djeteta odnosila na djetetov razvoj u razdoblju nakon poroda, tada okolnosti koje bi se tim vještačenjem utvrdile nisu prikladne za utvrđivanje važnih činjenica te bi ujedno navedeni dokaz prouzrokovao dodatne troškove i odugovlačio ovaj kazneni postupak. Naime, upravo je kombinirano sudsko-medicinsko ginekološko vještačenje uz ostale izvedene dokaze rasvijetlilo predloženu spornu okolnost, što će biti detaljnije izloženo u nastavku ove presude.

4. Iznoseći svoju obranu na raspravi na kraju dokaznog postupka optužena VMF na raspravi 2. veljače 2026. (list 568-571 spisa) uvodno je najprije napomenula kako joj je žao zbog zdravstvenog stanja djeteta, međutim navela je da nije kriva za ono što se dogodilo, da se ne smatra odgovornom te da je postupala u skladu sa svim pravilima struke, s punom pažnjom i odgovornošću. Navela je da je do trenutka inkriminiranog događaja u KB Sveti Duh bila zaposlena 11 godina te da je izvršila nekoliko tisuća poroda. Objasnila je da je porod, odnosno način poroda od trenutka kada je rodilja bila zaprimljena u bolnicu, funkcionirao na način da su postojale mlađa služba, srednja služba i nadslužba. Tempore criminis bila je srednja služba, dok su mlađu službu činila dva liječnika specijalizanta, od kojih je jedan bio ĐM, koji je dao iskaz u ovom postupku, a nadslužbu je predstavljao dr. TM. Navela je da je uobičajeni porod funkcionirao tako da su specijalizanti cijelo vrijeme bili u rađaonici, dok je srednja služba bila zadužena za nadzor rađaonice. Srednja služba i nadslužba nisu morale cijelo vrijeme biti prisutne, a najčešće to nije ni bio slučaj jer su liječnici iz srednje službe i nadslužbe istovremeno obavljali i druge poslove, odnosno zbog organizacijskih razloga. Istaknula je kako je srednja služba najčešće u pretežitom dijelu bila prisutna od zaprimanja rodilje u boks do samog poroda, što je proizlazilo iz specifičnosti posla. Hijerarhijski je sustav bio ustrojen tako da se komunikacija odvijala od mlađe službe prema srednjoj službi, a potom prema nadslužbi. Napomenula je kako je tempore criminis rađaonica u bolnici Sveti Duh bila ispod svakog kriterija etičkog dostojanstva, da je bila mala te da je obnovljena tek tijekom 2019. i 2020. godine.

4.1. Gospođu EM prvi je put vidjela kada je bila smještena u rađaonski boks te je nad njom obavila dva pregleda, neposredno nakon smještanja u boks oko 14:15 sati i ponovno u 15:00 sati. Kao znakovitu i neuobičajenu okolnost kod gospođe EM istaknula je izraženi nemir i nesuradljivost. Navela je da se rodilja okretala s jednog boka na drugi te da je bila verbalno neugodna. Objasnila je da se prilikom provjere stupnja otvorenosti rodilje mogao utvrditi i položaj djeteta, koji je ujedno diktirao način poroda, budući da su određeni položaji mogli otežati i produljiti sam porod. U konkretnom slučaju pregledi gospođe EM trajali su vrlo kratko jer joj je, kako je navela, doslovno izgurala ruku tijekom ginekološkog pregleda, zbog čega pregled nije mogla obaviti na uobičajen način. Navela je da je glavica djeteta bila na ulazu u zdjelicu, dok su bebina leđa bila okrenuta prema desnoj strani, odnosno prema majčinoj desnoj strani tijela. Zbog toga su nastojali da se rodilja okrene na desni bok. Istaknula je da je razumjela kako je rodilja osjećala jake bolove te da joj je zbog toga bio ponuđen analgetik, koji je ona odbila. Navela je da su primalja i suprug rodilje cijelo vrijeme bili u boksu, iako primalja uobičajeno nije bila stalno prisutna. Međutim, u ovom slučaju to je bilo upravo zbog nesuradljivosti rodilje. Naime, sonde CTG uređaja stalno su ispadale zbog rodiljinog okretanja pa je primalja bila uz nju kako bi ih namještala i držala.

4.2. Oko 16:10 sati bila je uočena fetalna bradikardija kod djeteta, pri čemu je istaknula da su tada bili prisutni i ona i dr. TM. Navela je da je dr. TM ušao u boks oko 15:00 sati, prije nego što je trebao obaviti carski rez kod druge rodilje, te da je tada odlučio pregledati gospođu EM. Taj pregled nije bio zabilježen u medicinskoj dokumentaciji, iako ga je primalja evidentirala na CTG zapisu. Nakon pojave fetalne bradikardije oko 16:10 sati dr. TM je počeo tiskati s rodiljom te je indicirao postavljanje dripa, odnosno davanje infuzije, za što je bila zadužena primalja ZM, koja je pripremala infuziju. Naglasila je da je prema medicinskoj teoriji fetalna bradikardija nastajala kada je rodilja ležala na leđima te da su nakon što se rodilja okrenula na bok s njom uspjeli realizirati nekoliko trudova. Napomenula je da je njihova pretpostavka bila da je upravo položaj rodilje u konkretnom slučaju bio uzrok bradikardije. Što se tiče postupka fetalne pH-metrije, navela je da isti nisu niti razmatrali, o čemu su iskazivali svi liječnici koji su svjedočili u ovom postupku, uključujući i prof. ŽMF, koja je bila voditeljica laboratorija. Objasnila je da je kod fetalne pH-metrije bilo potrebno uzorak krvi što prije odnijeti u laboratorij jer bi se u protivnom krv zgrušala i postala neuporabljiva, zbog čega nije bilo moguće napraviti nalaz. Nadalje je navela da se fetalna pH-metrija izvodila tako da se nožićem zarezala glava djeteta, što se u ovom slučaju ne bi moglo izvesti zbog nesuradljivosti rodilje i mogućnosti ozljeđivanja djeteta.

4.3. Istaknula je da je kod fetalne bradikardije postojalo pravilo tri minute, prema kojem se tri minute čekalo kako bi se vidjelo dolazi li do oporavka. Ako je do oporavka došlo, porod se nastavljao, a ako nije došlo, od treće do šeste minute obavještavala se liječnička služba. Od šeste do devete minute poduzimale su se pripreme za dovršetak poroda, a ako se do dvanaeste, odnosno petnaeste minute bradikardija nije oporavila, porod je bilo potrebno hitno dovršiti. U konkretnom slučaju, kako nije bilo suradnje rodilje, bila je izvršena vakuum -ekstrakcija. Pri tome je naglasila da zasigurno nije bila riječ o hipoksiji jer bi u tom slučaju porod dovršio dr. TM, a ne specijalizant. Nakon poroda daljnju skrb o djetetu preuzela je pedijatrijska služba. Navela je da se ne sjeća da je u ovom slučaju bila potrebna reanimacija djeteta niti da je do iste došlo. Prilikom primopredaje službe kolegica ju je obavijestila da je sa svom novorođenčadi sve u redu te je tek u ponedjeljak saznala da je dijete razvilo konvulzije i da je bilo prebačeno u KBC Rebro.

4.4. Naglasila je da je inspekcijski nadzor bio proveden na način da nju nitko nije saslušao niti zatražio njezinu izjavu, a da je rezultat nadzora bio temeljen na izjavi dr. TM prema kojoj tijekom 24 sata nisu komunicirali. Navela je da je takvo što bilo nemoguće te da bi predstavljalo opasnost za zdravlje rodilja i djece kada liječnici u dežurstvu ne bi međusobno komunicirali. Istaknula je da su tijekom dana obavljali nekoliko zajedničkih vizita te da je u večernjim satima inkriminiranog dana, 18. lipnja 2016. godine, obavila i carski rez za koji je dr. TM dao suglasnost. Zaključno je navela da joj nije bilo jasno zašto je dr. TM dao izjavu da tijekom 24 sata nisu komunicirali.

4.5. Na posebno pitanje zastupnice optužbe što je sadržavao pregled rodilje, iskazala je da je prilikom pregleda rodilja ležala na leđima, koljena su joj bila savinuta, a liječnik je sa sterilnom rukavicom na ruci i dva prsta vršio ginekološki pregled na način da je pokušavao utvrditi koliko je rodilja otvorena te napipati glavicu djeteta. Na daljnje pitanje navela je da je u 15,00 sati utvrdila kako je rodilja bila potpuno otvorena, što je bilo očekivano, a glavica djeteta nalazila se na ulazu u zdjelicu te se blago spustila. Na pitanje je li tom prilikom pregledavala dijete odgovorila je da dijete nije pregledavala. Na daljnje pitanje može li se prilikom pregleda prstima, odnosno ulaskom u rodnicu, kod djeteta razviti određeni podražaj te može li doći do tahikardije ili bradikardije, navela je da je moguće razvijanje blage tahikardije te da CTG uređaj tada pokazuje otkucaje srca iz kojih je to razvidno. Na daljnje pitanje koliko vremena u slučaju drugorotkinje treba od pregleda u 15,15 sati do početka poroda, izjavila je da je to otprilike jedan do dva sata, a maksimalno tri sata u slučaju epiduralne analgezije. Dodala je da je, s obzirom na nesuradljivost rodilje i njezino okretanje s boka na bok, spuštanje djeteta trajalo dulje.

4.6. Na pitanje kada je ponovno došla radi pregleda navela je da je cijelo vrijeme bila u rađaonici te da, s obzirom na to da je dr. TM u 15,25 sati obavio pregled rodilje, ona kao srednja služba nije ponovno vršila pregled nakon pregleda koji je obavila nadslužba. Rodilju je ponovno pregledao u 16,10 sati te je prilikom tog pregleda nastupila fetalna bradikardija. Na pitanje je li bila prisutna kada je dr. TM vršio pregled u 16,10 sati i kada se pojavila fetalna bradikardija, odgovorila je da je bila prisutna te da glava djeteta još nije bila dovoljno spuštena da bi se pristupilo porodu. Navela je da je direktan pogled prema rodilji imao dr. TM, dok je ona stajala sa strane, pa pretpostavlja da je on navedeno uočio prilikom pregleda. Na pitanje je li rodilja bila pregledana od strane dr. TM odgovorila je potvrdno te navela da je pregled bio ginekološki. Na pitanje je li tijekom tog pregleda došlo do tahikardije odgovorila je da nije, već do bradikardije, kako je već iskazivala.

4.7. Na pitanje tko je sve bio prisutan u rađaonskom boksu tijekom pregleda u 16,10 sati navela je da su bile prisutne primalja VM i ona, dr. TM, suprug gospođe EM te primalja ZM koja je došla postaviti drip. Na pitanje zašto primalja VM nije postavila drip i je li uobičajeno da dvije primalje budu prisutne, odgovorila je da je primalja VM asistirala dr. TM te da je, s obzirom na to da je rodilja i dalje bila nesuradljiva i da su ispadale CTG sonde, bilo potrebno prisustvo dviju primalja. Dodala je da je primalja koja je postavljala drip trebala otići do ormarića kako bi ga pripremila. Navela je da je primalja ZM došla nakon što ju je VM pozvala da pripremi drip jer je VM bila zauzeta držanjem CTG sondi. Istaknula je da drip u tom trenutku nije bio dan jer je nastupila bradikardija, već je primijenjen malo prije 17,00 sati kada se pristupilo porodu.

4.8. Na pitanje tko je sve bio prisutan kod gospođe EM nakon što je pregled u 16,10 sati obavljen navela je da je primalja cijelo vrijeme bila uz gospođu EM, dok je ona bila u rađaonici. Između 16,10 i 17,00 sati nekoliko su puta pratili CTG, ali ginekološki pregled nisu obavljali. Navela je da je primarijus TM ordinirao da se u 16,50 sati mora dati drip. Na daljnje pitanje o tijeku poroda i osobama koje su bile prisutne navela je da se nakon davanja dripa pričekalo nekoliko minuta kako bi lijek došao do maternice te da se, s obzirom na to da gospođa EM i dalje nije bila suradljiva i nije tiskala, pristupilo porodu vakuum-ekstrakcijom. Tom su porodu prisustvovale primalje B i ZM, a prisutna je bila i ona. Navela je da je primalja VM asistirala dr. ĐM i porađala dijete.

4.9. Na pitanje suda je li ikada radila pehametriju odgovorila je da nije. Navela je da se ta metoda u bolnici Sv. Duh provodila sporadično te da je tijekom jedanaest godina rada prisustvovala samo jednoj pehametriji. Na posebno pitanje suda zašto su Apgar ocjene bile 5/7/9 odgovorila je da joj to nije poznato jer jedini odgovor na to pitanje može dati pedijatrica budući da je to u njezinoj domeni. Na daljnje pitanje suda je li joj poznato zašto je dr. TM iskazao da inkriminiranog dana nisu komunicirali, navela je da joj to nije jasno te da ga o tome nikada nije pitala, iako su se nakon toga znali susresti i porazgovarati bez obzira na to što više nije bila zaposlena u bolnici Sv. Duh. Na daljnje pitanje suda kako bi opisala porod gospođe EM i smatra li ga teškim i kompliciranim, odgovorila je da ga ne bi tako okarakterizirala, ali da je simptomatična bila nesuradljivost rodilje. Navela je da, s obzirom na to da je glava djeteta već bila ušla u zdjelicu, nije bilo moguće izvršiti hitni carski rez pa se pristupilo vakuum-ekstrakciji.

4.10. Na pitanje suda može li ta metoda poroda dovesti do ozljeđivanja djeteta odgovorila je da može te da se to događalo, pri čemu je znalo doći do pucanja krvnih žila s obzirom na to da se na glavu djeteta stavlja kapica i dijete izvlači kroz rodnicu. Dodala je da je teoretski moguće da prilikom vakuum-ekstrakcije dođe do cerebralne paralize, ozljede ključne kosti i sličnih posljedica. Naglasila je da ponekad tijekom poroda nisu vidljive nikakve posljedice pa se za njih niti ne sazna, dok s druge strane i vrlo teški porodi mogu rezultirati potpuno zdravim djetetom. Istaknula je da tijekom cijelog poroda gospođe EM nije primijetila ništa što bi bilo zabrinjavajuće. Na pitanje koliko joj se puta prije poroda gospođe EM dogodilo da se kod rodilje tijekom poroda pojavi fetalna bradikardija odgovorila je da se to ne događa često, procjenjujući da se dogodilo deset do petnaest puta.

4.11. Na pitanje suda što je amnioskopija, kada se provodi i je li ta metoda primijenjena u konkretnom slučaju, odgovorila je da je riječ o pomalo zastarjeloj metodi ginekološkog pregleda rodilje koja se primjenjuje neposredno prije poroda te da je potrebno da rodilja bude otvorena tri centimetra kako bi se tuljac kojim se vrši amnioskopija mogao uvesti do bebine glave. Navela je da se tom metodom može utvrditi je li plodna voda zamućena, što predstavlja indikator fetalne patnje djeteta jer se pojavljuje kada beba obavi nuždu unutar maternice. Istaknula je da je u konkretnom slučaju gospođa EM bila prirodno otvorena, da joj je prsnuo vodenjak te da nije bilo potrebe za primjenom navedene metode, pri čemu je plodna voda cijelo vrijeme bila mliječna.

4.12. Na posebno pitanje oštećene, s obzirom na to da je navela kako se fetalna bradikardija tijekom njezinih jedanaest godina rada pojavila deset do petnaest puta, kako objašnjava da porod nije bio neuobičajen, odgovorila je da porod nije bio neuobičajen, kako je već prethodno iskazivala. Na pitanje kako to da nije vidjela da je beba bila oživljavana, navela je da je točno da je cijelo vrijeme bila prisutna, ali ne u istom rađaonskom boksu nakon poroda djeteta. Istaknula je da je prostorna udaljenost između rađaonskog boksa u kojem je dijete bilo oživljavano, odnosno u kojem je bila smještena rodilja EM, i njezine pozicije u rađaonici bila mala, otprilike deset metara. Na pitanje kako to da je nitko nije obavijestio o reanimaciji i oživljavanju djeteta, odgovorila je da na to ne može dati odgovor. Na pitanje smatra li aljkavim pregled i vođenje evidencije zbog neupisivanja navodnog pregleda, odgovorila je da je na CTG uređaju zabilježeno ono o čemu je već ranije iskazivala te da ne smatra kako je evidencija vršenja pregleda u tom trenutku bila vođena aljkavo.

4.13. Na daljnje pitanje oštećene može li vakuum-ekstrakcija kao način poroda sama po sebi dovesti do hipoksije, odgovorila je da to nije moguće. Na daljnje pitanje oštećene je li u trenutku fetalne bradikardije, prema njezinom mišljenju, trebalo dovršiti porod, odgovorila je da je o tome već iskazivala te da je pregled u tom trenutku vršio dr. TM kao nadslužba, dok ona kao srednja služba nije mogla kontrolirati njegove postupke. Na daljnje pitanje gdje je točno bila zaposlena u KB Sveti Duh, navela je da je radila na Odjelu humane reprodukcije, a tempore criminis svi djelatnici Klinike za ginekologiju raspoređivali su se u dežurstva, pa tako i ona. Navela je da je kao dežurni liječnik sudjelovala u porodima do studenoga 2018. godine, nakon čega je prešla u privatnu polikliniku u kojoj i danas radi.

4.14. Na posebno pitanje braniteljice optužene VM je li VM u trenutku nastupa poroda, a prije toga i pojave fetalne bradikardije, bila dužna obavijestiti još nekoga od liječničkog osoblja o situaciji, navela je da to nije bilo potrebno s obzirom na to da su svi koji su trebali biti prisutni već bili tamo, prvenstveno dr. TM i ona. Na posebno pitanje zastupnice optužbe u kojem je trenutku i tko ordinirao drip, odgovorila je da je to učinio dr. TM u 16,50 sati. Navela je da je uobičajena praksa da se nakon fetalne bradikardije drip ne pušta odmah, nego se pričeka određeno vrijeme, što je učinjeno i u konkretnom slučaju, pri čemu se čekalo približno pola sata.

4.15. Na posebno pitanje oštećene kako objašnjava činjenicu da svi vještaci u postupku spominju fetalnu bradikardiju, dok ona nije primijetila poteškoće s fetusom s obzirom na uredan CTG nalaz, navela je da su svi vještaci i liječnici koji su iskazivali propustili spomenuti da je do fetalne bradikardije došlo uslijed ginekološkog pregleda.

5. Iznoseći svoju obranu na raspravi na kraju dokaznog postupka optužena VM na raspravi 19. ožujka 2026. (listovi 574-577 spisa) navela je kako se ne osjeća krivom za ono što se dogodilo niti je osjećala odgovornost, iako joj je kao ženi, majci i zdravstvenoj djelatnici izuzetno žao zbog situacije. Navela je da je u svemu postupila prema pravilima struke. Inkriminiranog dana, 18. lipnja 2016., radila je kao primalja od 7 do 19 sati, a s njom su bile još dvije primalje, PM i AM (kasnije ZM). Prvi put je vidjela gospođu EM kada je ušla u rađaonu. Signalizirano joj je da je ispod nje nešto mokro, odnosno da joj je pukao vodenjak. U zajedničkom predprostoru nalazila su se tri rađaonska boksa, a gospođa EM bila je smještena u prvi rađaonski boks u kojem se, pored kreveta, nalazio i CTG uređaj. Naglasila je da u to vrijeme CTG uređaj nije imao ekran te su se zapisi mogli ispisivati, ali nisu mogli biti vidljivi na ekranu.

5.1. Negdje oko 14:10 sati polegla ju je u rađaonski boks, a tada ju je pregledala I. optužena VMF, a potom ponovno u 15:00 sati. Doktorica je to sama zapisala u povijest bolesti. Iz CTG uređaja izlazile su dvije sonde u obliku diska koje se stavljaju na majčin trbuh, a te sonde bile su na žicama te su se elastičnim vrpcama fiksirale na tijelo žene. Budući da je gospođa EM često mijenjala položaje, ona je pridržavala te sonde. S obzirom na to da je proizlazilo da su djetetova leđa na desnoj strani, preporuka rodilji bila je da se okrene i na desni bok kako bi se glavica djeteta tijekom poroda lakše spustila u porođajni kanal. Rodilja EM bila je ukupno pregledana pet puta: dva puta od doktorice VMF, a tri puta od strane doktora TM. Doktor TM je prije obavljanja carskog reza na drugoj rodilji u prolazu primijetio da se rodilja EM ponaša drugačije, negodovala je, što nije bilo uobičajeno, te ju je pregledao, a pregled je bio zabilježen na CTG aparatu. Ona je taj pregled obilježila. Oko 16:10 sati rodilja je pokušavala tiskati, međutim porod se nije mogao realizirati na prirodan način te je primarijus sugerirao da se pokuša aktivno tiskanje. Ona je pozvala primalju AM (ZM) da pripremi infuziju s dripom jer se nije mogla maknuti od rodilje EM. Infuziju je ordinirao primarijus TM.

5.2. Rodilja je tijekom pregleda ležala na leđima, a tijekom pregleda primarijusa TM i pokušaja aktivnog tiskanja nastupila je fetalna bradikardija. Nakon toga se rodilja okrenula na desni bok kako bi se kucaji oporavili, što je trajalo oko 20 minuta. Nakon oporavka kucajeva primarijus TM joj je ordinirao da se pusti infuzija “drip”.

5.3. Nakon toga pristupilo se porodu gospođe EM. Tijekom postupka ponovno je nastupila fetalna bradikardija te je primjena infuzije morala biti zaustavljena jer se, prema pravilima struke, kod bradikardije ne primjenjuju lijekovi. Za vrijeme fetalne bradikardije u boksu su bili i doktorica ĆM i doktor TM. Ona je, kako bi liječnik mogao obaviti pregled, okrenula rodilju na leđa jer se u tom položaju vrši pregled, a do tada je bila na desnom boku. Nakon što se fetalna bradikardija smirila, doktor TM joj je naredio da pusti drip. Tada je odlučeno da se porod dovrši vakuum ekstrakcijom, a u postupku su bile prisutne njezine dvije ranije navedene kolegice, doktorica ĆM i doktor TM te doktor ĐM koji je kao specijalizant obavio sam porod. Osim toga bila je prisutna i doktorica FM kao pedijatar neonatolog. Po završetku poroda ona je odvojila dijete od pupčane vrpce i predala ga doktorici FM. Na upit kada je saznala za situaciju s djetetovim zdravljem koja je uslijedila, navela je da je rodilja otpuštena sljedećeg dana te da je dijete zaprimljeno u drugu bolnicu, ali da zbog prirode posla nije mogla biti upućena u razloge hospitalizacije djeteta.

5.4. Na upit je li točno da doktor TM nije razgovarao sa doktoricom ĆM puna 24 sata, navela je da je to s obzirom na dinamiku posla bilo onemogućeno. Na posebno pitanje zastupnice optužbe tko upisuje pregled u dekurzus odnosno povijest bolesti, odgovorila je da to uvijek radi liječnik. Zastupnica optužbe je uz dopuštenje suda predočila optuženici na temelju članka 426. ZKP/08. dio iskaza svjedoka JM: „Na daljnje pitanje zamjenice… nije upisan pregled.” (list 414 spisa). Na daljnje pitanje zastupnice optužbe, s obzirom na navedenu izjavu svjedoka, na koji način se postupalo kada se odustalo od davanja infuzije oksitocina, a već je u povijest bolesti bilo uneseno da je ista dana, optuženica je odgovorila da je, kada je jednom već bilo uneseno da je infuzija dana, postojalo pravilo da se ta radnja nije mogla poništiti niti prekrižiti jer takva praksa nije postojala. U konkretnom slučaju doktorica ĆM je u povijest bolesti bila upisala da je dana infuzija koju je ordinirao doktor TM.

5.5. Na daljnje pitanje zastupnice optužbe kada je infuzija oksitocina (dripa) tada bila dana, navela je da je to bilo otprilike 20 minuta nakon prestanka fetalne bradikardije te da ju je ordinirao doktor TM. Na pitanje u kojem je trenutku doktor TM išao na carski rez, navela je da je to bilo oko 15:20–15:30 sati, nakon pregleda koji je obavio nad rodiljom EM. Napomenula je da, kada nad služba pregleda pacijenticu, srednja služba više nije imala ovlaštenja te je nad služba bila ta koja je ordinirala lijekove i određivala daljnja postupanja.

5.6. Na daljnje pitanje zastupnice optužbe tko je sve bio prisutan u rađaonskom boksu, navela je da je ona cijelo vrijeme bila prisutna, a povremeno su bili prisutni i liječnici, dok je suprug rodilje EM došao oko 15:00 sati kada je rodilja bila prebačena u rađaonski boks. Rodilju EM je tri puta pregledao doktor TM, dok ju je doktorica ĆM pregledala dva puta. Na pitanje zbog čega je nakon carskog reza doktor TM ponovno pregledao rodilju, navela je da je to bilo zato što je primijetio da ona još uvijek nije rodila te je pokušao s njom aktivno tiskati. Doktorica ĆM ju je pregledala u dva navrata, u 14:10 sati i u 15:00 sati, nakon čega je više nije pregledavala jer je došla nad služba i doktor TM je preuzeo postupanje prema rodilji EM. Suprug rodilje EM bio je prisutan tijekom cijelog poroda.

5.7. Na daljnje pitanje zastupnice optužbe koliko bradikardija može trajati prije nego se pozove liječnik, odgovorila je da se liječnik poziva čim se primijeti bradikardija te da primalje nikada nisu same niti samostalno odlučuju o tome. U konkretnom slučaju bradikardija je nastupila dok su liječnici već bili prisutni. Kada joj je zastupnica optužbe uz dopuštenje suda predočila dio iskaza svjedoka doktora KM (list 354 spisa): „Ja sam 18. lipnja 2016. bio nad služba… poroditi na vakuum.” na pitanje zašto je doktor KM izjavio da je rodilja bila otvorena više od dva sata, optuženica je navela da na to ne može odgovoriti te da je to potrebno pitati njega. Kada joj je zastupnica optužbe predočila dio iskaza doktora KM (list 354 spisa): „Ako dođe do bradikardije koja je posljedica pregleda… posljedica pregleda djeteta.”, na pitanje zašto je svjedok KM iskazao da bradikardija može trajati najviše tri minute, navela je da nije kompetentna odgovoriti na to pitanje. Braniteljica optuženice je navela da iz iskaza doktora KM proizlazi da je ta izjava bila općenita te se nije odnosila na konkretan slučaj, nego na situacije kada nastupi bradikardija općenito.

5.8. Na daljnje pitanje zastupnice optužbe koliko puta nad služba, a koliko puta srednja služba obilazi rodilje, navela je da tijekom 24 sata i srednja služba i nad služba pokrivaju cijelo rodilište, ali ne mogu biti stalno prisutni u cijeloj Klinici za ginekologiju i porodništvo. Kada porod teče uredno, postupanja preuzima mlađa služba, odnosno specijalizanti, bez potrebe za intervencijama srednje ili nad službe. U konkretnom slučaju kod poroda rodilje EM mlađa služba je bila zauzeta (hitna ambulanta, asistencije kod carskih rezova i sl.), pa je intervenirala doktorica ĆM kao srednja služba, a ne zbog komplikacija poroda. Na daljnje pitanje zastupnice optužbe navela je da je nad služba ta koja odlučuje o načinu poroda, dok srednja služba može samo sugerirati, a mlađa služba odnosno specijalizanti ne mogu donijeti odluku o tome. Na posebno pitanje oštećenice ponovno je navela da nad služba odlučuje o načinu poroda. Na pitanje iz čega je zaključila da je doktor KM doista obavljao preglede o kojima je iskazivala, navela je da je to zato što je ona bila prisutna tim pregledima.

5.9. Kada joj je zastupnica optužbe predočila dio iskaza svjedokinje NM (list 430 spisa): „Na posebno pitanje oštećene odgovaram da sam ja u papire upisala… doktora Š, optuženica je pojasnila da se radilo o upisu u sestrinsku listu lijekova, koji može obaviti primalja, što je različito od upisa u dekurzus odnosno povijest bolesti koji vodi liječnik. Napomenula je da se oba upisa vrše istovremeno.

6. Iz iskaza oštećenice kao svjedokinje EM s rasprave od 4. rujna 2023. (listovi 332-334 spisa) proizlazi kako ju je optužena VMF pregledala za vrijeme njezina boravka u rađaoni jedanput te ju, osim nje, za vrijeme boravka u rađaoni nije pregledao nijedan drugi liječnik. Na posebno pitanje braniteljice optužene VM odgovorila je da je oko 17,00 sati došlo do određenog aktivnosti u odnosu na nju na način da su se okupili drugi liječnici osim optužene ĆM i primalje VM. Tada je vidjela dr. ĐM koji je izvršio vakuum, dr. KM koji joj nije ni pristupio, već ju je s dovratka vrata promatrao dok se vršio vakuum. Do oko 17,00 sati više nije vidjela optuženice te one nisu liječnički postupale prema njoj. Nakon poroda dr. ĆM pristupila je njezinu boksu u rađaonici i rekla joj da joj je žao što joj nije dala epiduralnu. Na posebno pitanje zastupnice optužbe odgovorila je da misli kako je jedini pregled u rađaoni dr. ĆM obavila oko 15,00 sati. U rađaonu je došla između 14,00 i 15,00 sati. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM, a s obzirom na to da prilikom prvog iskaza nije spomenula da je optuženu vidjela nakon poroda, odgovorila je da je to točno, ali da o tome nije bila pitana niti je o tome iskazivala. Navela je da je tu situaciju spomenula tek nakon što ju je sutkinja pitala je li optuženu vidjela nakon tog jednog pregleda u rađaoni, kako ne bi ispalo da ju je vidjela samo jednom. Na posebno pitanje optužene ĆM, a s obzirom na to da je u svom iskazu navela kako je u rađaoni ležala na leđima, odgovorila je da jest, ali ne tijekom cijelog poroda. Smatrala je da ju je nakon otprilike jednog sata gospođa VM okrenula na bok, no nije se mogla sjetiti svih detalja, uključujući koliko je dugo bila na boku i je li ponovno vraćana u ležeći položaj na leđima. Istaknula je da se sjeća kako je i prije prve promjene položaja, kao i kasnije, molila da joj se promijeni položaj tijela u nadi da će joj bolovi popustiti.

6.1. Na posebno pitanje suca odgovorila je da je njezin prvi porod protekao uredno. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da je, s obzirom na svoju dob, prethodno iskustvo poroda i svoje zvanje, bila svjesna da bolovi traju te da je, prema njezinu mišljenju, bol osjećala u kontinuitetu. O tim bolovima govorila je primalji koja je većinu vremena bila uz nju. Njezin suprug došao je u rađaonu oko 15,00 sati, ali nije dalje tražio liječnika. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da ne zna je li primalja nekoga obavijestila o tome što joj je govorila o svojim bolovima. Mogla je reći samo ono što je sama vidjela, a to je da su se svi ponašali kao da je sve u redu. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da ne zna pod kojim je okolnostima dr. ĐM došao do nje i uključio se u porod. Suprug joj je poslije ispričao da je vidio dr. ĐM kako prolazi i komentira da sve predugo traje te da je zbog toga pristupio porodu. Prema njezinu sjećanju, kada je dr. ĐM došao oko 17,00 sati, nije primijetila da je s ikim razgovarao niti joj je išta komentirao. Jedino joj je rečeno da se hitno mora napraviti vakuum. Nije se sjećala tko joj je točno to rekao. Uz dr. ĐM bila je nazočna primalja VM, moguće je da je dr. ĆM prolazila, dok je dr. KM bio na dovratku vrata, ali nije ušao u rađaonski boks. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da nije pitala primalju je li nekoga upoznala s njezinim stanjem, a primalja joj to nije samoinicijativno rekla. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da tijekom poroda nije koristila nikakve lijekove za ublažavanje bolova. Kasnije, razmišljajući o porodu i vezano uz pitanje suca o položaju CTG uređaja, prisjetila se da se CTG prvih sat vremena nalazio s njezine lijeve strane te joj je monitor bio vidljiv. Nakon otprilike sat vremena primalja ga je okrenula te ga više nije mogla vidjeti. Kada je upitala zašto je monitor okrenut, primalja joj je odgovorila da više nema što gledati na monitoru.

6.2. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da njihovo dijete trpi teške posljedice te da su aktualne dijagnoze teško zaostajanje u kognitivnom razvoju. Navela je da ne može točno objasniti što to znači, osim da se njezino dijete, rođeno 2016. godine, danas ne odaziva ni na svoje ime te da, unatoč intenzivnom radu s njom, uključujući fizioterapiju, logopede i druge stručnjake, još nisu uspostavili razinu komunikacije na kojoj bi dijete moglo pokazati što želi. Dijete komunicira isključivo plačem i smijehom, pa metodom pokušaja i pogreške nastoje utvrditi njegove potrebe. Motorički nije u stanju držati glavu, no liječnici smatraju da je njezin napredak dobar s obzirom na oštećenja koja je imala. Danas boluje od epilepsije i ima konvulzije, ali je taj dio zdravstvenog stanja pod kontrolom uz pomoć lijekova. Na daljnje pitanje suca o tome kako je zdravstveni status IM utjecao na njihovu obitelj odgovorila je da je cijela obitelj uključena u tretman psihologa i psihijatra. Njezino starije dijete, koje obožava svoju sestru, nakon Tarina rođenja počelo je mucati te su se svi tijekom godina nastojali prilagoditi takvom načinu života. Kada je IM imala dvije godine, neuropedijatrica iz Gornje Bistre, s dvadesetogodišnjim iskustvom rada s djecom, predložila im je da IM privremeno smjeste na skrb kako bi se barem oni odmorili, budući da je primijećeno kako je starije dijete počelo mucati i pokazivati određene poteškoće. Navela je da su se danas kao obitelj naviknuli na to da djetetu te dobi, unatoč svim terapijama koje prima, u slučaju neuroloških ispada praćenih histeričnim plačem, primjerice u 3,00 sata ujutro, daju lijek za smirenje kako bi mogli funkcionirati, budući da i ona i suprug rade, a drugo dijete pohađa školu. Istaknula je da svi spavaju u jednoj prostoriji jer je IM potrebna cjelodnevna skrb od 0 do 24 sata, uključujući nadzor tijekom dana i noći, s obzirom na to da se dijete ne može samostalno kretati. Napomenula je da je danas stanje ipak bolje nego prije.

6.3. Branitelj optužene ĆM prigovorio je istinitosti iskaza oštećenice u dijelu u kojem drugačije opisuje vrijeme provedeno u rađaoni, kao i u dijelu koji se odnosi na mogućnost da vidi CTG monitor.

6.4. iz zapisnika o ispitivanju oštećenice EM tijekom prethodnog postupka od 26. rujna 2019. (listovi 220-222) proizlazi da je njezina trudnoća sa IM je bila savršeno uredna te nije bilo nikakvih problema. Kako je bila starija trudnica, napravila je i sve dodatne pretrage kako bi isključila neke genetske poremećaje kod bebe, a koji su mogli biti povezani sa životnom dobi majke. Ovaj porod je započeo dana 18. lipnja 2016. godine u 41 tjednu trudnoće. Počeo je još tijekom noći kada je osjetila prve trudove koji su se javljali ispočetka relativno rijetko. Kako joj je to bio drugi porod, bila je smirena, znala je što joj se događa te se nije žurila u bolnicu. Malo kasnije, kada su trudovi došli svake tri minute, suprug ju je odvezao u KB "Sv. Duh". Kod prijema joj je učinjen CTG koji je pokazao uredne otkucaje bebinog srca. Oko 11,00 sati je došla u predrađaonicu. Tamo je provela slijedećih dva sata, za koje vrijeme je porod tekao normalno u smislu da se normalno otvarala, a željela je da porod bude prirodan. Vodenjak joj je bio čitav gotovo cijelo vrijeme još u predrađaonici te ga je primalja probušila kada ju je posljednji puta pregledavala u predrađaonici. Za vrijeme dok je bila u rađaoni, dežurna liječnica dr. VMF ju je pogledala svega dva puta i to sa vrata rađaonice, odakle ju je pitala "jel ide?", nakon čega bi otišla dalje. Za to vrijeme, primalja VM zaista je cijelo vrijeme bila uz nju u rađaonici, ali tipkajući po svojem mobilnom telefonu i niti ona nije obraćala pažnju na nju. Njezin suprug ČM je u rađaonu došao oko 15,00 sati. Nakon otprilike sat vremena u rađaonici, osjetila je kako nešto nije u redu, jer je osjetila da ju trudovi ne popuštaju, te se osjećala kao da jedan trud traje cijelo vrijeme, te je osjećala i kako bi trebala promijeniti položaj, međutim, primalja VM joj je rekla da ostane na leđima jer je tako najbolje. Žao joj je što ju je poslušala i što je bila suradljiva jer misli da ukoliko je promijenila položaj, možda bi pomogla djetetu da lakše izađe van. Navodi kako je nižeg rasta, odnosno visoka je 152 cm, a dijete je bilo velika beba odnosno rodila se sa 54 cm i 3,9 kg. Navodi kako je prilikom poroda njezino dijete IM ostala zaglavljena u porođajnom kanalu najmanje sat vremena za koje vrijeme liječnica i primalja uopće nisu obraćale pažnju na imenovanu, a vjerojatno su tek u posljednji trenutak primijetile da je CTG loš. Navodi kako je pedijatrica, pola sata nakon poroda, demonstrirala lupkanjem prsta po stolu da su otkucaji srca djeteta bili otprilike skoro svake dvije sekunde. Normalni otkucaji su minimalno 120 otkucaja u minuti, te je uvjerena da isti otkucaji nisu odmah pali ispod 60 otkucaja u minuti iz kojeg razloga smatra da su primalja VM i liječnica VMF na vrijeme mogle prepoznati da je došlo do zastoja u porodu. Smatra da su mogle nešto poduzeti da se spriječi da Tarin mozak bude oštećen u tolikoj mjeri. Iz svega proizlazi da je to dugo trajalo i da je liječnica ĆM mogla na vrijeme nešto poduzeti, samo da je došla u rađaonicu te je pogledala, ili da joj je primalja to signalizirala. Kada su liječnica i primanja naposljetku shvatile da IM umire u porođajnom kanalu, pozvale su drugog liječnika koji je napravio vakuum ekstrakciju. Vakuum ekstrakcija je odmah uspjela te smatra da vakuum nije naštetio IM, već je IM imala edem mozga kao posljedicu asfiksije. Nakon poroda dežurna pedijatrica je donijela dijete iz rađaonice, te joj u tom trenutku nije bilo jasno da je njezino dijete u tako lošem stanju. Misli da je dežurna pedijatrica, koja je uzela dijete odmah po porodu, htjela zaštiti ginekologinju i primalju, pa iz tog razloga nije napravila pH-metriju koja se inače odmah radi nakon poroda tako da se uzima krv iz pupkovine. Tim pregledom se može utvrditi nalaz plinova u krvi i koliko je krv zakiseljena uslijed nedostatka kisika te se može procijeniti koliko je to gušenje trajalo. Smatra da je dežurna pedijatrica namjerno čekala sa PH – metrijom i to četiri sata kako ne bi bilo nalaza o tome, u kakvom stanju je dijete zaista rođeno. Smatra kako označeni Apgar 5 u prvoj minuti također nije bio istinit, obzirom da je iz otpusnog pisma djeteta vidljivo da je dijete reanimirano jer je bilo bez odgovarajućih vitalnih funkcija. Navodi kako se pedijatrica pola sata ili nešto dulje nakon poroda vratila u rađaonu dok je majka tamo još uvijek ležala, te joj rekla da je dijete praktički rođeno mrtvo te da su je trebali reanimirati. IM je kasnije dobila konvulzije zbog kojih su je sutradan prebacili na pedijatriju u KBC "Zagreb". Dana 19. lipnja 2016. godine razgovarala je sa drugom pedijatricom dr. DM koja je postavila sumnju na fetalnu kardiomiopatiju i neku od metaboličkih bolesti kod IM, ali na KBC "Zagreb" isključili su te dijagnoze i definitivno utvrdili da je kod IM došlo do teškog edema mozga zbog akutnog nedostatka kisika. Na pedijatriji KBC "Zagreb", IM je zaprimila liječnica u Jedinici za intenzivno liječenje djece dr. IMF koja je odmah rekla da je kod bebe došlo do oštećenja mozga kao posljedica nedostatka kisika, a što je kasnije potvrđeno svim pretragama. Navodi kako su joj svi liječnici s kojima je kasnije razgovarala, potvrdili da je gušenje dugo trajalo. Smatra kako se u njezinom slučaju radi o grubom nemaru, a ne o liječničkoj pogrešci jer liječnica i primalja nisu ništa poduzele da porod protekne normalno. Da su poduzele barem nešto, moglo se dogoditi da donesu neku pogrešnu odluku, u kojem slučaju bi se radilo o pogrešci. Međutim, u njezinom slučaju radilo se o teškoj indolenciji medicinskog osoblja u odnosu na nju i njezino dijete iz kojeg razloga je inzistirala na podnošenju kaznene. Navodi kako je imala veliko povjerenje u medicinsko osoblje. Dodaje kako njezino dijete IM ima cerebralnu paralizu što u njezinom slučaju znači da je posve nepokretna i potpuno ovisna o drugima u svim segmentima života. IM vidi i čuje, ali u kognitivnom smislu jako kasni u razvoju. Drugim riječima, njezino dijete je teški invalid i cijeli će život trebati pomoć druge osobe oko obavljanja svih životnih potreba.

7. Svjedokinja FM na raspravi 4. rujna 2023. (listovi 335-337) navela je da svaki porod izveden vakuumom u određenim situacijama može završiti ovakvim posljedicama te da po primitku djeteta utvrdila potrebu za provođenjem terapije zbog sumnje na hipoksiju i infekciju te je pristupila utopljavanju djeteta. Također je istaknula da ostaje pri ranije danoj ocjeni Apgar. Dodala je da je kao subspecijalist neonatologije već viđala ovakve slučajeve te da su oni u pravilu završavali povoljno. U trenutku kada je predavala službu dijete je bilo stabilno, samostalno je disalo, imalo urednu srčanu akciju, adekvatnu refleksnu podražljivost, ružičastu boju kože, urednu stolicu te je tijekom noći uredno mokrilo. Primijetila je da je dijete tijekom noći povremeno vrištalo, što predstavlja neugodan simptom koji može upućivati na određene neurološke ispade. Dijete je hranjeno špricom te je uredno gutalo. S obzirom na sumnju koju je postavila prema zdravstvenom statusu djeteta pri prijemu, ordinirala je terapiju usmjerenu i na hipoksiju i na infekciju. Krv je djetetu uzeta tri sata nakon primitka kako bi se prethodno stabiliziralo njegovo stanje. Objasnila je da je vađenje krvi uvijek određena trauma te je smatrala da podaci koji bi bili dobiveni neposrednim vađenjem krvi ne bi bili od bitnog značaja za terapiju koju je primijenila po primitku djeteta. Po njezinu mišljenju, primarno je bilo uspostaviti stabilnost djeteta. Nakon prijema na odjel provedeno je zagrijavanje, a nakon utopljavanja i oksigenacije dijete je na monitoru pokazivalo urednu zasićenost kisikom. Imajući u vidu sve parametre koje je smatrala bitnima, zaključila je da nije potrebno dijete odmah izlagati dodatnoj traumi vađenjem krvi, već najprije pristupiti stabilizaciji njegova zdravstvenog stanja.

7.1. Navela je da je neposrednim opažanjem djeteta po primitku zaključila kako je acidobazni status krvi, odnosno kiselost krvi, vjerojatno poremećen, što upućuje na manjak kisika u krvi te je zbog toga postavljena sumnja na hipoksiju. Na posebno pitanje suca, s obzirom na svoje stručno zvanje, odgovorila je da je zdravstveni status djeteta u trenutku prijema mogao biti posljedica hipoksije, ishemije ili infekcije. Istaknula je da, unatoč svom stručnom znanju kao neonatolog, ne može adekvatno odgovoriti na pitanje uzroka nesporne posljedice koja je nastupila kod djeteta jer nije sudski vještak, nije neposredno sudjelovala u porodu i nema uvid u cjelokupnu medicinsku dokumentaciju. Smatrala je da su za zaključak o uzroku zdravstvenog stanja djeteta kompetentni ginekolog i neonatolog.

7.2. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da je moguće da dijete koje je 19. lipnja 2016. godine u 7:30 sati predano u stabilnom stanju kasnije bude zaprimljeno u KBC Zagreb i stavljeno na respirator zbog pogoršanja zdravstvenog stanja. Prema njezinom mišljenju, iz takvog razvoja događaja nije moguće zaključiti što je bio uzrok pogoršanja. Takav razvoj moguć je i ako je uzrok bila hipoksija pri porodu, ali i ako je uzrok bila infekcija. Njoj je primarno izgledalo da je uzrok infekcija, s obzirom na brz oporavak djeteta tijekom noći. U to je vrijeme imala 35 godina radnog staža. Također je navela da je dijete tijekom boravka u njihovoj ustanovi dobilo adekvatnu terapiju za infekciju. Kada joj je sudac predočio njezin odgovor sa zapisnika od 25. rujna 2019. godine, na predzadnje pitanje na trećoj stranici zapisnika, pojasnila je da njezin tadašnji odgovor ne znači da ne može odgovoriti na postavljeno pitanje. Na daljnje pitanje suca, vezano uz njezin odgovor na posljednje pitanje na trećoj stranici iskaza, odgovorila je da je za to pitanje kompetentan ginekolog. Na daljnje pitanje suca navela je da je uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrdila da je dijete i nakon njezine predaje službe, sve do 11:00 sati, bilo stabilno. Naglo pogoršanje zdravstvenog stanja djeteta, do kojeg je došlo zbog konvulzija, prema njezinu mišljenju moglo je biti posljedica i hipoksije i infekcije. Na posebno pitanje punomoćnika oštećene odgovorila je da je dijete po primitku bilo plavo u licu i imalo veliki otok na glavi, što je uobičajena pojava kod poroda izvedenog vakuumom.

7.3. Ispitana tijekom prethodnog postupka 25. rujna 2019. (listovi 224-226) svjedokinja FM navela je kako je 2016. godine bila zaposlena kao pedijatar – neonatolog u rodilištu KB "Sv. Duh". Tog dana 18./19. lipnja 2016. godine je bila dežurni pedijatar – neonatolog te iz medicinske dokumentacije može reći kako je dijete IM bilo rođeno u 17,10 sati vakuum ekstrakcijom. Porodu nije prisustvovala te se o tome ne može očitovati. Provela je reanimaciju djeteta na način da je aspirirala dišne puteve, intubirala dijete i prodisavala ga ambu balonom. Nakon tri minute, dijete je dobro odgovorilo na reanimaciju, što znači da je uspostavljena uredna srčana akcija, te je dijete počelo samostalno disati. Nakon pet minuta dala joj je Apgar ocjenu 7, a nakon 10 minuta Apgar je bio 9 što je bio uredan Apgar obzirom na djetetov status u prvoj minuti. Klinički status je bio uredan osim još malo oslabljenog mišićnog tonusa. Nakon reanimacije dijete je doneseno na Odjel neonatologije gdje je ekstubirano i nastavilo je disati samostalno uz minimalnu potporu kisikom na nostrile. Oko 20,00 sati, dijete je odvojeno od kisika te je dalje nastavilo disati bez ikakve potpore te je bila zadovoljna njezinim stanjem. Djetetu su izvadili krv i napravili krvne pretrage. Acidobazni status i saturacija kisikom bili su uredni. Djetetu su korigirali vrijednosti glukoze jer je imala nešto niži šećer u krvi i uz infuziju je dobila antibiotsku terapiju zbog moguće perinatalne infekcije. Do kraja njezinog dežurstva dana 19. lipnja 2016. godine do 07,30 sati, dijete je predala drugoj dežurnoj ekipi te je njezino stanje bilo stabilno. Dodaje kako je djetetu izvadila krv nakon što se dijete stabiliziralo jer je htjela u jednom zahvatu izvaditi krv za sve pretrage, kako ne bi nepotrebno "pikala" dijete više puta, a na monitoru je cijelo vrijeme bila uredna zasićenost kisikom. U trenutku kada je preuzela dijete, bilo joj je jasno da dijete nije dobro i nije niti bila nužna potvrda iz krvi za to, već se bavila reanimacijom. Budući da je dijete dobro odgovorilo na reanimaciju, a njegovo opće stanje i monitor, pokazivali su urednu oksigenaciju, odlučila je odgoditi sve pretrage dok se dijete potpuno ne utopli i respiratorno stabilizira kako bi sve pretrage učinila u jednom aktu.

8. Svjedokinja LM u svom iskazu na raspravi 26. rujna 2023. (listovi 339-340 spisa) i na raspravi 12. veljače 2024. (listovi 351-353) kazala je da odgovor na pitanje je li dijete po zaprimanju u KBC Zagreb, moglo biti u takvom stanju zbog činjenice da je porod izvršen vakuumom, može dati samo osoba koja je porod izvršila vakuumom. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM jesu li konvulzije, kako su utvrđene kod djeteta, mogle nastati samo zbog infekcije, odgovorila je da ne. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM sjeća li se je li kod djeteta po primitku utvrđena bakterijska infekcija, odgovorila je da se, s obzirom na protek vremena, ne sjeća te da je sve čega se sjećala u vrijeme davanja iskaza tada i iznijela. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM jesu li konvulzije, kako su utvrđene kod djeteta, mogle nastati kao posljedica transporta, odgovorila je kako smatra da nisu. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM, s obzirom na to da je iskazala da je dijete zaprimljeno s dijagnozom perinatalne asfiksije te je upitana je li KBC Zagreb, odnosno ona, postavila tu dijagnozu po primitku ili je dijete s tom dijagnozom zaprimljeno, odgovorila je da su dijete zaprimili s tom dijagnozom te da ju je postavila osoba koja je porodila dijete, a dijete je s tom dijagnozom uputila osoba koja ga je procijenila, odnosno pedijatar neonatolog.

8.1. Nakon što joj je branitelj, uz dopuštenje suca, predočio otpusno pismo KBC Zagreb (list 8), u dijelu pretposljednjeg odlomka u koji je izvršila uvid, odgovorila je da je ultrazvuk mozga izvršen 20. lipnja, dakle po primitku djeteta u KBC Zagreb, potom je izvršen novi pregled nakon deset dana, a zatim nakon daljnjih deset dana, što je bilo vidljivo u petom redu odozdo navedenog odlomka, gdje je stajala oznaka datuma 30. lipnja. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM postoji li rok unutar kojeg mogu nastati teške leukomalacijske promjene, s obzirom na primarni nalaz, odgovorila je da takav rok ne postoji, već da je to vezano uz dob djeteta, njegovo stanje, činjenicu je li rođeno na vrijeme ili prije termina te da postoji velik broj parametara koji na to utječu. Na posebno pitanje optužene ĆM jesu li konvulzije koje je dijete imalo prije primitka u KBC Zagreb i nakon njega mogle doprinijeti teškom stanju djeteta te, ako jesu, u kojem stupnju, odgovorila je da to ovisi o tome je li dijete imalo konvulzije u matičnoj ustanovi te da je trajanje konvulzija u matičnoj ustanovi, ako ih je bilo, od relativnog utjecaja, budući da to također ovisi o zdravstvenom statusu svakog djeteta, otpornosti organizma, duljini trajanja i učestalosti konvulzija.

8.2. Nakon što je izvršila uvid u otpusno pismo KBC Zagreb, navela je da je iz njega bilo vidljivo kako je dijete još u KB Sv. Duh, u osamnaestom satu nakon rođenja, razvilo konvulzije za koje je proizlazilo da su se javljale otprilike svakih petnaest minuta. O jačini konvulzija, s obzirom na opisani status djeteta, nije se mogla očitovati, dok je iz dokumentacije neonatologije KBC Zagreb po prijemu bilo vidljivo da su se konvulzije nastavile u više navrata.

8.3. U odnosu na posebno pitanje braniteljice optužene VM o tome postoji li određeno vremensko razdoblje između nastanka ozljede mozga uslijed hipoksije i trenutka kada ta ozljeda postane vidljiva na slikovnim pretragama (ultrazvuk, MR i CT mozga), svjedokinja je odgovorila da se svakom djetetu koje ima uredan klinički i neurološki status mozga ne obavlja ultrazvuk mozga kao prva pretraga. Govoreći o konkretnom djetetu, navela je da su dijete zaprimili u 22. satu njegova života, ako se dobro sjeća, te da su, s obzirom na prisutne neurološke ispade, postupali prema djetetu sukladno njegovom stanju, a da je cjelokupan tijek postupanja opisan u otpusnom pismu. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM odgovorila je da u otpusnom pismu nije navedeno vrijeme prve pretrage mozga djeteta, ali da to mora biti vidljivo na samoj snimci. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM odgovorila je da se ne sjeća sadržaja otpusnog pisma KB Sv. Duh jer se radi o događaju starom osam godina. Napomenula je da je otpusno pismo njihove bolnice sastavio Zavod za genetiku, u koji je dijete bilo premješteno iz neonatologije, te je izrazila uvjerenje da su okolnosti premještaja navedene u otpusnom pismu.

8.4. Nakon što joj je braniteljica, uz dopuštenje suca, predočila stranicu 4 otpusnog pisma (list 4 spisa), odgovorila je da novorođenče ne bi trebalo imati hiperehogenu mozgovinu, ali da je riječ o vrlo relativnom nalazu jer ovisi o tome tko očitava nalaz i koliku razinu iskustva ima. Na posebno pitanje suca o tome je li moguće da liječnik specijalist početnik pogrešno očita postojanje hiperehogene mozgovine, odgovorila je da je sve moguće jer to ovisi o iskustvu. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM, s obzirom na podatak iz otpusnog pisma KBC Zagreb da je dijete pet minuta nakon prijema u JIR (Zavod za neonatologiju) prestalo disati te da mu je pala srčana frekvencija, a kojim se tražilo njezino mišljenje o tome je li taj incident mogao pridonijeti pogoršanju stanja djeteta i nastanku ozljede mozga, odgovorila je da smatra kako nije, jer je dijete odmah intubirano, priključeno na respirator i stabilizirano. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM odgovorila je da je, prema podacima koji su joj bili dostupni, dijete patilo tijekom poroda i rodilo se u lošem zdravstvenom stanju. Pojasnila je da pojam perinatalne asfiksije obuhvaća sve što se događa tijekom poroda te da ne može precizno odrediti trenutak od kojeg bi se taj pojam primjenjivao, već da je riječ o terminu kojim se označavaju negativne posljedice poroda za dijete.

8.5. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM o tome je li fetus zaražen infekcijom podložniji hipoksiji od zdravog fetusa, odgovorila je da može biti, ali i ne mora, naglasivši da sve ovisi o djetetu, njegovoj otpornosti i tijeku poroda. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM o tome je li iz dostavljenih podataka po primitku djeteta mogla zaključiti da dijete ima bakterijsku infekciju, kada se njome zarazilo i o kojoj se vrsti radilo, odgovorila je da se danas ne sjeća nalaza djeteta. Dodala je da nije mogla zaključiti kada je došlo do zaraze bakterijskom infekcijom te da, ako je u dokumentaciji bio naveden samo podatak o bakterijskoj infekciji, tada nije mogla znati ni o kojoj se bakterijskoj infekciji radi. Na daljnje pitanje suca o tome utječe li postojanje bakterijske infekcije na nastanak hipoksije kod djeteta, odgovorila je da je riječ o osjetljivom pitanju. Nakon što joj je predočeno otpusno pismo KBC Zagreb, Klinike za pedijatriju (listovi 7 do 10 spisa), navela je da iz mikrobioloških nalaza proizlazi kako je u brisu rektuma utvrđena bakterija Escherichia coli ESBL, dok je 27. lipnja, kada je dijete bilo hospitalizirano u KBC Zagreb, u brisu rektuma utvrđena bakterija Stenotrophomonas maltophilia. Istaknula je da bi za procjenu statusa novorođenčeta bilo znatno važnije imati mikrobiološke nalaze iz hemokulture, aspirata traheje i želučanog sadržaja, a ne samo iz brisa rektuma. Dodala je da iz predočenog otpusnog pisma proizlazi kako su uzimani i uzorci želučanog soka, no da to nije bilo presudno za utvrđivanje statusa djeteta.

8.6. Na posebno pitanje optužene SM, koja joj je uz dopuštenje suca predočila list 79 spisa te ju upitala je li, s obzirom na krvnu sliku djeteta utvrđenu 18. lipnja, tri sata nakon rođenja, moguće da se dijete zarazilo tek nakon poroda ili je infekciju moglo imati već u maternici, odgovorila je da nedostaje nalaz CRP -a, koji predstavlja jedan od pokazatelja infekcije. Navela je da vrijednost od 32.000 leukocita može, ali ne mora, ukazivati na infekciju tri sata nakon poroda jer se i kod zdrave novorođenčadi viđa leukocitoza kao reakcija na porod. Dodala je da je nalaz od 52 trombocita patološki te da ga je trebalo ponoviti, budući da može predstavljati posljedicu perinatalne asfiksije, kao i nalaz vrijednosti glukoze. Branitelj optužene SM prigovorio je iskazu u cijelosti, jednako kao i braniteljica optužene VM.

8.7. U svom iskazu danom tijekom prethodnog postupka 25. rujna 2019. (listovi 227- 229) svjedokinja LM navela je kako je 2016. godine bila zaposlena u KBC "Zagreb" u Zavodu za neonatologiju, u Jedinici intenzivnog liječenja djece. Dana 19. lipnja 2016. godine u Jedinicu intenzivnog liječenja na Rebru zaprimila je novorođeno žensko dijete u dogovoru sa prof. DM, sa "Sv. Duh" -a. Dijete je zaprimljeno u vrlo lošem zdravstvenom stanju, tako da je odmah po prijemu bilo intubirano. Dijete je bilo u konvulzivnom statusu, ukočeno, treslo se i imalo nereaktibilne zjenice, iz čega je odmah bilo jasno da se radi o djetetu koje ima problem centralnog živčanog sustava. Dijete je zaprimljeno sa dijagnozom perinatalne asfiksije te su konvulzije vjerojatno nastale kao posljedica perinatalne asfiksije, s tim da je dijete imalo i bakterijsku infekciju. Prva dva dana boravka u Zavodu za neonatologiju, dijete je još imalo konvulzije i bilo je nestabilno u smislu da nije moglo samostalno disati, nakon čega su je stabilizirali te je skinuta sa respiratora 21. lipnja u 23,15 sati. Nakon toga, dijete je bilo sve bolje i bolje u smislu da je počela sama disati, a nakon pet dana mogla se hraniti na prsima. Međutim, i dalje su ostali neurološki ispadi u vidu hipertonusa, tremora, nereaktibilnih zjenica što je ukazivalo na oštećenje mozga. Dijete je bilo u tretmanu KBC "Zagreb" od 16. lipnja do 07. srpnja 2016. godine s tim da je ispočetka bilo u Zavodu za neonatologiju, a kasnije je premještena u Zavod za medicinsku genetiku.

8.7.1. Na Zavodu za genetiku napravljena je kompletna metabolička obrada i koliko je njoj poznato isključene su neke genetske bolesti kod djeteta. Radiološkom obradom od 21. lipnja 2016. godine utvrđene su difuzne, akutne ishemijske lezije i razvoj hipoksično – ishemijske encefalopatije što predstavlja oštećenje mozga i najčešće nastaje kao posljedica perinatalne asfiksije. Perinatalna asfiksija nastaje u tijeku poroda, ali kako ne zna ništa o tijeku poroda gđe EM, teško je komentirati njezine navode da je dijete bilo u porođajnom kanalu sat vremena. Imenovana navodi da ukoliko se dijete rodilo u lošem stanju, nakon primarne reanimacije, acidobazni status može se napraviti odmah, međutim, ukoliko postoje neke tehničke poteškoće, vađenje krvi za acidobazni status može se i malo odgoditi. U svakom slučaju, sve ovisi o tome u kakvom je stanju dijete.

9. Iz iskaza svjedoka ĐM na raspravi 12. veljače 2024. (listovi 356- 358) i tijekom prethodnog postupka od 30. rujna 2019. (listovi 229-230) proizlazi da su prim. KM i on bili obavještavani po optuženoj ĆM o stanju roditelja, time da je prim. KM bio nadređen dr. ĆM, a on joj je bio podređen. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM odgovorio je da je tijekom boravka roditelja kod njih prim. KM dolazio dva do tri puta u rađaonu, ali ne zna je li bio kod konkretne rodilje. Pamtio je da je tog dana dr. KM radio carski rez, jer mu je on asistirao. Na posebno pitanje braniteljice optužene VM odgovorio je da su po zaprimanju rodilje najmlađi kolege u pravilu pregledavali sve primljene rodilje te da se u pravilu, osim npr. u slučaju kada je porod unutar 30 minuta, srednja služba ne obavještava, no u pravilu se obavještava. Tada je odluka srednje službe bila hoće li obavijestiti nadslužbu, što je u ovom slučaju značilo prim. KM. Izjavio je da taj hodogram postupanja nije nigdje propisan, dapače da ne postoje čak ni bolnički protokoli postupanja, već da je riječ o uvriježenom postupanju koje zapravo ne obvezuje nikoga. Naveo je i da između srednje službe i nadslužbe ne postoji razlika u kvalifikacijama te da su obje službe specijalisti sa istim zakonskim ovlaštenjima, dok je najmlađa služba specijalizant koji nema ta ovlaštenja kao specijalist za samostalno djelovanje.

9.1. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM odgovorio je da je, kada je iskazao da je bio upoznat s tijekom porođaja kod gospođe EM, mislio da je imao uvid u njezin porodiljni status i tijek poroda gdje nije bilo znakova fetalne ugroze. Na posebno pitanje suca odgovorio je da prema statusu rodilje u trenutku zaprimanja nisu postojale indikacije koje bi ukazivale na ishod koji je uslijedio. Naveo je da si ni danas ne može objasniti razloge koji su doveli do tih posljedica jer nije postojala niti jedna indikacija da će porod završiti na način kako je završio. Izjavio je da je osobno izvršio vakuum pod nadzorom i po uputstvu dr. Š koji mu je to naložio. Na daljnje pitanje suca odgovorio je da se pristupilo vakuumu jer se gospođa kao drugorotkinja dulje vrijeme nije porađala, pri čemu je „dulje“ prema analizama za drugorotkinju iznosilo od 1 do 2 sata. Naveo je da je dijete već glavicom bilo duboko u zdjelici te da bi carski rez štetio majci zbog većeg rizika za njezino zdravlje nego porod vakuumom, a također bi štetio djetetu jer se nalazilo na izlaznom kanalu. Također je naveo da je rodilja bila nesuradljiva, što je značilo da nije slijedila upute porodničara.

9.2. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM odgovorio je da prema njegovu sjećanju prim. KM pregledao rodilju prije poroda vakuumom, jer mu to nalaže logika, ali da ne može tvrditi da se sjeća da ga je vidio da ju je pregledao. Na daljnje pitanje braniteljice optužene VM odgovorio je da u 99% slučajeva bradikardija nije posljedica ginekološkog pregleda, uz napomenu da su iznimke uvijek moguće. Na posebno pitanje optužene ĆM odgovorio je da se u slučaju utvrđene bradikardije ne ide odmah u dovršenje poroda, već se prate parametri te da se, ako je CTG uredan, ide prema prirodnom porodu. Naveo je da je bitno trajanje bradikardije i karakteristike CTG zapisa, te da se CTG prati oko 5 minuta, jer je trajanje bradikardije dulje od 5 minuta indikacija za hitan porod, odnosno carski rez ili vakuum. Na daljnje pitanje optužene ĆM odgovorio je da su hitan porod mogli indicirati ona i prim. KM, dok on to nije mogao. Na daljnje pitanje optužene ĆM odgovorio je da se u zadnjem satu prije poroda, kada se rodilja pregledava češće, svaki pregled ne upisuje u dekursus, odnosno tijek poroda.

9.3. Na daljnje pitanje optužene ĆM odgovorio je da primalje upisuju pregled i vrijeme na CTG-u bez naznake tko je pregledao, te da ne upisuju ni rezultate tog pregleda. Naveo je da uočavanja tijekom pregleda trebaju upisati liječnici po pregledu rodilje te da se u pravilu, kada je porod u tijeku, ne upisuje svaki sadržaj pregleda sat ili dva prije poroda, a da se u slučaju potrebe za intervencijom najprije provodi intervencija, a potom se sačinjava zapis o tome. Na daljnje pitanje suca odgovorio je da je zaposlen u KB Sv. Duh gdje radi na odjelu ginekologije kao kirurg. Naveo je da mu optužena ĆM nije nadređena, dok mu je dr. KM određen rasporedom dežurstava, ali da mu nije neposredni šef niti voditelj odjela na kojem radi. Oštećenica je prigovorila iskazu ovog svjedoka navodeći da bi bila nesuradljiva te da je to bio razlog da se porod dovrši vakuumom.

10. Iz iskaza svjedoka TM na raspravi 12. veljače 2024., (listovi 353- 356) proizlazi kako je taj svjedok 18. lipnja 2016. bio nadslužba za cijelu Kliniku, što je značilo da je nadzirao rad svih na istoj, uključujući i rodilište. Nije se sjećao koliko je puta taj dan bio u rodilištu, no pamtio je da je u konkretnom slučaju rodilja više od dva sata bila potpuno otvorena te je smatrao da je potrebno završiti porod. Pokušao je to učiniti na uobičajeni način, odnosno prirodnim porodom tako da trudnica aktivno tiska, no trudnica nije bila suradljiva; pri čemu je mislio da nije slušala upute porodničara, da se bacala i vikala te je, s obzirom na položaj djeteta u izlaznom kanalu, smatrao da je potrebno dijete poroditi vakuumom. Uz njega je bio dr. ĐM, a ono čega se još sjećao, te što je sve tada pamtio i iskazao pri ispitivanju u policiji, bilo je da je tijekom ekstrakcije djeteta CTG bio uredan. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM odgovorio je da se otprilike svaka dva sata rodilja pregledava dok se nalazi u boksu te da se u njihovoj evidenciji, odnosno medicinskoj dokumentaciji, za svaku rodilju upisuje svaki pregled.

10.1. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM je li u konkretnom slučaju postojala indikacija za carski rez, odgovorio je da kada je on bio u rađaoni i pregledavao rodilju takva indikacija nije postojala. Naveo je da se indikacija za carski rez utvrđuje CTG-om ili bimanualnim pregledom kojim se utvrđuje angažiranost glavice u porođajnom kanalu. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM, u vezi njegovog iskaza od 03. listopada 2019. godine da CTG nalaz nije posve pouzdan te kako se može utvrditi je li isti lažno pozitivan ili lažno negativan, odgovorio je da se to može utvrditi jedino vršenjem pH-metrije. Naveo je da se pH- metrija vrši tako da se skalpelom zareže lubanja djeteta, uzme krv iz glave te se analizira. Dodao je da se to radi samo ako je CTG patološki ili prepatološki, pri čemu patološki CTG znači padove otkucaja srca ispod 100 u minuti, dok su prosječni otkucaji srca pri porodu od 120 do 160 u minuti. Na posebno pitanje suca je li u konkretnom porodu postojala indikacija za pH-metriju, odgovorio je da u trenutku kada je on vidio rodilju nije postojala. Na posebno pitanje branitelja optužene VM odgovorio je da je suradljivost rodilje značajna za izvođenje fetalne pH- metrije, jer uslijed neslušanja uputa, primjerice ako se rodilja baca, postoji mogućnost ozljeđivanja djeteta s obzirom na način izvođenja pretrage. Na daljnje pitanje istog branitelja odgovorio je da se ne može točno sjetiti je li u KB Sv. Duh 2016. postojao aparat za analizu krvi iz fetalne pH-metrije, ali da misli da se uzorak morao slati u centralni laboratorij te da se pH-metrija zbog toga vrlo rijetko radila na Klinici. Na daljnje pitanje suca koliko dugo traje dobivanje rezultata iz centralnog laboratorija, odgovorio je da do pola sata.

10.2. Na daljnje pitanje branitelja optužene VM odgovorio je da tijekom poroda može doći do bradikardije zbog pritiska na glavicu. Ako dođe do bradikardije koja je posljedica pregleda, čeka se nekoliko minuta, odnosno ne poduzimaju se odmah radnje osim što se rodilja stavlja na bok radi poboljšanja protoka krvi kroz posteljicu. Dodao je da nekoliko minuta znači najviše do tri minute. Na daljnje pitanje branitelja optužene VM koliko je puta pregledao rodilju EM, odgovorio je da je prema njegovom sjećanju to bilo kada je krenuo vršiti porod vakuumom. Na daljnje pitanje odgovorio je da ne zna je li u konkretnom slučaju dan drip niti je li bio indiciran, ali da je uobičajeno da se daje izlazni drip kod vakuumske ekstrakcije ako trudovi nisu dovoljno jaki. Na daljnje pitanje odgovorio je da se ne sjeća kakvi su bili trudovi te da je upravo zbog toga, kao i zbog činjenice da je rodilja bila više od dva sata otvorena, pristupio vakuumskom porodu jer nije bila suradljiva. Na daljnje pitanje odgovorio je da je efikasan trud onaj pri kojem rodilja potiskom gura glavicu niz porođajni kanal. Na daljnje pitanje odgovorio je da je moguće da se patološki CTG stabilizira i postane normalan, iako nije znao navesti razloge za to. Na posebno pitanje optužene ĆM odgovorio je da dežurstvo 18. lipnja 2016. predstavlja 24-satno dežurstvo koje počinje u 08:00 sati ujutro. Na daljnje pitanje odgovorio je da se ne sjeća koliko je puta došao u rađaonu niti se sjeća da je u 15:42 sati obavljao carski rez. Na posebno pitanje optužene VM odgovorio je da zna da je rodilja bila više od dva sata otvorena iz medicinske dokumentacije. Pozvan da samoinicijativno navede što smatra bitnim, svjedok je naveo da kao nadslužba mora obilaziti rađaonu svaka dva do tri sata, ali da ako ga srednja služba ne obavijesti o problemu, nije dužan dodatno pregledavati rodilje, pri čemu je srednja služba specijalist ginekolog.

10.3. Punomoćnik oštećene prigovorio je vjerodostojnosti iskaza svjedoka, navodeći da svjedok nije pregledao rodilju kako je tvrdio, već da joj nije niti u jednom trenutku prilazio. Također je prigovorio okolnostima izvođenja pH-metrije u bolnici, navodeći da se ona tada nije vršila vrlo rijetko, te je osporio navode o vremenu potrebnom za dobivanje nalaza, ističući da je ono kraće.

10.4. Nadalje, iz zapisnika o ispitivanju svjedoka KM od 3. listopada 2019. godine (listovi 231-232 spisa) proizlazi da je dana 18. lipnja 2016. godine bio nadslužba u rodilištu u bolnici "Sv. Duh". U jednom trenutku tog dana je prolazio kroz rađaonicu te je prilikom prolaska vidio gđu EM kojom prilikom je primalju pitao koliko je gđa EM otvorena. Primalja mu je odgovorila da je gđa potpuno otvorena već dva sata. Pravilo je kod višerotki da to drugo porođajno doba traje do jedan sat, a nakon toga porođaj zahtijeva aktivni pristup. Iz tog razloga je pregledao gđu EM te je pokušao poroditi vaginalno, u čemu nije uspio jer trudnica nije aktivno surađivala, a niti trudovi nisu bili dovoljno efikasni. Iz tog razloga odlučili su porod dovršiti vakuum ekstrakcijom. Pregledom je ustanovio da su uvjeti za vakuum ekstrakciju zadovoljeni, odnosno da je glavica djeteta izrotirana i na izlazu iz zdjelice. Pregledu je bio prisutan i dr. ĐM, specijalizant ginekologije i porodništva koji ga je molio da uz njegov stručni nadzor obavi porođaj vakuum ekstrakcijom što mu je i odobrio. Porod je dovršen po pravilima struke te je dijete porođeno u jednoj trakciji što znači da je porod prošao bez ikakvog problema odnosno nije se moralo u više navrata povlačiti vakuum ekstraktorom. Želi napomenuti da je dijete slučajno bilo zaglavljeno u porođajnom kanalu, ne bi se porodilo jednom trakcijom. Imenovani pojašnjava da u slučaju da je on vodio porod, rodilju bi pregledao sat vremena nakon što se potpuno otvorila i onda bi, ovisno o nalazu, odlučio o daljnjim postupcima. CTG zapis je uočio kada je došao u rađaonicu te je vidio da je frekvencija bila 140 – 150 otkucaja u minuti, što je normalno i zapis nije ukazivao na fetalnu patnju djeteta. Dodaje i kako CTG nalaz nije posve pouzdan, odnosno može biti lažno pozitivan ili lažno negativan. Navodi kako nisu radili PH - metriju za vrijeme porođaja jer je CTG nalaz bio takav da nije ukazivao na fetalnu patnju djeteta.

11. Svjedok JM na raspravi 15. srpnja 2024., (listovi 411-414) naveo je da se ne sjeća je li prilikom izrade stručnog mišljenja i pregleda raspoložive medicinske i druge dokumentacije vezane za slučaj zdravstvenog zbrinjavanja roditelja EM dr. UM bio neposredno uključen u rad, jer je prošlo puno godina. Svjedok upitan da li je utvrdio postoji li u bolnici uređaj za PH-metriju, odgovorio je da taj uređaj osobno nije vidio, ali da pretpostavlja da je informacija o njegovom postojanju dobivena od stručne osobe. Na posebno pitanje branitelja optužene VM svjedok je odgovorio da je rađen ciljani nadzor vezano uz konkretan događaj, te da uz njih uvijek ide inspektorica Ministarstva zdravstva koja obavlja svoj dio posla i nadzire rad ustanove. Naveo je da se ne može sjetiti je li obavio razgovor sa svim liječnicima, ali da se sjeća da su mu nazočni kolege rekli da doktorica ĆM nije bila nazočna u ustanovi jer tamo više ne radi. Na daljnje pitanje branitelja optužene VM da li je po pravilima službe dužan obaviti razgovor s osobama uključenima u konkretni događaj, svjedok je odgovorio da je to pitanje za inspektoricu Ministarstva zdravstva. Naveo je da su u stručnom dijelu razgovarali s liječnicima koji su bili prisutni, ali da se zbog proteka vremena ne može sjetiti detalja ni njihovih imena, te da su ona i sadržaj razgovora navedeni u zapisniku koji se sačinjava, ali ne i u stručnom nalazu i mišljenju.

11.1. Na daljnje pitanje o CTG nalazima svjedok je odgovorio da su ih uzimali u obzir ako su bili u spisu te ako su korišteni, jer bi u tom slučaju bili navedeni u nalazu i mišljenju kao stručne činjenice. Na daljnje pitanje branitelja VM, a s obzirom na navode s lista 168, svjedok je odgovorio da je u stručnom nalazu i mišljenju uvažavao i nalaze pisane rukom. Kada mu je predočeno da su na listu 60 i 61 evidentirana dva pregleda koja se ne spominju u stručnom nalazu i mišljenju, svjedok je odgovorio da se od rukom pisanih podataka jedino uvažavaju ime pacijenta i vrijeme zapisa. Na daljnje pitanje branitelja VM svjedok je odgovorio da je perinatalno razdoblje od 22 puna tjedna navršene trudnoće do tjedan dana nakon poroda. Na daljnje pitanje o krvnom nalazu IM koji je sačinjen 2 sata i 50 minuta nakon poroda, a u kojem su utvrđeni leukociti 32,6 i trombociti 52, svjedok je odgovorio da na to ne može odgovoriti jer to nije u njegovoj domeni. Na daljnje pitanje svjedok je naveo da se ne sjeća je li tijekom nadzora bio u konkretnoj rađaonici. Na posebno pitanje optužene ĆM što sve može dovesti do bradikardije u porodu, svjedok je odgovorio da stoji iza svega što je napisano i potpisano, te da je riječ o teoretskom pitanju na koje ne može dati potpun odgovor. Na daljnje pitanje optužene ĆM odgovorio je da dugotrajnije ležanje trudnice na leđima može dovesti do bradikardije, kao i ginekološki pregled te pokušaj aktivnog tiskanja, dok nije mogao odgovoriti može li nemir trudnice dovesti do bradikardije.

11.2. Kada mu je predočen list 169, u dijelu u kojem se navodi da vrijednosti glikemije, trombocita te ukupnih i nesegmentiranih leukocita ukazuju na asfiktičnu encefalopatiju i akutni perinatalni stres/infekciju, te drugi dio u kojem se navodi PVL i povezanost s intrapartalnim asfiktičnim incidentom, svjedok je odgovorio da to nije njegovo područje već neonatologa. Naveo je da bi, da je infekcija dokazana, bio naveden uzročnik, a ako nije utvrđen, da je riječ o upali. Na posebno pitanje zastupnice optužbe svjedok je odgovorio da su se sati CTG-a utvrđivali na temelju ispisa CTG-a ili izjave stručne osobe kada zapis nije bio točan, te da se koristilo ono što je bilo ručno upisano. Naveo je da ručne zapise upisuje primalja koja je sudjelovala u pregledu ili liječnik koji ga je obavljao.

11.3. Kada je zastupnica optužbe pročitala dio nalaza s lista 168 u kojem stoji da je rodilja pregledana u 15,00 sati (dr. VMF) kada je zabilježen nalaz potpuno otvorenog cervikalnog ušća, a fetalna glavica u visini -2, -1 porođajnog kanala, te je svjedok na pitanje što to znači i kada se pristupa porodu odgovorio da to označava visinu glavice u kanalu, odnosno da je manjim dijelom ušla u porođajni kanal, te da se porodu pristupa kada glavica dođe na izlaz kanala, uz kontinuirano praćenje, bez strogog pravila vremena poroda. Na daljnje pitanje svjedok je odgovorio da se kod fetalne bradikardije o tome obavještavaju svi koji sudjeluju u porodu, te ako to utvrdi primalja, ona obavještava prvog dostupnog liječnika. Na daljnje pitanje svjedok je odgovorio da infuziju oksitocina propisuje liječnik te da služi za stimulaciju i pojačanje trudova, te da je u konkretnom slučaju primijenjena bez upisanog pregleda u opisu poroda. Na daljnje pitanje svjedok je odgovorio da je posteljica u konkretnom slučaju trebala biti poslana na patohistološki pregled. Na daljnje pitanje svjedok je odgovorio da ne može znati razloge zbog kojih određena pretraga nije obavljena, jer je to odluka liječnika koji vodi porod.

12. Iz iskaza svjedoka UM na raspravi 15. srpnja 2024., (listovi 414-417) proizlazi kako je za potrebe davanja ovog iskaza pročitao izvješće koje je sačinjeno, no isto je bilo napisano bez njega, dok je potpisao nalaz i mišljenje jer su ga svi članovi inspekcijskog nadzora zajedno sačinili. Shvatio je da to izvješće nije potpisao zato što je taj dan bio dežuran, a kada je čitao izvješće i nalaz i mišljenje prisjetio se slučaja. Mišljenja je da je u konkretnom slučaju bilo moguće, a i potrebno, po stavu prof. JM koji je bio predsjednik povjerenstva, izvršiti PH-metriju. Mora reći da se to u Klinici u Splitu ne radi, taj zahvat nikada nije izvršio, ali ako negdje postoji mogućnost, kao što je to na KB Sv. Duh, smatra da je to onda bilo moguće učiniti. Na posebno pitanje branitelja 1. optužene koliko često se mišljenja potpisuju od strane liječnika koji nije sudjelovao u pregledu, odgovorio je da je to bio jedini put kada je on bio u toj situaciji. Nerado vrši ovakve inspekcijske nadzore, a ovaj je potpisao nakon što je obavijestio Ministarstvo da neće moći doći na mjesto događaja zbog dežurstva, te su mu oni rekli da nije nužno da tamo bude da bi bio član tima, a on nikada ne odbija Liječničku komoru i Ministarstvo zdravstva koliko god ne voli biti član inspekcijskog nadzora.

12.1. Na daljnje pitanje branitelja 1. optužene odgovorio je da je na KB Sv. Duh bio nazočan u rađaonici, kratko kada je bio specijalizant, a da saznanja da ta rađaona raspolaže s PH-metrijom ima od kolega, kao i iz navoda koji su bili sastavni dio izvješća kada su sačinjavali nalaz i mišljenje. Neposredno taj uređaj u rađaoni nije vidio. Na posebno pitanje braniteljice 2. optužene odgovorio je da je za PH-metriju potreban manji kirurški set i uređaj te da bolnice u RH fetalnu PH-metriju vrše po rođenju novorođenčeta iz pupkovine kada je potrebno, dok se iz samog poroda iz glave izvodi samo u riječkom rodilištu, a drugi je sporadično koriste ili je ne koriste, jer nije znanstveno dokazano da bi se u tom stadiju poroda PH-metrijom kroz glavu fetusa mogli utvrditi klinički objektivni podaci. Naveo je da je porodništvo vrlo specifičan poziv u medicini jer se odluke donose na temelju podataka kojima se tada raspolaže, a koji su semisubjektivni, što znači da puno ovisi o osobnoj procjeni liječnika i dostupnim objektivnim činjenicama u tom trenutku. Istaknuo je da je po lošem ishodu poroda i naknadnom uvidu u sve parametre moguće doći do drugačijeg zaključka od onoga koji je donesen u trenutku odlučivanja.

12.2. Na daljnje pitanje braniteljice 2. optužene odgovorio je da su CTG zapisi korišteni pri izradi nalaza i mišljenja, a da to pamti jer je bio sporan dio zapisa, budući da je bilo rukom napisano ime pacijenta, pa se provjeravala točnost. Na daljnje pitanje braniteljice 2. optužene da li se na CTG rukom piše “pregled”, odgovorio je da iz svoje prakse to ne zna i da to ne bi kao član tima uzeo kao relevantno. U konkretnom slučaju rukom upisana riječ “pregled” na stranici 61 u trenutku tehnički nesavršene krivulje CTG-a označava prekid nakon kojeg zabilježena frekvencija iznosi oko 80 otkucaja u minuti, za što se može pretpostaviti da je uređaj evidentirao puls majke, a ne djeteta. To zaključuje jer je puls majke uobičajeno 60 do 80, a u konkretnom slučaju frekvencija naglo pada s oko 160 na 80, dok je prosječni puls djeteta 120 do 160 otkucaja u minuti. Na daljnje pitanje braniteljice 2. optužene odgovorio je da se osim ovog slučaja ne sjeća da nije bilo organizirano da članovi inspekcijskog tima razgovaraju sa sudionicima događaja. U pravilu ih dočeka cjelokupna dokumentacija i svi neposredno sudionici događaja, koji su zaposlenici ustanove. Ako netko ne može biti nazočan, traži se pisano očitovanje, što je u ovom slučaju bio slučaj u većini. Na daljnje pitanje braniteljice 2. optužene odgovorio je da ne zna je li 1. optužena trebala biti nazočna očitovanju, s obzirom na to da više nije bila zaposlenik ustanove gdje je vršen nadzor, te da to tehnički odrađuje Ministarstvo zdravstva, ali osobno smatra da bi to bilo korisno.

12.3. Na posebno pitanje 1. optužene odgovorio je da ne zna je li se uspoređivala suradnja između srednje i starije službe. Kada mu je predočen list 169, u dijelu u kojem se navodi da vrijednosti glikemije, trombocita, ukupnih i nesegmentiranih leukocita jasno ukazuju na asfiktičnu encefalopatiju i akutni perinatalni stres/infekciju, dok se u idućem odlomku navodi da PVL karakteristično upućuje na vremensku povezanost patoloških promjena s intrapartalnim akutnim asfiktičnim incidentom te da je u pravilu povezana s asfiksijom i/ili infekcijom koja se u konkretnom slučaju nije mogla dokazati, odgovorio je da to nije njegovo područje, već neonatologa, što je u konkretnom slučaju bio prof. MM. Na posebno pitanje zamjenice odgovorio je da je prije potpisivanja nalaza i mišljenja izvršio uvid u cjelokupnu dokumentaciju i izjave. Naveo je da se toga trenutno ne sjeća, ali prema načinu njegova rada nikada ne bi potpisao nešto što nije pročitao.

12.4. Rekao je da o stanju i nužnosti obavijesti nadslužbe ovisi organizacija bolnice. Kao šef i nadslužba, bio bi obaviješten od svojih djelatnika i bio bi nazočan, dok ne zna kako funkcionira KB Sv. Duh. Naveo je da je fetalna bradikardija stanje koje zahtijeva reakciju liječnika te da se u takvoj situaciji ne bi udaljio od pacijentice dok ne bi rodila. Na daljnje pitanje zamjenice u vezi s infuzijom oksitocina odgovorio je da je riječ o tzv. dripu te da pretpostavlja da je u konkretnom slučaju primijenjen, jer CTG krivulja nije bila savršena, pa se time pojačavaju trudovi i ubrzava porod. Naveo je da 5 kapi dripa predstavlja nisku dozu. Na daljnje pitanje zamjenice što bi se točno utvrdilo fetalnom PH-metrijom, odgovorio je da bi se, ako bi nalaz to sugerirao, mogla utvrditi eventualna acidoza krvi fetusa, što bi upućivalo na komplikacije metabolizma zbog manjka kisika. Dodao je da osobno smatra da nikada ne bi učinio pehametriju.

12.5. Na daljnje pitanje braniteljice 2. optužene odgovorio je da bradikardija može nastati kao posljedica ginekološkog pregleda, ali tada krivulja izgleda drugačije i traje kraće, te da može nastati i u pokušaju aktivnog tiskanja. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da ne postoje propisi o tome kada se posteljica mora poslati na pregled, da ne zna zašto to u ovom slučaju nije učinjeno te da odluku o tome donosi liječnik koji je dovršio porod.

13. Svjedok MM na raspravi 25. rujna 2024. (listovi 426-428) izjavio je da osobno ne poznaje optužene te da mora iskreno reći kako mu ni ime oštećene trenutno nije poznato. Kada mu je predočeno da je dao stručno mišljenje kao član tima Ministarstva zdravstva, Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu, Službe zdravstvene inspekcije u veljači 2019. godine vezano uz porod i zbrinjavanje rodilje EM i njezinog djeteta u KB Sv. Duh, izjavio je da se sjeća kako je otišao u Sv. Duh. Naveo je da je, s obzirom na svoju specijalnost neonatologa, razgovarao s pedijatrima koji su tamo bili zaposleni, njih možda tri ili četiri, i to isključivo o okolnostima stanja djeteta nakon poroda. Dodao je da ono što je prethodilo samom porodu nije njegova uža specijalnost te da su, koliko zna, razgovore o tome obavili kolege JM i UM.

13.1. Na posebno pitanje branitelja optužene ĆM ima li saznanja o stručnom članku američkog društva za ginekologiju i porodništvo iz 2014. godine, koji je predan u sudski spis preveden na hrvatski jezik, te ima li saznanja o neonatalnoj encefalopatiji, odgovorio je da je pročitao jako puno stručnih članaka, ali da ne zna je li pročitao i taj. Naveo je da zna što je neonatalna encefalopatija te da je riječ o oštećenju mozga. Izjavio je da je iz pedijatrijske dokumentacije kojom je raspolagao u vrijeme sastavljanja stručnog mišljenja pročitao da je kod djeteta postojala neonatalna encefalopatija, pri čemu se radilo o dokumentaciji iz druge bolnice, a ne iz rodilišta Sv. Duh. Naveo je da mogući razlozi nastanka neonatalne encefalopatije mogu biti infekcija, prestanak dotoka kisika, genetske bolesti te različiti drugi uzroci. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM može li se uz pomoć slikovnih metoda utvrditi morfologija ozljeda odgovorio je da se morfologija ozljeda može precizno utvrditi ultrazvukom i magnetskom rezonancijom, a koje su metode primijenili navedeno je u njihovom stručnom mišljenju.

13.2. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM odgovorio je da se krvarenje u mozgu djeteta može vidjeti odmah po nastanku krvarenja. Na pitanje kada se, ako je riječ o asfiksiji, mogu vidjeti oštećenja mozga, imajući u vidu njihovo mišljenje da je nastupio teški perinatalni asfiktični događaj s razvojem karakteristične kliničke slike teške difuzne postasfiktične encefalopatije, odgovorio je da bi se takvo stanje na slikovnim dijagnostičkim pretragama moglo vidjeti unutar pola sata, neovisno o tome postoji li krvarenje ili ne. Pojasnio je da bi se vidjelo oteknuće mozga, neovisno o krvarenju. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM, a s obzirom na stručnu literaturu prema kojoj se MR mozga obavlja u razdoblju od sedam do dvadeset i jednog dana života djeteta, može li se utvrditi vrijeme nastanka oštećenja s obzirom na karakteristike ozljeda, odgovorio je da može. Prema njegovom sjećanju njihov tim to nije utvrđivao, već su radili isključivo na temelju dokumentacije kojom su raspolagali.

13.3. Na daljnje pitanje branitelja optužene ĆM da je odmah nakon poroda određen acidobazni status iz krvi djeteta te može li se na temelju toga utvrditi vrijeme hipoksije, odgovorio je da dijete neposredno nakon poroda može biti u hipoksiji, ali ako se nalaz radi nekoliko sati nakon poroda, organizam kompenzira stanje koje je postojalo neposredno nakon poroda. Naveo je da se, ako je nalaz učinjen odmah, može utvrditi postojanje hipoksije, dok će nalaz učinjen nakon dvanaest sati ili jedan do dva dana kasnije biti uredan, što ne isključuje mogućnost da je dijete bilo u hipoksiji neposredno nakon poroda. Na posebno pitanje optužene ĆM i oštećene, koja se pridružila pitanju, u kojem se najkraćem roku teško oštećenje odnosno teški acidobazni status djeteta može dovesti u normalu, odgovorio je da to ovisi o načinu liječenja djeteta te da je, ako dijete prima odgovarajuće i propisane lijekove, moguće da acidobazni status bude uredan već tri do četiri sata nakon početka terapije.

13.4. Na daljnje pitanje optužene ĆM odgovorio je da se na temelju acidobaznog statusa ne može točno odrediti vrijeme nastanka asfiksije jer, osim kvalitete liječenja djeteta i patološkog procesa, važnu ulogu ima i samo stanje organizma djeteta. Kada mu je prvookrivljena uz dopuštenje suca predočila list 169 spisa te ga upitala upućuju li znakovi hipoglikemije, trombocitopenije i leukocitoze na infekciju, odgovorio je da prije upućuju na infekciju. Dodao je da, prema njegovom mišljenju, navedeni nalazi upućuju i na mogućnost asfiksije i infekcije jer nije riječ o specifičnim simptomima. Naveo je da infekcija, kao i asfiksija te postporođajni stres, mogu biti razlozi za stanje djeteta utvrđeno medicinskim nalazom.

13.5. Na daljnje pitanje prvookrivljene može li današnje bitno narušeno zdravstveno stanje djeteta biti posljedica konvulzija koje su se nastavile nakon premještanja djeteta u KBC Zagreb, Rebro, odgovorio je da svaka konvulzija oštećuje mozak te da će dugotrajne ili teže konvulzije uzrokovati još veća oštećenja mozga. Dodao je da mu je teško shvatiti da bi se dijete iz Sv. Duha premještalo u KBC Zagreb, Rebro, a da prethodno nije bilo stabilizirano. Naveo je da je riječ o specijaliziranoj ustanovi za porodništvo te da mu je teško vjerovati da bi se nestabilno i životno ugroženo novorođenče premještalo u drugu ustanovu. Na daljnje pitanje prvookrivljene u kojem se razdoblju nakon hipoksičnog događaja ultrazvukom mogu vidjeti promjene u smislu teške leukomalacije odgovorio je da se najraniji početni stadij može vidjeti unutar sedam dana, dok se potpuna slika može vidjeti kroz tri tjedna.

13.6. Na posebno pitanje zamjenice odgovorio je da je ultrazvuk pretraga kojom se kod novorođenčeta mogu utvrditi oštećenja mozga te da će ta pretraga pokazati rezultate već trideset minuta nakon poroda. Na daljnje pitanje zamjenice što je fetalna pehametrija, nakon što mu je uz dopuštenje suca pročitan list 168, prvi odlomak, od devetog do zaključno dvadeset drugog reda, odgovorio je da je riječ o području porodništva koje nije njegova specijalnost te da za to nema potrebno stručno znanje. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da je bolnica u kojoj se dijete rodi dužna indicirati sve potrebne pretrage za dijete, a da je u konkretnom slučaju to bila bolnica Sv. Duh. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da je zaključak zajednički sačinjen od strane profesora JM, profesora UM i njega, nakon što su analizirali svu dostavljenu dokumentaciju i izradili svoje stručno mišljenje. Na posebno pitanje oštećene odgovorio je da su, prema njegovim saznanjima, raspolagali svim nalazima djeteta te da su u zaključku naveli svoje stručno mišljenje.

13.7. Na daljnje pitanje oštećene, nakon što je uz dopuštenje suca pročitala list 169, prvi odlomak, posljednja četiri reda, odgovorio je da se na temelju utvrđenih vrijednosti ne može zaključiti da su posljedice koje je dijete pretrpjelo isključivo posljedica asfiksije. Naveo je da je moguća i istodobna infekcija uz asfiksiju te da je vrlo teško odrediti kada je asfiksija mogla nastupiti jer dijete može imati asfiksiju prije poroda, tijekom poroda i nakon poroda.

14. Iz iskaza svjedokinje NM na raspravi 25. rujna 2024., (listovi 428-431) proizlazi da je svjedokinja bila primalja na KB Sv. Duh te da je EM zaprimila u rađaonu. Napravila joj je provjeru vitalnih funkcija – mjerenje tlaka i prijemni CTG otkucaja djeteta. Prijemni CTG djeteta traje od 20 do 30 minuta, tijekom kojeg je od gospođe uzela osobne podatke i učinila inicijalnu obradu za prijem. Dobiveni rezultati nisu ukazivali ni na kakva odstupanja od uobičajenih. Nakon ove obrade pristupa se uobičajenom liječničkom pregledu, pri čemu se ne može sjetiti tko je u konkretnom slučaju bio liječnik, no zna što je ona radila – dala je klistir i otpratila rodilju u predrađaonu. Navodi da je pratila gospođu dok je bila u predrađaoni te da je javila dežurnom liječniku da s gospođom ide u boks, odnosno u rađaonu. Tamo se rodilja odvodi kada je dovoljno otvorena za porod. U pravilu bi dežurni liječnik trebao pregledati rodilju, no iz prakse je uobičajeno da ponekad, ovisno o tijeku poroda, primalje same, s obzirom na svoje iskustvo, zaključe da je potrebno rodilju odvesti na porod.

14.1. U konkretnom slučaju povremeno je dolazila u boks. Navodi da je rađaona na Sv. Duhu koncipirana tako da postoje dvoja vrata kroz koja se ulazi u zajednički prostor u kojem se nalaze tri boksa, pri čemu se po ulasku vidi svaki krevet i osoba koja na njemu leži. Dodatno je odvojena operacijska sala, koja je od poda do stropa odvojena prozirnim staklom, iza koje se ulazi u još jednu dodatno odvojenu prostoriju koja je uvijek otvorena. Temeljno je pratila gospođu koja je bila u operacijskoj sali, no zna da je gospođa EM bila priključena na aparate te da je mogla čuti uredne otkucaje srca djeteta. Sjeća se da bi, primjerice, kada bi se gospođa okrenula, čula šumove, što je normalno. Pristupila je gospođi EM jer ju je VM pozvala i rekla da pripremi drip, ne navodeći razlog. Ističe da su tada, kao i danas, funkcionirali kao tim te da je imala povjerenja u VM i nije bilo potrebe za dodatnim objašnjenjem. Ne sjeća se kakvi su tada bili otkucaji srca djeteta, ali ne pamti da bi postojala bilo kakva indikacija na problem. Navodi da su se tada u prostoriji nalazili VM, dr. ĆM, dr. KM i ona, a da je u smjeni bila i primalja CM, no ne može se sjetiti je li u tom trenutku bila prisutna.

**.**.2014. VM joj je rekla da pripremi oksitocin – drip, što je učinila, ali isti nije primijenjen jer je VM rekla da još ne, nakon što je očito komunicirala sa svima koji su bili u prostoriji. Dr. KM pregledao je rodilju i prema njezinom sjećanju tada je još sve bilo pod kontrolom. Ističe da, prema njezinim saznanjima, tijekom poroda nije bilo ništa pogrešno. Dijete je rođeno vakuumom te ga je pedijatrica, sukladno propisanoj proceduri, odvela na pregled pod lampu, čemu ona nije nazočila, ali je čula da je dijete plakalo. Ne može se sjetiti je li vidjela dijete neposredno nakon poroda. Nema nikakvih saznanja da bi nešto pošlo po zlu, bilo s djetetom, bilo s rodiljom.

14.2. Na posebno pitanje suca odgovara da je tijekom poroda bila uz rodilju i ne pamti da bi to bio porod koji je odstupao od uobičajenog ili da bi postojao neki problem. Ne sjeća se je li dijete disalo po rođenju, već ponavlja da je čula njegov plač. Zna da je riječ o djetetu rodilje EM jer su tada u boksu imali samo nju kao pacijenticu. S djetetom je bila samo u rađaoni, a dalje nema saznanja. Misli da je tek 2017. prvi put čula da je dijete bilo premješteno u drugu bolnicu. Prema njezinim saznanjima, o premještaju djeteta u drugu ustanovu odlučuje pedijatar nadležan za dijete. Na posebno pitanje braniteljice 2. optužene odgovara da je bilo uobičajeno da podatke na CTG upisuju rukom jer ih je bilo malo te se nije sve stizalo unositi u sustav, pa bi se naknadno, kada bi pronašli vremena, svi podaci unosili u sustav. Na daljnje pitanje braniteljice 2. optužene odgovara da je dr. KM pregledao rodilju dok je ona upisivala drip, a kasnije je uvidom u dokumentaciju vidjela da je to bilo oko 16,00 sati.

14.3. Na posebno pitanje zamjenice odgovara da joj prije samog poroda nije bilo poznato da bi postojao bilo kakav problem s rodiljom ili djetetom. Liječnik indicira oksitocin, što može biti nadslužba, srednja služba ili liječnik koji se nalazi u rađaoni. Ne može se sjetiti tko je konkretno indicirao oksitocin, ali zna da su svi koje je prethodno spomenula bili u istoj prostoriji kada ju je VM zamolila da pripremi drip. U medicinskoj dokumentaciji za konkretnog pacijenta bilježi se primjena oksitocina, a ordinira ga liječnik. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da je dr. ĆM fizički bila prisutna kada su se svi nalazili u istoj prostoriji i kada joj je rečeno da pripremi oksitocin, ali se njezinih konkretnih radnji ne može sjetiti. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da je vidjela dr. ĆM kako je pregledala gospođu EM, ali ne može odgovoriti koliko puta. Pregled se najčešće upisuje, ali se zna dogoditi da se i ne upiše.

14.4. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da se u pravilu upisuje premještaj iz predrađaone u rađaonu, kao i da se odmah po primitku rodilje u rađaonu ista stavlja na CTG. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da je VM skrbila o rodilji u boksu, a ona u predrađaoni, ali da su svi bili dio istog tima i sudjelovali u svemu. Primalja koja se nalazi u rađaoni ne mora cijelo vrijeme biti uz rodilju, već to ovisi o tijeku poroda. Ne pamti da bi porod gospođe EM po bilo čemu odstupao ili da bi bio neobično dugotrajan. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da, ukoliko se utvrdi bradikardija kod djeteta, potiču majku na duboko disanje i mijenjaju njezin položaj jer do bradikardije može doći i ako majka nezgodno leži, odnosno ako je dijete u nepovoljnom položaju u maternici. Aparat signalizira ako su otkucaji previsoki ili preniski. Normalno je da tijekom trudova otkucaji srca djeteta zbog napora padnu te se nakon prestanka truda vrate u normalu. Na daljnje pitanje zamjenice koliko dugo smije trajati bradikardija prije nego obavijesti dežurnog liječnika odgovara da liječnika o tome odmah obavještava, a potom se, ovisno o cjelokupnoj slici rodilje, nastavlja njezino praćenje. Primalja je u rađaoni, u boksu, uvijek uz rodilju, dok se liječnici nalaze u prostoru rađaone i uključeni su u porod. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da liječnik sam odlučuje koje će postupke primijeniti nakon utvrđene bradikardije.

14.5. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da se nakon potpunog otvaranja ušća, prema pravilima medicinske struke, može čekati do četiri sata. Ovisno o dinamici poroda odlučuje se o primjeni dripa. Od otvaranja ušća od oko 6 do 7 cm pa do završetka poroda pacijentica je pod CTG nadzorom. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da zna kako joj VM nije samoinicijativno rekla da pripremi drip, već da to može ordinirati isključivo liječnik u Republici Hrvatskoj, što je kod njih uvijek bio slučaj. Na posebno pitanje oštećene odgovara da je u dokumentaciju upisala da je pripremila drip, ali ponavlja da isti nije primijenjen jer je uslijedio pregled dr. KM. Upisala ga je jer je bio ordiniran, ali je nakon pregleda dr. KM rekao da se drip neće dati. Nije to prekrižila u dokumentaciji jer se to ne smije raditi budući da se tada ne zna kada je precrtavanje učinjeno. Zna da je dr. KM rekao da oštećenoj ne treba dati drip jer je tada bila u prostoriji, ali ne zna tko ga je ordinirao jer se u tom trenutku nije nalazila u prostoriji s tom osobom. Na daljnje pitanje oštećene odgovara da se ne može sjetiti zašto u tom trenutku nije upisala da drip nije primijenjen. Ne može se sjetiti je li oštećena imala priključenu infuziju. Navodi da je uobičajeno da rodilja tijekom poroda prima infuziju jer ne može jesti ni piti.

14.6. Na posebno pitanje 1. optužene odgovara da u rađaoni postoje četiri dežurna liječnika ginekologa – dva specijalizanta, jedan specijalist i nadslužba. Ako nadslužba pregleda rodilju, tada specijalisti i specijalizanti nisu u obvezi pregledavati je. Ako rodilju pregleda specijalist, tada pregled specijalizanata nije potreban, dok nadslužba može pregledati rodilju i najčešće to čini. Pozvana da samoinicijativno navede što još smatra bitnim, svjedokinja navodi da porod oštećene uopće ne pamti kao problematičan. Navodi da je rodilja došla uredno otvorena, s vlastitim trudovima, da je porod tekao uredno te da nema saznanja zašto je dijete prebačeno na Rebro. Ističe da taj porod ne pamti kao problematičan niti kao događaj koji bi joj ostao u sjećanju. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da nije bilo potrebe da primalja stalno bude uz rodilju EM, ali koliko pamti, u konkretnom slučaju bila je cijelo vrijeme uz nju jer su imali dvije rodilje, a bile su tri primalje. Na daljnje pitanje zamjenice odgovara da se ne sjeća je li CM bila u prostoriji tijekom poroda rodilje. Na daljnje pitanje suca odgovara da nije zaposlena na Sv. Duhu od 2019. godine, pri čemu je prije toga godinu i pol bila na bolovanju.

14.7. Zastupnica optužbe prigovorila je istinitosti iskaza u dijelu koji se odnosi na davanje i upisivanje oksitocina te u dijelu u kojem svjedokinja navodi da joj nije bilo poznato stanje prije poroda koje bi upućivalo da je nešto pošlo po zlu.

15. Iz iskaza svjedoka ČM na raspravi 6. studenoga 2024., (listovi 461-463) proizlazi da je on otac oštećenog djeteta te da je tijekom poroda supruge 18. lipnja 2016. bio s njom nazočan u rađaoni. Došao je oko 15,00 sati te je zatekao suprugu i babicu, čije ime sada nije znao, no iz podataka spisa ga je tada znao. Sa suprugom i tom gospođom bio je oko dva sata u boksu, nitko drugi nije bio prisutan, te je oko 17,00 sati došao dr. ĐM, kojeg je poznavao s predavanja na koja su išli oko porodništva. Pogledao je suprugu i napravio cijelu frku da to ne štima. U par minuta organizirao je porod na vakuum, zvao je pedijatricu da to mora biti pod obavezno i kroz tih par minuta još su pristupile neke osobe, za koje sada nije znao tko su. Znao je da je pedijatrica po porodu preuzela dijete, a njega su nakon toga udaljili. Na daljnje pitanje suca da li je dr. ĐM rekao što ne štima odgovorio je da nije, samo je digao frku. Na daljnje pitanje suca odgovorio je da je po zvanju ing. aeroprometa, a po zanimanju poduzetnik.

15.1. Na daljnje pitanje suca odgovorio je da je njegova supruga bila priključena na monitore, no nije imao neposredan uvid u ekran, već ga je imala babica, koja nije ni na jedan način reagirala, a niti je čuo da bi uređaji proizvodili bilo kakve uzbunjujuće zvukove. Supruga je normalno bila u trudovima i ni po tom pitanju nije primijetio nešto alarmantno da bi se supruga žalila ili slično. Žalila se samo na bol. Na daljnje pitanje suca da li je ovo bio prvi porod na kojem je nazočio odgovorio je da nije, već drugi. Na daljnje pitanje suca da li se situacija u ovom porodu u bitnom razlikovala od situacije pri prvom porodu odgovorio je da je imao osjećaj da je pri prvom porodu više bio nazočan liječnik, dok je sada s njima bila samo babica. Prvi porod bio je u istoj bolnici, ali nije znao tko je porodio njihovo prvo dijete. Na posebno pitanje zamjenice da li je neka od nazočnih babica bila cijelo vrijeme s njima u boksu odgovorio je da se zbog proteka vremena nije sjećao kako gospođa izgleda. Iz spisa je utvrdio identitet babice, no i nadalje se nije mogao sjetiti imena. Oni su podnijeli građansku tužbu protiv doktorice i protiv babice. Na daljnje pitanje zamjenice da li je babica cijelo vrijeme bila u rađaoni sa suprugom i s njim odgovorio je da jest te da je i sam stekao dojam da prati monitor u koji on nije imao uvid.

15.2. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da mu supruga, kada je došao, nije spominjala da li ju je netko pregledao, a dok je on tamo bio nitko je nije pregledao. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da je po dolasku dr. ĐM pregledao njegovu suprugu, i to nekoliko sekundi, te je odmah zaključio da nešto nije u redu i rekao da ovo dijete mora odmah izvući van. Jedino čega se još sjećao bilo je da je rekao da pedijatrica mora biti nazočna porodu. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da se nije sjećao da li je babica, dok je dr. ĐM bio unutra, bila s njima. Dr. ĐM je, prema njegovom sjećanju, bio u prostoru u kojem su se oni nalazili, jer je riječ zapravo o otvorenom prostoru uz pregrade. Samo je znao da je sve to trajalo nekoliko minuta i da je krenuo porod na vakuum. Dr. ĐM radio je porod na vakuum te je dovukao sve potrebne aparate. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da nije znao da li je njegova supruga dobila epiduralnu injekciju.

16. Svjedok ŠM na raspravi 14. siječnja 2025., (listovi 472-476 spisa) kazao je da je po zamolbi kolegice ĆM sačinio podnesak koji prileži sudskom spisu te koji je prethodne večeri pročitao, ali da se konkretnih okolnosti ne sjeća. Naveo je da je bio zamoljen promotriti cjelokupan porod, što znači da je uzimao u obzir i postupanje kolegice ĆM i postupanje primalje. Dodao je da se cjelokupan porod inače promatra kao cjelina te da je riječ o timskom radu svih osoba koje su uključene u taj porođaj. Na posebno pitanje branitelja 1. optužene koji su mogući uzroci bradikardije u porodu odgovorio je da je bradikardija smanjena frekvencija srca djeteta ispod 100 u minuti, odnosno usporenje rada srca. Naveo je da ona može biti fiksna, odnosno da se ne oporavlja, te da može biti prolazna iz raznih razloga. Iskazao je da je najčešći uzrok bradikardije u porođaju prijevremeno odljuštenje posteljice, kompresija pupkovine, angažiranje glavice u porođajni kanal i moguće zatezanje pupkovine koja se nalazi oko vrata ili tijela djeteta. Dodao je da se bradikardija tijekom porođaja očituje na CTG zapisu te se kao takva iščitava. Nadalje je naveo da su u nekim okolnostima, posebice kod prolazne bradikardije, mogući uzroci odnosno okolnosti koje dovode do takvog zapisa na CTG-u debljina prednje trbušne stjenke rodilje koja zbog većeg volumena masnog tkiva onemogućuje izravan signal fetalnog srca prema aparatu koji snima CTG. Također je naveo da je moguće da u takvim slučajevima CTG bilježi otkucaje srca majke, s obzirom na to da se radi o ultrazvučnom prijenosniku koji snima sva akustična zbivanja u trbušnoj šupljini. Iskazao je da se u osnovi može zaključiti bilježi li aparat otkucaje srca majke ili djeteta provođenjem drugih dodatnih radnji, primjerice pipanjem pulsa majke odnosno ultrazvučnom pretragom. Ponovio je da se navedeno u većini slučajeva događa kod rodilja veće tjelesne mase i kod iznimno nemirnih rodilja kod kojih je onemogućena izravna konekcija sonde na tijelo, što se viđa svakodnevno.

16.1. Na posebno pitanje suca odgovorio je da je PH metrija jedina metoda objektivizacije acidobazičnog stanja djeteta u maternici te da se kao metoda izvodi već više od pola stoljeća u svijetu. Naveo je da se konkretno izvodi nakon sumnjivog ili patološkog CTG zapisa i mekonijske plodne vode, što su neizravni znakovi fetalne patnje. Stoga je, prema njegovim riječima, potrebno učiniti PH metriju radi objektivizacije tog stanja. Iskazao je da je i sam 18 godina radio na Klinici za ginekologiju i porodništvo KB Sv. Duh te da je na oko 50.000 porođaja učinjeno manje od 0,5 % PH metrija. Dodao je da su, iako su kao sveučilišna klinika i znanstvena baza Medicinskog fakulteta zahtijevali provođenje te metode, ona iz tehničkih razloga, odnosno zbog neorganizacije, nije mogla dati objektivan nalaz te se nije rutinski izvodila. Na daljnje pitanje suca odgovorio je da je u lipnju 2016. radio u KB Sv. Duh te da PH metriju indicira dežurni porodničar. Naveo je da tada u KB Sv. Duh PH metrija nije funkcionirala, dok je sada zaposlen u KB Merkur, koja je trenutno u KBC Sestre milosrdnice, gdje postoji mogućnost PH metrije, međutim da se ona i dalje rijetko koristi, kao i u cijeloj Hrvatskoj.

16.2. Na daljnje pitanje branitelja 1. optužene ukazuje li bradikardija u porodu u trajanju od nekoliko minuta s potpunim oporavkom nakon promjene položaja rodilje i potpuno urednim CTG zapisom u narednih 40 do 50 minuta na fetalnu patnju odgovorio je da se temeljem navedenih okolnosti ne može govoriti o ugroženosti djeteta, s obzirom na to da je CTG zapis sve do kraja porođaja bio uredan. Na daljnje pitanje branitelja 1. optužene da definira pojam perinatalnog razdoblja odgovorio je da je perinatalno razdoblje doba života svakog čovjeka od začeća do sedam dana nakon porođaja te da ono uključuje trudnoću, porođaj i rano novorođenačko razdoblje.

16.3. Na posebno pitanje 1. optužene kada su vidljive promjene na mozgu bebe u slučaju hipoksično-ishemičnog događaja odgovorio je da je hipoksično-ishemično zbivanje u trudnoći ili tijekom porođaja analogno moždanom udaru kod odraslih te da zbog toga u porodništvu postoji pojam fetalnog moždanog udara. Naveo je da se promjene vidljive na slikovnim metodama, odnosno ultrazvuku mozga novorođenčeta i MR-u, prema znanstvenim spoznajama uočavaju tek oko tri tjedna nakon pretpostavljenog događaja. Na daljnje pitanje 1. optužene je li moguće točno određivanje vremena događaja u minutu, sat i dan odgovorio je da nije moguće nakon događaja odrediti točan dan, sat ili vrijeme, ali da je, prema svim znanstvenim studijama unatrag 50 godina, potrebno najmanje tri tjedna da promjene u mozgu postanu vidljive na slikovnim metodama. Dodao je da, nažalost, ne postoji metoda pretrage u trudnoći i tijekom porođaja kojom bi se moglo otkriti vrijeme i okolnosti fetalnog moždanog udara ili fetalnog oštećenja mozga uzrokovanog infekcijom.

16.4. Na daljnje pitanje suca može li se otkriti gušenje djeteta u porodu odgovorio je da se većina djece, oko 70 %, rađa s pupkovinom oko vrata, što samo po sebi nije jedini uzrok asfiksije, premda se ona može javiti kod kratke pupkovine koja zateže vrat te pritišće krvne žile i živce vrata, što je iznimno rijetko, ali se unaprijed ne može znati. Naveo je da se takva fetalna patnja može isključivo detektirati tzv. „zlatnim praćenjem porođaja djeteta“, odnosno CTG-om. Ako se utvrde takva odstupanja kod djeteta, pristupa se hitnom postupku.

16.5. Na daljnje pitanje 1. optužene koliko je normalno trajanje drugog porođajnog doba kod višerodilja odgovorio je da bi trajanje drugog porođajnog doba kod višerodilja, odnosno od drugog poroda nadalje, trebalo iznositi do dva sata, ali da je svaki porod specifičan i ima dinamički tijek te da je bitno cijelo vrijeme pratiti CTG i prema njemu postupati. Na posebno pitanje braniteljice 2. optužene odgovorio je da u rodilištima u Republici Hrvatskoj primalje još uvijek nisu samostalni zdravstveni djelatnici u donošenju odluka i praćenju tijeka poroda, već se radi isključivo timski, za razliku od zapadnih zemalja gdje je primalja samostalni zdravstveni djelatnik koji vodi porod od početka do kraja, a u slučaju patoloških zbivanja obavještava liječnika. Na daljnje pitanje suca odgovorio je da primalja obavještava liječnika o tijeku poroda i mogućim odstupanjima od fizioloških zbivanja, koja se zatim rješavaju timski. Naveo je da je takva praksa uobičajena u Republici Hrvatskoj već cijelo stoljeće. Na daljnje pitanje braniteljice 2. optužene odgovorio je da, ako je liječnik prisutan u boksu, primalja nije u obvezi obavještavati ga jer je on prisutan i sam uočava događaj. Dodao je da je objektivno nemoguće da liječnik bude stalno nazočan u boksu tijekom normalnog tijeka porođaja, budući da u isto vrijeme ima radne obveze i na drugim odjelima klinike.

16.6. Na posebno pitanje zamjenice koliko dugo dijete smije biti u bradikardiji prije nego što se obavijesti liječnik odgovorio je da bradikardija kao smanjenje frekvencije srčanog rada, ukoliko je riječ o reaktivnoj krivulji, može trajati nekoliko minuta. Naveo je da može trajati nekoliko minuta ukoliko postoje okolnosti koje je prethodno naveo, poput neadekvatnog snimanja CTG-a, snimanja majčinog pulsa, pomicanja sonde s trbuha, debljine trbušne stijenke ili nemirnosti rodilje, zbog čega se ne može očitovati radi li se o 5, 10 ili 15 minuta. Dodao je da takvo stanje ne može trajati do 15 -ak minuta bez obavještavanja liječnika, ali da do tog vremena sve ovisi o okolnostima koje je već opisao.

16.7. Utvrđeno je da je ZOKDO Zagreb, uz dopuštenje suca, svjedoku predočio list 168, drugi odlomak, od 9. retka od riječi „rodilja“ do 22. retka i riječi „rodilje“, na što je svjedok odgovorio da, vezano uz pročitani nalaz stručnog povjerenstva, mora reći kako ulazak, odnosno prolazak glavice kroz zdjelicu, upravo kako je opisano u tom mišljenju, sugerira tzv. Gaussov efekt, koji podrazumijeva pritisak kostiju fetalne glavice na mozak i parasimpatikus, a koji se očituje kao prolazna bradikardija na CTG zapisu. Naveo je da se Gaussov efekt javlja u pravilu u 20 do 30 % slučajeva te da je riječ o normalnom fenomenu koji prati ulaženje glavice djeteta u ušće kroz porođajni kanal. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da je bradikardija od 60 do 85 otkucaja u minuti bila klinički signifikantna, da je trajala 9 minuta te da je, prema njegovom mišljenju, bila signifikantna i da je trebalo obavijestiti liječnika, što je u pravilu i postupanje, ali da je i ona spadala u navedeni Gaussov efekt jer se dijete nakon toga oporavilo.

16.8. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da u situaciji kada je rodilja u potpunosti otvorena nije potreban pojačani nadzor, već uobičajen nadzor od strane liječnika, dok je primalja uz rodilju i porod teče normalnim tijekom. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da se, kada je riječ o normalnom, fiziološkom porodu, isti u pravilu provodi po primalji i specijalizantu jer je riječ o niskorizičnom porodu, a u slučaju odstupanja specijalizant ili primalja obavještavaju specijalista o potrebi njegova angažmana, nakon čega specijalist odlučuje o daljnjem tijeku poroda. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da je, prema dokumentaciji koju je naveo u svom podnesku, vakuumska ekstrakcija izvršena zbog sekundarno slabih trudova, dugotrajnog drugog porođajnog doba u trajanju od dva sata i nesuradljivosti rodilje. Naveo je da je CTG tijekom izvođenja poroda bio uredan te da porod vakuumom nije izvršen zbog fetalne patnje, već zbog indikacije sa strane majke. Dodao je da se carski rez i/ili vakuumska ekstrakcija izvode uvažavajući stanje majke, stanje djeteta utvrđeno pretragama ili oboje, a da je u konkretnom slučaju zahvat učinjen zbog indikacija sa strane majke.

16.9. Na daljnje pitanje zamjenice tko indicira infuziju oksitocina odgovorio je da je ordinira specijalist ili specijalizant, a provodi primalja. Na daljnje pitanje zamjenice daje li se taj drip nakon pregleda odgovorio je da se može ordinirati nakon pregleda u slučaju oslabljenih trudova te da je uobičajeno i telefonsko usklađivanje sa specijalistom ili specijalizantom, ovisno o okolnostima. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da specijalist nije u obvezi pregledati rodilju kod koje je u tijeku normalan porod niti biti nazočan u boksu kada je rodilja u potpunosti otvorena. Na daljnje pitanje zamjenice upisuje li se davanje oksitocina negdje odgovorio je da bi uobičajena praksa bila da liječnik u medicinskoj dokumentaciji evidentira davanje oksitocina, ordinira ga kao i druge postupke, koje potom provodi primalja.

16.10. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da je u KB Sv. Duh 2016. godine postojao aparat za PH metriju, ali u centralnom laboratoriju koji se nalazio izvan ginekološke klinike te da se na nalaz čekalo 10 do 15 minuta, što je u konkretnom slučaju fetalne pH-metrije bilo medicinski nedopustivo i forenzički neprihvatljivo. Naveo je da se iz tih razloga na približno 50.000 poroda ta metoda nije provodila ni tada ni danas. Dodao je da je izvođenje PH metrije relevantno jedino ako se rezultati dobiju unutar jedne minute, što je s obzirom na organizaciju rada u KB Sv. Duh tada bilo nemoguće.

16.11. Na posebno pitanje oštećene kako pojašnjava iskaz zdravstvene inspekcije prema kojem su trudovi bili pojačani, dok je u svom podnesku naveo da su bili blagi zbog čega je ordiniran drip, odgovorio je da je sve što je imao za reći naveo u svom podnesku. Dodao je da je prim. KM u indikaciji za vakuumsku ekstrakciju naveo sekundarno inertne trudove te da on sam nije došao do zaključka o inertnim trudovima. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorio je da mu je dokumentaciju na kojoj je temeljio svoje mišljenje dostavila obrana 1. optužene. Oštećena je navela da smatra kako je u iskazu ovog svjedoka, kao i drugih, sve relativizirano jer se stalno upotrebljavaju izrazi da je moguć jedan ili drugi ishod. Smatrala je da iz materijalnih dokaza, odnosno medicinske dokumentacije o tijeku njezine trudnoće i poroda, jasno proizlazi da nije bilo mogućnosti za različite situacije, već da je izvjesno što se dogodilo u konkretnom slučaju. Stoga je prigovorila iskazu svjedoka u dijelu u kojem se relativiziraju postupanja optuženih. Na posebno pitanje suca, vezano uz podnesak o neunošenju u zapisnik cjelokupnog diktata suca, branitelj 1. optužene naveo je da u zapisniku nije konstatirano kako je oštećenik, na poseban upit tko je bila primalja od dvije nazočne optužene tijekom poroda, pokazao na 1. optuženu. Svi nazočni potvrdili su da je oštećenik upravo tako iskazao i pokazao na 1. optuženu.

17. Iz iskaza svjedokinje ŽMF na raspravi 15. travnja 2025. (listovi 489-490 spisa) proizlazi, a na posebno pitanje oštećene da li je 2016. bila moguća analiza fetalne pH-metrije u laboratoriju gdje je bila voditelj na Sv. Duhu odgovorila je da su imali aparat, ali nije znala da li je tada bio funkcionalan ili u kvaru te da su tu pretragu tada činili. Nije znala da li je aparat bio ispravan s obzirom na protek vremena. Na daljnje pitanje oštećene koliko je vremena potrebno za analizu krvi kroz fetalnu pH-metriju odgovorila je da se ne može očitovati jer to ovisi o vremenu dostave krvi, a i o mogućnosti da se aparat u tom trenutku čistio ili da se obavljala druga pretraga. Utvrđeno je da je oštećena tijekom odgovora svjedokinje komentirala: „vama na dušu“, te je upozorena na ponašanje i primjerenost komunikacije sa sudionicima u postupku i mogućnost kažnjavanja, nakon čega je navela da ju se slobodno može kazniti, da je moguće da će joj onda biti lakše, te je ukazala da je branitelj vidio nju i njezino dijete u kolicima i da je time već dovoljno kažnjena.

17.1. Na daljnje pitanje oštećene odgovorila je da je na KB Sv. Duh radila oko osam godina, da ne zna udaljenost rodilišta od njezina tadašnjeg laboratorija jer nije odlazila u rodilište. Navela je da je pH-metrijska obrada trajala nekoliko sekundi, ali da se ne može očitovati koliko je vremena trebalo od uzimanja uzorka do dolaska u laboratorij jer nisu bili uključeni u postupak izuzimanja niti dostave uzorka. Na posebno pitanje suca odgovorila je da se pH-metrija 2016. obavljala vrlo rijetko, otprilike jednom mjesečno, uz napomenu da nisu svi liječnici provodili tu pretragu jer je bila zahtjevna i vrlo često neuspješna zbog zgrušavanja krvi. Na daljnje pitanje oštećene da li je pH-metrija hitna pretraga odgovorila je da jest. Na daljnje pitanje oštećene odgovorila je da su se u pravilu trebale vaditi dvije epruvete krvi upravo zbog mogućnosti zgrušavanja, no da se u praksi događalo i da se dostavila samo jedna epruveta jer se nije uspjelo izvaditi drugu. Na posebno pitanje zamjenice odgovorila je da su rezultati nakon obrade pH-metrije odmah bili vidljivi liječniku zaduženom za pacijenta, ali da nije znala je li 2016. to bilo vidljivo liječniku putem računala ili i putem mobitela. Navela je da zna kako su liječnici za vrijeme pandemije bolesti COVID-19 putem mobitela imali uvid u podatke, ali nije znala da li su i prije toga imali takvu mogućnost ili su podatke dobivali samo putem stolnih računala. Istaknula je da su i 2016. liječnici putem stolnih računala odmah dobivali podatke.

17.2. Na daljnje pitanje suca odgovorila je da je 2016. bila pročelnica Zavoda za medicinsku laboratorijsku dijagnostiku. Navela je da je početak procesa u koji je bio uključen njezin tadašnji laboratorij bio primitak uzorka, a završetak izdavanje nalaza. Istaknula je da je svaki liječnik iz bolnice tada mogao naložiti obavljanje pretrage te da su putem informatičkog sustava bili obavještavani o izdanom nalogu za pretragu. Uzorke su im uglavnom fizički donosile medicinske sestre, a rjeđe posebni nosači za uzorke. U oba slučaja radilo se o pomoćnom osoblju bolnice. Oštećena je prigovorila iskazu svjedokinje navodeći da je po zvanju magistra medicinske biokemije s položenim stručnim ispitom, da zna kako se radi pH-metrija, koliko traje i koliko je važna za ovu dijagnostiku. Navela je da zna da je pretraga vrlo brza i točna te da bi u ovom slučaju dala vrlo značajne rezultate. Oštećena je prigovorila iskazu svjedokinje u cijelosti, osim u dijelu koji se odnosio na brzinu obrade podatka od trenutka kada ga laboratorij dobije.

18. Iz nalaza i mišljenja vještakinja prof. dr. sc. Vesne Elveđi Gašparović i prof. dr. sc. Vedrane Petrovečki od 5. kolovoza 2019. (list 196-206), proizlazi da je trudnoća EM do prijema u Kliniku za ginekologiju KB Sveti Duh bila redovito kontrolirana i urednog tijeka. Dana 18. lipnja 2016., u 40 tjedana i 3 dana trudnoće, trudnica je zaprimljena zbog trudova i napredovanja poroda. Prilikom prijema opstetrički nalaz bio je uredan, kao i krvni tlak te ultrazvučni pregled. Rodilja je bila pod nadzorom u predrađaonici između 11:00 i 14:10 sati. CTG zapis je bio uredan. Nakon spontanog prsnuća vodenjaka premještena je u rađaonski boks u 14:10 sati. U 15:00 sati pregledala ju je optužena VMF kada je nađeno potpuno otvoreno ušće i fetalna glavica u visini -2 do -1 u porođajnom kanalu. CTG zapis bilježi tahisistoliju, no u terapiju se iz nepoznatog razloga i bez indikacije u 16:10 uvodi stimulacija infuzijom oksitocina (5 kapi u minuti), u trenutku kojeg nema podataka o altualnom ginekološkom nalazu. Dolazi do nagle fetalne bradikardije (KČS 60-85/min) koja je trajala devet minuta. O dugotrajnoj bradikardiji trebalo je odmah obavijestiti nadslužbu, o čemu nema podataka u sudskom spisu. Kako je u trenutku nastanka fetalne bradikardije cervikalno ušće rodilje bilo potpuno otvoreno proteklih sat vremena, trebalo je neizostavno učiniti ginekološki pregled i orijentirati se postoje li uvjeti za brzo dovršenje vaginalnog porođaja. Jednako tako, vještakinje su navele da je Klinika za ginekologiju i porodništvo KB Sveti Duh jedna od rijetkih ustanova koja ima tehničke uvjete za izvođenje pH-metrije i u ovakvoj je situaciji bilo indicirano (potpuno otvoreno ušće, patološki CTG) ovo i učiniti i time dodatno provjeriti acidobazni status djeteta i objektivizirati težinu fetalne hipoksije/acidoze. Liječnik u nadslužbi pregledava rodilju tek oko 17,00 sati nakon što je na vlastiti upit doznao da je ušće potpuno otvoreno više od dva sata i uz pristanak rodilje porađa dijete visokom vakuum ekstrakcijom u jednoj trakciji. Apgar ocjena porođenog djeteta u potpunom je neskladu s inicijalnim opisom stanja djeteta danog od strane neonataloga neposredno po porodu (bradikardno, ne diše, mlitavo, hipotono, blijede kože), ne nedostaje nalaz acidobaznog statusa iz umbilikalne krvi, koji bi objektivno pokazao težinu hipoksije/acidoze. Stoga su vještakinje zaključile da su optužena VMF kao liječnica te optužena VM kao rodilja propustile pravodobno prepoznati fetalnu patnju i učiniti sve potrebne i dostupne dijagnostičke postupke te na vrijeme obavijestiti nadslužbu o stanju rodilje. Odgađanjem poroda prouzročile su teško narušenje zdravlja djeteta IM. Intrapartalna hipoksija-acidoza fetusa uzrok je hipoksično-ishemičke encefalopatije te trajnog teškog neurokognitivnog oštećenja djeteta.

18.1. Vještakinje Vedrana Petrovečki i Vesna Elveđi Gašparović na raspravi 10. lipnja 2025. (listovi 512-516 spisa) kazale su sljedeće. Na posebno pitanje oštećene s kojim trenutkom se smatra da je počeo porod, vještakinja Elveđi Gašparović odgovorila je da se početak poroda određuje progresijom nalaza na vratu maternice, puknućem vodenjaka i trudovima. Navela je da je oštećena prema medicinskim podacima došla s trudovima. Na daljnje pitanje oštećene može li, s obzirom na medicinsku dokumentaciju kojom su raspolagale, zaključiti o jedinom uzroku nastupa invaliditeta njezina djeteta, odgovorila je da je prema dokumentaciji koju su imale na uvidu uzrok bila perinatalna asfiksija, kako su i napisale u svom nalazu. Na daljnje pitanje oštećene može li se iz nalaza zaključiti, odnosno suziti vremenski okvir kada je hipoksija nastala, odgovorila je da ne postoji metoda praćenja oksigenacije tkiva mozga fetusa. Navela je da se koriste posredne metode za njezino otkrivanje, poput CTG-a, laboratorijskih nalaza i kliničkog aspekta, jer je porođaj proces. Na daljnje pitanje oštećene je li hipoksija nastala prije ili nakon njezina ulaska u bolnicu Sv. Duh, odgovorila je da je mišljenja kako je nastala nakon ulaska u bolnicu Sv. Duh, zato što bi se preegzistentna fetalna patnja klinički manifestirala intrauterinim zastojem u rastu fetusa, za što nema podataka. Navela je da je prema do tada dostupnim podacima dijete bilo urednog rasta, uredne količine plodne vode i primjerene težine za gestacijsku dob.

18.2. Na daljnje pitanje oštećene koji bi mogli biti razlozi zbog kojih je ordiniran drip rodilji nakon sat vremena s potpuno otvorenim ušćem i jakim trudovima, odgovorila je da, ukoliko se radi o učestalim i dovoljno jakim trudovima, ne postoji razlog za indikaciju dripa. Na daljnje pitanje oštećene koliki bi, prema njezinu mišljenju, otprilike bili otkucaji srca majke – kao kod osobe u mirovanju ili veći tijekom prejakih trudova – odgovorila je da može odgovoriti samo s aspekta teoretiziranja jer na srčanu frekvenciju utječe čitav niz čimbenika. Navela je da se, kako bi se utvrdilo vidi li se na ekranu puls majke ili djeteta, najprije provjerava puls majke te, ako isti ne odgovara otkucajima prikazanim na ekranu, sondom provjerava status djeteta. Na daljnje pitanje oštećene je li moguće prejake trudove provjeriti stavljanjem ruke na trbuh trudnice, odgovorila je da se to može učiniti rukom, ali da za time nema potrebe ako postoji aparat koji mjeri snagu i frekvenciju trudova. Na daljnje pitanje oštećene može li reći da, ukoliko se iz bilo kojeg razloga sumnja u očitanje CTG -a, postoji lako primjenjiva metoda, odgovorila je da je CTG zlatni standard u intrapartalnom praćenju stanja fetusa. Dodala je da su dodatne metode, koje ne koriste sva rodilišta, između ostalog i spomenuta pH-metrija.

18.3. Na posebno pitanje branitelja prvookrivljene odgovorila je da neonatolog ne sudjeluje u procesu samog poroda, već u zbrinjavanju djeteta te da su one kompetentne za provođenje vještačenja koje im je povjereno. Na daljnje pitanje branitelja prvookrivljene odgovorila je da su u nalazu izdvojile, vezano uz listove 4 do 10, 38 do 99, 104 do 139 i 141 do 149, onu medicinsku dokumentaciju koju su ocijenile potrebnom te su je citirale u nalazu. Navela je da je dokumentacija kojom su raspolagale bila dovoljna za donošenje njihova nalaza i mišljenja. Na daljnje pitanje branitelja prvookrivljene, vezano uz njihovu konstataciju s lista 10., drugog odlomka, da „dolazi do nagle fetalne bradikardije koja je trajala 9 minuta“, odnosno na koji su način utvrdile stupanj fetalne bradikardije i njezino trajanje, odgovorila je da su to utvrdile uvidom u CTG zapis, pri kojem je temeljna frekvencija bila između 60 i 85 otkucaja u minuti, dok su trajanje bradikardije također utvrdile uvidom u CTG zapis jer se na CTG-u označuje vrijeme trajanja bradikardije. Na daljnje pitanje branitelja prvookrivljene jesu li pri izradi nalaza i mišljenja imale izvornike CTG zapisa ili preslike, odgovorila je da se trenutno ne može sjetiti, ali da su vještačile na temelju onoga što im je dostavljeno uz spis. Na daljnje pitanje branitelja prvookrivljene odgovorila je da se nalaz i mišljenje mogu izraditi na temelju fotokopije jer, gledajući i sada presliku koja prileži spisu, a na temelju koje su vršile vještačenje, smatra da se zapis jasno vidi.

18.4. Na daljnje pitanje branitelja prvookrivljene u odnosu na pH-metriju, jesu li ona osobno ili obje vještakinje posjetile bolnicu kako bi vidjele uređaj i način na koji se provodi pH-metrija, odgovorila je da to nije bio zadatak koji im je odredio sud. Na daljnje pitanje branitelja prvookrivljene kako su onda zaključile da je riječ o jednoj od rijetkih bolnica u kojoj se provodi pH-metrija, odgovorila je da je njihovo saznanje da je riječ o jednoj od četiri bolnice koje provode pH-metriju javno dostupno. Na daljnje pitanje branitelja prvookrivljene treba li se uređaj za pH-metriju nalaziti u bolnici, odgovorila je da se ranije nalazio u laboratoriju, dok su danas uređaji u pravilu neposredno dostupni u blizini obrade rodilje, ali da nije problem ni da se epruveta s uzorkom krvi odnese u laboratorij.

18.5. Na posebno pitanje prvookrivljene odgovorila je da se o jačini trudova zaključuje na temelju krivulje. Na daljnje pitanje prvookrivljene bi li rodilji koja ima bolne trudove analgezija ublažila stres i porod, odgovorila je da ne zna bi li ublažila stres, ali da bi sigurno kupirala bolove. Na daljnje pitanje prvookrivljene koji sve uzroci mogu biti uzroci neonatalne encefalopatije, odgovorila je da diferencijalno dijagnostički uzroci neonatalne encefalopatije mogu biti prirođene metaboličke bolesti, genetske bolesti, prirođene neurološke bolesti, tumori mozga, miopatije, propionska acidemija, perinatalna infekcija te perinatalni moždani udar. Navela je da bi inzult bio vidljiv slikovnim metodama poput magnetske rezonancije ili ultrazvuka mozga djeteta. Dodala je da se, ukoliko se govori o razdoblju do porođaja, on može objektivizirati tijekom izvođenja ultrazvuka. Na daljnje pitanje prvookrivljene koja je prva promjena na ultrazvuku u situaciji kada je dijete u takvom stanju kao posljedica hipoksično-ishemijske encefalopatije i kada se najranije može vidjeti, odgovorila je da na to ne može odgovoriti jer se time bave neonatolozi i specijalisti neuroradiologije. Na daljnje pitanje prvookrivljene da objasni što znači teška leukomalacija, odgovorila je da su to pitanja za neurologa, odnosno neuropedijatra i neuroradiologa. Na daljnje pitanje prvookrivljene mogu li se slikovnim metodama u određenom vremenskom razdoblju vidjeti promjene, odgovorila je da se ne može očitovati o vremenskoj dinamici, ali da postoje regije u mozgu djeteta čije odstupanje od normalnog nalaza, pri čemu misli na bazalne ganglije i talamus, predstavljaju tipična mjesta koja mogu ukazivati na perinatalnu asfiksiju. Istaknula je da je riječ o vrlo uskoj domeni užih specijalista za koju smatra da su kvalificiraniji kolege koje je prethodno spomenula. Na daljnje pitanje prvookrivljene koliko često se rodilja pregledava tijekom poroda, odgovorila je da se pregledava svaka dva sata.

18.6. Na posebno pitanje braniteljice drugooptužene, koja joj je uz dopuštenje suca predočila iskaz svjedoka UM s ročišta održanog 15. srpnja 2024. godine, u dijelu na stranici 5, posljednji odlomak, odgovorila je da je pH-metrija metoda koja je vrlo vrijedna zato što nalaz s mekog oglavka dobro korelira s nalazom iz pupkovine. Navela je da postoji vrlo mnogo lažno pozitivnih CTG zapisa te da se stoga putem pH-metrije objektivizira nalaz jer se mjerenjem kiselosti krvi procjenjuje težina hipoksije, odnosno vrijeme koje je preostalo do hitnog dovršenja poroda. Dodala je da se pH-metrija tijekom poroda nerijetko mora ponavljati u nekoliko navrata kako bi se pratilo stanje kiselosti.

18.7. Na daljnje pitanje braniteljice drugooptužene jesu li uvažavale naznake na CTG-u pisane rukom, odgovorila je da se konstatacija pregleda odnosi na pregled rodilje te da podražaj tijekom pregleda utječe na porast frekvencije srca djeteta. Navela je da se uvijek pregledava rodilja, dok se dijete tijekom poroda ne pregledava, već se nadzire CTG-om. Dodala je da okolnost što je na CTG nalazu rukom naznačeno da je izvršen pregled samo ukazuje na izostanak kompenzacije tijekom podražaja, što znači da dijete ne reagira kao zdravi fetus. Na daljnje pitanje braniteljice drugooptužene postoji li određeni postupak u slučaju pojave ovakvih bradikardija, odgovorila je da to ovisi o tipu krivulje. Navela je da, ukoliko se radi o varijabilnim deceleracijama, to najčešće upućuje na kompresiju pupkovine, što je česta pojava tijekom poroda. Međutim, duboka deceleracija koja se sporo oporavlja i koja se na snimci prikazuje u obliku slova U govori o prisutnoj fetalnoj asfiksiji te zahtijeva dodatni angažman koji može uključivati pH-metriju, stimulaciju oglavka i druge postupke. Dodala je da je u takvoj situaciji potrebno pozvati starijeg liječnika radi konzultacije kako bi se odlučilo treba li čekati ili porod dovršiti na odgovarajući način. Navela je da se u takvim situacijama poziva nadležna starija služba koja odlučuje o daljnjem tijeku poroda.

18.8. Na daljnje pitanje braniteljice drugooptužene odgovorila je da, prema njezinu mišljenju, primalja ne može samostalno odlučivati o dijagnostičkim postupcima, već treba pozvati stariju službu da dođe pregledati rodilju. Na daljnje pitanje braniteljice drugooptužene upisuje li se negdje ako primalja pozove stariju službu, odgovorila je da postoji sestrinski dekurzus u koji primalje unose svoje postupke. Navela je da je danas u elektroničkom obliku, dok je ranije bio u pisanom obliku. Na daljnje pitanje braniteljice drugooptužene je li u medicinskoj dokumentaciji imala na uvidu taj dio medicinske dokumentacije ili ga je zatražila, odgovorila je da sestrinska dokumentacija uvijek postoji jer mora postojati, ali da joj ta dokumentacija nije bila dostupna. Na daljnje pitanje braniteljice drugooptužene kako je zaključila da primalja nije poduzela sve potrebno, odgovorila je da je, iako nije imala svu potrebnu dokumentaciju, zaključila kako primalja nije poduzela sve što je bilo potrebno jer nije okrenula rodilju na bok niti joj dala kisik. Na upit suda navela je da postoji sestrinska dokumentacija koja se nalazi na stranici 45 spisa, u kojoj su navedeni postupci koje je primalja poduzimala.

18.9. Na posebno pitanje drugooptužene može li bradikardija nastati uslijed pokušaja aktivnog tiskanja u ležećem položaju na leđima, uz prethodni vaginalni pregled i pokušaj aktivnog tiskanja od strane rodilje, odgovorila je da može nastati, ali da aktivno tiskanje nije zabilježeno. Utvrđeno je da je vještakinja samoinicijativno navela kako niti jedna bradikardija tijekom pregleda ne traje devet minuta.

18.10. Na posebno pitanje zamjenice može li se na temelju medicinske dokumentacije zaključiti da je pregleda bilo, odgovorila je da nalaza nema te da je u medicinskoj dokumentaciji samo rukom zabilježena riječ „pregled“. Dodala je kako želi napomenuti da se rodilje pregledavaju svaka dva sata ako se porod odvija uredno te da je, prema dokumentaciji koja joj je bila dostupna, porod do tada bio uredan, zbog čega joj nije jasno zašto je sljedeći pregled obavljen već 45 minuta nakon prethodnog pregleda. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorila je da je CTG bio tehnički loš i prije oznake „pregled“ te da su se i prije toga bilježile deceleracije koje su se spontano oporavljale. Međutim, navela je da nakon oznake „pregled“ bradikardija traje, duboka je i ne oporavlja se. Na daljnje pitanje zamjenice je li se tim pregledom moglo utvrditi da nešto nije u redu, odgovorila je potvrdno. Na daljnje pitanje zamjenice tko ordinira oksitocin, odgovorila je da ga ordinira liječnik koji se nalazi u rađaonici te da to primalja ne može učiniti samostalno. Na daljnje pitanje zamjenice mora li se upisati tko je ordinirao oksitocin, odgovorila je da se u dokumentaciji bilježi da je oksitocin ordiniran. Navela je da se oksitocin ordinira u slučajevima kada su trudovi slabi ili nedovoljno jaki. Dodala je da su u konkretnom slučaju imali rodilju s potpuno otvorenim ušćem te da je mišljenja kako je postojao drugi razlog zbog kojeg porod nije napredovao.

18.11. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorila je da je trebalo utvrditi zbog čega se dijete nedovoljno angažira u porođajnom kanalu. Navela je da se, ukoliko je riječ o stavu glavice, a ne postoji disproporcija, najčešće radi o nekom od refleksijskih stavova glave, što znači da je položaj glavice takav da ne može ući u porođajni kanal. Na daljnje pitanje zamjenice koliko smije trajati bradikardija, a da osoba koja je uz rodilju odmah ne obavijesti liječnika, odgovorila je da može trajati od tri do pet minuta. Dodala je da je u konkretnom slučaju, s obzirom na trajanje bradikardije, zasigurno trebalo pozvati starijeg liječnika. Na daljnje pitanje zamjenice čiji je CTG, odgovorila je da se na temelju same krivulje ne može utvrditi čiji je puls zabilježen, već da se to mora provjeriti palpacijom pulsa. U odnosu na dokumentaciju s listova 58 do 60 spisa, odgovorila je da ne može decidirano reći radi li se, promatrano izolirano, o snimci pulsa majke ili djeteta, ali da je prilikom izrade vještačenja uzela u obzir cjelokupnu medicinsku dokumentaciju te je na temelju nje donosila svoje zaključke. Na daljnje pitanje zamjenice odgovorila je da je nalaz pH-metrije u prosjeku gotov u roku od pet minuta.

18.12. Na daljnje pitanje zamjenice tko mora naložiti provođenje pH-metrije, odgovorila je da to mora učiniti liječnik specijalist. Na daljnje pitanje zamjenice je li prilikom donošenja svog mišljenja imala na uvid nalaze nakon poroda te na temelju čega je zaključila da su odgađanjem poroda prvooptužena i drugooptužena pridonijele nastanku posljedica, odgovorila je da, kada postoji potpuno otvoreno ušće, a dijete se ne porađa, treba pozvati starijeg liječnika.

19. Iz otpusnog pisma KB "Sveti Duh", Klinike za ginekologiju i porodništvo Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Odjela neonatologi je od 19. lipnja 2016. (list 4) proizlazi da je dijete IM rođena vakuumskom ekstrakcijom razvila konvulzije u 18. satu života.

20. Iz nalaza Klinike za dječje bolesti Zagreb, protokol broj 2016002042 od 18. srpnja 2016. na ime IM (list 5 i 6) proizlazi da je djetetu IM dijagnosticirana novorođenačka cerebralna ishemija, dok iz nalaza od 4 . listopada 2017. proizlaze dijagnoze neuromotorno odstupanje hipertonog tipa, perinatalno visokoneurorizično dijete, stanje nakon pretrpljenog teškog hipoksično -ishemičkog perinatalnog oštećenja mozga, stanje nakon novorođenačkih konvulzija.

21. Iz otpusnog pisma Klinike za pedijatriju, Kliničkog bolničkog centra "Zagreb" od 7. srpnja 2016. (list 7-10) proizlazi kako je otpusna dijagnoza djeteta IM porođajna asfiksija, nespecificirana, perinatalna asfiksija, primarna reanimacija, novorođenačke konvulzije, respiratorno zatajenje, mehanička ventilacija, edem mozga, hipoksično ishemična encefalopatija.

22. Iz nalaza i mišljenja o težini i vrsti invaliditeta na ime IM od 28. lipnja 2017. (list 11-14) proizlazi utvrđeno postojanje teškog invaliditeta (IV stupanj) uz teško neuromotorno odstupanje i difuznu hipoksično ishemičnu encefalopatiju .

23. Rješenjem Centra za socijalnu skrb Zagreb, Podružnica Novi Zagreb od 5. listopada 2017. (list 15 i 16) maloljetnoj IM priznato je pravo na osobnu invalidninu što mjesečno iznosi 1.250,00 kuna počevši od 24. studenoga 2016.

24. Iz povijesti bolesti Klinike za dječje bolesti Zagreb na ime IM (list 106-111) proizlazi da je ista visoko neurorizično dijete nakon perinatalne asfiksije i hipoksično ishemijske encefalopatije

25. Iz medicinske dokumentacije Specijalne bolnice za kronične bolesti dječje dobi Gornja Bistra na ime IM (list 140-143) proizlaze dijagnoze neuromotorno odstupanje hipertomog tipa, perinatalno visokoneurorizično dijete, stanje nakon pretrpljenog teškog hipoksično-ishemičkog perinatalnog oštećenja mozga, stanje nakon novorođenačkih konvulzija.

26. Zaključak stručnog mišljenja Službe zdravstvene inspekcije, Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu od 25. veljače 2019. (list 164-170) je da je porod rodilje EM pomoću vakuum ekstrakcije izvršen ispravno, ali sa zakašnjenjem i ne krivnjom liječnika iz nadslužbe koji je odlučio o načinu dovršetka poroda. Nadalje se navodi kako pažnja kojom je nadziran porod i kvaliteta stručnog vođenja tijekom poroda nisu bile zadovoljavajuće te da su rezultat neadekvatne komunikacije između službujućih dežurnih liječnika. Nakon pojave fetalne bradikardije u trajanju od devet minuta bilo je nužno provjeriti stanje fetusa fetalnom pehametrijom prije odluke o nastavku vaginalnog poroda te izvršiti ginekološki pregled rodilje kako bi se utvrdilo postoje li uvjeti za brzo vaginalno dovršenje poroda, što se nije učinilo pravovremeno.

27. Iz stručnog mišljenja prof. dr. sc. BM od 24. travnja 2019. (list 187-189) proizlazi kako postoji uzročno posljedična veza između propusta bolnice (nevođenje računa o dobi i prirastu tjelesne težine trudnice, nepostojanje podataka o širini zdjelice, lošeg CTG zapisa, lošeg izbora načina poroda, niske Apgar ocjene djeteta u prvoj minuti koja je 1, a ne 5) i trajnog teškog neurokognitivnog oštećenja djeteta.

28. Iz stručnog mišljenja prof.dr.sc. ŠM, dr.med. (listovi 300-304 spisa) proizlazi kako je nemoguće dokazati fetalnu patnju djeteta pri porođaju, a koja nije bila prepoznata od strane ĆM te je nemoguće utvrditi uzročno -posljedičnu vezu između aktivnosti optuženica na porodu i zdravstvenog stanja djeteta.

29. Na temelju provedenog dokaznog postupka sud je utvrdio slijedeće činjenično stanje.

29.1. Tijekom postupka, s obzirom na inkriminaciju koja se optuženicama stavlja na teret, iskaze svjedoka, obranu optuženica i izvedene materijalne dokaze nije bilo sporno da je 18. lipnja 2016. oštećena EM zaprimljena u Kliničku bolnicu ''Sveti Duh'' uslijed započetih trudova, kako je oštećenica bila drugorotkinja u dobi od 39 godina, kako je dežurna liječnica koja je pratila i vodila porod bila optužena VMF liječnica iz starije službe uz asistenciju primalje, optužene VM dok je porod izvršio liječnik specijalizant ĐM prema naredbi liječnika nadslužbe TM, a porod je započeo u 17,10 sati i obavljen je vakuum ekstrakcijom. Nije bilo sporno niti da je kod maloljetne IM utvrđen teški invaliditet (IV stupanj), odnosno cerebralna paraliza koja se očituje u trajnom i teškom neurokognitivnom oštećenju djeteta.

29.2. Spornim se nalazi s obzirom na obranu optuženica jesu li optuženice svojim radnjama, odnosno nesavjesnim postupanjem iz nehaja prouzročile osobito tešku tjelesnu ozljedu djeteta IM. Dakle, sporno je je li optužena VMF usprkos tome što je oštećenica bila otvorena dva sata propustila pristupiti brzom dovršetku poroda, je li ginekološki pregledala oštećenicu i koliko puta te tko je sve oštećenicu pregledao do dovršetka poroda, zatim je li propustila uočiti tešku fetalnu patnju nerođenog djeteta koja se očitovala u pojavi fetalne bradikardije (nenormalnom padu otkucaja srca nerođenog novorođenčeta) te propustila prije poroda pristupiti zahvatu fetalne pehametrije kako bi se provjerio acidobazni status djeteta te otkrila fetalna acidoza, odnosno nedostatak kisika kod djeteta. Nadalje, sporno je koje radnje, odnosno propuštanje kojih radnji se pripisuje u krivnju optuženoj VM, kao primalji, a koje se sastoje u pravovremenom praćenju tijeka poroda i obavještavanju o istom optužene VMF.

29.2.1. Slijedom navedenog, kako bi se utvrdilo jesu li optuženice ostvarile subjektivna i obilježja inkriminiranog im kaznenog djela nesavjesnog liječenja iz članka 181. stavka 1., 3. i 7. KZ/11. bilo je potrebno utvrditi postoji li uzročno- posljedična veza između navedenih okolnosti te teškog zdravstvenog stanja djeteta, odnosno utvrditi je li uzrok istog nesavjesno liječenje prilikom poroda.

30. Prethodno istaknute sporne okolnosti sud je utvrdio analizirajući izvedene materijalne i personalne dokaze te dovodeći iste u međusobnu vezu.

30.1. Prije svega valja istaknuti kako je glede ocjene izvedenih dokaza sud svu pročitanu materijalnu dokumentaciju ocijenio istinitom i vjerodostojnom, iako su obrane optuženica iznijela opsežne primjedbe na nalaz i mišljenje vještakinja prof. dr. sc. Vesne Elveđi Gašparović i prof. dr. sc. Vedrane Petrovečki od 5. kolovoza 2019. (list 196-206), te su također prigovorili stručnom mišljenju Službe zdravstvene inspekcije, Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu od 25. veljače 2019. (list 164-170).

30.1.1. U tom smislu obrane optuženica najprije dovode u pitanje stručnost vještakinja da uopće postupe prema nalogu državnog odvjetnika odnosno da provođenjem kombiniranog vještačenja utvrde jesu li optuženice primijenile očito nepodesno sredstvo ili način liječenja ili na drugi način postupile protivno pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupile čime su prouzročile narušenje zdravlja djeteta. Tako se problematizira specijalizacija vještakinja, odnosno njihova kompetentnost da daju odgovore na zadana pitanja koja su prema stavu obrane u domeni vještaka specijalista neonatologa, odnosno neuropedijatra-neurologa. Dodatno se ističe da nalaz i mišljenje nije izrađen na temelju uvida u cjelokupni spis predmeta nego parcijalno te način na koji su vještakinje utvrdile da je fetalna bradikardija trajala upravo devet minuta kao i paušalna ocjena o neophodnosti primjene fetalne pehametrije u konkretnom slučaju. Osim toga, optužena VM je ukazala na manjkavost nalaza i mišljenja u dijelu koji se odnosi na radnje koje se pripisuju njoj kao primalji, a koje je to propustila poduzeti kada vještakinje nisu imale dostupnim sestrinski dekurzus, odnosno uvid u postupanje primalje te da je nejasno jesu li se prilikom izrade nalaza i mišljenja koristile izvornicima medicinske dokumentacije ili preslikama.

30.1.2. S tim u vezi, sud je nalaz i mišljenje ocijenio stručnim i nepristranim i izrađenim u skladu s pravilima struke i na temelju dostupne dokumentacije u spisu te su u nastavku presude otklonjeni prigovori obrane kako slijedi. Naime, državno odvjetništvo kao tijelo koje je vodilo kazneni postupak povjerilo je izradu nalaza i mišljenja Medicinskom fakultetu, Odboru za sudbena mišljenja koji je trebao odrediti vještaka odgovarajuće liječničke struke, a s obzirom na zadatak vještaka. Međutim, kako su članovi tog odbora tražili izuzeće jer su sudjelovali u liječenju oštećenice u nastavnim bazama Medicinskog fakulteta, dok je prof.dr.sc. HM kao član tog Odbora dao stručno mišljenje na zahtjev oštećenice, vještačenje je povjereno sudsko-medicinskom vještaku i ginekologu porodničaru i to izv.prof.dr.sc. Vesni Elveđi Gašparović, specijalisti ginekologije i opstetricije, subspecijalistu fetalne medicine i opstetricije te izv.prof.dr.sc. Vedrani Petrovečki, specijalistu sudske medicine i patološke anatomije koje su odgovorile na zadatak vještačenja u cijelosti u okviru svoje ekspertize.

30.1.3. Iako je obrana predlagala vještačenje po specijalistu neonatologu, odnosno neuropedijatru-neurologu, ocjena je suda kako neurokognitivno stanje djeteta koje se odnosi na djetetov razvoj u razdoblju nakon poroda nije odlučna okolnost za utvrđivanje uzročno-posljedične veze između propusta odnosno radnji koje se mogu pripisati u krivnju optuženicima te nastupjelog teškog invaliditeta djeteta četvrtog stupnja. Uostalom i svjedok MM kao član stručnog povjerenstva koji je po struci specijalist neonatolog naveo je da je s obzirom na svoju specijalizaciju obavio razgovor s tri-četiri pedijatra KB ''Sveti Duh'' o okolnostima stanja djeteta nakon poroda. Vještakinje su svoje mišljenje dale na temelju sveobuhvatne analize spisu priležeće dokumentacije, dok je trajanje fetalne bradikardije utvrđeno uvidom u CTG zapis i odgovarajuću medicinsku dokumentaciju jer to nije činjenica koju sud može utvrđivati samostalno, a tako niti obrane optuženica, budući da niti sud niti branitelji ne raspolažu takvim stručnim znanjem.

30.1.4 Prema zaključku vještakinja uzrok nastupa invaliditeta djeteta je perinatalna asfiksija koja je nastala nakon zaprimanja oštećenice u KB Sveti Duh i nije bilo govora ni o kakvoj preegzistalnoj fetalnoj patnji niti zastoja u radu fetusa jer je fetus bio urednog rasta, primjerene težine i uredne količine plodne vode.

30.2. U pogledu ocjene personalnih dokaza sud je u bitnim dijelovima prihvatio vjerodostojnim, suglasnim i uvjerljivim iskaze oštećenika EM i ČM, svjedoka LM, JM, UM, MM i ŽMF, dok je iskaz svjedoka TM prihvaćen kao djelomično istinit što će biti detaljnije analizirano u nastavku ove presude, a iskaz svjedokinje ZM ocijenjen je nevjerodostojnim i pristranim.

31. Sukus obrane optužene VMF sastoji se u tome da je oštećenicu pregledala u dva navrata, u 14,15 i u 15,00 sati pri čemu je zamijetila njezinu nesuradljivost i verbalnu neugodnost tako da su pregledi trajali kraće od uobičajenih jer bi joj rodilja izgurala ruku van. Oko 16,10 sati uočena je fetalna bradikardija kod djeteta, i pri tome su bili prisutni optužena ĆM i dr. TM. Dr. TM je oštećenicu pregledao u 15.00 sati koji pregled je primalja ubilježila u CTG. Oko 16,10 sati pojavila se fetalna bradikardija, a dr. TM ordinirao je drip (infuzija oksitocina) koji međutim nije dan odmah upravo zbog pojave fetalne bradikardije nego malo prije 17,00 sati kada se pristupilo porodu. U konkretnom slučaju kako nije bilo suradnje rodilje izvršena je vakuum ekstrakcija, pri čemu je napomenula da zasigurno nije bila u pitanju hipoksija (odnosno perinatalna asfiksija, tj. smanjenje razine kisika kod novorođenčeta), jer tada porod ne bi izvršio specijalizant nego dr. TM. Nakon poroda daljnju skrb o djetetu preuzela je pedijatrijska služba. Nadalje je navela kako je dr. TM pregledao rodilju EM u 15.25 i u 16.10 sati, a ona ju nakon njegovih pregleda više nije mogla pregledavati jer prema uvriježenim pravilima kada nadslužba preuzme preglede i vođenje poroda, tada to više nije zadatak srednje službe što je bio status optužene ĆM tempore criminis. Navela je kako je cijelo vrijeme bila prisutna u rađaonici. Nije joj bilo poznato zašto su Apgar ocjene djeteta bile 5/7/9 te zašto je dr. TM izjavio da njih dvoje nisu komunicirali 24 sata.

32. Obrana optužene VM u pretežitom je dijelu podudarna i usklađena s obranom optužene VMF pa tako optužena VM ističe kako tempore criminis CTG uređaj nije imao ekran te su se zapisi mogli ispisivati, ali nisu mogli biti vidljivi na ekranu te kako je optužen VMF pregledala oštećeniu u 14,10 i u 15,00 sati te sama isto upisala u povijest bolesti. Kako je rodilja EM često mijenjala položaje optužena VM pridržavala je sonde CTG uređaja koje su stalno ispadale s trbuha rodilja na koji su bile pričvršćene elastičnim vrpcama. Navela je kako je preporuka rodilji bila da se okrene na desni bok jer su djetetova leđa bila na desnoj strani kako bi se glavica djeteta tijekom poroda lakše spustila u porođajni kanal. Kazala je kako je rodilja EM ukupno bila pregledana pet puta i to dva puta od dok. VMF, a tri puta od službe doktora TM. Doktor TM je prije obavljanja carskog reza na drugoj rodilji u prolazu primijetio da se rodilja EM ponaša drugačije, negodovala je što nije bilo uobičajeno te ju je pregledao, a pregled je obilježen na CTG aparat, što je učinila optužena VM. Oko 16,10 sati rodilja je pokušavala tiskati međutim porod normalnim putem se nije mogao realizirati pa je optužena VM pozvala primalju AM (ZM) da pripremi infuziju dripom jer se ona nije mogla maknuti od rodilje EM. Infuziju je ordinirao primarijus TM. Tijekom pregleda primarijusa TM i pokušaja aktivnog tiskanja s rodiljom nastupila je fetalna bradikardija, a po oporavku kucajeva (20-ak minuta nakon prestanka fetalne bradikardije) primarijus TM joj je ordinirao da pusti infuziju "drip", što je u povijest bolesti upisala doktorica ĆM. Kako je tijekom pregleda nastupila fetalna bradikardija ordiniranje infuzijom moralo je biti zaustavljeno jer prema pravilima struke kada bradikardija nastane ne primjenjuju se lijekovi. Za vrijeme fetalne bradikardije u boksu su bili i doktorica ĆM i doktor TM. Nakon toga je doktor TM odlučio da se pristupi porodu vakuum ekstrakcijom, a porod je obavio doktor ĐM. Po završetku poroda optužena VM je odvojila dijete od pupčane vrpce i predala ga doktorici FM. Otklonila je mogućnost da primarijus TM 24 sata nije razgovarao sa doktoricom ĆM. Napomenula je da je bradikardija nastupila kada su ona, druge primalje i liječnici bili prisutni.

33. Sud nije prihvatio obrane optuženica u spornim dijelovima jer ih je ocijenio neuvjerljivima i usmjerenima otklanjanju kaznenopravne odgovornosti te iskonstruiranima i protivnima iskazima pojedinih svjedoka i materijalnoj dokumentaciji priležećoj spisu.

33.1. Naime, iz iskaza oštećene EM proizlazi kako ju je optužena ĆM pregledala ginekološki samo jednom (oko 15,00 sati) za vrijeme njezina boravka u rađaoni te da ju, osim nje, nije pregledao nijedan drugi liječnik dok svjedok TM kao nadslužba nije odlučio da se pristupi porodu vakuum ekstrakcijom uslijed čega je u rađaonicu pristupio svjedok ĐM kao mlađa služba oko 17,00 sati kako bi izvršio porod. Pri tome je na dovratku bio svjedok TM, ali nije ulazio u rađaonski boks, dok je nazočna bila optužena VM. Prisustvo optužene ĆM je opisala na način da je optuženica u dva navrata s vrata rađaonice pitala ,,Jel ide?'' i nastavila dalje, dok je navela da je optužena VM bila prisutna cijelo vrijeme u rađaonici, ali da je većinom tipkala na svojem mobilnom telefonu ne obraćajući pažnju na nju.

33.2. S druge strane, niti jedan od ispitanih svjedoka, primarno TM i ĐM nisu potvrdili navode obrana o kontinuiranom prisustvu optužene VMF u rađaonici, pogotovo ne da je ona cijelo vrijeme bila prisutna kada i svjedok TM u rađaonici niti da je svjedok TM rodilju EM pregledao tri puta.

33.2.1. Prema iskazu svjedoka TM on ju je pregledao jednom i to kada se pristupilo porodu vakuum ekstrakcijom (u 17,00 sati) koji podatak odgovara i bilješci u liječničkom dekurzusu (list 40 spisa) pri čemu je rodilja bila otvorena već dva sata dok kod višerotki nakon jednog sata treba zauzeti aktivan pristup. Njegov iskaz na tu okolnost je u cijelosti u skladu s iskazom oštećenice, njezina supruga ČM te svjedoka ĐM koji je izvršio porod i nije demantiran iskazom niti jednog drugog svjedoka, pa u tom smislu sud ne vjeruje obranama optuženica da je oštećenica doista pregledana tri puta od strane svjedoka TM. Takav navod ne proizlazi niti iz povijesti bolesti, odnosno bilješci u liječničkom dekurzusu, a niti iz CTG zapisa. Dakle, razvidno je da dinamika i slijed događaja u bitnim crtama nisu bili onakvima kako to u svojim obranama opisuju optuženice.

33.3. Pri tome, sud smatra da svjedok TM nije imao razloga iskazivati neistinito te njegov iskaz u tom dijelu ocjenjuje vjerodostojnim jer isti nije zainteresiran za ishod ovog kaznenog postupka, a nije niti osoba protiv koje se vodi postupak pa niti oštećenica i njezin suprug nisu imali razloga o broju pregleda svjedoka TM iskazivati drukčije od stvarnog stanja stvari. Povrh navedenog, iz nalaza i mišljenja vještakinja razvidno je kako je u 16,10 sati iz nepoznatog razloga i bez indikacije te prethodnog ginekološkog pregleda uvedena stimulacija infuzijom oksitocina nakon čega dolazi do nagle fetalne bradikardije. To se sve događa u drugom porodnom dobu (15,00-17,00 sati) kada je rodilja bila potpuno otvorena i kada je trebalo pristupiti porodu ili odmah obavijestiti nadslužbu, međutim ništa od navedenog nije učinjeno.

34. Nakon izvršenog uvida u ispis CTG zapisa (listovi 58-69 spisa) proizlazi kako je rukopisom ubilježen pregled oštećenice u 15,00 sati što odgovara bilješci u liječničkom dekurzusu na listu 40 spisa koju je sačinila optužena ĆM, međutim nejasno je kada je i koje preglede svjedok TM kao nadslužba obavio (optuženice navode tri pregleda, u 15,00 i 15,25 i 16,10 sati ) s obzirom da je u 16,10 sati ubilježeno isključivo davanje infuzije oksitocina, a u 17,00 sati porod.

35. Kako iz nalaza i mišljenja vještakinja proizlazi da je u 15,00 sati kod rodilje bilo potpuno otvoreno ušće, a CTG zapis bilježi tahisistoliju, u mišljenju se navodi kako je nejasno zašto se u terapiju uvodi stimulacija infuzijom oksitocina bez aktualnog ginekološkog nalaza i dolazi do pojave fetalne bradikardije koja je prema CTG zapisu trajala devet minuta uslijed čega je trebalo obavijestiti nadslužbu, napraviti ginekološki pregled i pristupiti brzom dovršetku poroda, što nije učinjeno iako je cervikalno ušće rodilje bilo otvoreno sat vremena. Nadalje, u 17,00 sati liječnik nadslužbe je utvrdio da je rodilja otvorena više od 2 sata i obavio porod vakuum ekstrakcijom.

36. Slijedom navedenog, sud ocjenjuje kako optužena VMF u periodu od 15,00 do 17,00 kao srednja služba koja je bila izravno zadužena za vođenje poroda oštećenice nije poduzela dužne radnje kako bi se prevenirala ili na vrijeme otklonila fetalna patnja djeteta kroz pojavu fetalne bradikardije, smanjenje otkucaja djetetova srca ispod normalnog što je uzrokovalo perinatalnu asfiksiju, odnosno smanjenje razine kisika kod novorođenčeta.

36.1. Dakle dijete je u drugom porođajnom dobu od 15,00 do 17,00 sati bilo zaglavljeno u porođajnom kanalu iz razloga što se nije pravovremeno pristupilo dovršetku porodu, a u tom periodu je i nastupila fetalna bradikardija koja je prema CTG zapisu trajala devet minuta (počela je u 15,29 sati prema stručnom mišljenju Službe zdravstvene inspekcije, list 168 spisa) i koja se mogla u cijelosti izbjeći da je porod obavljen na vrijeme te je upravo odgađanje poroda prouzročilo teško narušenje zdravlja djeteta IM, a kako proizlazi iz vještačenja.

36.1.1. Ipak, prema ocjeni suda, iako porod nije obavljen na vrijeme, fetalna hipoksija kao stanje smanjene opskrbe tkiva fetusa kisikom, koja je prouzročila rođenje djeteta sa simptomima perinatalne asfiksije (plava koža, nizak Apgar indeks itd.) mogla se još uvijek izbjeći da je postupkom fetalne pehametrije provjeren acidobazni status djeteta u cilju otkrivanja fetalne acidoze, odnosno nedostatka kisika kod djeteta. Međutim, protivno tome, u 16,10 ordinirana je infuzija oksitocinom (dr ip) kojoj nije bilo mjesto kraj otvorenog cervikalnog ušća i netom završene fetalne bradikardije jer se njome dodatno smanjuje dotok kisika bebi kroz posteljicu. Iako optuženice suglasno tvrde da je svjedok TM indicirao infuziju oksitocinom (drip) svjedok TM se u svom iskazu nije mogao sjetiti da bi drip bio indiciran i dan, niti je ijedan od ispitanih svjedoka potvrdio da je drip ordinirao svjedok TM što je u suglasju i s utvrđenim činjeničnim stanjem da se taj svjedok uključio u porod tek kada je ordinirao vakuum ekstrakciju nakon što je oštećenica bila otvorena dva sata (prema njegovom vlastitom kazivanju).

37. Prema tome, sud je našao dokazanim da optužena VMF usprkos tome što je oštećenica bila otvorena dva sata propustila pristupiti ranijem dovršetku poroda, da nije ginekološki pregledala oštećenicu nakon pojave fetalne bradikardije i da je netočno iskazala o broju ginekoloških pregleda oštećenice te je uslijed nepraćenja CTG zapisa i neredovitih pregleda propustila uočiti tešku fetalnu patnju nerođenog djeteta koja se očitovala u pojavi fetalne bradikardije (nenormalnom padu otkucaja srca nerođenog novorođenčeta) kao i propustila prije poroda pristupiti zahvatu fetalne pehametrije kako bi se provjerio acidobazni status djeteta te otkrila fetalna acidoza, odnosno nedostatak kisika kod djeteta. Zaključno, optuženica je propustila dovršiti porod na vrijeme s obzirom da je u drugom porodnom dobu (15,00- 17,00 sati) rodilja bila potpuno otvorena i kada je trebalo pristupiti porodu ili odmah obavijestiti nadslužbu, međutim ništa od navedenog nije učinila, dok je porod dovršen samoinicijativnom intervencijom nadslužbe.

37.1. Dakle, optužena ĆM u drugom porođajnom dobu, kada je i nastupila fetalna bradikardija, nije pravovremeno pristupila dovršetku porodu, čime bi se izbjeglo da dijete zapadne u stanje fetalne hipoksije i da se rodi sa simptomima perinatalne asfiksije (plava koža, nizak Apgar indeks itd.) pri čemu niti postupkom fetalne pehametrije nije provjerila acidobazni status djeteta čime se mogla otkriti fetalna acidoza, odnosno nedostatak kisika kod djeteta i izbjeći teško neurokognitivno oštećenje djeteta. Kako je na Zavodu za genetiku KBC Zagreb napravljena kompletna metabolička obrada i isključene neke genetske bolesti kod djeteta, a radiološkom obradom od 21. lipnja 2016. godine utvrđene su difuzne, akutne ishemijske lezije i razvoj hipoksično – ishemijske encefalopatije što predstavlja oštećenje mozga i najčešće nastaje kao posljedica perinatalne asfiksije koja nastaje zbog okolnosti na porodu, a kako proizlazi iz medicinske dokumentacije i iskaza svjedokinje LM, tada sud izvan svake sumnje nalazi utvrđenim da je takvo trajno i teško neurokognitivno stanje djeteta nastalo nesavjesnim postupanjem optuženica pri porodu.

37.2. Dio iskaza svjedokinje ZM da je svjedok TM pregledao oštećenicu dok je primalja upisivala davanje dripa, odnosno infuzije oksitocina te da je vidjela da ju je optužena VMF pregledala više puta, sud je ocijenio protivnim medicinskoj dokumentaciji u spisu, nevjerodostojnim i usmjerenim poboljšanju položaja optuženica u ovom kaznenom postupku. Naime, iz prethodnog dijela njezina iskaza proizlazi da navedena svjedokinja nije bila direktno uz oštećenicu dok ju optužena VM nije pozvala da joj da drip, stoga je nejasno da pored svih drugih okolnosti kojih se ova svjedokinja nije mogla sjetiti, npr. koji je liječnik bio prisutan prilikom prijemnog pregleda oštećenice te koji je liječnik ordinirao drip, tj. infuziju oksitocina, ista kategorički tvrdi da je vidjela preglede oštećenice od strane optužene ĆM kada je i prema iskazu oštećenice i prema iskazu optuženica uz rodilju cijelo vrijeme bila prisutna samo jedna primalja, optužena VM. Svjedokinja ZM je sama navela da je uz oštećenicu bila prisutna u predrađaonici, dok je u rađaonici o njoj skrbila optužena VM , a svjedokinja ZM je dolazila povremeno, pa prema tome nije mogla imati pouzdane informacije o tome tko je i koliko puta pregledao oštećenicu.

38. Nadalje, navodi svjedoka o upisivanju pregleda u povijest bolesti su kontradiktorni pa tako svjedok ĐM navodi da se svaki pregled ne upisuje, dok je svjedok TM iskazao da se za svaku rodilju upisuje svaki pregled. Ipak, iako u postupku nije bilo moguće izvan svake sumnje utvrditi tu okolnost u ovom konkretnom slučaju i generalno, sud je zaključke o dokazanosti vršenja pojedinih pregleda izveo pregledom materijalne dokumentacije u vezi s relevantnim dijelovima pojedinih dijelova personalnih dokaza kao što je prethodno obrazloženo.

39. Navodi svjedoka TM i optužene ĆM o poteškoćama pri provođenju postupka fetalne pehametrije uslijed nesuradljivosti rodilje i postojanja opasnosti ozljeđivanja djeteta kao i vrlo rijetkoj primjeni te metode, ovaj sud ocjenjuje naknadno iskonstruiranima u cilju otklanjanja odgovornosti za vlastito postupanje kao zdravstvenih djelatnika jer iz spisa predmeta, CTG zapisa i povijesti bolesti za oštećenicu nigdje nije navedeno da fetalna pehametrija nije bila nužna u konkretnom slučaju i da nije bila moguća zbog nesuradljivosti rodilje, a radilo se o medicinskom stanju, kada je očigledno bilo potrebno barem razmotriti provođenje pehametrije. Uostalom, to proizlazi i iz zaključka Službe inspekcijskog nadzora i kombiniranog vještačenja. Prema tome, neprovođenje tog postupka, kada se već nije pravovremeno pristupilo dovršetku poroda, ne može se naknadno za potrebe ovog kaznenog postupka opravdavati rijetkošću primjene te metode u Republici Hrvatskoj, nepostojanju prakse njene izvedbe na KB ''Sveti Duh'' i nesuradljivošću rodilje.

40. Nadalje, s obzirom na reakciju pedijatrice FM kako je dijete praktički rođeno mrtvo i trebalo ga je reanimirati, nelogični su i neuvjerljivi navodi optuženica kako odmah istog dana nisu znale u kakvom se stanju nalazi novorođenče ukoliko su doista istiniti njihovi navodi o njihovom kontinuiranom prisustvu prije i tijekom poroda oštećenice, što također upućuje na pokušaj prikrivanja stvarnog tijeka poroda.

41. Pregledom u KBC Zagreb utvrđeno je kako je kod maloljetne IM došlo do teškog oštećenja mozga uslijed nedostatka kisika tako da se ne može osporavati tvrdnja optužbe da je dijete doista pretrpjelo fetalnu patnju . Isto proizlazi i iz iskaza svjedokinje FM koja je navela da je odmah po primitku djeteta na pedijatriju zaključila da je acidobazni status djeteta poremećen što upućuje na hipoksiju, odnosno manjak kisika u krvi, uslijed čega je i provela reanimaciju djeteta. Međutim, protivno iskazu te svjedokinje da se stanje djeteta stabiliziralo iskazuje svjedokinja GM koja je navela da je dijete u KBC Zagreb 20. lipnja 2016. zaprimljeno s dijagnozom perinatalne asfiksije, što je razvidno i iz medicinske dokumentacije KBC Zagreb. Štoviše, iz otpusnog pisma KBC Zagreb proizlazi da je dijete odmah po prijmu u tu ustanovu prestalo disati uslijed čega je intubirano i priključeno na respirator. Prema iskazu te svjedokinje i medicinskoj dokumentaciji koja joj je bila dostupna dijete je tijekom poroda očigledno patilo i rodilo se u lošem zdravstvenom stanju jer je bilo konvulzivno, ukočeno i treslo se uz nereaktibilne zjenice. Pojasnila je da djetetova dijagnoza perinatalna asfiksija nastaje tijekom poroda, a njezina posljedica je hipoksično-ishemijska encefalopatija te da je obradom djeteta kod KBC Zagreb isključeno postojanje nekih genetskih bolesti kod djeteta.

42. Kako su oštećenica i optužena VM različito iskazivale o okolnosti je li CTG uređaj imao ekran, odnosno monitor na kojem su bili vidljivi zapisi, sud je u vezi te okolnosti prihvatio iskaz oštećenice kao istinit i vjerodostojan jer je oštećenica životno i logično iskazala da je primalja VM okrenula od nje monitor rekavši joj da nema što vidjeti, a postojanje monitora potvrdio je i suprug oštećenice, svjedok IM te pedijatrica, svjedokinja FM.

43. U odnosu na radnje, odnosno propuštanje istih koje se pripisuje u krivnju optuženoj VM, sud ističe kako je optuženica prema iskazima svjedoka fizički očigledno većinu vremena provela s oštećenicom u rađaonskom boksu te je tako trebala pratiti događanja tijekom porođajnog razdoblja i o svemu pravovremeno obavijestiti optuženu VMF kao srednju službu.

43.1. Iz liste provedenih sestrinskih postupaka (dekurzus) na listu 45 spisa proizlazi kako je u 14,10 sati ubilježen CTG i još u dva navrata naznačen kateter (14,10 i 16,40 sati) što predstavlja koje radnje je optužena VM provela u odnosu na oštećenicu u inkriminiranom razdoblju. Dakle, iz navedenog proizlazi da je CTG zapis od strane primalje VM popraćen jedini put u 14,10 sati te do kraja poroda više nije praćen na način da se bilježio njegov rezultat. Optužena VM, iako je cijelo vrijeme bila prisutna uz oštećenicu, nije primijetila na CTG zapisu u 15,29 sati pojavu fetalne bradikardije niti je o istoj obavijestila optuženu ĆM ili nadslužbu što je bila dužna učiniti jer o tome u spisu nema podataka, a u prilog tome govori i postupanje optužene ĆM koja nakon pregleda u 15,00 sati više n ije provjeravala status rodilje, tj. otvorenost cervikalnog ušća niti je bila upoznata sa CTG zapisom osim u dva navrata o kojima je govorila oštećenica kada se pojavila na vratima i pitala ,,jel ide?''

44. Dakle, glavna odlika inkriminiranog postupanja obje optuženice bila je propuštanje, odnosno nepravovremenost poduzimanja radnji koja je prouzročena nesavjesnim postupanjem, tj. nemarom i njihovim stvarnim nerazumijevanjem zdravstvenog stanja optuženice i neprepoznavanjem komplikacija u porodu koje su očigledno nastupile unatoč urednoj i kontroliranoj trudnoći rodilje EM.

45. Pri tome, nije odlučna tvrdnja optužene ĆM da nije bila u pitanju hipoksija jer onda porod ne bi izvršio specijalizant i da se nije radilo o teškom već o normalnom porodu kako je naveo svjedok TM jer u tom slučaju svjedok TM ne bi povjerio porod specijalizantu budući da te tvrdnje samo ukazuju na podcjenjivanje zdravstvenog stanja oštećenice i minoriziranje okolnosti koje su se pojavile tijekom poroda (što je razvidno iz iskaza svjedoka TM), a koje su prouzročile teška neurokognitivna oštećenja djeteta IM.

46. Uostalom, ako i prihvatimo tvrdnje svih ispitanih svjedoka koji su bili uključeni u porod (liječnici, primalje, optuženice) da je porod doista bio uobičajen i normalan, onda su teško prihvatljive obrane optuženica da su porodu bili nazočni i svjedoci TM, ĐM, ZM (AM) i same optuženice jer ta njihova tvrdnja (koju sud nije prihvatio kao istinitu) ukazuje da se onda nije radilo o regularnom porodu prema redovitom tijeku stvari nego su očito bile prisutne komplikacije koje su opisane u činjeničnom opisu optužnice i izreke ove presude, a koje su zahtijevale prisustvo sve tri liječničke službe (mlađe, srednje i nadslužbe) jer je kod medicinskog osoblja pri porodu rodilje EM nastupila svojevrsna panika kako je to opisala i sama oštećenica. Dakle, te tvrdnje su kontradiktorne.

46.1. U prilog navedenog govori i činjenica da je svjedok ŠM iskazao da specijalist nije u obvezi pregledati rodilju niti biti nazočan u boksu kod rodilje koja je u potpunosti otvorena i kod koje je u tijeku normalan porod. Ukoliko se u konkretnom slučaju radilo o normalnom porodu, tada se u isti ne bi uključio liječnik nadslužbe primijetivši da je rodilja otvorena sat duže nego je potrebno kod višerotki, niti bi porodu bila prisutna tri liječnika različitog statusa (mlađa, srednja služba i nadslužba) posebice kraj iskaza svih ispitanih liječnika da dežurni liječnici osim poroda uvijek obavljaju i druge zadaće i nikada nisu cijelo vrijeme u rađaonici. Uostalom da je srednja služba, optužena VMF doista cijelo vrijeme bila prisutna u rađaonici kako to navodi, tada ne bi nadslužba pristupila dovršetku poroda, ako se radilo, prema iskazima svih ispitanih svjedoka, o sasvim normalnom porodu.

47. U odnosu na prigovore obrane kako članovi stručnog povjerenstva prilikom provedbe inspekcijskog nadzora nisu osobno otišli u KB Sveti Duh, napominje se kako je svjedok MM kao član povjerenstva i specijalist neonatolog iskazivao kako je osobno otišao u Sveti Duh i obavio razgovor o okolnostima zaposlenika nakon poroda, dok svjedoci JM i UM, kao članovi stručnog povjerenstva nisu za potrebe provođenja inspekcijskog nadzora osobno otišli u navedenu bolnicu nego su svoje stručno mišljenje dali na stanje spisa.

47.1. Prema ocjeni suda, na pravilnost i osnovanost njihova mišljenja nije od utjecaja činjenica da svi članovi stručnog povjerenstva nisu osobno otišli u bolnicu i razgovarali sa svim sudionicima događaja s obzirom da su isti dali svoja pisana očitovanja o događaju te je stručno mišljenje izrađeno na temelju stanja spisa i analize raspoložive dokumentacije što je ovome sudu prihvatljivo i ne dovodi u pitanje utvrđenja iz inspekcijskog nadzora jer se osobnim razgovorima sa sudionicima događaja pored njihovih pisanih očitovanja ne bi dobila nikakva drukčija saznanja koja bi utjecala na drukčiji rezultat inspekcijskog nadzora.

48. Slijedom svega navedenog, analizirajući sve izvedene dokaze i dovodeći iste u međusobnu vezu, ovaj sud je izvan svake dvojbe našao utvrđenim da su optuženice iz nehaja kao zdravstvene radnice obavljajući zdravstvenu djelatnost očito nesavjesno postupale pa time narušile zdravlje druge osobe, a kaznenim djelom je prouzročena osobito teška tjelesna ozljeda drugoj osobi, maloljetnom djetetu IM.

49. Optuženice su postupale u sferi svjesnog nehaja, u vrijeme počinjenja djela bile su ubrojive te svjesne da je njihovo djelo zabranjeno, a nije postojao niti jedan ispričavajući razlog. Navedeni elementi krivnje tijekom postupka nisu dovedeni u pitanje. Dakle, u postupku je nedvojbeno utvrđeno kako su optuženice svojim ponašanjem tempore criminis u cijelosti ostvarile sva kako subjektivna tako i objektivna obilježja kaznenog djela protiv zdravlja ljudi – nesavjesnog liječenja – iz članka 181. stavaka 1., 3. i 7. KZ/11.

50. Vezano uz primjenu blažeg zakona iz članka 3. KZ/11. valja istaknuti kako je na optuženice primijenjen zakon koji je bio na snazi u vrijeme počinjenja kaznenog djela, jer zakonske izmjene koje su stupile na snagu nakon počinjenja djela ne propisuju blaže kažnjavanje i nisu blaže za počinitelja.

51. Nakon što je odlučio o kaznenoj odgovornosti optuženica, sud je pristupio i razmatranju vrste i mjere kazne pri tome se rukovodeći kriterijima koje propisuje KZ/11., dakle svrhom kažnjavanja iz članka 41. KZ/11, te općim pravilom o izboru vrste i mjere kazne iz članka 47. KZ/11.

51.1. Odlučujući o vrsti i visini kazne sud je uzeo u obzir sve okolnosti koje utječu da kazna bude veća ili manja. Za kazneno djelo nesavjesnog liječenja počinjeno iz nehaja kojim je prouzročena osobito teška tjelesna ozljeda drugoj osobi iz članka 181. stavaka 1., 3. i 7. KZ/11. zapriječena je kazna zatvora do tri mjeseca do tri godine.

52. Na strani obje optuženice sud je kao olakotno cijenio činjenicu da optuženice nikada ranije nisu kazneno osuđivane niti prekršajno kažnjavane kao i njihovo zaposlenje i obiteljske prilike što sudu ukazuje da je njihov dosadašnji život u svemu bio u skladu sa zakonom i pozitivnim propisima. Otegotnim je cijenjena prouzročena posljedica djela i jačina povrede zaštićenog dobra koja po svojoj težini i ozbiljnosti znatno nadilazi obilježje bića ovog kaznenog djela jer je osobito teška tjelesna ozljeda prouzročena prilikom poroda novorođenčetu koje je rođeno s teškim neurokognitivnim oštećenjima, odnosno s teškim invaliditetom IV stupnja pa je danas desetogodišnja djevojčica praktički invalid jer se ne može samostalno kretati, a komunicira isključivo plačem i smijehom te joj je potrebna 24-satna skrb i njega roditelja. Otegotnim su cijenjenim i posljedice koje su prouzročene za cijelu obitelj maloljetne IM kojoj nitko nikada neće moći nadoknaditi pretrpljenu duševnu bol zbog trajnog i teškog narušenja zdravlja njihova djeteta za koje nije bilo nikakvih indikacija tijekom uredne trudnoće oštećenice kao i izrazito štetni utjecaj na njihovo starije dijete.

53. Imajući u vidu sve navedene okolnosti sud smatra da je u konkretnom slučaju optuženu VMF svrsishodno osuditi na kaznu zatvora u trajanju jedanaest mjeseci, a optuženu VM na kaznu zatvora u trajanju sedam mjeseci te uvažavajući olakotne okolnosti i oblik i stupanj krivnje ocjenjuje kako se svrha kažnjavanja može ostvariti zamjenom kazne zatvora radom za opće dobro na način da se jedan dan zatvora zamjenjuje sa dva sata tada za opće dobro.

53.1. Rad za opće dobro je sankcija koja predstavlja zamjenu za kaznu zatvora te se smatra tegobnijom sankcijom od uvjetne osude s obzirom da se optuženiku tijekom izvršavanja te sankcije nalaže aktivno činjenje kako bi time ''otplatio svoj dug društvu''. Pri tome, valja naglasiti kako rad za opće dobro na slobodi nije posebna kaznena sankcija, već se radi o kazni zatvora čije se izvršenje može uz određene uvjete zamijeniti radom za opće dobro na slobodi. Međutim, ako rad ne bude izvršen, kazna zatvora koja je izrečena ima se izvršiti.[1]

53.2. Na temelju članka 55. stavaka 5., 6. i 7. KZ/11. određeno je se da će se rad za opće dobro izvršiti samo uz pristanak obje optužnice koje trebaju u roku od 8 (osam) dana od kada bude pozvane od strane nadležnog tijela za probaciju javiti se tom tijelu i dati pristanak. Nadležno tijelo za probaciju će nakon dobivanja pristanka optuženica odrediti rok za izvršenje rada za opće dobro koji ne može biti kraći od jednog mjeseca niti dulji od dvije godine računajući od početka izvršavanja rada za opće dobro. Ukoliko se optuženice ne jave nadležnom tijelu za probaciju u roku od 8 (osam) dana od dana za koji su pozvane ili im se poziv neće moći dostaviti na adresu koju su dale sudu ili ako ne daju pristanak za rad za opće dobro, nadležno će tijelo za probaciju o tome obavijestiti suca izvršenja. Na temelju članka 55. stavak 8. KZ/11. u slučaju da optuženice svojom krivnjom ne izvršavaju rad za opće dobro sud će odmah donijeti odluku kojom određuje izvršenje izrečene kazne zatvora u cijelosti ili u neizvršenom dijelu, a ako optuženice ne izvrše rad za opće dobro bez svoje krivnje, nadležno će tijelo za probaciju produžiti rok za izvršavanje rada za opće dobro.

54. Konačno, sud smatra da će se upravo ovakvom kaznom osim specijalne postići i generalna prevencija, te da će upravo odmjerena kazna utjecati na optuženice te ih odvratiti da ubuduće ne čine kaznena djela, ali i na sve druge da ne čine kaznena djela kroz jačanje svijesti o pogibeljnosti činjenja kaznenih djela i o pravednosti kažnjavanja. Pritom je sud imao u vidu i svrhu kažnjavanja, a to je izražavanje društvene osude zbog počinjenih kaznenih djela, jačanje povjerenja građana u pravni

1 Presuda Vrhovnog suda Republike Hrvatske broj Kzz 36/12-6 od 12. rujna 2012.

poredak utemeljen na vladavini prava, utjecanje na počinitelja i sve druge da ne čine kaznena djela kroz jačanje svijesti o pogibeljnosti činjenja kaznenih djela i o pravednosti kažnjavanja te omogućavanje počinitelju da se ponovno uključi u društvo.

55. Konačno, s obzirom da su proglašene krivima, na temelju članka 148. stavka 1. i 3. ZKP/08. optužena VMF i optužena VM dužne su solidarno podmiriti troškove kaznenog postupka iz članka 145. stavka 2. točke 1. i 6. ZKP/08. u ukupnom iznosu od 2.106,88 eura od čega se iznos od 747,00 eura odnosi na trošak kombiniranog sudsko-medicinskog i ginekološkog vještačenja, iznos od 259,88 eura za dopunu nalaza i mišljenja vještakinja na raspravi, iznos od 550,00 eura na paušalnu svotu za optuženu VMF, a iznos od 550,00 eura na paušalnu svotu za optuženu VM.

55.1. Slijedom svih izloženih razloga odlučeno je kao u izreci presude.

U Zagrebu 8. travnja 2026.

SUTKINJA

Marina Kapikul

UPUTA O PRAVU NA ŽALBU:

Protiv ove presude ovlaštene osobe mogu izjaviti žalbu putem ovog suda u roku od petnaest dana od dana dostave prijepisa presude, u dovoljnom broju primjeraka za sud i protivnu stranku, a o žalbi odlučuje nadležni županijski sud.

DNA:

1.OKDO Zagreb na broj K-DO-460/18

2. Optužena VMF

3. Branitelj optuženice, odvjetnik ŽM

4. Optužena VM

5. Braniteljica optuženice, odvjetnica Tuga Maroević Bajić

6. Oštećena EM

7. Opunomoćenik oštećenice, odvjetnik Branimir Tuškan