Poslovni broj: Usž-2152/2025-2
REPUBLIKA HRVATSKA
VISOKI UPRAVNI SUD REPUBLIKE HRVATSKE
Z A G R E B
Frankopanska 16
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja toga suda, dr. sc. Sanje Otočan, predsjednice vijeća, Mire Kovačić i Radmile Bolanča Vuković, članica vijeća, te sudske savjetnice Jelene Maltar Benjak, zapisničarke, u upravnom sporu tužiteljice AB, [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], zastupane po majci i zakonskoj zastupnici ČP, [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], obje zastupane po opunomoćeniku Matiji Bartolu, odvjetniku u Zagrebu, Ulica Đure Crntaka 20, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi prava na naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite, odlučujući o žalbi tužiteljice protiv presude Upravnog suda u Zagrebu, poslovni broj: Us I-5402/2023-11 od 4. travnja 2025., na sjednici vijeća održanoj 17. prosinca 2025.
p r e s u d i o j e
I. Poništava se presuda Upravnog suda u Zagrebu, poslovni broj: Us I- 5402/2023-11 od 4. travnja 2025. i predmet se vraća tom sudu na ponovni postupak.
II. O troškovima žalbenog postupka odlučit će se zajedno s odlukom o glavnoj stvari.
Obrazloženje
1. Presudom prvostupanjskog suda u točki I. izreke odbijen je tužbeni zahtjev tužiteljice za poništenje rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-028/23-04/86, URBROJ: 338-01-06-05-23-08 od 19. rujna 2023. Točkom II. izreke presude odbijen je zahtjev tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora.
2. Osporenim rješenjem tuženika odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Odjela za zdravstveno osiguranje – 1, KLASA: UP/I-502-02/23-02/59, URBROJ: 338- 21-02-01-23-04 od 13. ožujka 2023.
3. Rješenjem prvostupanjskog javnopravnog tijela od 13. ožujka 2023. tužiteljici nije priznato pravo na povrat troškova plaćenih zdravstvenih usluga, pojedinačno naznačenih u izreci rješenja, na teret sretstava Hrvtaskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
4. Tužiteljica žalbom pobija presudu zbog bitne povrede odredaba upravnog spora, pogrešno ili nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava (članak 126. stavak 1. Zakona o upravnim sporovima, „Narodne novine“, 36/24. - dalje: ZUS). Neosnovanom smatra zaključak suda da njezino upućivanje u Polikliniku Terme u Selcu po specijalistu pedijatru ne proizlazi iz medicinske dokumentacije niti iz izričite formulacije u nalazu od 6. prosinca 2022. Smatra da se navedena formulacija ne može tumačiti kao generička preporuka bez adrese, već je usmjerena na jedinu zdravstvenu ustanovu takvog profila koja se nalazi u Selcu. Smatra da suglasnost liječnika u vezi s odabirom ustanove ima težinu medicinske preporuke, posebno jer iz očitovanja dr. SP proizlazi da se suglasio s njezinim prijedlogom o provođenju obrade kod prof. UP. U vezi s time napominje da nije postupala samoinicijativno i bez stručnog nadzora, dok preporuka za obradu kod fizijatra, potvrđena suglasnošću za pregled kod određene specijalistice, de facto predstavlja upućivanje u tu ustanovu. Smatra da, iako formalno nije izdana uputnica, stručna suglasnost liječnika i podrška roditeljskom prijedlogu ima istu pravnu težinu s obzirom na hitnost, specifičnost i rijetkost bolesti, kao i najbolji interes djeteta. Navodi da je Sudekova bolest rijetka bolest koja zahtijeva posebnu ekspertizu i specijalizirane ustanove, a Poliklinika Terme jedina je ustanova u Republici Hrvatskoj u kojoj se ta bolest kontinuirano liječi. Smatra da su pobijanom presudom povrijeđeni članak 29. stavak 1. Ustava Republike Hrvatske („Narodne novine“, 56/90., 135/97., 8/98., 113/00., 124/00., 28/01., 41/01., 55/01., 76/10., 85/10. i 5/14.), članak 3. i članak 14. u vezi s člankom 8. Konvencije za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda („Narodne novine – Međunarodni ugovori", 18/97., 6/99., 8/99., 14/02., 1/06. i 13/17.). Ističe da je postupala odgovorno, tražeći najbolje moguće liječenje djeteta u skladu s medicinskim preporukama, a da odbijanje priznanja opravdanih troškova može predstavljati neposredno zadiranje u pravo obitelji na odlučivanje o zdravlju djeteta i pravo na obiteljski život. Predlaže poništiti pobijanu presudu i usvojiti tužbeni zahtjev, podredno vratiti predmet prvostupanjskom sudu na ponovni postupak.
5. Tuženik u odgovoru na žalbu navodi da je prvostupanjski sud pravilno proveo postupak, u pobijanoj presudi dao je valjano obrazloženje u odnosu na sve okolnosti koje su bile relevantne za donošenje odluke i pravilno je primijenio mjerodavno materijalno pravo. Predlaže odbiti žalbu kao neosnovanu.
6. Žalba je osnovana.
7. Ispitujući presudu Upravnog suda u granicama žalbenih razloga, u skladu s člankom 134. stavkom 1. ZUS-a, Sud žalbene razloge ocjenjuje osnovanima.
8. Postupak u ovoj upravnoj stvari pokrenut je zahtjevom tužiteljice od 14. veljače 2023. za priznavanje prava na povrat troškova plaćenih zdravstvenih usluga (fizikalne terapije) u Poliklinici Terme u Selcu zbog Kompleksnog regionalnog bolnog sindroma (Sudeckov sindrom) za razdoblje od 8. prosinca 2022. do 4. veljače 2023., prema priloženim računima i medicinskoj dokumentaciji, u ukupnom iznosu od 4.161,78 eura.
9. Postupajući po zahtjevu tužiteljice, u upravnom postupku nije joj priznato pravo na povrat troškova jer je, na temelju suglasnih mišljenja institucionalih tijela vještačenja (nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Reginalnog ureda Zagreb od 24. veljače 2023. i Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 8. svibnja 2023.), utvrđeno da je malodobna tužiteljica koristila zdravstvene usluge (pregledi, dijagnostički postupci i fizikalna terapija) u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi Poliklinika Terme u Selcu uz plaćanje, da su korištene zdravstvene usluge obuhvaćene zdravstvenim osiguranjem i mogle su se obaviti u ugovornim zdravstvenim ustanovama na teret Zavoda te da njihovo korištenje nije bilo nužno za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje malodobne tužiteljice, odnosno da se nije radilo o hitnosti u postupanju.
10. Prvostupanjski sud je u pobijanoj presudi utvrdio da su javnopravna tijela u provedenom upravnom postupku pribavila nalaze, mišljenja i ocjene nadležnih liječničkih povjerenstava Zavoda, a koji nalazi, mišljenja i ocjene su izrađeni na temelju medicinske dokumentacije te su iznijeli jasne i valjane razloge za svoju odluku. S obzirom na to da iz nalaza dr. SP od 6. prosinca 2022. ne proizlazi da je tužiteljica upućena u konkretnu zdravstvenu ustanovu i članke 14., 21., 25., 31. i 39. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine”, 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17., 90/22., 147/22. i 156/22. – dalje: Pravilnik), kao ni da tužiteljica svojim navodima nije dovela u sumnju utvrđenja iz upravnog postupka, prvostupanjski sud je ocijenio da je u zakonito provedenom postupku pravilno ocijenjeno da ne ispunjava uvjete iz članka 88. stavka 1. Pravilnika, odnosno da je pravilno primijenjen članak 34. Zakona o obveznom zdravstevnom osiguranju („Narodne novine”, 80/13., 137/13., 98/19. i 33/23. – dalje: Zakon).
11. Međutim, ocjenjujući provedeni postupak u njegovoj cjelini, Sud ocjenjuje da je istim povrijeđen zakon na štetu tužiteljice.
12. Imajući na umu članak 88. stavak 1. Pravilnika u vezi s člankom 18. Zakona, da bi osigurana osoba zbog svog zdravstvenog stanja imala pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite trebala bi opravdano biti upućena da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je bila medicinski indicirana.
13. Prema stavu ovog Suda, osim ispunjenja ostalih formalnih zakonskih pretpostavki za ostvarivanje predmetnog prava, trebalo bi uzimati u obzir cjelokupno zdravstveno stanje osigurane osobe, odnosno dijagnozu zbog koje se ostvarivanje prava traži, o kakvoj se bolesti radi, mogućnosti liječenja u okviru zdravstvene zaštite koja se pruža u ugovornim zdravstvenim ustanovama Zavoda i jesu li takve mogućnosti liječenja u cijelosti iscrpljene.
14. S tim u vezi, ovaj Sud napominje da prema članku 115. stavku 3. Ustava sudovi sude na temelju Ustava, zakona, međunarodnih ugovora i drugih važećih izvora prava. Stoga je zadaća sudova u upravnom sporu tumačiti mjerodavne odredbe primijenjenih propisa u svjetlu ustavnih i konvencijskih jamstava primjenjivih u svakom konkretnom slučaju, među kojima je i pravo na pošteno suđenje. To ustavno i konvencijsko pravo obuhvaća cijeli niz postupovnih jamstava bez kojih nije moguće govoriti o suđenju u demokratskom društvu utemeljenom na vladavini prava.
15. Ustavni sud Republike Hrvatske je u brojnim odlukama (primjerice broj: U-III- 5989/2013) istaknuo važnost da sudovi tumače mjerodavne propise, polazeći od učinaka koje oni proizvode za stranku, u svjetlu osobitih okolnosti samog slučaja, stalno imajući na umu da njihove odluke ne smiju dovoditi do objektivno neopravdanog ishoda za samu stranku, a ponajmanje kršiti njihova ustavna prava ili objektivne vrijednosti hrvatskog ustavnog poretka.
16. Posebno je pri tome istaknuto da prava zajamčena Ustavom i Konvencijom ne mogu biti teoretska i iluzorna, već praktična i djelotvorna, te da je uvijek potrebno, s obzirom na značaj prava na pošteno suđenje u demokratskom društvu, gledati dalje od vanjskog dojma te se usredotočiti na stvarnu situaciju u kontekstu okolnosti svakog pojedinog predmeta.
17. Imajući na umu navedeno, ovaj Sud ocjenjuje da je prilikom donošenja odluke trebalo imati na umu specifične okolnosti konkretnog slučaja, sagledavajući ih u skladu s načelom najboljeg interesa djeteta te na temelju rezultata tako provedenog postupka ocijeniti postoji li osnova za primjenu mjerodavnih odredbi Zakona i Pravilnika.
18. Stoga ovaj Sud ocjenjuje da je činjenično stanje nepotpuno utvrđeno s obzirom na to da je cjelokupni teret ostvarivanja zdravstvene zaštite stavljen na tužiteljicu, posebno imajući na umu specifičnost dijagnoze zbog koje je zdravstvena zaštita ostvarena, činjenicu da se radi o djetetu i činjenicu da je prema medicinskoj dokumentaciji u spisu liječenje uspješno provedeno u Poliklinici Terme u Selcu, iako su dijagnoze i liječenja provođena u različitim ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj.
19. Iz navedenog valja zaključiti da je propušteno upravni postupak i upravni spor provesti na način koji bi omogućio pravilno i potpuno utvrđeno činjenično stanje na koje bi potom bile primjenjene mjerodavne odredbe materijalnog prava.
20. Slijedom navedenoga, Sud je ocijenio da je žalba tužiteljice osnovana te je na temelju ovlaštenja iz članka 135. stavka 3. ZUS-a poništio presudu Upravnog suda u Zagrebu, poslovni broj: UsI-5402/2023-11 od 4. travnja 2025. i predmet vratio sudu na ponovni postupak. U ponovnom postupku će se, nakon potpuno i pravilno utvrđenog činjeničnog stanja i u skladu s dokaznim prijedlozima stranaka, ponovno odlučiti o zakonitosti osporenih rješenja javnopravnih tijela.
21. Imajući na umu rješenje Vrhovnog suda Republike Hrvatske, poslovni broj: U- zpz-21/2024 od 3. prosinca 2024., o troškovima upravnog spora (kao i troškovima ovog žalbenog postupka) bit će odlučeno nakon okončanja postupka pred prvostupanjskim sudom, ovisno o uspjehu stranaka u sporu u skladu s člankom 147. ZUS-a.
22. Slijedom navedenog, trebalo je, na temelju članka 135. stavka 3. i članka 147.
ZUS-a, odlučiti kao u izreci presude.
U Zagrebu 17. prosinca 2025.
Predsjednica vijeća:
dr. sc. Sanja Otočan
