Poslovni broj: Usž-3426/2024-2
REPUBLIKA HRVATSKA
VISOKI UPRAVNI SUD REPUBLIKE HRVATSKE
Z A G R E B
Frankopanska 16
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja toga suda, dr. sc. Sanje Otočan, predsjednice vijeća, Mire Kovačić i Radmile Bolanča Vuković, članica vijeća te sudske savjetnice Jelene Maltar Benjak, zapisničarke, u upravnom sporu tužiteljice ČZC, [adresa], koju zastupa opunomoćenik Aleksandar Marjanović Kavanagh, odvjetnik u Zagrebu, Boškovićeva 8, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, radi naknade troškova plaćene zdravstvene usluge, odlučujući o žalbi tužiteljice podnesenoj protiv presude Upravnog suda u Rijeci, poslovni broj: Us I-670/2023-14 od 13. lipnja 2024., na sjednici vijeća održanoj 17. prosinca 2025.
p r e s u d i o j e
I. Žalba se odbija i potvrđuje presuda Upravnog suda u Rijeci, poslovni broj: Us I-670/2023-14 od 13. lipnja 2024.
II. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troškova žalbenog postupka.
Obrazloženje
1. Presudom prvostupanjskog suda odbijen je tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/22-04/07, URBROJ: 338-01-22-06-05-03 od 14. ožujka 2022. i za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/21-02/283, URBROJ: 338-21-02-02-21-07 od 17. prosinca 2021. te radi priznavanja tužiteljici prava na naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge-OncotypeDX testa obavljene 20. listopada 2021. na Sveučilištu u Zagrebu, Medicinskom fakultetu, u ukupnom iznosu od 21.000,00 kuna, na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje te radi nadoknade troškova ovog upravnog spora (točka I. izreke). Prema točki II. izreke presude o naknadi troškova vezanih uz delegaciju predmeta iz Upravnog suda u Zagrebu u Upravni sud u Rijeci bit će odlučeno zasebnim rješenjem.
2. Rješenjem tuženika od 14. ožujka 2022. odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Regionalnog ureda Zagreb od 17. prosinca 2021. kojim se tužiteljici ne priznaje pravo na naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge - OncotypeDX testa, obavljene dana 20. listopada 2021. na Sveučilištu u Zagrebu, Medicinskom fakultetu, u ukupnom iznosu od 21.000,00 kn na teret sredstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
3. Tužiteljica podnosi žalbu protiv prvostupanjske presude radi bitne povrede odredaba sudskog postupka, pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja u sporu i pogrešne primjene materijalnog prava. Navodi u bitnome da je nalazom liječnice ČZ, specijalistice internističke onkologije, bila upućena na prognostički genomski test OncotypeDX, odnosno da je na navedeni test bila upućena od doktorice bez obzira na to je li trošak testa pokriven od strane HZZO-a ili ne, jer bi u suprotnom morala odmah odraditi 4 ciklusa kemoterapije s obzirom na to da je ocijenjeno od strane doktorice da su to loši prognostički čimbenici koji zahtijevaju daljnje liječenje kemoterapijom, pa nije imala izbora. Nadalje navodi da je test pokazao da nema koristi od kemoterapije i na osnovi tog testa joj nije inicirana kemoterapija i time je oslobođena štetnih posljedica kemoterapije te je njezino zdravlje spašeno. Ističe da je na taj način nastala ušteda za HZZO i nije nastupio trošak 4 ciklusa kemoterapije te je nastala ušteda za sustav. Smatra da ovaj razlog javnopravna tijela i prvostupanjski sud nisu cijenila, a sud je odbio provesti troškovnu analizu između troškova kemoterapije i dovesti to u vezu s plaćenim troškovima genomskog testa. Smatra da se nepotrebno kažnjava da sama u cijelosti snosi trošak svog liječenja, a sud nije priznao niti djelomičnu naknadu učinjenog troška kojeg je sama platila u svojem interesu i interesu HZZO-a. Prigovara sastavu liječničkog povjerenstva od 15. prosinca 2021. Smatra da je zahtjev za naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge bio opravdan. Predlaže održati raspravu pred ovim Sudom radi saslušanja tužiteljice, da se napravi test razmjernosti i provede troškovna analiza uštede Zavoda, izvrši uvid u cjelokupnu dokumentaciju te poništi prvostupanjska presuda i usvoji tužbeni zahtjev u cijelosti. Podražuje troškove postupka i troškove žalbe za zakonskim zateznim kamatama.
4. Tuženik u odgovoru na žalbu navodi da je suglasan s presudom prvostupanjskog suda u cijelosti i ostaje kod svojih navoda danih u odgovoru na tužbu.
5. Žalba nije osnovana.
6. Ispitujući osporavanu presudu u granicama žalbenih razloga sukladno članku 73. stavku 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine" 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21. - ZUS), Sud žalbene razloge smatra neosnovanim.
7. Na temelju razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja prvostupanjski sud je utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan. U obrazloženju presude izložio je sve bitne činjenice koje proizlaze iz provedenih dokaza te, imajući na umu relevantne propise u ovoj upravnoj stvari, naveo valjane razloge zbog kojih je odbio tužbeni zahtjev. Presuda je detaljno obrazložena sukladno članku 60. stavku 4. ZUS-a.
8. Imajući na umu članak 18. stavak 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine „ 80/13., 137/13. i 98/19.) te članke 14. stavak 1., 25. stavak 1. i 87. stavak 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“ 49/14., 51/14., 123/16., 11/15., 17/15., 129/17. i 9/21. - Pravilnik) na koje se poziva sud i tuženik, pravilno je tužbeni zahtjev odbijen .
9. Naime, iz podataka spisa proizlazi da je tužiteljica podnijela Zavodu 9. studenoga 2021. zahtjev za naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge OncotypeDX testa, obavljene dana 20. listopada 2021. na Sveučilištu u Zagrebu, Medicinskom fakultetu, u ukupnom iznosu od 21.000,00 kn, na teret sredstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Zahtjevu je priložen predračun od 20. listopada 2021. izdan od strane Sveučilišta u Zagrebu, Medicinskog fakulteta na iznos od 21.000,00 kuna, potvrda o provedenom nalogu za plaćanje te preslike medicinske dokumentacije.
10. U upravnom postupku i sporu utvrđeno je, na temelju suglasnih nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva od 15. prosinca 2021. i Liječničkog povjerenstva Direkcije od 18. veljače 2022. da je tužiteljica koristila zdravstvenu zaštitu u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi za konkretnu uslugu OncotypeDX testa u situaciji koja ne iziskuje hitnu zdravstvenu zaštitu. Liječničko povjerenstvo Direkcije ocijenilo je da je tužiteljica koristila zdravstvenu uslugu navedenog testa uz plaćanje, da je predračun za navedenu zdravstvenu uslugu izdan od Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, a ne od ugovornog subjekta Zavoda, da navedeni OncotypeDX test nije usluga iz okvira obveznog zdravstvenog osiguranja i istu ne može ostvariti upućivanjem u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, navedeni test je prognostički genomski test, nije hitan niti otklanja neposrednu opasnost po život i zdravlje. Osiguranica nije upućena na korištenje navedene zdravstvene usluge, već je od nadležnog onkologa upoznata s navedenim testiranjem kao mogućim dodatnim prognostičkim alatom te je upoznata s činjenicom da test nije u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, pa isti može obaviti o vlastitom trošku, na što je pristala te prihvatila uvjete testiranja prihvaćanjem predračuna.
11. U upravnom sporu, na zahtjev tužiteljice, provedeno je medicinsko vještačenje stalne sudske vještakinje za medicinsku onkologiju i internu medicinu KBC Rijeka, prof. dr. sc. ZZC, koja je u pisanom nalazu i mišljenju od 23. veljače 2024. u bitnome zaključila da je ocjena drugostupanjskog tijela vještačenja od 14. studenoga 2022. u cijelosti stručno-medicinski osnovana i ispravna. Navela je da je tužiteljica pregledana 11. listopada 2021. i u nalazu je navedeno „da se radi procjene koristi kemoterapije može napraviti i dodatni prognostički genomski test OncotypeDX, ali nije pokriven od strane HZZO-a, već bi bolesnica morala sama platiti testiranje, o čemu će još razmisliti“. Nadalje je navedeno da je već iz samog nalaza razvidno da se može, ali ne i mora napraviti pretraga koja je nad strandard zdravstvene usluge. Osim toga je tužiteljica, pacijentica, dodatno propisno upozorena na predračunu da prihvaćanjem predračuna i uplatom troška navedenog testa pacijent prihvaća osobni trošak ovog testa jer navedeni test nije pokriven zdravstvenim osiguranjem HZZO-a te nije moguće ostvariti naknadu troška od HZZO-a (predračun Sveučilišta u Zagrebu, Medicinskog fakulteta, prileži spisu predmeta).
12. Sudska vještakinja saslušana je na ročištu 5. lipnja 2024. te je ostala u cijelosti kod pisanog nalaza i mišljenja od 23. veljače 2024. i detaljno odgovarala na pitanja opunomoćenika tužiteljice, među ostalim u vezi s preporukom onkologa, provedbom četiri terapije i plaćanjem iste, što je sve detaljno navedeno u zapisniku s ročišta i u presudi prvostupanjskog suda.
13. U prvostupanjskom upravnom sporu sud je utvrdio odlučne činjenice na temelju rezultata medicinskog vještačenja provedenog u upravnom postupku i upravnom sporu. Polazeći od tako utvrđenog činjeničnog stanja, pravilno je ocijenio da je rješenje tuženika zakonito.
14. Prvostupanjski sud je obrazložio prigovor u vezi sa sastavom prvostupanjskog tijela vještačenja te detaljno obrazložio zašto je odbio prijedlog tužiteljice u vezi s testom razmjernosti u odnosu na troškovnu stranu.
15. Razlozima navedenim u žalbi tužiteljica nije dovela u sumnju zakonitost osporavane presude koja je donesena na temelju pravilno utvrđenih činjenica te uz pravilnu primjenu materijalnog prava, dok povrede pravila postupka ovaj Sud nije našao.
16. Slijedom svega navedenog ovaj Sud nije našao potrebnim postupanje sukladno članku 73. stavku 3. ZUS-a.
17. O troškovima žalbenog postupka odlučeno je na temelju članka 79. stavka 4. ZUS-a.
18. Trebalo je stoga, na temelju članka 74. stavka 1. i članka 79. stavka 4. ZUS-a, odlučiti kao u izreci presude.
U Zagrebu 17. prosinca 2025.
Predsjednica vijeća:
dr. sc. Sanja Otočan
